支气管内膜结核8例误漏诊分析
作者：于常生 袁中芬
单位：于常生 山东省沂水县人民医院(276400)；袁中芬 山东省临沂市沂水中心医院
关键词：
实用医学杂志990940 支气管内膜结核在临床上并不少见，但由于其临床表现和影像学改变的复杂性，所以有时诊断较困难，误漏诊也不少。我们自1990年2月～1999年1月共遇到该病误漏诊8例，现就其原因进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组8例，男3例，女5例，年龄22～64岁，平均42岁。
1.2 临床表现 以刺激性咳嗽为主，5例有白色泡沫状痰，其中4例曾有痰中带血史，3例为干咳，2例有午后低热及夜间盗汗等结核中毒症状，其余6例无明显的结核中毒症状。体查：患侧呼吸音消失1例，减弱4例，其中3例伴同侧湿罗音，听诊正常3例。血沉增快3例，正常5例。发病到就诊时间最短5天，最长3个月，平均24天。
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1.3 误漏诊情况 误诊为左肺发育不良者1例，肺癌2例，肺炎2例，漏诊3例。误漏诊时间最短14天，最长11个月，平均2.5个月。所有误漏诊者均通过1次或多次纤支镜，活检或涮检而明确诊断。
2 典型病例
例1 患者女，24岁。以刺激性咳嗽1个月，加重并伴有胸闷3天。既往健康，无低热、盗汗等症状。体查：左肺呼吸音消失，X线胸片左肺不张，纵隔气管左移。CT示左肺未见肺组织，诊断为左肺发育不良。28天后症状加重，并出现明显的结核中毒症状及咯血而再次就诊，经纤支镜确诊为支气管内膜结核，以后虽经系统治疗，但左肺始终未能恢复。
例2 患者女，25岁。咳嗽，咳痰并胸痛5天就诊，体查：右肺湿罗音，体温38.8℃，WBC11×109/L，血沉19mm/h。X线片示右肺门区大片状高密度灶，边缘模糊，右肺透光度低，以肺炎治疗2周。症状虽有好转，但仍不能控制，经纤支镜检查确诊为支气管内膜结核，支气管不完全性阻塞。
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例3 患者女，48岁。咳嗽，低热，盗汗3月余就诊，X线片及CT均示左肺门上角约3cm×4cm不规则团块影，左上叶不张，以肺癌治疗40天无效后，才行纤支镜检查，见左上叶支气管根部粘膜充血水肿，溃疡形成，溃疡凹入粘膜破坏软骨环，并与肿大的淋巴结形成瘘，且干酪物覆于溃疡面，经细胞学确诊为结核。经系统抗痨治疗1.5个月后复查左上叶肺膨胀良好，肺门肿块缩小。
3 讨论
3.1 肺结核合并支气管内膜结核的诊断较易，但是不伴有明显的肺结核的支气管内膜结核很容易误漏诊。此时，其临床表现与结核病灶的范围程度及影像学的表现不平衡。如例1，其结核病灶还没有引起明显的全身中毒症状，却已经阻塞了左主支气管，形成全肺不张。让人很难想到此病，造成误诊、延误治疗。而例2由于支气管内的结核病变较小，没有形成完全性阻塞。但由于通气不畅而引起阻塞性炎症，使其临床表现，实验室检查及影像学改变均以炎症为主。而例3虽有一定程度的全身结核中毒症状，但其影像学改变形成了肺癌的特征性X线表现，即肺门区肿块加相应肺的阻塞性改变，而引人入歧途。总之，在所有误诊的5例中，均有不同程度的支气管阻塞性改变，而且真正的结核灶并不大，尚引不起明显的结核中毒症状。而其在影像学上却有明显的阻塞性征像，其临床表现也以阻塞性表现为主。因此，在今后的工作中，如遇到支气管的阻塞性改变，在寻找其原因时，一定要想到本病。
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3.2 本组误漏诊的另一个重要原因是忽视了能定性的纤支镜检查。而过分地相信其影像学改变，如漏诊的3例尽管有咳嗽咳痰，甚至咳血等明显的表现，但由于没有明显的影像学征象而漏诊，最终由于症状的加重而对原结论产生怀疑时才行纤支镜检查而确诊。因此，如果遇到有明显的临床表现而无影像学改变时，别忘了纤支镜的特殊作用。另外，在肺部疾病的鉴别诊断中不要单凭一项检查就确诊，尤其是表现复杂的支气管内膜结核。其检查应遵循以下原则：X线检查作为基础，CT和磁共振作为补充，而痰涂片、纤支镜活检和涮检，作为定性的主要手段[1]。必要时可采用肺穿刺进行组织学诊断。
4 参考文献
1 王旭波，程慧敏，王 颖.肺部良性病变误诊为肺癌.CT与病理对照分析.临床误诊误治，1998，11(3)：176., http://www.100md.com
单位：于常生 山东省沂水县人民医院(276400)；袁中芬 山东省临沂市沂水中心医院
关键词：
实用医学杂志990940 支气管内膜结核在临床上并不少见，但由于其临床表现和影像学改变的复杂性，所以有时诊断较困难，误漏诊也不少。我们自1990年2月～1999年1月共遇到该病误漏诊8例，现就其原因进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组8例，男3例，女5例，年龄22～64岁，平均42岁。
1.2 临床表现 以刺激性咳嗽为主，5例有白色泡沫状痰，其中4例曾有痰中带血史，3例为干咳，2例有午后低热及夜间盗汗等结核中毒症状，其余6例无明显的结核中毒症状。体查：患侧呼吸音消失1例，减弱4例，其中3例伴同侧湿罗音，听诊正常3例。血沉增快3例，正常5例。发病到就诊时间最短5天，最长3个月，平均24天。
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1.3 误漏诊情况 误诊为左肺发育不良者1例，肺癌2例，肺炎2例，漏诊3例。误漏诊时间最短14天，最长11个月，平均2.5个月。所有误漏诊者均通过1次或多次纤支镜，活检或涮检而明确诊断。
2 典型病例
例1 患者女，24岁。以刺激性咳嗽1个月，加重并伴有胸闷3天。既往健康，无低热、盗汗等症状。体查：左肺呼吸音消失，X线胸片左肺不张，纵隔气管左移。CT示左肺未见肺组织，诊断为左肺发育不良。28天后症状加重，并出现明显的结核中毒症状及咯血而再次就诊，经纤支镜确诊为支气管内膜结核，以后虽经系统治疗，但左肺始终未能恢复。
例2 患者女，25岁。咳嗽，咳痰并胸痛5天就诊，体查：右肺湿罗音，体温38.8℃，WBC11×109/L，血沉19mm/h。X线片示右肺门区大片状高密度灶，边缘模糊，右肺透光度低，以肺炎治疗2周。症状虽有好转，但仍不能控制，经纤支镜检查确诊为支气管内膜结核，支气管不完全性阻塞。
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例3 患者女，48岁。咳嗽，低热，盗汗3月余就诊，X线片及CT均示左肺门上角约3cm×4cm不规则团块影，左上叶不张，以肺癌治疗40天无效后，才行纤支镜检查，见左上叶支气管根部粘膜充血水肿，溃疡形成，溃疡凹入粘膜破坏软骨环，并与肿大的淋巴结形成瘘，且干酪物覆于溃疡面，经细胞学确诊为结核。经系统抗痨治疗1.5个月后复查左上叶肺膨胀良好，肺门肿块缩小。
3 讨论
3.1 肺结核合并支气管内膜结核的诊断较易，但是不伴有明显的肺结核的支气管内膜结核很容易误漏诊。此时，其临床表现与结核病灶的范围程度及影像学的表现不平衡。如例1，其结核病灶还没有引起明显的全身中毒症状，却已经阻塞了左主支气管，形成全肺不张。让人很难想到此病，造成误诊、延误治疗。而例2由于支气管内的结核病变较小，没有形成完全性阻塞。但由于通气不畅而引起阻塞性炎症，使其临床表现，实验室检查及影像学改变均以炎症为主。而例3虽有一定程度的全身结核中毒症状，但其影像学改变形成了肺癌的特征性X线表现，即肺门区肿块加相应肺的阻塞性改变，而引人入歧途。总之，在所有误诊的5例中，均有不同程度的支气管阻塞性改变，而且真正的结核灶并不大，尚引不起明显的结核中毒症状。而其在影像学上却有明显的阻塞性征像，其临床表现也以阻塞性表现为主。因此，在今后的工作中，如遇到支气管的阻塞性改变，在寻找其原因时，一定要想到本病。
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3.2 本组误漏诊的另一个重要原因是忽视了能定性的纤支镜检查。而过分地相信其影像学改变，如漏诊的3例尽管有咳嗽咳痰，甚至咳血等明显的表现，但由于没有明显的影像学征象而漏诊，最终由于症状的加重而对原结论产生怀疑时才行纤支镜检查而确诊。因此，如果遇到有明显的临床表现而无影像学改变时，别忘了纤支镜的特殊作用。另外，在肺部疾病的鉴别诊断中不要单凭一项检查就确诊，尤其是表现复杂的支气管内膜结核。其检查应遵循以下原则：X线检查作为基础，CT和磁共振作为补充，而痰涂片、纤支镜活检和涮检，作为定性的主要手段[1]。必要时可采用肺穿刺进行组织学诊断。
4 参考文献
1 王旭波，程慧敏，王 颖.肺部良性病变误诊为肺癌.CT与病理对照分析.临床误诊误治，1998，11(3)：176., http://www.100md.com