29例激光心肌血运重建术的护理
作者：朱秀冬 肖艳杰 孙青 刘青 李俊杰 贺玉霞
单位：255213 山东省淄博市万杰医院
关键词：冠心病；激光心肌血运重建术；护理
中华护理杂志990907
摘要 总结29例冠心病患者行激光心肌血运重建术前后的护理。特别强调术前心理护理，术后准确监测血液动力学参数，动态观察心肌酶活性曲线和心电图变化。防止心律紊乱、急性心肌梗塞和肺炎是手术成功的关键。结果表明：本组采取的护理措施对降低围手术期病死率有积极意义。
Key words Coronary arteral disease Transmyocardial laser revascularization Nursing
1996年6月至1997年12月我院采用激光心肌血运重建术(Transmyocardial Laser Revascularization,TMLR)治疗29例冠心病患者。TMLR是采用高能二氧化碳技术对缺血的心肌建立贯穿全层的孔道，使左心室的含氧血直接灌注心肌的血运重建术，是90年代初开始广泛应用于临床的一种外科治疗冠心病的有效方法。TMLR手术创伤小，时间短，无需心脏停跳和体外循环，安全性较高，术后近期疗效好，为不适合冠状动脉搭桥术和冠状动脉球囊扩张术的重症冠心病患者提供了有效的治疗方法。在围手术期要求护士细致而全面地观察病情变化，医护密切配合，才能保障手术成功和良好的治疗效果。现将我们的护理体会介绍如下。
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1 临床资料
本组29例，男4例，女25例，年龄36～71岁，术前心绞痛分级(加拿大心脏学会，CCS)Ⅲ级9例，Ⅳ级20例，18例有心肌梗塞病史，4例合并糖尿病，8例合并高血压病。全组不能间断服用扩血管药物，不能正常工作，其中2例长期卧床，9例不能户外活动。全组经心肌核素灌注显像和(或)冠状动脉造影确定诊断为冠心病。全组平均打孔278个(26～42个)，死亡3例，其余均康复出院。近期随访1～18个月，心绞痛缓解2级及2级以上者达25例(96.2%)，其中9例已恢复正常工作。
2 术前护理
2.1 心理护理
本病多为老年患者，病史较长，频繁、剧烈的心绞痛使之对治疗有迫切的要求，但同时对手术又普遍有畏惧心理，担心手术风险、疗效不佳，以及经济负担等问题，致使多数患者心理活动复杂。对此，要求护士通过听课、看资料，积极充实自己的知识，在患者住院后就仔细介绍新方法的原理，术后正常反应等，尤其要讲明，TMLR最大疗效于术后3～6个月以后表现出来，部分患者心绞痛不能完全消失，仅起到减少发作次数、减轻疼痛程度和缩短持续时间的疗效，使患者及家属对此有全面了解，心中有数，避免可能发生的矛盾。本组1例病症相对较轻的患者，术后近期疗效不满意，而产生“手术无效”的失望情绪，并对医护人员有很大意见。而后，我们吸取教训，实事求是地向患者及家属宣教，所有患者均积极配合手术。
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2.2 术前用药
术前常规给予扩血管药物，降低心率，减低心肌耗氧量。本组病例多采用β-肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子阻滞剂和硝酸脂类药物联合用药，使心率维持在60次/min左右。术前1周停用阿司匹林等抗凝药物，并开始呼吸道雾化吸入护理，对情绪紧张患者适当应用镇静剂。术前1日开始应用抗生素，术日晨给予镇静剂，送入手术室前含服消心痛。
2.3 术前指导
入院后避免各种不良刺激，保持室内安静、舒适。吸烟者术前1个月开始戒烟，术前3天开始训练深呼吸、咳嗽和床上卧位排便。大便干燥者口服轻泄剂，避免用力排便而诱发心绞痛。本组患者术前病情均得到稳定控制，能较轻松地接受手术治疗。
3 术后护理
3.1 术后血流动力学的观察与护理
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3.1.1 心率、心律的观察
心率加快对心肌耗氧量影响最大[1]，术后心率维持在70～80次/min最好，即能维持应激状态下血液循环，又防止心肌耗氧量加大。当心率>90次/min时要密切观察病情变化，及时报告医生，分析是否由容量不足、疼痛、体温升高等原因引起。频发的室性早搏是最危险的心律失常，要立即静注利多卡因50mg，采集心电图和报告医生，查找原因并治疗。本组13例术前有频发、多源室性早搏者，术后预防性应用利多卡因1～2mg*kg*min-1，但仍有2例于术后6h以内突发心室纤颤而死亡，1例于术后14天发生猝死。3例患者术后出现心房纤颤，均持续1周左右后转为窦性心律，其中1例并发快速房颤，心室率达150次/min，出现急性左心衰竭，经对症治疗后好转。
3.1.2 血压的观察
术后血压要维持在术前基础血压以上，有利于激光孔道开放和良好的心肌灌注。当血压高于术前2.67kPa(20mmHg)时要告知医生给予降压治疗，血压过高会增加心肌耗氧量。当血压降低时要想到血容量不足和低心排出量综合征。本组13例患者在术后2h左右出现一过性血压升高，持续半小时左右恢复至正常水平，原因不明。
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3.1.3 其它观测
术后每小时测定中心静脉压、尿量1次，中心静脉压维持在1.18～1.37kPa，每分钟尿量维持在1ml/kg以上，同时观察周围皮肤的温度、颜色、静脉血管的充盈程度，以此判断血流动力学情况。
3.2 心肌缺血情况的观察与护理
术后每日8Am、4pm采集2次全导心电图，持续1周，动态观察T波、ST段变化。多数患者有类似心肌缺血的图形，但无急性心肌缺血损伤的动态变化规律，亦无相应的心肌酶变化，1周后恢复正常，提示为心包损伤后改变。术后每间隔4～6h查血清心肌酶一次，其中以血清肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)最有意义[2]。本组病例CK-MB术后即开始升高，于术后20h达峰值水平，最高为21.6IU/L，3天后血清中酶活性消失。需全面分析心电图、心肌酶和临床症状才可判断是否发生急性心肌缺血。本组5例术后T波由倒置转为直立，3例陈旧性心肌梗塞患者病理性Q波消失，提示心肌缺血得到改善。
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3.3 呼吸道的管理与护理
本组呼吸机支持时间为6～14h。带机时要2h吸痰一次，每2～4h查动脉血气一次，及时调整呼吸机使用参数。当患者安静，自主呼吸有力，潮气量达10ml/kg以上，脱离呼吸机1h后查动脉血气基本正常时可拔出气管插管。
3.4 胸腔引流管护理
每半小时挤压一次引流管，动作轻柔，避免引起患者疼痛。应用抗凝治疗后引流量会增多。当引流液颜色变为淡黄，<5ml/h时可拔出引流管。本组1例术后第7天拔管，余均于术后第1～2天拔管，平均引流液290±145ml。
3.5 抗凝治疗的观察与护理
术后为保持激光孔道开放，需抗凝治疗。术后当日给予肝素1mg/kg皮下注射，拔出引流管后给予华法令1.5～3mg/日治疗。抗凝治疗期间，要注意发生皮下出血、尿血、上消化道出血，对有消化道溃疡的患者仅用阿司匹林抗凝治疗。
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4 小结
TMLR术为一种新的外科术式，由于治疗对象为重症冠心病患者，所以手术死亡率较高，文献报道达10%，[3，4] 本组与之相似。术后的综合护理，及早发现异常，尽早治疗是提高手术效果的重要措施。本组前6例中死亡2例，后23例中死亡1例，故加强围手术期监护有积极意义。
参考文献
1 董承琅，陶寿淇，陈灏珠主编.实用心脏病学.第3版.上海：科学技术出版社，1993.894-992.
2 陆宗良，陈在嘉，孙继良，等.血清肌酸激酶MB同工酶早期诊断灌注动脉旁路术后并发急性心肌梗塞.中国循环杂志，1987，2：339.
3 Keith A,Horvath KA,Cohn LH,et al.Transmyocardial Laser Revascularization;Results of a multicentre trial with Tranmyocardial Laser Revascularization used as sole therapy for end-stage coronary artery disease.J Thorac Cardiovasc Sury,1997,113:645-654.
4 Raffa H.Transmyocardial laser rerascularization “The Mirhoseini Procedure" Saudi Heart Journal,1994,5:57-62.
1998-01-24收稿 1998-07-15修回, 百拇医药
单位：255213 山东省淄博市万杰医院
关键词：冠心病；激光心肌血运重建术；护理
中华护理杂志990907
摘要 总结29例冠心病患者行激光心肌血运重建术前后的护理。特别强调术前心理护理，术后准确监测血液动力学参数，动态观察心肌酶活性曲线和心电图变化。防止心律紊乱、急性心肌梗塞和肺炎是手术成功的关键。结果表明：本组采取的护理措施对降低围手术期病死率有积极意义。
Key words Coronary arteral disease Transmyocardial laser revascularization Nursing
1996年6月至1997年12月我院采用激光心肌血运重建术(Transmyocardial Laser Revascularization,TMLR)治疗29例冠心病患者。TMLR是采用高能二氧化碳技术对缺血的心肌建立贯穿全层的孔道，使左心室的含氧血直接灌注心肌的血运重建术，是90年代初开始广泛应用于临床的一种外科治疗冠心病的有效方法。TMLR手术创伤小，时间短，无需心脏停跳和体外循环，安全性较高，术后近期疗效好，为不适合冠状动脉搭桥术和冠状动脉球囊扩张术的重症冠心病患者提供了有效的治疗方法。在围手术期要求护士细致而全面地观察病情变化，医护密切配合，才能保障手术成功和良好的治疗效果。现将我们的护理体会介绍如下。
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1 临床资料
本组29例，男4例，女25例，年龄36～71岁，术前心绞痛分级(加拿大心脏学会，CCS)Ⅲ级9例，Ⅳ级20例，18例有心肌梗塞病史，4例合并糖尿病，8例合并高血压病。全组不能间断服用扩血管药物，不能正常工作，其中2例长期卧床，9例不能户外活动。全组经心肌核素灌注显像和(或)冠状动脉造影确定诊断为冠心病。全组平均打孔278个(26～42个)，死亡3例，其余均康复出院。近期随访1～18个月，心绞痛缓解2级及2级以上者达25例(96.2%)，其中9例已恢复正常工作。
2 术前护理
2.1 心理护理
本病多为老年患者，病史较长，频繁、剧烈的心绞痛使之对治疗有迫切的要求，但同时对手术又普遍有畏惧心理，担心手术风险、疗效不佳，以及经济负担等问题，致使多数患者心理活动复杂。对此，要求护士通过听课、看资料，积极充实自己的知识，在患者住院后就仔细介绍新方法的原理，术后正常反应等，尤其要讲明，TMLR最大疗效于术后3～6个月以后表现出来，部分患者心绞痛不能完全消失，仅起到减少发作次数、减轻疼痛程度和缩短持续时间的疗效，使患者及家属对此有全面了解，心中有数，避免可能发生的矛盾。本组1例病症相对较轻的患者，术后近期疗效不满意，而产生“手术无效”的失望情绪，并对医护人员有很大意见。而后，我们吸取教训，实事求是地向患者及家属宣教，所有患者均积极配合手术。
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2.2 术前用药
术前常规给予扩血管药物，降低心率，减低心肌耗氧量。本组病例多采用β-肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子阻滞剂和硝酸脂类药物联合用药，使心率维持在60次/min左右。术前1周停用阿司匹林等抗凝药物，并开始呼吸道雾化吸入护理，对情绪紧张患者适当应用镇静剂。术前1日开始应用抗生素，术日晨给予镇静剂，送入手术室前含服消心痛。
2.3 术前指导
入院后避免各种不良刺激，保持室内安静、舒适。吸烟者术前1个月开始戒烟，术前3天开始训练深呼吸、咳嗽和床上卧位排便。大便干燥者口服轻泄剂，避免用力排便而诱发心绞痛。本组患者术前病情均得到稳定控制，能较轻松地接受手术治疗。
3 术后护理
3.1 术后血流动力学的观察与护理
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3.1.1 心率、心律的观察
心率加快对心肌耗氧量影响最大[1]，术后心率维持在70～80次/min最好，即能维持应激状态下血液循环，又防止心肌耗氧量加大。当心率>90次/min时要密切观察病情变化，及时报告医生，分析是否由容量不足、疼痛、体温升高等原因引起。频发的室性早搏是最危险的心律失常，要立即静注利多卡因50mg，采集心电图和报告医生，查找原因并治疗。本组13例术前有频发、多源室性早搏者，术后预防性应用利多卡因1～2mg*kg*min-1，但仍有2例于术后6h以内突发心室纤颤而死亡，1例于术后14天发生猝死。3例患者术后出现心房纤颤，均持续1周左右后转为窦性心律，其中1例并发快速房颤，心室率达150次/min，出现急性左心衰竭，经对症治疗后好转。
3.1.2 血压的观察
术后血压要维持在术前基础血压以上，有利于激光孔道开放和良好的心肌灌注。当血压高于术前2.67kPa(20mmHg)时要告知医生给予降压治疗，血压过高会增加心肌耗氧量。当血压降低时要想到血容量不足和低心排出量综合征。本组13例患者在术后2h左右出现一过性血压升高，持续半小时左右恢复至正常水平，原因不明。
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3.1.3 其它观测
术后每小时测定中心静脉压、尿量1次，中心静脉压维持在1.18～1.37kPa，每分钟尿量维持在1ml/kg以上，同时观察周围皮肤的温度、颜色、静脉血管的充盈程度，以此判断血流动力学情况。
3.2 心肌缺血情况的观察与护理
术后每日8Am、4pm采集2次全导心电图，持续1周，动态观察T波、ST段变化。多数患者有类似心肌缺血的图形，但无急性心肌缺血损伤的动态变化规律，亦无相应的心肌酶变化，1周后恢复正常，提示为心包损伤后改变。术后每间隔4～6h查血清心肌酶一次，其中以血清肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)最有意义[2]。本组病例CK-MB术后即开始升高，于术后20h达峰值水平，最高为21.6IU/L，3天后血清中酶活性消失。需全面分析心电图、心肌酶和临床症状才可判断是否发生急性心肌缺血。本组5例术后T波由倒置转为直立，3例陈旧性心肌梗塞患者病理性Q波消失，提示心肌缺血得到改善。
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3.3 呼吸道的管理与护理
本组呼吸机支持时间为6～14h。带机时要2h吸痰一次，每2～4h查动脉血气一次，及时调整呼吸机使用参数。当患者安静，自主呼吸有力，潮气量达10ml/kg以上，脱离呼吸机1h后查动脉血气基本正常时可拔出气管插管。
3.4 胸腔引流管护理
每半小时挤压一次引流管，动作轻柔，避免引起患者疼痛。应用抗凝治疗后引流量会增多。当引流液颜色变为淡黄，<5ml/h时可拔出引流管。本组1例术后第7天拔管，余均于术后第1～2天拔管，平均引流液290±145ml。
3.5 抗凝治疗的观察与护理
术后为保持激光孔道开放，需抗凝治疗。术后当日给予肝素1mg/kg皮下注射，拔出引流管后给予华法令1.5～3mg/日治疗。抗凝治疗期间，要注意发生皮下出血、尿血、上消化道出血，对有消化道溃疡的患者仅用阿司匹林抗凝治疗。
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4 小结
TMLR术为一种新的外科术式，由于治疗对象为重症冠心病患者，所以手术死亡率较高，文献报道达10%，[3，4] 本组与之相似。术后的综合护理，及早发现异常，尽早治疗是提高手术效果的重要措施。本组前6例中死亡2例，后23例中死亡1例，故加强围手术期监护有积极意义。
参考文献
1 董承琅，陶寿淇，陈灏珠主编.实用心脏病学.第3版.上海：科学技术出版社，1993.894-992.
2 陆宗良，陈在嘉，孙继良，等.血清肌酸激酶MB同工酶早期诊断灌注动脉旁路术后并发急性心肌梗塞.中国循环杂志，1987，2：339.
3 Keith A,Horvath KA,Cohn LH,et al.Transmyocardial Laser Revascularization;Results of a multicentre trial with Tranmyocardial Laser Revascularization used as sole therapy for end-stage coronary artery disease.J Thorac Cardiovasc Sury,1997,113:645-654.
4 Raffa H.Transmyocardial laser rerascularization “The Mirhoseini Procedure" Saudi Heart Journal,1994,5:57-62.
1998-01-24收稿 1998-07-15修回, 百拇医药