心脏瓣膜置换术后并发急性心肌梗塞1例
作者：芮志良 万 峰 高 峰
单位：北京市邮电总医院心胸外科(100032)
关键词：
江苏医药990947 患者男性，50岁。劳累后心悸气促伴体力下降三年，加重二个月。十年前有风湿病史。入院时体检：血压130/80mmHg，心率89次/分。二尖瓣面容，两肺呼吸音清晰，房颤心律，心尖区可扪及震颤，心界向左扩大，心尖区闻及双期杂音，主动脉瓣区闻及叹息样舒张期杂音，P2>A2。心电图：房颤心律，V5、V6低电压。超声心动图：左心房前后径65mm，余各房室腔内径正常，室壁厚度、运动正常。二尖瓣及主动脉瓣瓣叶增厚钙化，开放受限，关闭欠佳。冠状动脉造影：心脏室壁各节段运动正常，左室射血分数74%，左主干及左、右冠状动脉无狭窄及阻塞性病变。诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣关闭不全，心房纤颤，心功能Ⅲ级。在全身麻醉低温体外循环下行心脏瓣膜置换术，切除病变瓣膜，分别置入27M和21A人工机械双叶瓣膜，手术顺利，安全返回ICU。术后渗血较多，行输血扩容治疗，为纠正低心排综合征，增加多巴胺、多巴酚丁胺剂量达25μg.kg-1.min-1，并加用硝普钠和肾上腺素，疗效不佳。心率120～136次/分，血压84～90/50～60mmHg左右，肺底有罗音。术后第一日心电图I、avL、V4、V5导联ST-T段抬高，T波直立，急查心肌酶，肌酸激酶1762U/L，肌酸激酶同工酶55U/L，谷草转氨酶145U/L，提示为急性前侧壁心肌梗塞。急行肝素抗凝和硝酸甘油等治疗，症状缓解，ST-T恢复，病情得到控制，术后16天痊愈出院。
讨论：既使术前无心前区疼痛病史，冠状动脉造影检查无狭窄、阻塞性病变的中老年患者，由于精神焦虑、麻醉、体外循环、出血、疼痛等，可加重心脏负荷，血管活性药物剂量过大使心率加快，心肌收缩加强，血管收缩，心肌耗氧量骤增，而低心排、低氧血症可致心肌缺血，诱发术后急性心肌梗塞。故对45岁以上心血管病患者有条件时应常规行冠状动脉造影检查，术后必须及时纠正失血和低心排，保证机体氧供需平衡和血容量平衡。对于术后出现难以纠正的低心排时，要积极寻找病因，常规行全导心电图检查和心肌酶检查，连续监测心电图ST-T的演变过程，如发现心肌缺血，及早用硝酸甘油等扩冠综合治疗，而血管活性药物宜小剂量联合应用，剂量不宜大，时间不宜长，以免加重血管收缩，影响心肌供血。, 百拇医药
单位：北京市邮电总医院心胸外科(100032)
关键词：
江苏医药990947 患者男性，50岁。劳累后心悸气促伴体力下降三年，加重二个月。十年前有风湿病史。入院时体检：血压130/80mmHg，心率89次/分。二尖瓣面容，两肺呼吸音清晰，房颤心律，心尖区可扪及震颤，心界向左扩大，心尖区闻及双期杂音，主动脉瓣区闻及叹息样舒张期杂音，P2>A2。心电图：房颤心律，V5、V6低电压。超声心动图：左心房前后径65mm，余各房室腔内径正常，室壁厚度、运动正常。二尖瓣及主动脉瓣瓣叶增厚钙化，开放受限，关闭欠佳。冠状动脉造影：心脏室壁各节段运动正常，左室射血分数74%，左主干及左、右冠状动脉无狭窄及阻塞性病变。诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣关闭不全，心房纤颤，心功能Ⅲ级。在全身麻醉低温体外循环下行心脏瓣膜置换术，切除病变瓣膜，分别置入27M和21A人工机械双叶瓣膜，手术顺利，安全返回ICU。术后渗血较多，行输血扩容治疗，为纠正低心排综合征，增加多巴胺、多巴酚丁胺剂量达25μg.kg-1.min-1，并加用硝普钠和肾上腺素，疗效不佳。心率120～136次/分，血压84～90/50～60mmHg左右，肺底有罗音。术后第一日心电图I、avL、V4、V5导联ST-T段抬高，T波直立，急查心肌酶，肌酸激酶1762U/L，肌酸激酶同工酶55U/L，谷草转氨酶145U/L，提示为急性前侧壁心肌梗塞。急行肝素抗凝和硝酸甘油等治疗，症状缓解，ST-T恢复，病情得到控制，术后16天痊愈出院。
讨论：既使术前无心前区疼痛病史，冠状动脉造影检查无狭窄、阻塞性病变的中老年患者，由于精神焦虑、麻醉、体外循环、出血、疼痛等，可加重心脏负荷，血管活性药物剂量过大使心率加快，心肌收缩加强，血管收缩，心肌耗氧量骤增，而低心排、低氧血症可致心肌缺血，诱发术后急性心肌梗塞。故对45岁以上心血管病患者有条件时应常规行冠状动脉造影检查，术后必须及时纠正失血和低心排，保证机体氧供需平衡和血容量平衡。对于术后出现难以纠正的低心排时，要积极寻找病因，常规行全导心电图检查和心肌酶检查，连续监测心电图ST-T的演变过程，如发现心肌缺血，及早用硝酸甘油等扩冠综合治疗，而血管活性药物宜小剂量联合应用，剂量不宜大，时间不宜长，以免加重血管收缩，影响心肌供血。, 百拇医药