齿状突骨折的处理
作者：沈慧勇 刘尚礼 黄东生 李春梅 陈燕涛 王延斌
单位：沈慧勇 刘尚礼 黄东生 李春梅 中山医科大学孙逸仙纪念医院骨科(510120)；陈燕涛 中山医科大学第三附属医院骨科；王延斌 广东省武警医院骨科
关键词：齿突尖；骨折；治疗
实用医学杂志990918 摘 要 目的：探讨不同类型齿状突骨折的处理方法。方法：分析12例齿状突骨折的治疗及随访结果，其中5例保守治疗，2例枕颈融合，4例寰枢融合，1例前路螺丝钉直接固定齿状突骨折。结果：随访2个月～15年，5例保守治疗中3例骨折愈合，6例后路手术均达骨性融合，但有不同程度的活动障碍，1例前路螺丝钉固定愈合好，且颈部活动基本正常。结论：Ⅰ型、Ⅲ型及大部分的儿童枢椎齿状突骨折可保守治疗，合并脊髓受压、颈部症状或移位明显者应积极手术，其中前路螺丝钉直接固定是值得推广的手术方法。
, http://www.100md.com 枢椎齿状突骨折是一种非常严重的颈椎损伤，若不能正确诊断、及时处理，很可能因骨折移位压迫高位颈髓而危及生命。在处理方面也有一些争议。笔者收集在我院治疗的12例齿状突骨折，就其诊治问题谈一下体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12例，男8例，女4例，年龄11～39岁。高处坠落伤7例，平地摔伤3例，交通事故伤2例。受伤至就诊时间最短6小时，最长2个月。
1.2 临床表现 主要表现在头颈部。一侧颈部和/或项后部疼痛8例，其中伴有枕大神经分布区放射疼3例；颈部感觉僵硬或固定于某一位置3例；感觉颈部不稳2例。本组病例中同时有脊髓受压表现4例。
1.3 影象学检查 常规做X线正侧位及张口位拍片，CT扫描5例，MRI检查6例。依据Anderson-D’Alonzo分类方法，本组Ⅰ型骨折1例，Ⅱ型骨折9例，Ⅲ型骨折2例。骨折移位8例，其中前移位3例，后移位3例，侧方移位2例。CT扫描可显示皮质骨的骨折线，从基底部逐层向上扫，能明确显示骨折的移位方向和距离。CT也可准确测量齿状突前缘和寰椎前弓后缘的距离。MRI矢状位能清晰显示骨折部位和前后移位情况，水平位可显示寰椎横韧带是否完整。在显示脊髓受压以及充血水肿方面，MRI明显优于CT。本组4例有神经症状，其中1例有脊髓水肿：T1WI呈等信号或稍高信号，T2WI上呈均匀高信号。脊髓内出血的表现与损伤后的时间有关，1例伤后24小时检查，T1WI和T2WI均呈灶性低信号或等信号；1例伤后4天检查，T1WI变为高信号，T2WI为低信号。脊髓实质性病变多与周围水肿同时存在。1例只有脊髓受压征象，脊髓信号无异常。
, 百拇医药
1.4 治疗 本组5例保守治疗，包括儿童患者1例，Ⅰ型骨折1例，Ⅲ型骨折1例，Ⅱ型骨折移位不明显者2例。颅骨牵引4～6周后头颈胸石膏固定。7例手术治疗，其中6例后路植骨融合，包括2例枕颈融合和4例寰枢椎融合。枕颈融合的病例中1例陈旧骨折，1例复位不理想，具体操作：后入路暴露枕颈部，切除寰椎后弓减压。将枕骨大孔后上缘外板咬除，再于枕骨上钻孔，硬膜外引入钢丝并从另一孔穿出，把髂骨植骨块捆扎于枕骨上；再用钢丝固定髂骨于枢椎椎板和棘突上。寰枢椎融合基本采用McGraw术式，环椎后弓深面穿钢丝，打折后套紧枢椎棘突，将植骨块放在粗糙的寰枢椎骨面上，钢丝两端交叉打结，术后石膏固定3～4个月。1例用前路颈椎螺丝(UniversalCervicalScrewSystem,UCSS)固定：甲状软骨上方弧形切口，于颈动脉鞘内侧分离，将气管、食管及咽后壁等软组织推开并牵向内侧，暴露颈椎，上方达枢椎椎体。于颈3椎体下缘用电钻将导针依次钻入枢椎椎体、齿状突基底部和骨折远段，导针穿过齿状突尖端皮质1mm。用空心的扩孔钻扩孔，然后用一空心的螺丝沿导针钻入、固定。因为螺丝设计有拉紧作用，所以在固定的过程中两断端逐渐靠近。术中持续颅骨牵引，所有操作均在C臂X光机监视下进行，术后颈围领固定，第2天下床活动。
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2 结果
本组随访2个月～15年。5例保守治疗的患者中3例骨折愈合，1例因症状复发而手术治疗，1例失访。6例后路手术均达骨性融合，寰枢椎融合4例，均有不同程度的颈部旋转活动受限；枕颈融合2例，旋转及屈伸均受限。1例前路螺丝固定者，骨折愈合后复查颈部活动无明显异常。脊髓受压4例，术后神经功能显著改善者2例，稍有改善者1例，无变化者1例。
3 讨论
齿状突高约15～18mm，其基底部较细，且皮质骨薄，松质骨多，是齿状突最易骨折的部位。在成人颈椎损伤的病例中，约10%～15%合并有齿状突骨折[1]。临床上最常用的是Anderson-D’Alonzo分类方法：Ⅰ型为齿状突尖端骨折；Ⅱ型为齿状突基底骨折；Ⅲ型为枢椎体部骨折。Ⅱ型骨折即基底骨折为不稳定骨折，且最难愈合，原因有以下几个方面。首先，骨折移位影响骨折愈合。贾连顺等[2]报道，有移位者不愈合率72%，而无移位者只有41.7%。齿状突骨折后在韧带的牵拉下发生分离移位，向后移动4mm，骨折面的接触面积将减少50%，若合并有侧方移位，则接触面进一步减少。相反，如果两个方向移位均不超过2mm，接触面积在65%以上[3]。其次，齿状突的血供也影响其愈合。张正兴[4]将齿突内营养动脉分为两部分，即基底营养动脉和尖部营养动脉，前者多从基底部前外侧和背侧中央进入，后者从尖部进入，动脉在齿状突内部成网分布。上部血管稀疏，基底血管稠密，基底骨折时，血管网断裂，骨折上端血供不良，导致骨折愈合困难或不愈合。另外，也有学者提出齿状突和枢椎椎体来自不同的骨化中心，也就是说在齿状突与枢椎之间有软骨联合，出生后6～7岁发生骨性愈合[5]。但是，残留软骨板是否为齿突骨折不愈合的原因，目前还是有争议的。
, 百拇医药
齿状突骨折脱位对生命中枢威胁很大，有人称之为“上颈椎危象”。在处理方面，保守治疗多用于儿童患者、Ⅰ型和Ⅲ型骨折、无移位的Ⅱ型骨折以及因为其他原因不能手术者。本组1例Ⅰ型和1例Ⅲ型骨折均由保守治疗获骨性愈合。缺点是卧床时间长，部分病人因为骨折不愈合或骨折移位，仍需手术治疗。在成人齿状突骨折中，Ⅱ型骨折最常见，处理方面也存在争议。目前一般认为有脊髓受压、颈部症状，或齿状突骨折明显移位(寰齿距离大于5mm)，应积极手术治疗。
寰枢椎融合应用最多。Mixter等[6]早在1910年就成功地进行了1例寰锥后弓与枢椎棘突间的丝线固定术。Cone[7]于1937年最先施行加用钢丝的植骨固定融合术，McGraw[8]在1973年又较系统地介绍了他们的方法，被许多学者引用。此后，许多人在此基础上加以改进，并设计出钩杆装置和椎板夹等应用于临床。寰枢椎融合开展最多，也较安全，术后主要问题是颈部旋转受限。
, 百拇医药 枕颈融合多用于陈旧性齿状突骨折或复位不理想者。因为陈旧骨折多合并严重移位或脊髓受压，减压与融合同样重要。术中切除寰椎后弓后，有时要咬除枕骨大孔后缘，难以进行寰枢椎融合，只能选择枕颈融合来维持其稳定。但是，枕颈融合后头颈的生理活动范围将受到很大影响，只能靠下颈椎做一部分代偿。
前路螺丝直接固定齿状突骨折与后路植骨融合相比较，具有更高的骨折愈合率，且愈合后能最大程度地恢复枕颈部的活动范围，但技术水平要求较高。Bohler[9]于1981年首次报告螺丝钉固定治疗齿状突骨折，此后，不少学者相继采用并获得满意效果。手术入路可以经口咽，也可以经颈部，对颈部短且肥胖者，颈部切口难以暴露。术前行电子计算机体层扫描(CT)片测量齿状突直径非常重要，因为螺丝周围是松质骨，螺丝偏细容易松动移位，过粗又难以钻入。大部分国人的齿状突只能容纳一根直径3.0mm或3.5mm的螺丝，其抗旋转能力差，因此选用略粗的螺丝最好。生物力学研究显示，螺丝固定后齿状突抗水平剪力的强度仍未完全恢复，术后最好用围领固定3个月。可以预见，随着器械的改进和技术的提高，前路螺丝直接固定齿状突骨折，将会越来越多地在国内各医院开展。
, 百拇医药
4 参考文献
1 贾连顺，张文明，徐印坎. 创伤性寰枢椎不稳的几个问题. 创伤杂志，1987 ，3(1)：25.
2 贾连顺，徐印坎，张文明. 创伤性寰枢椎不稳及其治疗现状. 国外医学创伤与外科基本问题分册，1984，4：203.
3 Fielding JW,Van BG,Cochran MD. Tears of the transsverse ligament of the atlas. J Bone Joint Surg(Am),1974,56:1683.
4 张正兴，俞寿民. 枢椎齿状突的动脉供应. 解剖学报，1984，15(4)：337.
5 孙 俊，徐达传，朱青安. 环枢椎的临床解剖及其不稳的研究进展. 中国临床解剖学杂志，1998，16(2)：185.
, 百拇医药
6 Mixter SJ,Osgood RB. Traumatic lesion of the atlas andaxis. Ann Sur g,1910,51:193.
7 Cone W,Tumer WG. The treatment of fracture dislocation of the cervi cal vertebrae by skeletal traction and fusion. J Bone Joint Surg(Am),1937,19(Am) :584.
8 Mac Graw RW,Rush RM. Atlanto-axial arthrodesis. J Bone Joint Surg( Br),1973,55(Br):482.
9 杨双石，刘景发，翟文亮，等. 齿状突骨折直接螺丝钉固定方法的实验研究. 骨与关节损伤杂志，1996，11(4)：227., 百拇医药
单位：沈慧勇 刘尚礼 黄东生 李春梅 中山医科大学孙逸仙纪念医院骨科(510120)；陈燕涛 中山医科大学第三附属医院骨科；王延斌 广东省武警医院骨科
关键词：齿突尖；骨折；治疗
实用医学杂志990918 摘 要 目的：探讨不同类型齿状突骨折的处理方法。方法：分析12例齿状突骨折的治疗及随访结果，其中5例保守治疗，2例枕颈融合，4例寰枢融合，1例前路螺丝钉直接固定齿状突骨折。结果：随访2个月～15年，5例保守治疗中3例骨折愈合，6例后路手术均达骨性融合，但有不同程度的活动障碍，1例前路螺丝钉固定愈合好，且颈部活动基本正常。结论：Ⅰ型、Ⅲ型及大部分的儿童枢椎齿状突骨折可保守治疗，合并脊髓受压、颈部症状或移位明显者应积极手术，其中前路螺丝钉直接固定是值得推广的手术方法。
, http://www.100md.com 枢椎齿状突骨折是一种非常严重的颈椎损伤，若不能正确诊断、及时处理，很可能因骨折移位压迫高位颈髓而危及生命。在处理方面也有一些争议。笔者收集在我院治疗的12例齿状突骨折，就其诊治问题谈一下体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12例，男8例，女4例，年龄11～39岁。高处坠落伤7例，平地摔伤3例，交通事故伤2例。受伤至就诊时间最短6小时，最长2个月。
1.2 临床表现 主要表现在头颈部。一侧颈部和/或项后部疼痛8例，其中伴有枕大神经分布区放射疼3例；颈部感觉僵硬或固定于某一位置3例；感觉颈部不稳2例。本组病例中同时有脊髓受压表现4例。
1.3 影象学检查 常规做X线正侧位及张口位拍片，CT扫描5例，MRI检查6例。依据Anderson-D’Alonzo分类方法，本组Ⅰ型骨折1例，Ⅱ型骨折9例，Ⅲ型骨折2例。骨折移位8例，其中前移位3例，后移位3例，侧方移位2例。CT扫描可显示皮质骨的骨折线，从基底部逐层向上扫，能明确显示骨折的移位方向和距离。CT也可准确测量齿状突前缘和寰椎前弓后缘的距离。MRI矢状位能清晰显示骨折部位和前后移位情况，水平位可显示寰椎横韧带是否完整。在显示脊髓受压以及充血水肿方面，MRI明显优于CT。本组4例有神经症状，其中1例有脊髓水肿：T1WI呈等信号或稍高信号，T2WI上呈均匀高信号。脊髓内出血的表现与损伤后的时间有关，1例伤后24小时检查，T1WI和T2WI均呈灶性低信号或等信号；1例伤后4天检查，T1WI变为高信号，T2WI为低信号。脊髓实质性病变多与周围水肿同时存在。1例只有脊髓受压征象，脊髓信号无异常。
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1.4 治疗 本组5例保守治疗，包括儿童患者1例，Ⅰ型骨折1例，Ⅲ型骨折1例，Ⅱ型骨折移位不明显者2例。颅骨牵引4～6周后头颈胸石膏固定。7例手术治疗，其中6例后路植骨融合，包括2例枕颈融合和4例寰枢椎融合。枕颈融合的病例中1例陈旧骨折，1例复位不理想，具体操作：后入路暴露枕颈部，切除寰椎后弓减压。将枕骨大孔后上缘外板咬除，再于枕骨上钻孔，硬膜外引入钢丝并从另一孔穿出，把髂骨植骨块捆扎于枕骨上；再用钢丝固定髂骨于枢椎椎板和棘突上。寰枢椎融合基本采用McGraw术式，环椎后弓深面穿钢丝，打折后套紧枢椎棘突，将植骨块放在粗糙的寰枢椎骨面上，钢丝两端交叉打结，术后石膏固定3～4个月。1例用前路颈椎螺丝(UniversalCervicalScrewSystem,UCSS)固定：甲状软骨上方弧形切口，于颈动脉鞘内侧分离，将气管、食管及咽后壁等软组织推开并牵向内侧，暴露颈椎，上方达枢椎椎体。于颈3椎体下缘用电钻将导针依次钻入枢椎椎体、齿状突基底部和骨折远段，导针穿过齿状突尖端皮质1mm。用空心的扩孔钻扩孔，然后用一空心的螺丝沿导针钻入、固定。因为螺丝设计有拉紧作用，所以在固定的过程中两断端逐渐靠近。术中持续颅骨牵引，所有操作均在C臂X光机监视下进行，术后颈围领固定，第2天下床活动。
, 百拇医药
2 结果
本组随访2个月～15年。5例保守治疗的患者中3例骨折愈合，1例因症状复发而手术治疗，1例失访。6例后路手术均达骨性融合，寰枢椎融合4例，均有不同程度的颈部旋转活动受限；枕颈融合2例，旋转及屈伸均受限。1例前路螺丝固定者，骨折愈合后复查颈部活动无明显异常。脊髓受压4例，术后神经功能显著改善者2例，稍有改善者1例，无变化者1例。
3 讨论
齿状突高约15～18mm，其基底部较细，且皮质骨薄，松质骨多，是齿状突最易骨折的部位。在成人颈椎损伤的病例中，约10%～15%合并有齿状突骨折[1]。临床上最常用的是Anderson-D’Alonzo分类方法：Ⅰ型为齿状突尖端骨折；Ⅱ型为齿状突基底骨折；Ⅲ型为枢椎体部骨折。Ⅱ型骨折即基底骨折为不稳定骨折，且最难愈合，原因有以下几个方面。首先，骨折移位影响骨折愈合。贾连顺等[2]报道，有移位者不愈合率72%，而无移位者只有41.7%。齿状突骨折后在韧带的牵拉下发生分离移位，向后移动4mm，骨折面的接触面积将减少50%，若合并有侧方移位，则接触面进一步减少。相反，如果两个方向移位均不超过2mm，接触面积在65%以上[3]。其次，齿状突的血供也影响其愈合。张正兴[4]将齿突内营养动脉分为两部分，即基底营养动脉和尖部营养动脉，前者多从基底部前外侧和背侧中央进入，后者从尖部进入，动脉在齿状突内部成网分布。上部血管稀疏，基底血管稠密，基底骨折时，血管网断裂，骨折上端血供不良，导致骨折愈合困难或不愈合。另外，也有学者提出齿状突和枢椎椎体来自不同的骨化中心，也就是说在齿状突与枢椎之间有软骨联合，出生后6～7岁发生骨性愈合[5]。但是，残留软骨板是否为齿突骨折不愈合的原因，目前还是有争议的。
, 百拇医药
齿状突骨折脱位对生命中枢威胁很大，有人称之为“上颈椎危象”。在处理方面，保守治疗多用于儿童患者、Ⅰ型和Ⅲ型骨折、无移位的Ⅱ型骨折以及因为其他原因不能手术者。本组1例Ⅰ型和1例Ⅲ型骨折均由保守治疗获骨性愈合。缺点是卧床时间长，部分病人因为骨折不愈合或骨折移位，仍需手术治疗。在成人齿状突骨折中，Ⅱ型骨折最常见，处理方面也存在争议。目前一般认为有脊髓受压、颈部症状，或齿状突骨折明显移位(寰齿距离大于5mm)，应积极手术治疗。
寰枢椎融合应用最多。Mixter等[6]早在1910年就成功地进行了1例寰锥后弓与枢椎棘突间的丝线固定术。Cone[7]于1937年最先施行加用钢丝的植骨固定融合术，McGraw[8]在1973年又较系统地介绍了他们的方法，被许多学者引用。此后，许多人在此基础上加以改进，并设计出钩杆装置和椎板夹等应用于临床。寰枢椎融合开展最多，也较安全，术后主要问题是颈部旋转受限。
, 百拇医药 枕颈融合多用于陈旧性齿状突骨折或复位不理想者。因为陈旧骨折多合并严重移位或脊髓受压，减压与融合同样重要。术中切除寰椎后弓后，有时要咬除枕骨大孔后缘，难以进行寰枢椎融合，只能选择枕颈融合来维持其稳定。但是，枕颈融合后头颈的生理活动范围将受到很大影响，只能靠下颈椎做一部分代偿。
前路螺丝直接固定齿状突骨折与后路植骨融合相比较，具有更高的骨折愈合率，且愈合后能最大程度地恢复枕颈部的活动范围，但技术水平要求较高。Bohler[9]于1981年首次报告螺丝钉固定治疗齿状突骨折，此后，不少学者相继采用并获得满意效果。手术入路可以经口咽，也可以经颈部，对颈部短且肥胖者，颈部切口难以暴露。术前行电子计算机体层扫描(CT)片测量齿状突直径非常重要，因为螺丝周围是松质骨，螺丝偏细容易松动移位，过粗又难以钻入。大部分国人的齿状突只能容纳一根直径3.0mm或3.5mm的螺丝，其抗旋转能力差，因此选用略粗的螺丝最好。生物力学研究显示，螺丝固定后齿状突抗水平剪力的强度仍未完全恢复，术后最好用围领固定3个月。可以预见，随着器械的改进和技术的提高，前路螺丝直接固定齿状突骨折，将会越来越多地在国内各医院开展。
, 百拇医药
4 参考文献
1 贾连顺，张文明，徐印坎. 创伤性寰枢椎不稳的几个问题. 创伤杂志，1987 ，3(1)：25.
2 贾连顺，徐印坎，张文明. 创伤性寰枢椎不稳及其治疗现状. 国外医学创伤与外科基本问题分册，1984，4：203.
3 Fielding JW,Van BG,Cochran MD. Tears of the transsverse ligament of the atlas. J Bone Joint Surg(Am),1974,56:1683.
4 张正兴，俞寿民. 枢椎齿状突的动脉供应. 解剖学报，1984，15(4)：337.
5 孙 俊，徐达传，朱青安. 环枢椎的临床解剖及其不稳的研究进展. 中国临床解剖学杂志，1998，16(2)：185.
, 百拇医药
6 Mixter SJ,Osgood RB. Traumatic lesion of the atlas andaxis. Ann Sur g,1910,51:193.
7 Cone W,Tumer WG. The treatment of fracture dislocation of the cervi cal vertebrae by skeletal traction and fusion. J Bone Joint Surg(Am),1937,19(Am) :584.
8 Mac Graw RW,Rush RM. Atlanto-axial arthrodesis. J Bone Joint Surg( Br),1973,55(Br):482.
9 杨双石，刘景发，翟文亮，等. 齿状突骨折直接螺丝钉固定方法的实验研究. 骨与关节损伤杂志，1996，11(4)：227., 百拇医药