运用“气立、升降”理论治疗糖尿病肾病32例
作者：林则杰*
单位：
关键词：糖尿病肾病；中药疗法；升降散；治疗应用
新中医990915 近年来，笔者以加减升降散化裁治疗糖尿病肾病(DN)32例，取得较好疗效，兹作一小结。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男19例，女13例；年龄最大65岁，最小35岁，平均45.5岁；病程最长9年，最短24个月。均为Ⅱ型糖尿病患者，而且均有糖尿病视网膜病变，伴高血压16例，冠心病11例，肾功能不全8例，住院14例，门诊10例，家庭病床8例。
1.2 诊断标准 ①本组DN均有明确的糖尿病病史，符合1980年WHO糖尿病的诊断标准；②或兼有糖尿病的微血管病变，如糖尿病视网膜病变者；③尿蛋白阳性，24 小时蛋白定量>250 mg；④肾功能进行性减退；⑤排除其他肾脏疾病、心力衰竭及泌尿系感染酮症酸中毒；⑥见肾病症状群，面色苍白、腊黄或晦暗，神疲乏力，恶心呕吐，头晕，视物模糊，月经不调或阳萎，苔薄白而腻或黄腻，脉弦细。Mogensen按INDM肾脏损害将糖尿病肾病分为Ⅴ期，本组资料符合Ⅲ～Ⅳ(早期糖尿病肾病期、临床糖尿病肾病期)。
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2 治疗方法
2.1 口服加减升降汤。组成：石决明18 g，党参、黄芪各12 g，大黄、白术、熟附子、僵蚕、蝉蜕、竹茹、川芎、当归各8 g，车前子15 g，益母草25 g。
加减：严重呕吐者加藿香、法半夏各10 g；舌质紫暗加丹参、桃仁各10 g；腹胀加沉香(后下)6 g，陈皮8 g。
2.2 控制主食，约占人体需要总热卡55%，合并肾功能不全者以低磷低蛋白饮食为主，蛋白摄入量每天0.5g/kg。
2.3 辅以达美康，血压高者加服心痛定，以控制血糖、血压。
以上治疗以1个月为1疗程，2～3个疗程作疗效统计。
3 疗效标准与治疗结果
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3.1 疗效标准 显效：肾病症状群基本消失或缓解，24小时蛋白定量比治疗前减少40%以上，空腹血糖、尿素氮、肌酐、内生肌酐清除率等有明显改善；好转：症状显著改善，24 小时蛋白定量较治疗前下降10%～30%，空腹血糖、尿素氮、肌酐、内生肌酐清除率有所改善；无效：临床症状无改善或发展，24 小时尿蛋白定量、空腹血糖、尿素氮、肌酐、内生肌酐清除率等化验检查无改善。
3.2 治疗结果 32例中，显效9例，好转19例，无效4例。总有效率87.5%。
32例DN病人采用上述方法治疗1～3个月后，24小时尿蛋白定量：治疗前3.82±1.70，治疗后1.80±0.87(P<0.01)；CR治疗前280±182μmol/L，治疗后206±114μmol/L(P<0.05)；BUN 治疗前11.20±4.47mmol/L，治疗后9.26±4.82；CCr治疗前0.83±0.40ml/s，治疗后0.87±0.40ml/s。
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4 病案举例
刘某，女，56岁。5年前确诊为糖尿病，长期多家医院治疗不愈。近半年反复颜面浮肿，加重2个月，少尿5天，由家属带来诊治。患者面色晦暗，脘腹胀闷，食少纳呆，偶有恶心，小便短少，口唇色淡，舌淡胖，脉沉细。查体：T 36.2℃，神志清，BP 15/10 kPa，心率86次/分，心尖部可闻及Ⅱ级双期杂音，双肺(-)，肝肋下0.5 cm，质软。心电图检查ST段稍下移。双下肢浮肿明显。尿检查：GLU(+)，PRO(+++)，管型(-)，24小时尿量200～450 ml，24小时尿蛋白定量0.68 g。BUN 12.9 mmol/L，CR274 μmol/L，空腹血糖 12.5 mmol/L，TP 52.7 g/L，A 24.2 g/L，G28.5 g/L，Hb95 g/L。家属诉在某医院用速尿、白蛋白、卡托普利治疗，尿量稍增，但水肿仍未退，并偶有气促恶心。西医诊断为糖尿病性肾病(临床肾病期)。中医辨证为脾肾两虚，升降失调，湿浊内蓄，气血瘀滞。处方：黄芪、党参、竹茹各12 g，熟附子、车前子、益母草各15 g，石决明18 g，蝉蜕、僵蚕、白术、大黄各8 g，川芎、当归各6 g，每天1剂，清水煎服。上方服20剂后，食欲稍增，恶心减轻，精神好转，尿量较多，大便每天2次。继用上方大黄减为5 g，加三七10 g，连用1个月后，面色转佳，食欲增。1994年6月23日复查BUN 7.8 mmol/L，CR 128 μmol/L，大黄改为3 g，连续服用2个月，随访身体尚可，生活能自理。
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5 体会
糖尿病肾病(DN)是慢性进行性恶化症状群，主要是肾小球毛细血管基底膜增厚，系膜区基底膜样物质沉积引起的肾小球硬化。目前尚无特殊的治疗方法，糖尿病患者一旦出现肾病的征象，病情的发展更为严重。该病究其原因为升降失调，中气虚馁，脏腑失衡，气血瘀滞，可归属于中医“消渴”与“水肿”范围。笔者颇推崇《内经》“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”和“中气不足，溲便为之变”之说，主张升降并调，虚实同理，寒温相适，力主“气立”，党参、黄芪补中益气，配白术悦脾畅中，中气旺自能斡旋上下调升降，清浊复位；大黄入血分散瘀滞而降浊，与附子相合，益其原而通经解毒；益母草、当归、川芎活血祛瘀；石决明平肝潜降；蝉蜕、僵蚕上行升清；车前子、竹茹通利而解内郁之热。是方配用竹茹实有至理内存，已故广州中医学院朱敬修先生曾谓方书皆认为竹茹除烦热而止呕，实则该药味寒则热得解而气悉宁，且有降压作用。临床证明，确系阅历有得之言。全方温凉通补，崇尚气立，堪符“四维之病，悉因中气”之旨。方中川芎一味恐有非议，因嫌其辛燥而有戒心，实则根据川芎主要成分阿魏酸呱嗪具有扩张微血管、缓解血管痉挛、使已聚集的血小板解聚、减轻高凝状态、降低全血粘度作用，诚为本方重点药。
基于DN的发病机理复杂，糖尿病患者出现持续性蛋白尿，病情呈恶性进行性发展，最后归宿为终末期肾功能衰竭，死亡率极高，如何拓宽本病的治疗方法，使其走出困境是内科医生亟待解决的问题，丹溪曾有“杂合之病，须用杂合之药治之”的明示，故敢一陈己见，非掠美也，偏颇之处，冀希斧正。
(修回日期：1999-03-28), 百拇医药(林则杰*)
单位：
关键词：糖尿病肾病；中药疗法；升降散；治疗应用
新中医990915 近年来，笔者以加减升降散化裁治疗糖尿病肾病(DN)32例，取得较好疗效，兹作一小结。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男19例，女13例；年龄最大65岁，最小35岁，平均45.5岁；病程最长9年，最短24个月。均为Ⅱ型糖尿病患者，而且均有糖尿病视网膜病变，伴高血压16例，冠心病11例，肾功能不全8例，住院14例，门诊10例，家庭病床8例。
1.2 诊断标准 ①本组DN均有明确的糖尿病病史，符合1980年WHO糖尿病的诊断标准；②或兼有糖尿病的微血管病变，如糖尿病视网膜病变者；③尿蛋白阳性，24 小时蛋白定量>250 mg；④肾功能进行性减退；⑤排除其他肾脏疾病、心力衰竭及泌尿系感染酮症酸中毒；⑥见肾病症状群，面色苍白、腊黄或晦暗，神疲乏力，恶心呕吐，头晕，视物模糊，月经不调或阳萎，苔薄白而腻或黄腻，脉弦细。Mogensen按INDM肾脏损害将糖尿病肾病分为Ⅴ期，本组资料符合Ⅲ～Ⅳ(早期糖尿病肾病期、临床糖尿病肾病期)。
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2 治疗方法
2.1 口服加减升降汤。组成：石决明18 g，党参、黄芪各12 g，大黄、白术、熟附子、僵蚕、蝉蜕、竹茹、川芎、当归各8 g，车前子15 g，益母草25 g。
加减：严重呕吐者加藿香、法半夏各10 g；舌质紫暗加丹参、桃仁各10 g；腹胀加沉香(后下)6 g，陈皮8 g。
2.2 控制主食，约占人体需要总热卡55%，合并肾功能不全者以低磷低蛋白饮食为主，蛋白摄入量每天0.5g/kg。
2.3 辅以达美康，血压高者加服心痛定，以控制血糖、血压。
以上治疗以1个月为1疗程，2～3个疗程作疗效统计。
3 疗效标准与治疗结果
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3.1 疗效标准 显效：肾病症状群基本消失或缓解，24小时蛋白定量比治疗前减少40%以上，空腹血糖、尿素氮、肌酐、内生肌酐清除率等有明显改善；好转：症状显著改善，24 小时蛋白定量较治疗前下降10%～30%，空腹血糖、尿素氮、肌酐、内生肌酐清除率有所改善；无效：临床症状无改善或发展，24 小时尿蛋白定量、空腹血糖、尿素氮、肌酐、内生肌酐清除率等化验检查无改善。
3.2 治疗结果 32例中，显效9例，好转19例，无效4例。总有效率87.5%。
32例DN病人采用上述方法治疗1～3个月后，24小时尿蛋白定量：治疗前3.82±1.70，治疗后1.80±0.87(P<0.01)；CR治疗前280±182μmol/L，治疗后206±114μmol/L(P<0.05)；BUN 治疗前11.20±4.47mmol/L，治疗后9.26±4.82；CCr治疗前0.83±0.40ml/s，治疗后0.87±0.40ml/s。
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4 病案举例
刘某，女，56岁。5年前确诊为糖尿病，长期多家医院治疗不愈。近半年反复颜面浮肿，加重2个月，少尿5天，由家属带来诊治。患者面色晦暗，脘腹胀闷，食少纳呆，偶有恶心，小便短少，口唇色淡，舌淡胖，脉沉细。查体：T 36.2℃，神志清，BP 15/10 kPa，心率86次/分，心尖部可闻及Ⅱ级双期杂音，双肺(-)，肝肋下0.5 cm，质软。心电图检查ST段稍下移。双下肢浮肿明显。尿检查：GLU(+)，PRO(+++)，管型(-)，24小时尿量200～450 ml，24小时尿蛋白定量0.68 g。BUN 12.9 mmol/L，CR274 μmol/L，空腹血糖 12.5 mmol/L，TP 52.7 g/L，A 24.2 g/L，G28.5 g/L，Hb95 g/L。家属诉在某医院用速尿、白蛋白、卡托普利治疗，尿量稍增，但水肿仍未退，并偶有气促恶心。西医诊断为糖尿病性肾病(临床肾病期)。中医辨证为脾肾两虚，升降失调，湿浊内蓄，气血瘀滞。处方：黄芪、党参、竹茹各12 g，熟附子、车前子、益母草各15 g，石决明18 g，蝉蜕、僵蚕、白术、大黄各8 g，川芎、当归各6 g，每天1剂，清水煎服。上方服20剂后，食欲稍增，恶心减轻，精神好转，尿量较多，大便每天2次。继用上方大黄减为5 g，加三七10 g，连用1个月后，面色转佳，食欲增。1994年6月23日复查BUN 7.8 mmol/L，CR 128 μmol/L，大黄改为3 g，连续服用2个月，随访身体尚可，生活能自理。
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5 体会
糖尿病肾病(DN)是慢性进行性恶化症状群，主要是肾小球毛细血管基底膜增厚，系膜区基底膜样物质沉积引起的肾小球硬化。目前尚无特殊的治疗方法，糖尿病患者一旦出现肾病的征象，病情的发展更为严重。该病究其原因为升降失调，中气虚馁，脏腑失衡，气血瘀滞，可归属于中医“消渴”与“水肿”范围。笔者颇推崇《内经》“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”和“中气不足，溲便为之变”之说，主张升降并调，虚实同理，寒温相适，力主“气立”，党参、黄芪补中益气，配白术悦脾畅中，中气旺自能斡旋上下调升降，清浊复位；大黄入血分散瘀滞而降浊，与附子相合，益其原而通经解毒；益母草、当归、川芎活血祛瘀；石决明平肝潜降；蝉蜕、僵蚕上行升清；车前子、竹茹通利而解内郁之热。是方配用竹茹实有至理内存，已故广州中医学院朱敬修先生曾谓方书皆认为竹茹除烦热而止呕，实则该药味寒则热得解而气悉宁，且有降压作用。临床证明，确系阅历有得之言。全方温凉通补，崇尚气立，堪符“四维之病，悉因中气”之旨。方中川芎一味恐有非议，因嫌其辛燥而有戒心，实则根据川芎主要成分阿魏酸呱嗪具有扩张微血管、缓解血管痉挛、使已聚集的血小板解聚、减轻高凝状态、降低全血粘度作用，诚为本方重点药。
基于DN的发病机理复杂，糖尿病患者出现持续性蛋白尿，病情呈恶性进行性发展，最后归宿为终末期肾功能衰竭，死亡率极高，如何拓宽本病的治疗方法，使其走出困境是内科医生亟待解决的问题，丹溪曾有“杂合之病，须用杂合之药治之”的明示，故敢一陈己见，非掠美也，偏颇之处，冀希斧正。
(修回日期：1999-03-28), 百拇医药(林则杰*)