温病“开郁泄热”法初探
作者：阎清海*
单位：
关键词：＠开郁泄热；中医治法；温病；中药疗法
新中医990901 提要 “开郁泄热”法在温热病治疗中占有重要位置。从《内经》到张仲景的《伤寒论》，直至明清时期温病学家，对开郁泄热法的论述和治疗各有特色。临床应根据邪热郁阻部位的不同，而采用相应的治法，无形邪热郁闭上焦，宜辛凉疏达；邪热炽盛壅郁中焦，宜辛寒开泄；有形热结阻于肠腑，宜行气导滞通腑；热邪夹秽闭塞清窍，宜辛凉芳香通窍。治法虽有不同，但其要旨均在于开郁通滞，使气机通畅，邪热外达，则疾病向愈。
观近来对温病证治的研究，大都以火热立论，言热、言毒，言清、言下。惟对“开郁泄热”一法，多过而不问，或语焉不详。其实，“开郁泄热”法在温病治疗中占有重要位置。兹就其理论源流、基本原理及临床运用，略陈管见。
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1 遵《经》旨，法仲景，代有发挥
早在《内经》时代，对热病致郁的病理就有明确认识。如《素问.调经论》云：“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”其治疗，则应“各通其脏脉，病日衰已矣。”可见，“开郁泄热”法已跃然纸上。汉*张仲景深究气郁为病之理，切身体会到“若五脏元真通畅，人即安和。”金元时代医家刘河间，于火热怫郁之证，更是刻意精研，心得独深。提出“凡治上下中外一切怫热郁结者”，务使“怫热郁结复得开通”(《素问玄机原病式》)，立苦辛寒为治温热病之大法，所创“防风通圣散”，至今仍被广泛应用。
明清时代，温热学说大倡，医家对开郁泄热法多有发挥。吴有性针对温疫壅滞气血的特点，提出“温疫首尾以通行为主。”倡寒温合流的先驱俞根初，于外感热病怫郁不畅之机，更是独具慧眼，主张“凡伤寒病，均以开郁为先”(《通俗伤寒论》)。清代温病学家叶天士善于宣开肺气，以除郁热。其《临证指南医案》八十九门中，就有三十门应用了宣开肺气法。吴鞠通效仿天士，尝谓：“凡通宣三焦之方，皆扼重上焦，以上焦为病之始，且为气化之先”(孟澍江《温病学》)。章虚谷则善于调理中州以开郁泄热，其理由是“三焦升降之气，由脾鼓运。中焦和则上下气顺”。王孟英则强调，开郁泄热应以肺胃大肠为主，因为“肺胃大肠一气相通，故温热究三焦，以此一脏二腑为最重”(《温热经纬》)。近代名医何廉臣注重伏邪致郁，尝谓：“温热伏邪，内舍于营，盘踞络中，其血必郁而热，其气亦钝而不灵”，其治“惟有用轻清灵通之剂，渐渐拨醒其气机。”(《重订广温热论》)。
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综观各家所论，治法虽有不同，其理皆无二至，旨在开郁通滞，使气机通畅，邪热外达，则疾病自愈。
2 审病机，察病位，治法详熟
温热之邪，虽有其张扬、炎上的一面，但又每易阻碍气机，而表现为怫郁不畅的机转。且在温病过程中，热与郁相互为患。热甚则影响气血流畅，而加重壅郁；气机郁闭，邪无出路，又致使火热更盛，从而形成郁愈甚而热愈炽的恶性循环。诚如刘河间所谓：“如火炼物，热极相合，而不能相离，故热郁则闭塞而不通畅也”。针对温病这种特点，在治疗时，不仅要注重温热之邪的及时清解，还要着眼于郁，注意开郁泄热。由于感受外邪有殊，郁阻部位有别，病理机转不同，开郁泄热法的使用也有差别。
2.1 无形郁热，辛凉疏达 对无形温热之邪，应采用辛凉疏泄之法，畅气机，通郁闭，利经脉，以导邪热外达。
2.1.1 开泄上焦，轻以祛实 风热之邪袭表，每见寒热、头痛、无汗或少汗、口渴等症。医者或言表证，或言卫分证，其实言表言卫，均属于肺。诚如吴鞠通所言：“肺病先恶寒者，肺主气，又主皮毛，肺病则气贲郁不捍卫皮毛也”。显然，此属于肺卫郁热证。郁甚则无汗，郁闭稍轻或邪热过重则微有汗出，然究因肺卫气郁，故虽汗出而不畅。此时之治，法宜辛凉。辛以开通郁闭，凉以清热护津。方多用银翘散或桑菊饮。观吴氏所论银翘散证，并无咳嗽，何以方中用桔梗、牛蒡子？显然意在宣肺开郁，助卫达邪。且更用薄荷、豆豉宣泄卫表，从而使肺卫通畅，邪出有路，收到不发汗而汗出热解之佳效。
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湿温初起，多有身热不扬、恶寒少汗、头重身困、胸脘痞闷等症。此乃湿热之邪外郁卫表之气，内滞肺脾之气。病理虽属卫气同病，上中共殃，然其重点，在于肺气之不行。故其治疗，切不可见热清热而过早误投寒凉，投之，则气机因寒而不畅，湿邪因寒而凝涩，势必酿成湿遏热伏。而应予以轻苦微辛流动之品，轻灵平淡之方，在化湿清热的同时，重点调畅气机。临证可据湿热之多寡，分别选用藿朴夏苓汤或三仁汤，旨在启上闸，开水源，源清而流自洁。
无形邪热留扰胸中，常可见到心烦懊忄 农、卧起不安等症，此乃表邪入阳明气分之先兆(薛生白云：“阳明之表，肌肉也，胸中也”)。当用辛苦微寒之法，宣展胸中大气，清泄壅郁邪热，常用栀子豉汤。叶天士对此方颇为推崇，认为有“解其陈腐郁热，宣其陈腐郁结”之功。他常以此方为主，加微辛轻苦之杏仁、瓜蒌、郁金等，治疗上、中二焦为主之郁热证，取效颇佳。意在“微苦以清降，微辛以宣通”(《临证指南医案》)。
2.1.2 阳明经热，辛寒开泄 阳明胃为多气多血之腑，故热壅阳明，每见“四大”诸症。大汗，为邪热外越之象，故治以因势利导法，方用白虎汤“达热出表”。若热郁已甚，气机闭塞而邪无出路，则必汗出不畅，皮肤隐隐见疹、尿短赤热等症俱现。此时仍用白虎汤显然不能开其郁闭，而应主以俞氏新加白虎汤。方中加竹叶、鲜荷叶、桑枝开郁泄热，加益元散清通火腑。此方之妙还在石膏配薄荷研拌，既有分解热郁之功，又无凉遏冰伏之弊，较张仲景原方尤为灵活。
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2.2 有形热结，开泄使通 阳明热结，腑实内存，湿热秽浊，壅滞肠腑，均致胃失和降，气机郁闭，而邪无出路。此时治法，应行气通腑并用。行气开泄，顺承胃气，给邪热以出路；攻积导滞，去除实邪，以利胃气之和降。燥屎内存，腹满胀痛者，分别选用三承气汤；便溏如酱，粘滞不爽者，宜用枳实导滞汤。此时火热虽盛，而用辛温之枳实、厚朴者，意在通泄郁闭，承降胃气，冀燥屎秽浊因势而下，则周身气机自然流畅。
2.3 温邪闭窍，芳香开通 温热之邪，传变最速，每易夹痰夹秽阻闭包络，使心窍失其灵通之性，而发为神昏谵语。然温病之窍闭，虽身热，但非芩连所能清；虽内陷，而非参芪所能托。惟藉芳香灵通之品，渐渐拨醒气机，使宫中邪热外泄。临证应据热势之盛衰，痰秽之多寡，分别选用“三宝”。“三宝”于清心解毒药中，荟萃多种灵异之品、诸香之精，意即在开窍通闭，宣畅气机，使郁闭深伏之邪热外透。热清窍利，神明自复。
3 结语
由于温病过程中，始终存在着怫热郁结的病理，故开郁泄热法作为一种非特异性的治疗方法，广泛地运用于温病治疗的多个时期。已故名老中医蒲辅周，积数十年丰富经验，深深体会到，“温病最怕表气郁闭，热不得越；更怕里气郁结，秽浊阻塞；尤怕热闭小肠，水道不畅”(《蒲辅周医疗经验》)。而开郁泄热法，有利于调畅气机，给邪热以出路。所以，我们在治疗温病时，如能既重视热邪，及时选用寒凉清解，又着眼于郁，及时开郁通闭，二者有机结合，就能收到事半功倍之佳效。
(收稿日期：1998-11-19), http://www.100md.com(阎清海*)
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关键词：＠开郁泄热；中医治法；温病；中药疗法
新中医990901 提要 “开郁泄热”法在温热病治疗中占有重要位置。从《内经》到张仲景的《伤寒论》，直至明清时期温病学家，对开郁泄热法的论述和治疗各有特色。临床应根据邪热郁阻部位的不同，而采用相应的治法，无形邪热郁闭上焦，宜辛凉疏达；邪热炽盛壅郁中焦，宜辛寒开泄；有形热结阻于肠腑，宜行气导滞通腑；热邪夹秽闭塞清窍，宜辛凉芳香通窍。治法虽有不同，但其要旨均在于开郁通滞，使气机通畅，邪热外达，则疾病向愈。
观近来对温病证治的研究，大都以火热立论，言热、言毒，言清、言下。惟对“开郁泄热”一法，多过而不问，或语焉不详。其实，“开郁泄热”法在温病治疗中占有重要位置。兹就其理论源流、基本原理及临床运用，略陈管见。
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1 遵《经》旨，法仲景，代有发挥
早在《内经》时代，对热病致郁的病理就有明确认识。如《素问.调经论》云：“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”其治疗，则应“各通其脏脉，病日衰已矣。”可见，“开郁泄热”法已跃然纸上。汉*张仲景深究气郁为病之理，切身体会到“若五脏元真通畅，人即安和。”金元时代医家刘河间，于火热怫郁之证，更是刻意精研，心得独深。提出“凡治上下中外一切怫热郁结者”，务使“怫热郁结复得开通”(《素问玄机原病式》)，立苦辛寒为治温热病之大法，所创“防风通圣散”，至今仍被广泛应用。
明清时代，温热学说大倡，医家对开郁泄热法多有发挥。吴有性针对温疫壅滞气血的特点，提出“温疫首尾以通行为主。”倡寒温合流的先驱俞根初，于外感热病怫郁不畅之机，更是独具慧眼，主张“凡伤寒病，均以开郁为先”(《通俗伤寒论》)。清代温病学家叶天士善于宣开肺气，以除郁热。其《临证指南医案》八十九门中，就有三十门应用了宣开肺气法。吴鞠通效仿天士，尝谓：“凡通宣三焦之方，皆扼重上焦，以上焦为病之始，且为气化之先”(孟澍江《温病学》)。章虚谷则善于调理中州以开郁泄热，其理由是“三焦升降之气，由脾鼓运。中焦和则上下气顺”。王孟英则强调，开郁泄热应以肺胃大肠为主，因为“肺胃大肠一气相通，故温热究三焦，以此一脏二腑为最重”(《温热经纬》)。近代名医何廉臣注重伏邪致郁，尝谓：“温热伏邪，内舍于营，盘踞络中，其血必郁而热，其气亦钝而不灵”，其治“惟有用轻清灵通之剂，渐渐拨醒其气机。”(《重订广温热论》)。
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综观各家所论，治法虽有不同，其理皆无二至，旨在开郁通滞，使气机通畅，邪热外达，则疾病自愈。
2 审病机，察病位，治法详熟
温热之邪，虽有其张扬、炎上的一面，但又每易阻碍气机，而表现为怫郁不畅的机转。且在温病过程中，热与郁相互为患。热甚则影响气血流畅，而加重壅郁；气机郁闭，邪无出路，又致使火热更盛，从而形成郁愈甚而热愈炽的恶性循环。诚如刘河间所谓：“如火炼物，热极相合，而不能相离，故热郁则闭塞而不通畅也”。针对温病这种特点，在治疗时，不仅要注重温热之邪的及时清解，还要着眼于郁，注意开郁泄热。由于感受外邪有殊，郁阻部位有别，病理机转不同，开郁泄热法的使用也有差别。
2.1 无形郁热，辛凉疏达 对无形温热之邪，应采用辛凉疏泄之法，畅气机，通郁闭，利经脉，以导邪热外达。
2.1.1 开泄上焦，轻以祛实 风热之邪袭表，每见寒热、头痛、无汗或少汗、口渴等症。医者或言表证，或言卫分证，其实言表言卫，均属于肺。诚如吴鞠通所言：“肺病先恶寒者，肺主气，又主皮毛，肺病则气贲郁不捍卫皮毛也”。显然，此属于肺卫郁热证。郁甚则无汗，郁闭稍轻或邪热过重则微有汗出，然究因肺卫气郁，故虽汗出而不畅。此时之治，法宜辛凉。辛以开通郁闭，凉以清热护津。方多用银翘散或桑菊饮。观吴氏所论银翘散证，并无咳嗽，何以方中用桔梗、牛蒡子？显然意在宣肺开郁，助卫达邪。且更用薄荷、豆豉宣泄卫表，从而使肺卫通畅，邪出有路，收到不发汗而汗出热解之佳效。
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湿温初起，多有身热不扬、恶寒少汗、头重身困、胸脘痞闷等症。此乃湿热之邪外郁卫表之气，内滞肺脾之气。病理虽属卫气同病，上中共殃，然其重点，在于肺气之不行。故其治疗，切不可见热清热而过早误投寒凉，投之，则气机因寒而不畅，湿邪因寒而凝涩，势必酿成湿遏热伏。而应予以轻苦微辛流动之品，轻灵平淡之方，在化湿清热的同时，重点调畅气机。临证可据湿热之多寡，分别选用藿朴夏苓汤或三仁汤，旨在启上闸，开水源，源清而流自洁。
无形邪热留扰胸中，常可见到心烦懊忄 农、卧起不安等症，此乃表邪入阳明气分之先兆(薛生白云：“阳明之表，肌肉也，胸中也”)。当用辛苦微寒之法，宣展胸中大气，清泄壅郁邪热，常用栀子豉汤。叶天士对此方颇为推崇，认为有“解其陈腐郁热，宣其陈腐郁结”之功。他常以此方为主，加微辛轻苦之杏仁、瓜蒌、郁金等，治疗上、中二焦为主之郁热证，取效颇佳。意在“微苦以清降，微辛以宣通”(《临证指南医案》)。
2.1.2 阳明经热，辛寒开泄 阳明胃为多气多血之腑，故热壅阳明，每见“四大”诸症。大汗，为邪热外越之象，故治以因势利导法，方用白虎汤“达热出表”。若热郁已甚，气机闭塞而邪无出路，则必汗出不畅，皮肤隐隐见疹、尿短赤热等症俱现。此时仍用白虎汤显然不能开其郁闭，而应主以俞氏新加白虎汤。方中加竹叶、鲜荷叶、桑枝开郁泄热，加益元散清通火腑。此方之妙还在石膏配薄荷研拌，既有分解热郁之功，又无凉遏冰伏之弊，较张仲景原方尤为灵活。
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2.2 有形热结，开泄使通 阳明热结，腑实内存，湿热秽浊，壅滞肠腑，均致胃失和降，气机郁闭，而邪无出路。此时治法，应行气通腑并用。行气开泄，顺承胃气，给邪热以出路；攻积导滞，去除实邪，以利胃气之和降。燥屎内存，腹满胀痛者，分别选用三承气汤；便溏如酱，粘滞不爽者，宜用枳实导滞汤。此时火热虽盛，而用辛温之枳实、厚朴者，意在通泄郁闭，承降胃气，冀燥屎秽浊因势而下，则周身气机自然流畅。
2.3 温邪闭窍，芳香开通 温热之邪，传变最速，每易夹痰夹秽阻闭包络，使心窍失其灵通之性，而发为神昏谵语。然温病之窍闭，虽身热，但非芩连所能清；虽内陷，而非参芪所能托。惟藉芳香灵通之品，渐渐拨醒气机，使宫中邪热外泄。临证应据热势之盛衰，痰秽之多寡，分别选用“三宝”。“三宝”于清心解毒药中，荟萃多种灵异之品、诸香之精，意即在开窍通闭，宣畅气机，使郁闭深伏之邪热外透。热清窍利，神明自复。
3 结语
由于温病过程中，始终存在着怫热郁结的病理，故开郁泄热法作为一种非特异性的治疗方法，广泛地运用于温病治疗的多个时期。已故名老中医蒲辅周，积数十年丰富经验，深深体会到，“温病最怕表气郁闭，热不得越；更怕里气郁结，秽浊阻塞；尤怕热闭小肠，水道不畅”(《蒲辅周医疗经验》)。而开郁泄热法，有利于调畅气机，给邪热以出路。所以，我们在治疗温病时，如能既重视热邪，及时选用寒凉清解，又着眼于郁，及时开郁通闭，二者有机结合，就能收到事半功倍之佳效。
(收稿日期：1998-11-19), http://www.100md.com(阎清海*)