主动脉内球囊反搏在冠心病外科应用的初步体会
作者：徐 明 陈 鑫 郭子黄 陈振强 高 岩
单位：南京医科大学附属南京第一医院心胸外科(210006)
关键词：
江苏医药990924 1998年我科为3例冠状动脉旁路移植术(CABG)病人行主动脉内球囊反搏(IABP)辅助循环，全部获得成功，现报告如下。
临床资料
例1，男，78岁。因反复心前区疼痛1年余入院。于4月12日在全麻体外循环下行CABG，分别于前降支、右冠、钝缘支行静脉旁路移植。关胸时，血压突然下降且出现异常Q波。立即开胸探查，发现钝缘支旁路内血栓。再次转流置换钝缘支旁路，不能脱离体外循环，置入IABP导管行辅助循环，安全停机。术后IABP辅助23小时后停用。
例2，女，60岁。因活动后心前区疼痛伴压榨感10年入院。于5月27日行CABG，分别于前降支及后降支作旁路移植，停机后右心室收缩较差。术后9小时，右心功能恶化，置入IABP导管，循环改善。再次开胸探查，证实右冠旁路通畅。IABP辅助18小时后停用。
, 百拇医药
例3，男，65岁。因反复发作胸闷6年入院。1周前急性侧壁心梗。于11月13日行冠脉造影，示前降支近端闭塞，回旋支近端80%狭窄。在回旋支扩张后放入导丝时，出现血管闭塞，伴心跳骤停，立即心肺复苏，气管插管，插入临时心内膜电极和IABP导管，急送手术室行CABG。开胸前3次室颤，经除颤后转复。体外循环开始后停用?IABP，行前降支及钝缘支旁路移植，除颤后心脏复跳，近端吻合完毕后续用IABP，安全脱离体外循环。术后IABP辅助20小时，停用后循环稳定。
讨 论
主动脉内球囊反搏可使左心负荷减轻并增加冠脉血流量，辅助心脏克服暂时困难，使被抑制或缺血的心肌重新恢复功能。本组3例分别于术前、术中、术后使用IABP，获得了良好的临床效果。对于临床上出现严重低心排的患者，经积极调整心脏前负荷，纠正代谢紊乱并应用正性肌力药物后，血流动力学仍不稳定者，应积极尽早应用IABP治疗。
在冠心病外科，对于高龄、多支血管病变、左室功能低下、反复心梗或急性心梗的患者，应备用IABP。由于CABG手术的复杂性，术中、术后任何意外情况都可能发生，即使术前左室功能良好，仍不能排除应用IABP的可能。
, 百拇医药
对于急性心梗导致心源性休克或冠状动脉造影和成形过程中发生血液动力学紊乱者，术前及时置入IABP，常能稳定患者病情，为急诊手术创造条件。通常在体外循环开始后停用?IABP，也有主张在心肺转流期间持续应用，这样可产生搏动性血流，改善重要脏器及组织的血流灌注。一般在近端吻合完毕后启用IABP，逐渐向停止体外循环过渡。
对于单纯急性右心功能不全的患者，IABP仍能起良好的作用。其作用机理为：(1)可直接增加右冠状动脉及其旁路内血流，增加右心心肌血供；(2)随着左心室功能改善，使右心室前后负荷减低。所以对急性右心衰的患者使用?IABP，常能获得满意的临床效果。
在置入IABP导管前，如有可能，应造影了解主动脉及外周血管情况，以免造成致命的并发症。置入导管最好能在X线透视下进行，保证导管顶端在左锁骨下动脉根部稍下方，防止导管扭曲及误入其它血管。当病情危重需紧急置入时，置入后应床边摄胸片，了解导管位置，特别是在使用IABP效果不佳时。
本组抗凝全部采用低分子右旋糖酐，以每小时10ml静脉维持，无血管栓塞发生，抗凝效果可靠，且不引起术后渗血增多，优于肝素。
临床上，停止使用IABP，应严格掌握指征。长时间使用，易导致血管损伤及栓塞，甚至感染和出血；过早停用，易导致低心排再度发生。通常采用两种方法：一是减少充气频率；二是减少充气量。在此过程中，及时调整血管活性药物。停机15分钟，如循环稳定，及时拔除导管。本组3例在使用IABP过程中，未发生并发症，临床效果满意，值得推广。, 百拇医药
单位：南京医科大学附属南京第一医院心胸外科(210006)
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江苏医药990924 1998年我科为3例冠状动脉旁路移植术(CABG)病人行主动脉内球囊反搏(IABP)辅助循环，全部获得成功，现报告如下。
临床资料
例1，男，78岁。因反复心前区疼痛1年余入院。于4月12日在全麻体外循环下行CABG，分别于前降支、右冠、钝缘支行静脉旁路移植。关胸时，血压突然下降且出现异常Q波。立即开胸探查，发现钝缘支旁路内血栓。再次转流置换钝缘支旁路，不能脱离体外循环，置入IABP导管行辅助循环，安全停机。术后IABP辅助23小时后停用。
例2，女，60岁。因活动后心前区疼痛伴压榨感10年入院。于5月27日行CABG，分别于前降支及后降支作旁路移植，停机后右心室收缩较差。术后9小时，右心功能恶化，置入IABP导管，循环改善。再次开胸探查，证实右冠旁路通畅。IABP辅助18小时后停用。
, 百拇医药
例3，男，65岁。因反复发作胸闷6年入院。1周前急性侧壁心梗。于11月13日行冠脉造影，示前降支近端闭塞，回旋支近端80%狭窄。在回旋支扩张后放入导丝时，出现血管闭塞，伴心跳骤停，立即心肺复苏，气管插管，插入临时心内膜电极和IABP导管，急送手术室行CABG。开胸前3次室颤，经除颤后转复。体外循环开始后停用?IABP，行前降支及钝缘支旁路移植，除颤后心脏复跳，近端吻合完毕后续用IABP，安全脱离体外循环。术后IABP辅助20小时，停用后循环稳定。
讨 论
主动脉内球囊反搏可使左心负荷减轻并增加冠脉血流量，辅助心脏克服暂时困难，使被抑制或缺血的心肌重新恢复功能。本组3例分别于术前、术中、术后使用IABP，获得了良好的临床效果。对于临床上出现严重低心排的患者，经积极调整心脏前负荷，纠正代谢紊乱并应用正性肌力药物后，血流动力学仍不稳定者，应积极尽早应用IABP治疗。
在冠心病外科，对于高龄、多支血管病变、左室功能低下、反复心梗或急性心梗的患者，应备用IABP。由于CABG手术的复杂性，术中、术后任何意外情况都可能发生，即使术前左室功能良好，仍不能排除应用IABP的可能。
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对于急性心梗导致心源性休克或冠状动脉造影和成形过程中发生血液动力学紊乱者，术前及时置入IABP，常能稳定患者病情，为急诊手术创造条件。通常在体外循环开始后停用?IABP，也有主张在心肺转流期间持续应用，这样可产生搏动性血流，改善重要脏器及组织的血流灌注。一般在近端吻合完毕后启用IABP，逐渐向停止体外循环过渡。
对于单纯急性右心功能不全的患者，IABP仍能起良好的作用。其作用机理为：(1)可直接增加右冠状动脉及其旁路内血流，增加右心心肌血供；(2)随着左心室功能改善，使右心室前后负荷减低。所以对急性右心衰的患者使用?IABP，常能获得满意的临床效果。
在置入IABP导管前，如有可能，应造影了解主动脉及外周血管情况，以免造成致命的并发症。置入导管最好能在X线透视下进行，保证导管顶端在左锁骨下动脉根部稍下方，防止导管扭曲及误入其它血管。当病情危重需紧急置入时，置入后应床边摄胸片，了解导管位置，特别是在使用IABP效果不佳时。
本组抗凝全部采用低分子右旋糖酐，以每小时10ml静脉维持，无血管栓塞发生，抗凝效果可靠，且不引起术后渗血增多，优于肝素。
临床上，停止使用IABP，应严格掌握指征。长时间使用，易导致血管损伤及栓塞，甚至感染和出血；过早停用，易导致低心排再度发生。通常采用两种方法：一是减少充气频率；二是减少充气量。在此过程中，及时调整血管活性药物。停机15分钟，如循环稳定，及时拔除导管。本组3例在使用IABP过程中，未发生并发症，临床效果满意，值得推广。, 百拇医药