原发癌症状不明显的副癌性胸水4例分析
作者：乔 岩 孙丽华
单位：南京市第一医院呼吸科(210006)
关键词：
江苏医药990957 我院近几年收治4例肺外肿瘤所致胸膜腔积液，现分析如下。
例1，男，71岁。因乏力、消瘦、胸闷不适1个月以双侧中等量胸膜腔积液住院。胸部CT及纤支镜未见肺部病灶，UCG、骨穿等均正常。胸水示漏出液，血及胸水癌胚抗原(CEA)正常，胸水病理及胸膜活检未见瘤细胞。1个月后证实为前列腺癌。
例2，男，55岁。有肝硬化史3年，因咳嗽、胸闷1个月以右侧胸膜腔积液待查入院。X线检查双肺未见异常，胸水示漏出液，血及胸水CEA正常，腹部超声示肝硬化，无腹水。胸水生长缓慢。考虑低蛋白血症所至但治疗效果不佳，需定期来院抽胸水。1年后死于肝癌。入院至确诊时间1年。
, 百拇医药
例3，女，26岁。因胸闷气喘20天入院。超声波示右侧胸膜腔积液、心包积液，胸片示两肺正常，胸水示漏出液，血及胸水CEA阴性，胸水及心包液腺苷脱氨酶(ADA)分别为1.0、2.8(U/L)，胸水病理阴性。1个月后再次住院，因贫血行骨穿，骨髓片示急性淋巴细胞性白血病。入院至确诊时间56天。
例4，男，70岁。因胸闷气急1个月以两侧中等量胸膜腔积液入院。X线示肺部正常，胸水示漏出液，胸水ADA1.8U/L，血及胸水CEA正常，胸水病理及胸膜活检阴性。最终经肠镜活检证实为直肠上端腺癌。入院至确诊时间32天。
讨 论
恶性胸膜腔积液(MPE)是恶性肿瘤病人最常见的临床表现之一。几乎所有的恶性肿瘤均可发生胸膜转移而引起MPE，其中以肺癌、乳癌较常见，还有少量的MPE来源于卵巢、胃、肠、前列腺等处肿瘤。肿瘤引起MPE的途径随肿瘤不同而异。肺癌所致者多数为肿瘤侵害肺小动脉，乳癌可经胸壁直接蔓延至胸膜，而其他肺外肿瘤常经体循环进入肺动脉种植于胸膜腔，由于肺的滤筛作用，常在肺上留下转移癌的病灶，而为MPE的诊断提供了帮助。但应注意的是有部分胸水的形成是由于肿瘤阻塞气道引起的阻塞性肺炎，纵隔淋巴结受侵胸导管阻塞，肺动脉栓塞，肿瘤的系统性损害以及放疗所致，而非肿瘤直接蔓延或转移至胸膜所引起。此类胸水可以是渗出液也可以是漏出液。Sahn将这些非直接因素形成的胸水定义为“副癌性胸水”。本组4例病人胸片和胸部CT检查两肺均无病灶发现；胸水检查提示为漏出液；胸水脱落细胞检查和胸膜活检未见癌细胞。因此此4例胸水均为副癌性胸水。
, http://www.100md.com
由于副癌性胸水不会在肺上留下转移癌的病灶，且胸水检查中癌细胞和胸膜活检阴性。因此如果原发癌症状不明显的话，会出现胸水的诊断困难。本组4例病人原发癌症状均不明显，胸部X线检查两肺也无病灶，胸水中肿瘤标记物等检查不能提示为癌性，胸水及胸膜病理检查阴性，导致诊断困难；且血清蛋白相对较低，易被误诊为低蛋白血症所致的胸水。因此本组病例均为1～2个月以上才确诊。我们体会到，首先不放过任何蛛丝马迹。如例1胸水有关检查均未提示肿瘤，也无泌尿道症状，但出现明显消瘦，引起重视，反复检查1个月不放弃，发现右锁骨上很小的肿大淋巴结，活检提示腺癌，最后确诊为前列腺癌。其次，肺外肿瘤引起的副癌性胸水，胸水肿瘤相关抗原检查价值不大，本文例1、例2、例3，反复胸水肿瘤相关抗原检查均正常。再次，我们认为ADA对MPE的判断较为灵敏。在例3、例4中，第一次胸穿抽液ADA分别为1.0、1.8(U/L)，明显低于20～40U/L的正常值，强烈提示恶性肿瘤可能。ADA活性增高是局部细胞免疫即淋巴细胞活化的反应，明显降低则恶性可能性大。胸液测定ADA的最大优点是测定值在结核性和癌性胸膜腔积液两组中很少甚至没有重叠。, http://www.100md.com
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江苏医药990957 我院近几年收治4例肺外肿瘤所致胸膜腔积液，现分析如下。
例1，男，71岁。因乏力、消瘦、胸闷不适1个月以双侧中等量胸膜腔积液住院。胸部CT及纤支镜未见肺部病灶，UCG、骨穿等均正常。胸水示漏出液，血及胸水癌胚抗原(CEA)正常，胸水病理及胸膜活检未见瘤细胞。1个月后证实为前列腺癌。
例2，男，55岁。有肝硬化史3年，因咳嗽、胸闷1个月以右侧胸膜腔积液待查入院。X线检查双肺未见异常，胸水示漏出液，血及胸水CEA正常，腹部超声示肝硬化，无腹水。胸水生长缓慢。考虑低蛋白血症所至但治疗效果不佳，需定期来院抽胸水。1年后死于肝癌。入院至确诊时间1年。
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例3，女，26岁。因胸闷气喘20天入院。超声波示右侧胸膜腔积液、心包积液，胸片示两肺正常，胸水示漏出液，血及胸水CEA阴性，胸水及心包液腺苷脱氨酶(ADA)分别为1.0、2.8(U/L)，胸水病理阴性。1个月后再次住院，因贫血行骨穿，骨髓片示急性淋巴细胞性白血病。入院至确诊时间56天。
例4，男，70岁。因胸闷气急1个月以两侧中等量胸膜腔积液入院。X线示肺部正常，胸水示漏出液，胸水ADA1.8U/L，血及胸水CEA正常，胸水病理及胸膜活检阴性。最终经肠镜活检证实为直肠上端腺癌。入院至确诊时间32天。
讨 论
恶性胸膜腔积液(MPE)是恶性肿瘤病人最常见的临床表现之一。几乎所有的恶性肿瘤均可发生胸膜转移而引起MPE，其中以肺癌、乳癌较常见，还有少量的MPE来源于卵巢、胃、肠、前列腺等处肿瘤。肿瘤引起MPE的途径随肿瘤不同而异。肺癌所致者多数为肿瘤侵害肺小动脉，乳癌可经胸壁直接蔓延至胸膜，而其他肺外肿瘤常经体循环进入肺动脉种植于胸膜腔，由于肺的滤筛作用，常在肺上留下转移癌的病灶，而为MPE的诊断提供了帮助。但应注意的是有部分胸水的形成是由于肿瘤阻塞气道引起的阻塞性肺炎，纵隔淋巴结受侵胸导管阻塞，肺动脉栓塞，肿瘤的系统性损害以及放疗所致，而非肿瘤直接蔓延或转移至胸膜所引起。此类胸水可以是渗出液也可以是漏出液。Sahn将这些非直接因素形成的胸水定义为“副癌性胸水”。本组4例病人胸片和胸部CT检查两肺均无病灶发现；胸水检查提示为漏出液；胸水脱落细胞检查和胸膜活检未见癌细胞。因此此4例胸水均为副癌性胸水。
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由于副癌性胸水不会在肺上留下转移癌的病灶，且胸水检查中癌细胞和胸膜活检阴性。因此如果原发癌症状不明显的话，会出现胸水的诊断困难。本组4例病人原发癌症状均不明显，胸部X线检查两肺也无病灶，胸水中肿瘤标记物等检查不能提示为癌性，胸水及胸膜病理检查阴性，导致诊断困难；且血清蛋白相对较低，易被误诊为低蛋白血症所致的胸水。因此本组病例均为1～2个月以上才确诊。我们体会到，首先不放过任何蛛丝马迹。如例1胸水有关检查均未提示肿瘤，也无泌尿道症状，但出现明显消瘦，引起重视，反复检查1个月不放弃，发现右锁骨上很小的肿大淋巴结，活检提示腺癌，最后确诊为前列腺癌。其次，肺外肿瘤引起的副癌性胸水，胸水肿瘤相关抗原检查价值不大，本文例1、例2、例3，反复胸水肿瘤相关抗原检查均正常。再次，我们认为ADA对MPE的判断较为灵敏。在例3、例4中，第一次胸穿抽液ADA分别为1.0、1.8(U/L)，明显低于20～40U/L的正常值，强烈提示恶性肿瘤可能。ADA活性增高是局部细胞免疫即淋巴细胞活化的反应，明显降低则恶性可能性大。胸液测定ADA的最大优点是测定值在结核性和癌性胸膜腔积液两组中很少甚至没有重叠。, http://www.100md.com