恶性组织细胞病30例临床分析
作者：王凌云 王连源 朱兆华
单位：中山医科大学孙逸仙纪念医院内科(510120)
关键词：组织细胞病，恶性
实用医学杂志990913 摘 要 目的：探讨恶性组织细胞病(恶组)的临床特点，以便早期诊断，早期治疗。方法：回顾性分析30例恶组患者的临床及相关实验室资料。结果：本组患者中，发热30例(100%)，贫血表现25例(83.3%)，肝大21例(70%)，脾大15例(50%)，全身浅表淋巴结肿大15例(50%)，其中有2例出现神经精神症状。实验室检查贫血24例(83.3%)，白细胞减少15例(50%)，血小板减少19例(63.3%)。所有患者均有组织学证据，如骨髓穿刺(骨穿)、淋巴结活检等，首次骨穿的阴性率55.6%，无1例行骨髓活检。30例中仅2例行联合化疗，1例经5个疗程化疗方案后部分缓解，后失访，另1例行1个疗程COP(环磷酰胺，长春新碱，强的松)方案化疗，出现弥漫性血管内凝血(DIC)死亡。其余28例因全身衰竭或死亡或放弃治疗。结论：临床上有发热、贫血、肝、脾或淋巴结肿大，实验室检查有三系减少者，要高度怀疑恶组，须尽早、多部位行骨穿或组织学活检，以利早期确诊。
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1978～1998年我院收治经组织学检查和/或骨髓涂片并结合临床及有关文献[1]而确诊的恶性组织细胞病(恶组)30例，其中儿科12例。现综合分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 30例患者中，男22例，女8例，男女比例2.75∶1。年龄自8个月～60岁(中位数年龄24岁)，0～1岁1例，～5岁4例，～14岁7例，～40岁11例，～60岁7例。病程最短1天，最长341天(中位数16天)，6个月内死亡9例(30%)。
1.2 入院时主要临床表现 30例(100%)患者均有发热，25例(83.3%)有贫血表现如头晕、面色苍白、活动后气促等，18例(60%)有消化道症状如食欲减退、呕吐、腹痛、腹胀、排粘液血便，13例(43.3%)有出血表现如皮下瘀斑、牙龈出血、鼻出血、黑便等。入院时体检21例(70%)肝脏肿大，15例(50%)脾脏肿大，15例(50%)全身浅表淋巴结肿大，10例(33.3%)有黄疸，6例(20%)两肺野可闻及干湿性罗音，5例(16.7%)有胸水或腹水，4例(13.3%)有皮肤损害如皮疹或全身红斑等，2例合并有中枢神经系统损害，其中1例死后病理解剖证实合并有隐球菌性脑膜炎，1例合并有左动眼神经损害及多发性神经根痛。
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1.3 误诊情况 本组病例入院时误诊率70%，入院时诊断恶组仅9例(30%)。其中因高热误诊为败血症2例，伤寒4例，支气管炎1例，白血病6例，胆囊炎胆囊结石合并感染2例；因腹部包块误诊为结肠癌1例，肝硬化并脾功能亢进1例，胰头癌1例，淋巴瘤2例；因关节痛及皮疹误诊为结缔组织病1例。3例因怀疑结肠癌(1例)，胰头癌(1例)，胆囊炎、胆囊结石合并感染(1例)均行剖腹探查，2例术后病理检查(肝、脾活检)证实为恶组，另1例术后病理检查亦考虑为结肠癌与恶性淋巴瘤鉴别，未化疗，1年后因高热不退再次入院，骨穿证实为恶组。
1.4 实验室检查 24例(80%)有贫血(Hb<110g/L)，19例(63.3%)有血小板减少(PLT<100×109/L)，15例(50%)有白细胞减少(WBC<4.0×109/L)，尿蛋白(+)或以上18例(60%)。
1.5 治疗 30例患者仅2例行联合化疗，且均为儿科病人，其余28例均予抗生素、激素或其他对症治疗。诊断确立时，多出现全身衰竭，无法化疗或自动放弃治疗。2例行联合化疗的患者中，1例予VP16(足叶乙甙)+Ara-C(阿糖胞苷)+Pred(强的松)，2个疗程，VP16+Ara-C+Pred+L-ASP(左旋门冬酰胺酶)1个疗程，CTX(环磷酰胺)+MTX(甲氨喋呤)+VM26(鬼臼噻吩甙)+Ara-C+DXM(地塞米松)1个疗程共连续4个疗程化疗，复查骨髓象未见缓解，反见骨髓抑制，休息1个月后，予VP161个疗程化疗，骨髓象示部分缓解，3个月后予VP16+Pred1个疗程后，骨髓象仍示部分缓解，后患者未再复诊、失访。另1例患者予COP(环磷酰胺，长春新碱，强的松)方案1个疗程后，因DIC死亡。
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2 讨论
2.1 恶组的诊断 恶组的临床表现缺乏特异性，可累及全身多个系统，文献报道误诊率63.9%～97.3%[1]。本组病例入院时误诊率70%。目前采纳的诊断标准，国内多为第二届全国血细胞学学术会议制定的标准[2]，国外有Esseltine及Zucker标准[2]，均是根据组织学检查和/或骨髓涂片结合临床作出诊断。临床上对于高热不退、贫血、黄疸、食欲减退、腹痛、腹胀等全身表现突出，尤其是高热不退，肝、脾、淋巴结肿大，三系或有一系进行性下降，难以用感染性疾病解释，对规则的抗生素治疗效果差的患者，均要考虑恶组的可能，尽早骨穿或淋巴结或其他肿物活检，如浓缩血细胞涂片找到大量异形或多核巨组织细胞，本病诊断可确立。
2.2 骨髓及组织学检查 本组30例(有3例未行骨穿)第1次骨穿阴性15例(55.6%)。骨穿阳性率低的原因可能为恶组的骨髓病变呈灶性浸润或早期不受累；病变骨髓的增生极度低下，抽取骨髓检查常易混外周血。本组有2例是死后胸骨穿刺确诊，另2例经2～3次脊突穿刺阴性，后胸骨穿刺确诊，但胸骨穿刺危险性较大，须由有经验的医师进行，临床不作常规使用，对于临床可疑病例应多次变换部位重复骨穿检查，骨髓涂片阳性率高于骨髓活检，目前仍以骨髓涂片为首要的实验室检查方法。本组浅表淋巴结肿大50%。刘子君报告尸解发现淋巴结受累，内脏首先从腹主动脉旁及纵隔开始，以后才累及浅表淋巴结，且浅表淋巴结累及较轻，如淋巴结活检正常并不意味可排除诊断，须多次重复活检[3]。外周浓缩血涂片阳性率较低，本组25例行外周血涂片检查有4例阳性(16%)，文献报道阳性率69.1%[4]，外周血涂片与骨髓涂片结合，可望提高诊断率。肝穿刺活检阳性率不高，且有一定危险性，不主张使用，本组2例肝活检均是剖腹探查时进行。
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2.3 其他检查 (1)NAP(中性粒细胞碱性磷酸酶积分)：75%恶组患者NAP阳性率为0，伤寒、肝炎、肺结核、败血症等反应性组织细胞增生症阳性率62.5%[5]。故NAP测定对恶组及反应性组织细胞增生症有一定的鉴别诊断意义。(2)血清血管紧张素酶(ACE)测定：Sonneveld等[6]报告10例恶组有6例升高，虽无诊断意义，但在完全缓解病人多降至正常，可作为疾病活动指标。
过去诊断的恶组现渐证实为一组不同性质和细胞来源的异质性疾病群(特别是小肠恶组)，许多后来被证实为T细胞Ki-1阳性的间变大细胞性淋巴瘤[7]，须进一步以CD30(Ki-1)加以标记从而鉴别。
2.4 治疗及预后 Sonneveld等[6]报道联合化疗后完全缓解率57%，长期无痛生存率43%，完全缓解意味着患者有较长的生存期。目前常用的联合化疗方案有：CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松)、MOPP(氮芥、长春新碱、强的松、甲基苄肼)、CVBP、VPMP等。本组30例患者仅2例行联合化疗，其余28例均未化疗，考虑原因是早期诊断困难，多常规抗感染治疗效果不好时，才考虑该病，待明确诊断后，多数患者已全身衰竭，失去了化疗时机。故及早确诊，才能为治疗赢得时间。
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3 参考文献
1 丁训杰，主编. 实用血液病学. 上海：上海科学技术出版社，1995. 352～35 7.
2 张之南，主编. 血液病诊断与疗效标准. 第2版. 北京：科学出版社，1998. 396～402.
3 柴静媛，刘艳杰. 恶性组织细胞增生症15例报告. 中国医科大学学报，199 4，23(4)：401～404.
4 林正懋，陈源来. 恶性组织细胞病诊断中的几个问题. 实用内科杂志，1985 ，5(6)：297.
5 蒋见复，章勤荣，卢家祥. 恶性组织细胞病110例分析. 中华内科杂志，1982 ，21(7)：410.
6 Sonneveld P，van Lom K,Kappers-Klunne M,et al. Clinicopa thological diagnosis and treatment of malignant histiocytosis. Br J Haematol,199 0,75(4)：511～516.
7 Isaacson PG,O'Connor NT,Spencer J,et al. Malignant histiocytosis o f the intestine:a T-cell lymphoma. Lancet,1985,2(8457):688～691., http://www.100md.com
单位：中山医科大学孙逸仙纪念医院内科(510120)
关键词：组织细胞病，恶性
实用医学杂志990913 摘 要 目的：探讨恶性组织细胞病(恶组)的临床特点，以便早期诊断，早期治疗。方法：回顾性分析30例恶组患者的临床及相关实验室资料。结果：本组患者中，发热30例(100%)，贫血表现25例(83.3%)，肝大21例(70%)，脾大15例(50%)，全身浅表淋巴结肿大15例(50%)，其中有2例出现神经精神症状。实验室检查贫血24例(83.3%)，白细胞减少15例(50%)，血小板减少19例(63.3%)。所有患者均有组织学证据，如骨髓穿刺(骨穿)、淋巴结活检等，首次骨穿的阴性率55.6%，无1例行骨髓活检。30例中仅2例行联合化疗，1例经5个疗程化疗方案后部分缓解，后失访，另1例行1个疗程COP(环磷酰胺，长春新碱，强的松)方案化疗，出现弥漫性血管内凝血(DIC)死亡。其余28例因全身衰竭或死亡或放弃治疗。结论：临床上有发热、贫血、肝、脾或淋巴结肿大，实验室检查有三系减少者，要高度怀疑恶组，须尽早、多部位行骨穿或组织学活检，以利早期确诊。
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1978～1998年我院收治经组织学检查和/或骨髓涂片并结合临床及有关文献[1]而确诊的恶性组织细胞病(恶组)30例，其中儿科12例。现综合分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 30例患者中，男22例，女8例，男女比例2.75∶1。年龄自8个月～60岁(中位数年龄24岁)，0～1岁1例，～5岁4例，～14岁7例，～40岁11例，～60岁7例。病程最短1天，最长341天(中位数16天)，6个月内死亡9例(30%)。
1.2 入院时主要临床表现 30例(100%)患者均有发热，25例(83.3%)有贫血表现如头晕、面色苍白、活动后气促等，18例(60%)有消化道症状如食欲减退、呕吐、腹痛、腹胀、排粘液血便，13例(43.3%)有出血表现如皮下瘀斑、牙龈出血、鼻出血、黑便等。入院时体检21例(70%)肝脏肿大，15例(50%)脾脏肿大，15例(50%)全身浅表淋巴结肿大，10例(33.3%)有黄疸，6例(20%)两肺野可闻及干湿性罗音，5例(16.7%)有胸水或腹水，4例(13.3%)有皮肤损害如皮疹或全身红斑等，2例合并有中枢神经系统损害，其中1例死后病理解剖证实合并有隐球菌性脑膜炎，1例合并有左动眼神经损害及多发性神经根痛。
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1.3 误诊情况 本组病例入院时误诊率70%，入院时诊断恶组仅9例(30%)。其中因高热误诊为败血症2例，伤寒4例，支气管炎1例，白血病6例，胆囊炎胆囊结石合并感染2例；因腹部包块误诊为结肠癌1例，肝硬化并脾功能亢进1例，胰头癌1例，淋巴瘤2例；因关节痛及皮疹误诊为结缔组织病1例。3例因怀疑结肠癌(1例)，胰头癌(1例)，胆囊炎、胆囊结石合并感染(1例)均行剖腹探查，2例术后病理检查(肝、脾活检)证实为恶组，另1例术后病理检查亦考虑为结肠癌与恶性淋巴瘤鉴别，未化疗，1年后因高热不退再次入院，骨穿证实为恶组。
1.4 实验室检查 24例(80%)有贫血(Hb<110g/L)，19例(63.3%)有血小板减少(PLT<100×109/L)，15例(50%)有白细胞减少(WBC<4.0×109/L)，尿蛋白(+)或以上18例(60%)。
1.5 治疗 30例患者仅2例行联合化疗，且均为儿科病人，其余28例均予抗生素、激素或其他对症治疗。诊断确立时，多出现全身衰竭，无法化疗或自动放弃治疗。2例行联合化疗的患者中，1例予VP16(足叶乙甙)+Ara-C(阿糖胞苷)+Pred(强的松)，2个疗程，VP16+Ara-C+Pred+L-ASP(左旋门冬酰胺酶)1个疗程，CTX(环磷酰胺)+MTX(甲氨喋呤)+VM26(鬼臼噻吩甙)+Ara-C+DXM(地塞米松)1个疗程共连续4个疗程化疗，复查骨髓象未见缓解，反见骨髓抑制，休息1个月后，予VP161个疗程化疗，骨髓象示部分缓解，3个月后予VP16+Pred1个疗程后，骨髓象仍示部分缓解，后患者未再复诊、失访。另1例患者予COP(环磷酰胺，长春新碱，强的松)方案1个疗程后，因DIC死亡。
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2 讨论
2.1 恶组的诊断 恶组的临床表现缺乏特异性，可累及全身多个系统，文献报道误诊率63.9%～97.3%[1]。本组病例入院时误诊率70%。目前采纳的诊断标准，国内多为第二届全国血细胞学学术会议制定的标准[2]，国外有Esseltine及Zucker标准[2]，均是根据组织学检查和/或骨髓涂片结合临床作出诊断。临床上对于高热不退、贫血、黄疸、食欲减退、腹痛、腹胀等全身表现突出，尤其是高热不退，肝、脾、淋巴结肿大，三系或有一系进行性下降，难以用感染性疾病解释，对规则的抗生素治疗效果差的患者，均要考虑恶组的可能，尽早骨穿或淋巴结或其他肿物活检，如浓缩血细胞涂片找到大量异形或多核巨组织细胞，本病诊断可确立。
2.2 骨髓及组织学检查 本组30例(有3例未行骨穿)第1次骨穿阴性15例(55.6%)。骨穿阳性率低的原因可能为恶组的骨髓病变呈灶性浸润或早期不受累；病变骨髓的增生极度低下，抽取骨髓检查常易混外周血。本组有2例是死后胸骨穿刺确诊，另2例经2～3次脊突穿刺阴性，后胸骨穿刺确诊，但胸骨穿刺危险性较大，须由有经验的医师进行，临床不作常规使用，对于临床可疑病例应多次变换部位重复骨穿检查，骨髓涂片阳性率高于骨髓活检，目前仍以骨髓涂片为首要的实验室检查方法。本组浅表淋巴结肿大50%。刘子君报告尸解发现淋巴结受累，内脏首先从腹主动脉旁及纵隔开始，以后才累及浅表淋巴结，且浅表淋巴结累及较轻，如淋巴结活检正常并不意味可排除诊断，须多次重复活检[3]。外周浓缩血涂片阳性率较低，本组25例行外周血涂片检查有4例阳性(16%)，文献报道阳性率69.1%[4]，外周血涂片与骨髓涂片结合，可望提高诊断率。肝穿刺活检阳性率不高，且有一定危险性，不主张使用，本组2例肝活检均是剖腹探查时进行。
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2.3 其他检查 (1)NAP(中性粒细胞碱性磷酸酶积分)：75%恶组患者NAP阳性率为0，伤寒、肝炎、肺结核、败血症等反应性组织细胞增生症阳性率62.5%[5]。故NAP测定对恶组及反应性组织细胞增生症有一定的鉴别诊断意义。(2)血清血管紧张素酶(ACE)测定：Sonneveld等[6]报告10例恶组有6例升高，虽无诊断意义，但在完全缓解病人多降至正常，可作为疾病活动指标。
过去诊断的恶组现渐证实为一组不同性质和细胞来源的异质性疾病群(特别是小肠恶组)，许多后来被证实为T细胞Ki-1阳性的间变大细胞性淋巴瘤[7]，须进一步以CD30(Ki-1)加以标记从而鉴别。
2.4 治疗及预后 Sonneveld等[6]报道联合化疗后完全缓解率57%，长期无痛生存率43%，完全缓解意味着患者有较长的生存期。目前常用的联合化疗方案有：CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松)、MOPP(氮芥、长春新碱、强的松、甲基苄肼)、CVBP、VPMP等。本组30例患者仅2例行联合化疗，其余28例均未化疗，考虑原因是早期诊断困难，多常规抗感染治疗效果不好时，才考虑该病，待明确诊断后，多数患者已全身衰竭，失去了化疗时机。故及早确诊，才能为治疗赢得时间。
, 百拇医药
3 参考文献
1 丁训杰，主编. 实用血液病学. 上海：上海科学技术出版社，1995. 352～35 7.
2 张之南，主编. 血液病诊断与疗效标准. 第2版. 北京：科学出版社，1998. 396～402.
3 柴静媛，刘艳杰. 恶性组织细胞增生症15例报告. 中国医科大学学报，199 4，23(4)：401～404.
4 林正懋，陈源来. 恶性组织细胞病诊断中的几个问题. 实用内科杂志，1985 ，5(6)：297.
5 蒋见复，章勤荣，卢家祥. 恶性组织细胞病110例分析. 中华内科杂志，1982 ，21(7)：410.
6 Sonneveld P，van Lom K,Kappers-Klunne M,et al. Clinicopa thological diagnosis and treatment of malignant histiocytosis. Br J Haematol,199 0,75(4)：511～516.
7 Isaacson PG,O'Connor NT,Spencer J,et al. Malignant histiocytosis o f the intestine:a T-cell lymphoma. Lancet,1985,2(8457):688～691., http://www.100md.com