肩难产4例处理体会
作者：江丽琴
单位：广东深圳蛇口联合医院妇产科(518067)
关键词：
实用医学杂志990960 肩难产是围产儿较严重的并发症之一，随着胎儿平均体重的增加，巨大儿的发生率也有所增加，肩难产率也相应上升，本文就肩难产的处理分析如下。
1 临床资料
例1 24岁，孕1产0，宫内妊娠40+周临产。宫高37cm，腹围96cm，胎位左枕前(LOA)，胎心率140次/分。化验检查：尿糖(-)，胎儿双顶径9.5cm，未测腹径。分娩时第一产程顺利，宫口开全1小时，因宫缩乏力行胎吸术，一次成功，但出肩困难。多个助产者上台转动胎头均无法娩出胎儿，胎头娩出后25分钟，最后一个助产者上台阴道检查胎肩嵌顿在耻骨联合上方，嘱产妇尽量屈曲大腿，用旋转法使胎肩位于骨盆斜径上，再将胎头沿后肩方向下压，先娩出前肩再娩后肩及胎儿。娩出一女婴，体重4700g，Apgar评分：立即评1分，5分钟评1分，10分钟后死亡。产妇无明显并发症。该孕妇分娩后18个月再次孕39+周临产，宫高38cm，腹围97cm，胎方位LOA，胎心率140次/分，胎头未入盆，胎儿双顶径9.4cm，分娩时第一产程顺利，第二产程胎头顺娩后，嘱产妇尽量屈曲大腿，再使用旋转法使胎肩位于骨盆斜径上，娩出一活男婴，体重4600g，母子平安。
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例2 20岁，孕2产0，宫内妊娠39+周临产。宫高35cm，腹围100cm，胎儿双顶径9.5cm。分娩时第一产程顺利，第二产程40分钟娩出胎头、胎颈，胎肩未能随之娩出，助产者先向左、右反复旋转胎头约10分钟，仍未能娩出胎肩。阴道检查：胎儿前肩嵌顿在耻骨联合上方，予屈曲大腿法+旋转法后即娩出一活男婴，体重4500g，Apgar评分：1分钟评5分，5分钟评7分，10分钟评9分。新生儿未发现异常。产妇尿糖(-)。
例3 28岁，孕1产0，宫内妊娠38+周临产，宫高33cm，腹围96cm，胎心率140次/分，胎位LOA，胎头已入盆，临产时第一产程顺利，宫口开全1小时胎头顺利自娩，但胎颈及胎肩未能随之娩出，助产者反复旋转胎头，无法娩出胎肩，阴道检查胎儿前肩嵌顿在耻骨联合上方，未采用特殊方法，助产员强行从耻骨联合下方娩出前肩及胎儿，娩出一活女婴，重3300g，Apgar评分：立即评7分，5分钟评9分，但产后体检时发现新生儿左臂肌肉瘫痪，诊断：臂丛神经损伤，治疗半年，左臂功能稍好转。
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例4 30岁，孕2产0，宫内妊娠39+周临产，宫高35cm，腹围100cm，胎心率140次/分，胎位右枕前(ROA)，胎头已入盆，第一产程顺利，宫口开全1.5小时，因继发性宫缩乏力行低位产钳，出头一次成功，但胎颈及胎肩未能及时娩出。阴道检查：胎儿前肩嵌顿在耻骨联合上方。未采取任何特殊方法，强行自耻骨联合下娩出前肩及胎儿，娩出一活女婴，重3800g，Apgar评分：立即评7分，5分钟评9分，但发现新生儿左上臂肌肉软瘫及左肩部组织水肿。诊断：臂丛神经损伤，坚持治疗1+年余，左手臂功能有所好转。
2 讨论
2.1 肩难产的诊断 肩难产的诊断并不困难，当胎头娩出后，分娩不再有进展时，应行阴道检查，除外脐带绕颈、过短、病理性躯干过大、颈部肿瘤等因素后，见到胎儿露出肥胖丰满的面颊和双颌，颈部不能露出且被紧紧地向产妇会阴方向牵拉，下压胎头，宫底加压后仍不能娩出胎肩，即可诊断。
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2.2 肩难产的处理 本文前2例孕妇在肩难产的情况下，因采用屈曲大腿法+旋转法，成功娩出3例巨大儿，第1例第1次分娩，虽新生儿死亡，但仍按上方法娩出胎儿。本文例3、例4发生肩难产时，因接生人员无经验，未用特殊方法，而是强行自耻骨联合下方娩出前肩，均造成新生儿臂丛神经受损。有文献报道出现肩难产，可用以下方法如：先娩后肩法、牵拉后臂法及锁骨切断法，锁骨切断法应在其它方法失败后才考虑采用。
2.3 肩难产的预防 (1)力争较准确地估计胎儿体重，发现巨大儿应慎重考虑决定分娩方式。凡产妇肥胖(体重超过80kg)，估计胎儿体重超过4000g，过去有分娩过4000g以上婴儿史，应结合临床、B超等检查，充分估计胎儿体重，有人建议发现孕妇宫高≥40cm，腹围、宫高之和≥140cm，B超双顶径≥9.8cm，均应考虑巨大儿的诊断，有巨大儿之可能时，认真检查骨盆各径线是否宽大，以决定分娩方式。例1第二次分娩时，因考虑有第一次分娩巨大儿的历史，此次第二胎胎儿各径线均小于第一胎，且胎头尚未入盆，患者要求试产，结果试产成功。文献报道超声检查胸径大于头径1.6cm或肩径大于头径4.8cm，应考虑肩难产的可能。(2)注意头盆不称引起的肩难产：肩难产并不发生于巨大胎儿，本组例3、例4新生儿体重均<4000g，此2例为临界扁平骨盆，未发现其它异常，临床上尤其要重视此类肩难产，一旦发生，助产者自己没把握，最好请有经验者接生。(3)有产程停滞或延长者，阴道助产失败时，应重新正确估计胎儿体重，考虑到发生肩难产的可能性较大时，及时选择剖宫产结束分娩，可免致母儿严重并发症。, 百拇医药
单位：广东深圳蛇口联合医院妇产科(518067)
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实用医学杂志990960 肩难产是围产儿较严重的并发症之一，随着胎儿平均体重的增加，巨大儿的发生率也有所增加，肩难产率也相应上升，本文就肩难产的处理分析如下。
1 临床资料
例1 24岁，孕1产0，宫内妊娠40+周临产。宫高37cm，腹围96cm，胎位左枕前(LOA)，胎心率140次/分。化验检查：尿糖(-)，胎儿双顶径9.5cm，未测腹径。分娩时第一产程顺利，宫口开全1小时，因宫缩乏力行胎吸术，一次成功，但出肩困难。多个助产者上台转动胎头均无法娩出胎儿，胎头娩出后25分钟，最后一个助产者上台阴道检查胎肩嵌顿在耻骨联合上方，嘱产妇尽量屈曲大腿，用旋转法使胎肩位于骨盆斜径上，再将胎头沿后肩方向下压，先娩出前肩再娩后肩及胎儿。娩出一女婴，体重4700g，Apgar评分：立即评1分，5分钟评1分，10分钟后死亡。产妇无明显并发症。该孕妇分娩后18个月再次孕39+周临产，宫高38cm，腹围97cm，胎方位LOA，胎心率140次/分，胎头未入盆，胎儿双顶径9.4cm，分娩时第一产程顺利，第二产程胎头顺娩后，嘱产妇尽量屈曲大腿，再使用旋转法使胎肩位于骨盆斜径上，娩出一活男婴，体重4600g，母子平安。
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例2 20岁，孕2产0，宫内妊娠39+周临产。宫高35cm，腹围100cm，胎儿双顶径9.5cm。分娩时第一产程顺利，第二产程40分钟娩出胎头、胎颈，胎肩未能随之娩出，助产者先向左、右反复旋转胎头约10分钟，仍未能娩出胎肩。阴道检查：胎儿前肩嵌顿在耻骨联合上方，予屈曲大腿法+旋转法后即娩出一活男婴，体重4500g，Apgar评分：1分钟评5分，5分钟评7分，10分钟评9分。新生儿未发现异常。产妇尿糖(-)。
例3 28岁，孕1产0，宫内妊娠38+周临产，宫高33cm，腹围96cm，胎心率140次/分，胎位LOA，胎头已入盆，临产时第一产程顺利，宫口开全1小时胎头顺利自娩，但胎颈及胎肩未能随之娩出，助产者反复旋转胎头，无法娩出胎肩，阴道检查胎儿前肩嵌顿在耻骨联合上方，未采用特殊方法，助产员强行从耻骨联合下方娩出前肩及胎儿，娩出一活女婴，重3300g，Apgar评分：立即评7分，5分钟评9分，但产后体检时发现新生儿左臂肌肉瘫痪，诊断：臂丛神经损伤，治疗半年，左臂功能稍好转。
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例4 30岁，孕2产0，宫内妊娠39+周临产，宫高35cm，腹围100cm，胎心率140次/分，胎位右枕前(ROA)，胎头已入盆，第一产程顺利，宫口开全1.5小时，因继发性宫缩乏力行低位产钳，出头一次成功，但胎颈及胎肩未能及时娩出。阴道检查：胎儿前肩嵌顿在耻骨联合上方。未采取任何特殊方法，强行自耻骨联合下娩出前肩及胎儿，娩出一活女婴，重3800g，Apgar评分：立即评7分，5分钟评9分，但发现新生儿左上臂肌肉软瘫及左肩部组织水肿。诊断：臂丛神经损伤，坚持治疗1+年余，左手臂功能有所好转。
2 讨论
2.1 肩难产的诊断 肩难产的诊断并不困难，当胎头娩出后，分娩不再有进展时，应行阴道检查，除外脐带绕颈、过短、病理性躯干过大、颈部肿瘤等因素后，见到胎儿露出肥胖丰满的面颊和双颌，颈部不能露出且被紧紧地向产妇会阴方向牵拉，下压胎头，宫底加压后仍不能娩出胎肩，即可诊断。
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2.2 肩难产的处理 本文前2例孕妇在肩难产的情况下，因采用屈曲大腿法+旋转法，成功娩出3例巨大儿，第1例第1次分娩，虽新生儿死亡，但仍按上方法娩出胎儿。本文例3、例4发生肩难产时，因接生人员无经验，未用特殊方法，而是强行自耻骨联合下方娩出前肩，均造成新生儿臂丛神经受损。有文献报道出现肩难产，可用以下方法如：先娩后肩法、牵拉后臂法及锁骨切断法，锁骨切断法应在其它方法失败后才考虑采用。
2.3 肩难产的预防 (1)力争较准确地估计胎儿体重，发现巨大儿应慎重考虑决定分娩方式。凡产妇肥胖(体重超过80kg)，估计胎儿体重超过4000g，过去有分娩过4000g以上婴儿史，应结合临床、B超等检查，充分估计胎儿体重，有人建议发现孕妇宫高≥40cm，腹围、宫高之和≥140cm，B超双顶径≥9.8cm，均应考虑巨大儿的诊断，有巨大儿之可能时，认真检查骨盆各径线是否宽大，以决定分娩方式。例1第二次分娩时，因考虑有第一次分娩巨大儿的历史，此次第二胎胎儿各径线均小于第一胎，且胎头尚未入盆，患者要求试产，结果试产成功。文献报道超声检查胸径大于头径1.6cm或肩径大于头径4.8cm，应考虑肩难产的可能。(2)注意头盆不称引起的肩难产：肩难产并不发生于巨大胎儿，本组例3、例4新生儿体重均<4000g，此2例为临界扁平骨盆，未发现其它异常，临床上尤其要重视此类肩难产，一旦发生，助产者自己没把握，最好请有经验者接生。(3)有产程停滞或延长者，阴道助产失败时，应重新正确估计胎儿体重，考虑到发生肩难产的可能性较大时，及时选择剖宫产结束分娩，可免致母儿严重并发症。, 百拇医药