胃十二指肠出血与血清高密度脂蛋白关系探讨
作者：陈 勇 陈贻胜
单位：福建省立医院消化科 福建省福州市 350001
关键词：胃肠出血/ 诊断；胃肠出血/ 病理生理学；脂蛋白类，HDL/ 血液
中国图书馆分类号 R 573中国图书馆分类号 R 573.2
Subject headings gastrointestinal hemorrhage/ diagnosis; gastrointestinal hemorrhage/ physiopathology; lipoproteins, HDL/ blood
由胃十二指肠病变所致的上消化道出血与血清高密度脂蛋白(HDL)之间的关系，及其临床意义，目前尚无报道. 现研究如下.
, 百拇医药 1 材料和方法
1.1 材料 1998-01/ 1998-12我院消化内科的住院患者100例，分成5组：Ⅰ组为对照组. 20例，男16例，女4例，平均年龄46岁±16岁；病因有十二指肠球溃(DU)12例，胃溃疡(GU)4例，功能性消化不良4例. Ⅱ组为入院时出血已停止组. 20例，男16例，女4例，平均年龄48岁±16岁；病因有DU 12例，GU 4例. 急性胃粘膜病变(AGML)4例. Ⅲ组为轻度出血组. 20例，男16例，女4例，平均年龄47岁±17岁；病因有DU 15例，GU 2例，AGML 3例，Ⅳ组为中度出血组. 20例，男16例，女4例，平均年龄45岁±17岁；病因有DU 15例，GU 3例，AGML 2例. Ⅴ组为重度出血组. 20例，男16例，女4例，平均年龄47岁±16岁. 病因有DU 14例，GU 3例，AGML 3例. 以上各组病例均排除严重心、肝、肾等重要脏器疾病、恶性肿瘤及高脂血症病史. 所有病例均由内镜检查明确诊断，各组间性别、年龄均有可比性.
, 百拇医药
出血程度的分级标准[1，2]将上消化道出血患者分成轻、中、重3种. ①轻度：指失血量<500 mL，血压、脉搏及血红蛋白正常或轻度下降，临床上多无明显症状或偶有头昏. ②中度：指失血量800 mL～1000 mL，血压下降，脉搏100次/ min，血红蛋白70 g/ L～100 g/ L，临床上有一时性头昏、口渴、心悸及少尿. ③重度：指失血量>1500 mL以上，血压<10.6kPa，脉搏>120次/ min，血红蛋白<70 g/ L，临床上有心悸、冷汗、四肢厥冷、尿少神志恍惚.
出血活动/ 停止的标准[3]根据出血患者的临床表现及实验室检测的动态指标来综合判断：①症状：呕血由咖啡样向暗红色、鲜红色转变，黑便次数增加并由成形黑便向柏油样、暗红色、鲜红色便转变，伴有心悸、出冷汗、神志恍惚均表示出血活动，反之则停止. ②体征：脉搏进行性增加，肠鸣音持续亢进，血压持续下降为出血活动，反之则停止. ③实验室检测：血红蛋白浓度、红细胞计数和压积不断下降. 网织红细胞持续升高，血尿素氮不断升高均为出血活动，反之则停止.
, 百拇医药
1.2 方法 所有研究对象均在入院的d 2清晨空腹抽血检测血清HDL，且出血患者在判断出血已停止后复查血清HDL. 血清HDL的检测方法采用美国贝克曼公司提供的全自动生化分析仪及其HDL专用试剂盒，并由专人检测.
统计学处理，由均数、标准差计算，各组间的比较分析采用方差分析即F检验. 三个不同程度出血组内出血活动和停止间的比较采用t检验，有方差不齐时采用秩和检验. 所有数据均以P<0.05为有统计学上意义.
2 结果
出血活动和停止之间血清HDL的变化无差异(P>0.05)，Ⅳ组和Ⅴ组内出血活动血清HDL下降均有非常显著差异(P<0.01，表1). 出血活动与Ⅰ组、Ⅱ组的血清HDL变化无显著差异(P>0.05)；Ⅳ组和Ⅴ组出血活动之间血清HDL变化有显著差异(P<0.05)；Ⅳ组和Ⅴ组出血活动与Ⅰ组、Ⅱ组及Ⅲ组的血清HDL之间变化有非常显著差异(P<0.01，表2).上消化道出血组出血停止与对照组及入院时出血已停止组血清HDL的变化. 均无显著差异(P>0.05).
, 百拇医药
表1 上消化道出血活动与停止HDL变化 (n=20,
±s, nmol/ L)
出血程度
血清HDL
t值
P值
轻度
Ⅲ组
, 百拇医药
1.14±0.25
1.31±0.16
0.810
>0.05
中度
Ⅳ组
0.80±0.15
1.37±0.14b
12.445
, 百拇医药
<0.01
重度
Ⅴ组
0.67±0.14
1.33±0.13b
15.566
<0.01
bP<0.01，vs 活动.表2 上消化道出血各组HDL变化
对比组别
, 百拇医药
两均数之差
组数
%值
P值
Ⅰ与Ⅱ
0.02
2
0.526
>0.05
Ⅰ与Ⅲ
0.01
3
0.263
, http://www.100md.com
>0.05
Ⅰ与Ⅳ
0.53
4
13.158
<0.01
Ⅰ与Ⅴ
0.63
5
16.579
<0.01
Ⅱ与Ⅲ
0.03
, 百拇医药
2
0.789
>0.05
Ⅱ与Ⅳ
0.48
3
12.632
<0.01
Ⅱ与Ⅴ
0.61
4
16.053
<0.01
, http://www.100md.com
Ⅲ与Ⅳ
0.51
2
13.421
<0.01
Ⅲ与Ⅴ
0.64
3
16.842
<0.01
Ⅳ与Ⅴ
0.13
2
, http://www.100md.com
3.421
<0.05
3 讨论
正常生理状态下，肝脏和小肠均可分泌HDL进入血浆，同时HDL核心中的胆固醇酯又是极低密度脂蛋白，乳糜微粒和低密度脂蛋白中胆固醇酯的主要来源，可被血浆蛋白清除和转运[4]. 上消化道出血活动期，由于出血患者饮食改变，小肠分泌并进入血浆中HDL明显减少，而血浆蛋白清除和转运功能仍正常进行，血清HDL就会下降. 我们证实了轻度出血活动期与停止期相比，虽然约半数病例血清HDL轻度下降，但此变化无统计学上差异(P>0.05). 而中度和重度出血活动期与停止期相比，血清HDL下降有非常显著差异(P<0.01). 主要是由于中重度出血活动期间，血容量丢失较明显，不同程度地存在低血压或休克，影响肝脏的血流灌注，造成肝脏分泌HDL障碍，使血清HDL进一步下降. 因此，为了排除肝功能异常或损害对肝脏分泌HDL的影响，肝硬变伴食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血的病例不列在本研究的范围内. 在出血停止后，逐渐恢复正常饮食及肝脏血流灌注的恢复，肝脏和小肠分泌HDL功能正常，血清HDL很快上升. 我们研究显示上消化道出血停止后与对照组、入院时出血已停止组相比，血清HDL变化均无显著差异(P>0.05).
, 百拇医药
血红蛋白浓度、红细胞计数和压积、网织红细胞及血尿素氮等多项实验室检测在上消化道出血期间已被公认为出血活动的判断指标已沿用迄今. 我们在临床实践中观察到绝大多数胃十二指肠出血患者可同时出现血清HDL不同程度下降，而出血停止后又恢复正常. 本文还证实无论近期发生的胃十二指肠出血的程度如何，只要在入院时出血已停止，其血清HDL均无变化，与对照组相比无显著差异(P>0.05). 而重度出血活动期血清HDL较中度出血的有显著下降(P<0.05). 说明出血程度愈重，血清HDL下降愈明显.通讯作者 陈勇
4 参考文献
1 丁训杰主编. 急诊抢救手册. 北京：金盾出版社，1992：252-271
2 林庚金主编. 消化病新概念. 上海：上海医科大学出版社，1997：236-237
3 王德炳，张树基主编. 内科学. 北京：中国科学技术出版社，1995：273-275
4 戴自英，陈灏珠，丁训杰. 实用内科学. 第9版. 北京：人民卫生出版社，1993：475-477
收稿日期 1999-04-08, 百拇医药
单位：福建省立医院消化科 福建省福州市 350001
关键词：胃肠出血/ 诊断；胃肠出血/ 病理生理学；脂蛋白类，HDL/ 血液
中国图书馆分类号 R 573中国图书馆分类号 R 573.2
Subject headings gastrointestinal hemorrhage/ diagnosis; gastrointestinal hemorrhage/ physiopathology; lipoproteins, HDL/ blood
由胃十二指肠病变所致的上消化道出血与血清高密度脂蛋白(HDL)之间的关系，及其临床意义，目前尚无报道. 现研究如下.
, 百拇医药 1 材料和方法
1.1 材料 1998-01/ 1998-12我院消化内科的住院患者100例，分成5组：Ⅰ组为对照组. 20例，男16例，女4例，平均年龄46岁±16岁；病因有十二指肠球溃(DU)12例，胃溃疡(GU)4例，功能性消化不良4例. Ⅱ组为入院时出血已停止组. 20例，男16例，女4例，平均年龄48岁±16岁；病因有DU 12例，GU 4例. 急性胃粘膜病变(AGML)4例. Ⅲ组为轻度出血组. 20例，男16例，女4例，平均年龄47岁±17岁；病因有DU 15例，GU 2例，AGML 3例，Ⅳ组为中度出血组. 20例，男16例，女4例，平均年龄45岁±17岁；病因有DU 15例，GU 3例，AGML 2例. Ⅴ组为重度出血组. 20例，男16例，女4例，平均年龄47岁±16岁. 病因有DU 14例，GU 3例，AGML 3例. 以上各组病例均排除严重心、肝、肾等重要脏器疾病、恶性肿瘤及高脂血症病史. 所有病例均由内镜检查明确诊断，各组间性别、年龄均有可比性.
, 百拇医药
出血程度的分级标准[1，2]将上消化道出血患者分成轻、中、重3种. ①轻度：指失血量<500 mL，血压、脉搏及血红蛋白正常或轻度下降，临床上多无明显症状或偶有头昏. ②中度：指失血量800 mL～1000 mL，血压下降，脉搏100次/ min，血红蛋白70 g/ L～100 g/ L，临床上有一时性头昏、口渴、心悸及少尿. ③重度：指失血量>1500 mL以上，血压<10.6kPa，脉搏>120次/ min，血红蛋白<70 g/ L，临床上有心悸、冷汗、四肢厥冷、尿少神志恍惚.
出血活动/ 停止的标准[3]根据出血患者的临床表现及实验室检测的动态指标来综合判断：①症状：呕血由咖啡样向暗红色、鲜红色转变，黑便次数增加并由成形黑便向柏油样、暗红色、鲜红色便转变，伴有心悸、出冷汗、神志恍惚均表示出血活动，反之则停止. ②体征：脉搏进行性增加，肠鸣音持续亢进，血压持续下降为出血活动，反之则停止. ③实验室检测：血红蛋白浓度、红细胞计数和压积不断下降. 网织红细胞持续升高，血尿素氮不断升高均为出血活动，反之则停止.
, 百拇医药
1.2 方法 所有研究对象均在入院的d 2清晨空腹抽血检测血清HDL，且出血患者在判断出血已停止后复查血清HDL. 血清HDL的检测方法采用美国贝克曼公司提供的全自动生化分析仪及其HDL专用试剂盒，并由专人检测.
统计学处理，由均数、标准差计算，各组间的比较分析采用方差分析即F检验. 三个不同程度出血组内出血活动和停止间的比较采用t检验，有方差不齐时采用秩和检验. 所有数据均以P<0.05为有统计学上意义.
2 结果
出血活动和停止之间血清HDL的变化无差异(P>0.05)，Ⅳ组和Ⅴ组内出血活动血清HDL下降均有非常显著差异(P<0.01，表1). 出血活动与Ⅰ组、Ⅱ组的血清HDL变化无显著差异(P>0.05)；Ⅳ组和Ⅴ组出血活动之间血清HDL变化有显著差异(P<0.05)；Ⅳ组和Ⅴ组出血活动与Ⅰ组、Ⅱ组及Ⅲ组的血清HDL之间变化有非常显著差异(P<0.01，表2).上消化道出血组出血停止与对照组及入院时出血已停止组血清HDL的变化. 均无显著差异(P>0.05).
, 百拇医药
表1 上消化道出血活动与停止HDL变化 (n=20,
±s, nmol/ L)出血程度
血清HDL
t值
P值
轻度
Ⅲ组
, 百拇医药
1.14±0.25
1.31±0.16
0.810
>0.05
中度
Ⅳ组
0.80±0.15
1.37±0.14b
12.445
, 百拇医药
<0.01
重度
Ⅴ组
0.67±0.14
1.33±0.13b
15.566
<0.01
bP<0.01，vs 活动.表2 上消化道出血各组HDL变化
对比组别
, 百拇医药
两均数之差
组数
%值
P值
Ⅰ与Ⅱ
0.02
2
0.526
>0.05
Ⅰ与Ⅲ
0.01
3
0.263
, http://www.100md.com
>0.05
Ⅰ与Ⅳ
0.53
4
13.158
<0.01
Ⅰ与Ⅴ
0.63
5
16.579
<0.01
Ⅱ与Ⅲ
0.03
, 百拇医药
2
0.789
>0.05
Ⅱ与Ⅳ
0.48
3
12.632
<0.01
Ⅱ与Ⅴ
0.61
4
16.053
<0.01
, http://www.100md.com
Ⅲ与Ⅳ
0.51
2
13.421
<0.01
Ⅲ与Ⅴ
0.64
3
16.842
<0.01
Ⅳ与Ⅴ
0.13
2
, http://www.100md.com
3.421
<0.05
3 讨论
正常生理状态下，肝脏和小肠均可分泌HDL进入血浆，同时HDL核心中的胆固醇酯又是极低密度脂蛋白，乳糜微粒和低密度脂蛋白中胆固醇酯的主要来源，可被血浆蛋白清除和转运[4]. 上消化道出血活动期，由于出血患者饮食改变，小肠分泌并进入血浆中HDL明显减少，而血浆蛋白清除和转运功能仍正常进行，血清HDL就会下降. 我们证实了轻度出血活动期与停止期相比，虽然约半数病例血清HDL轻度下降，但此变化无统计学上差异(P>0.05). 而中度和重度出血活动期与停止期相比，血清HDL下降有非常显著差异(P<0.01). 主要是由于中重度出血活动期间，血容量丢失较明显，不同程度地存在低血压或休克，影响肝脏的血流灌注，造成肝脏分泌HDL障碍，使血清HDL进一步下降. 因此，为了排除肝功能异常或损害对肝脏分泌HDL的影响，肝硬变伴食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血的病例不列在本研究的范围内. 在出血停止后，逐渐恢复正常饮食及肝脏血流灌注的恢复，肝脏和小肠分泌HDL功能正常，血清HDL很快上升. 我们研究显示上消化道出血停止后与对照组、入院时出血已停止组相比，血清HDL变化均无显著差异(P>0.05).
, 百拇医药
血红蛋白浓度、红细胞计数和压积、网织红细胞及血尿素氮等多项实验室检测在上消化道出血期间已被公认为出血活动的判断指标已沿用迄今. 我们在临床实践中观察到绝大多数胃十二指肠出血患者可同时出现血清HDL不同程度下降，而出血停止后又恢复正常. 本文还证实无论近期发生的胃十二指肠出血的程度如何，只要在入院时出血已停止，其血清HDL均无变化，与对照组相比无显著差异(P>0.05). 而重度出血活动期血清HDL较中度出血的有显著下降(P<0.05). 说明出血程度愈重，血清HDL下降愈明显.通讯作者 陈勇
4 参考文献
1 丁训杰主编. 急诊抢救手册. 北京：金盾出版社，1992：252-271
2 林庚金主编. 消化病新概念. 上海：上海医科大学出版社，1997：236-237
3 王德炳，张树基主编. 内科学. 北京：中国科学技术出版社，1995：273-275
4 戴自英，陈灏珠，丁训杰. 实用内科学. 第9版. 北京：人民卫生出版社，1993：475-477
收稿日期 1999-04-08, 百拇医药