输尿管镜治疗输尿管结石131例疗效观察
作者：廖锦先 任有才 蔡辉勇
单位：广东省惠州市中心医院泌尿外科(516001)
关键词：
实用医学杂志990930 1997年7月～1999年2月，我院在输尿管肾镜下行腔内气压弹道碎石取石钳取石治疗输尿管结石131例，效果良好，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组131例，男57例，女74例，年龄19～66岁，平均40岁。输尿管上段结石23例，中段结石48例，下段结石60例。其中中下段结石8例为多发性结石，数目2～4粒。12例合并有同侧肾结石，4例为双侧输尿管结石。结石大小0.35cm×0.35cm～1.5cm×2cm。112例术前X线确诊，19例B超确定。13例有不同程度的输尿管息肉。4例合并有输尿管狭窄。4例输尿管结石行体外震波碎石术(ESWL)后结石未能粉碎。2例ESWL形成石街。本组131例术前均无明显的泌尿系感染。
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1.2 治疗方法 仪器使用西德狼牌F8-9硬性输尿管镜，国产液压灌注泵及深圳聚兴公司生产的气压弹道碎石机。在持续硬外麻或在表麻下，取截石位。输尿管镜进入膀胱后，用液压灌注泵加压喷水扩张输尿管口，在输尿管导管、硬外管或金属导丝的导引直视下进入输尿管内，适当的水压冲开输尿管，在维持视野清晰的条件下探查输尿管，到达结石部位后根据结石的大小，结石周围情况作出相应的处理。小结石可用取石钳直接取出，如结石周围息肉生长则将其清除，充分暴露结石。然后用气压弹道碎石机将结石击碎，用取石钳将结石逐一取出，由于灌注泵不断冲水加压造成输尿管镜以上的输尿管、肾盂及肾盏压力升高，钳石出镜到膀胱时大部分细小碎石跟随排出。部分输尿管狭窄可通过气囊扩张或输尿管镜本身而扩张。最后，根据输尿管损伤程度、狭窄、弯曲及结石的复杂性，来决定放置双J管、输尿管导管支架外引流或不放置任何引流管。
2 结果
本组131例，输尿管镜下原位一次性碎石钳石成功116例，成功率89.9%。12例整个或部分结石在碎石钳石过程中上移至肾内，其中6例输尿管上段结石，4例输尿管中段结石，2例输尿管下段结石，均放置双J管，7例稍后行EWSL治疗，有4例行ESWL结石完全排出。3例因输尿管严重狭窄改开放手术治疗。3例因手术操作引起输尿管穿孔致尿液外渗，即行开放性手术治疗。成功的116例中，72例放置双J管作内引流，放置时间4～6周。23例放输尿管导管支架外引流，2～4天拔除。21例术后未放置引流管。患者术后均有不同程度肉眼血尿1～4天，5例术后泌尿道感染。
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3 讨论
输尿管镜因其对输尿管疾患的检查及治疗具有简单、快捷、明确、损伤小以及良好的效果而被迅速广泛开展应用。自1984年广州吴开俊首先在国内开展此项技术以来，在全国发展较快。随着输尿管镜的不断发展和技术的不断改良完善，操作技术的熟练掌握，使得输尿管镜在输尿管疾患的检查及治疗尤其是输尿管结石的处理上取得良好的效果。在输尿管结石的处理方法上，与开放性手术比较，具有损伤明显减小、操作简单、效果确定、治疗周期短及患者痛苦少、容易接受等优点。与EWSL相比较治疗成功率明显提高[1]，尤其是对输尿管结石合并息肉、粘连以及输尿管狭窄的患者。
本组结果显示，成功率为89.9%，与国内外报道应用输尿管镜治疗输尿管结石成功率96%～97%比较略低，这主要与术者的技术操作熟练程度有关。但本组结果支持输尿管镜下，配合气压弹道碎石机碎石及钳石，是比较理想的处理输尿管结石的一种主要治疗手段的观点[2]。
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输尿管镜入镜是取石成功与否的关键，影响输尿管镜下腔内碎石钳石手术成功和引起并发症的因素有：(1)结石上移至肾内导致碎石钳石失败，这是结石腔内处理失败的主要原因。尤其是输尿管上段结石，因为结石离肾门近，稍高的水压和碎石冲击易使结石上移，其次是输尿管镜进入一定程度后灵活性差，对结石控制欠佳。(2)输尿管口及输尿管移行段的狭窄弯曲致入镜困难。(3)结石停留部位的息肉生长及狭窄粘连。一方面，息肉本身直接遮挡输尿管镜的视野；另一方面，易造成输尿管壁的出血穿孔。(4)先天的输尿管腔腔径较输尿管镜窄细，致输尿管镜不能进入操作。(5)输尿管严重弯曲，使输尿管镜难于进入到结石部位等。
为使取石获得成功，应注意：(1)进镜是整个手术过程的关键，在导管(输尿管导管，硬外管)或导丝的引导下，液压灌注泵施于稍高的压力，冲开输尿管口，直视下侧镜进入输尿管内。在导管进入移行段困难时，输尿管镜可与导管相互指引缓慢进镜。即输尿管镜指示管腔的方向，而导管进一步插入后作为输尿管镜的指引和支持。(2)灌注泵冲水的压力控制，以清晰视野为度，甚至可不冲水，要灵活轻巧地控制进水开关，以避免压力过大导致结石上移肾内。必要时才加大压力充盈输尿管，但要避免将结石冲入肾内。(3)遇到输尿管息肉及粘连包裹结石时，先行用取石钳清除息肉以暴露结石，但必需注意避免输尿管壁损伤致出血、穿孔。(4)气压弹道机碎石时要根据结石的形状、位置、大小及其表面纹理选择最佳的碎石冲击点进行碎石，用最少的冲击次数将结石粉碎，缩短手术时间。碎石过程中结石最易上移，如上移可用取石钳将结石下拖，在不易上移入肾内的位置继续进行碎石。结石粉碎的程度依输尿管口径的大小而定，一般直径小于0.4cm。钳石时较细小的碎石会因肾内压力偏高在退镜时冲出到膀胱内。(5)在输尿管较狭窄时可通过灌注泵冲水扩张、气囊扩张管扩张或输尿管镜本身进行扩张，然后再行进镜。切忌盲目强行进镜发生输尿管穿孔、粘膜损伤出血或者拖断输尿管等并发症。(6)由于输尿管严重弯曲导致进镜困难时，可改变患者的整体位置或腰腹部相应局部位置，使输尿管拉直或改变方向有利于输尿管镜进入。(7)对有输尿管壁损伤、出血、粘膜水肿等原因致重复进镜不易者，可放置一硬外管以作重新进镜指引之用，减少再进镜时的盲目性。取石完毕，常规放置双J管或输尿管导管引流以确保上尿路的通畅。
4 参考文献
1 张建华，卢 强，吴开俊，等.输尿管硬镜在治疗输尿管疾病中的应用.临床泌尿外科杂志，1998，(2)：67.
2 李正明，吴显钊，邬绍文.气压弹道碎石机治疗输尿管结石疗效观察.临床泌尿外科杂志，1998，(11)：475., http://www.100md.com
单位：广东省惠州市中心医院泌尿外科(516001)
关键词：
实用医学杂志990930 1997年7月～1999年2月，我院在输尿管肾镜下行腔内气压弹道碎石取石钳取石治疗输尿管结石131例，效果良好，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组131例，男57例，女74例，年龄19～66岁，平均40岁。输尿管上段结石23例，中段结石48例，下段结石60例。其中中下段结石8例为多发性结石，数目2～4粒。12例合并有同侧肾结石，4例为双侧输尿管结石。结石大小0.35cm×0.35cm～1.5cm×2cm。112例术前X线确诊，19例B超确定。13例有不同程度的输尿管息肉。4例合并有输尿管狭窄。4例输尿管结石行体外震波碎石术(ESWL)后结石未能粉碎。2例ESWL形成石街。本组131例术前均无明显的泌尿系感染。
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1.2 治疗方法 仪器使用西德狼牌F8-9硬性输尿管镜，国产液压灌注泵及深圳聚兴公司生产的气压弹道碎石机。在持续硬外麻或在表麻下，取截石位。输尿管镜进入膀胱后，用液压灌注泵加压喷水扩张输尿管口，在输尿管导管、硬外管或金属导丝的导引直视下进入输尿管内，适当的水压冲开输尿管，在维持视野清晰的条件下探查输尿管，到达结石部位后根据结石的大小，结石周围情况作出相应的处理。小结石可用取石钳直接取出，如结石周围息肉生长则将其清除，充分暴露结石。然后用气压弹道碎石机将结石击碎，用取石钳将结石逐一取出，由于灌注泵不断冲水加压造成输尿管镜以上的输尿管、肾盂及肾盏压力升高，钳石出镜到膀胱时大部分细小碎石跟随排出。部分输尿管狭窄可通过气囊扩张或输尿管镜本身而扩张。最后，根据输尿管损伤程度、狭窄、弯曲及结石的复杂性，来决定放置双J管、输尿管导管支架外引流或不放置任何引流管。
2 结果
本组131例，输尿管镜下原位一次性碎石钳石成功116例，成功率89.9%。12例整个或部分结石在碎石钳石过程中上移至肾内，其中6例输尿管上段结石，4例输尿管中段结石，2例输尿管下段结石，均放置双J管，7例稍后行EWSL治疗，有4例行ESWL结石完全排出。3例因输尿管严重狭窄改开放手术治疗。3例因手术操作引起输尿管穿孔致尿液外渗，即行开放性手术治疗。成功的116例中，72例放置双J管作内引流，放置时间4～6周。23例放输尿管导管支架外引流，2～4天拔除。21例术后未放置引流管。患者术后均有不同程度肉眼血尿1～4天，5例术后泌尿道感染。
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3 讨论
输尿管镜因其对输尿管疾患的检查及治疗具有简单、快捷、明确、损伤小以及良好的效果而被迅速广泛开展应用。自1984年广州吴开俊首先在国内开展此项技术以来，在全国发展较快。随着输尿管镜的不断发展和技术的不断改良完善，操作技术的熟练掌握，使得输尿管镜在输尿管疾患的检查及治疗尤其是输尿管结石的处理上取得良好的效果。在输尿管结石的处理方法上，与开放性手术比较，具有损伤明显减小、操作简单、效果确定、治疗周期短及患者痛苦少、容易接受等优点。与EWSL相比较治疗成功率明显提高[1]，尤其是对输尿管结石合并息肉、粘连以及输尿管狭窄的患者。
本组结果显示，成功率为89.9%，与国内外报道应用输尿管镜治疗输尿管结石成功率96%～97%比较略低，这主要与术者的技术操作熟练程度有关。但本组结果支持输尿管镜下，配合气压弹道碎石机碎石及钳石，是比较理想的处理输尿管结石的一种主要治疗手段的观点[2]。
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输尿管镜入镜是取石成功与否的关键，影响输尿管镜下腔内碎石钳石手术成功和引起并发症的因素有：(1)结石上移至肾内导致碎石钳石失败，这是结石腔内处理失败的主要原因。尤其是输尿管上段结石，因为结石离肾门近，稍高的水压和碎石冲击易使结石上移，其次是输尿管镜进入一定程度后灵活性差，对结石控制欠佳。(2)输尿管口及输尿管移行段的狭窄弯曲致入镜困难。(3)结石停留部位的息肉生长及狭窄粘连。一方面，息肉本身直接遮挡输尿管镜的视野；另一方面，易造成输尿管壁的出血穿孔。(4)先天的输尿管腔腔径较输尿管镜窄细，致输尿管镜不能进入操作。(5)输尿管严重弯曲，使输尿管镜难于进入到结石部位等。
为使取石获得成功，应注意：(1)进镜是整个手术过程的关键，在导管(输尿管导管，硬外管)或导丝的引导下，液压灌注泵施于稍高的压力，冲开输尿管口，直视下侧镜进入输尿管内。在导管进入移行段困难时，输尿管镜可与导管相互指引缓慢进镜。即输尿管镜指示管腔的方向，而导管进一步插入后作为输尿管镜的指引和支持。(2)灌注泵冲水的压力控制，以清晰视野为度，甚至可不冲水，要灵活轻巧地控制进水开关，以避免压力过大导致结石上移肾内。必要时才加大压力充盈输尿管，但要避免将结石冲入肾内。(3)遇到输尿管息肉及粘连包裹结石时，先行用取石钳清除息肉以暴露结石，但必需注意避免输尿管壁损伤致出血、穿孔。(4)气压弹道机碎石时要根据结石的形状、位置、大小及其表面纹理选择最佳的碎石冲击点进行碎石，用最少的冲击次数将结石粉碎，缩短手术时间。碎石过程中结石最易上移，如上移可用取石钳将结石下拖，在不易上移入肾内的位置继续进行碎石。结石粉碎的程度依输尿管口径的大小而定，一般直径小于0.4cm。钳石时较细小的碎石会因肾内压力偏高在退镜时冲出到膀胱内。(5)在输尿管较狭窄时可通过灌注泵冲水扩张、气囊扩张管扩张或输尿管镜本身进行扩张，然后再行进镜。切忌盲目强行进镜发生输尿管穿孔、粘膜损伤出血或者拖断输尿管等并发症。(6)由于输尿管严重弯曲导致进镜困难时，可改变患者的整体位置或腰腹部相应局部位置，使输尿管拉直或改变方向有利于输尿管镜进入。(7)对有输尿管壁损伤、出血、粘膜水肿等原因致重复进镜不易者，可放置一硬外管以作重新进镜指引之用，减少再进镜时的盲目性。取石完毕，常规放置双J管或输尿管导管引流以确保上尿路的通畅。
4 参考文献
1 张建华，卢 强，吴开俊，等.输尿管硬镜在治疗输尿管疾病中的应用.临床泌尿外科杂志，1998，(2)：67.
2 李正明，吴显钊，邬绍文.气压弹道碎石机治疗输尿管结石疗效观察.临床泌尿外科杂志，1998，(11)：475., http://www.100md.com