抗结核药物对慢性HBV感染者肝功能的影响
作者：胡长征 司徒国源
单位：江门市中心医院传染病科(529071)
关键词：慢性HBV感染；抗结核药物 肝功能；肺结核
广东医学990925 【摘要】 目的 了解抗结核药物对慢性HBV感染者肝功能的不良影响。方法 对住院的HBsAg阳性肺结核患者110例和单纯肺结核患者120例实施短程化疗方案(2SHRZ/4HRE)，动态观察两组病人的肝功能变化并随访至疗程结束后6个月。结果 原先肝功能正常的HBsAg阳性患者，大多数(81.8%)在治疗过程中均能保持肝功能正常，而18.2%的患者出现肝功能异常，符合药物中毒性肝炎。停抗结核药后，治疗组ALT平均复常时间为24.4±17.7 d,对照组为17.1±13.8 d(P<0.05)。结论 大多数HBsAg阳性的结核病患者，可以耐受的短程化疗方案。但少数患者一旦出现肝损害，恢复较慢。因此，在化疗过程中，必须密切监测肝功能。
, 百拇医药
近年结核病的发病率呈明显上升趋势，并且耐药性结核杆菌感染亦相当常见，致使抗结核药物的联合应用已成为基本的治疗方案。目前常用的抗结核药物大多对肝脏有一定的毒性作用，尤其当多种抗结核药物联合应用时，肝毒性的表现更明显。在我国，由于高HBV感染背景的存在，临床上慢性HBV感染合并结核病的现象较为常见。对这类患者进行抗结核治疗时，是否会因为HBV感染的存在而更容易出现肝损害?我们观察了近4 a在本院住院接受抗结核治疗的HBsAg阳性肺结核患者的肝功能变化情况，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 观察组：为1994年1月～1997年12月在本院住院的HBsAg阳性肺结核患者，共110例，其中男78例，女32例，平均年龄40.6±26.3岁。治疗前肝功能生化正常，符合文献HBsAg携带者诊断标准[1]。入院时有肝功能异常者不纳入观察组。对照组：选择同期在本院住院的单纯肺结核患者作为对照组，共120例，其中男性86例，女性34例，平均年龄均为38.8±25.1岁。全部HBsAg阴性，入院时肝功能检测正常，亦排除其他原因所致的慢性肝病存在。经统计学处理，上述两组患者的性别构成与平均年龄比较差异均无显著性，具有可比性。
, 百拇医药
1.2 抗结核治疗方法 两组病例均采用短程化疗方案，总疗程6个月。其中前2个月采用四联抗结核药物，包括：链霉素(SM)0.75 g/d，肌注；异烟肼(INH)0.3 g/d；利福平(RFP)0.45～0.60 g/d；吡嗪酰胺(PZA)1.5 g/d；后4个月采用三联抗结核药物，包括：INH、RFP、乙胺丁醇(EMB)0.75 g/d。均为每天给药1次。
1.3 肝功能检测方法 全部病人在开始应用抗结核药物之前检测肝功能1次，治疗开始后每2周复查1次，8周后如无肝功能异常则每4周复查1次。如果在治疗期间发现肝功能异常，则每周复查1次；若出现ALT升高并大于200 U/L，或出现黄疸，则停止使用INH，PZA和RFP，甚至全部停用抗结核药物，同时给予护肝治疗。肝功能损害患者在抗结核疗程结束后继续随访6个月以上。
1.4 统计学处理方法 两组患者的性别比例、肝功能损害的发生率的比较采用χ2检验，平均年龄、ALT水平及ALT复常时间的比较采用非参数法中的秩和检验。
, 百拇医药
2 结果
2.1 肝功能损害发生率及严重程度 观察组110例HBsAg阳性肺结核患者中20例(18.2%)在使用抗结核药物过程中出现肝功能异常，其中3例出现黄疸，11例伴有疲乏、食欲减退等症状，出现时间为用药后第2～8周。对照组120例HBsAg阴性肺结核患者中11例(9.2%)在使用抗结核药物过程中出现肝功能异常，其中1例出现黄疸，5例伴有疲乏、食欲减退等症状。出现时间为用药后第3～10周。2组大多数(83.9%)患者的肝功能异常出现在用药后第3～6周。两组均无一例患者出现肝功能衰竭表现。观察组出现肝功能异常的患者ALT平均峰值为265.5±162.5 U/L，对照组出现肝功能异常的患者ALT平均峰值为167.7±105.8 U/L。两组比较差异有显著性(P<0.05) 。
2.2 肝功能恢复时间 观察组出现肝功能损害的20例患者中，有9例患者因为ALT>200 U/L或出现黄疸，需暂停部分或全部抗结核药物。全部患者酌情给予保护肝细胞和帮助解毒的药物，如肝安、肝泰乐、肌苷、甘利欣、还原型谷胱甘肽、Vit C等，ALT平均复常时间为24.4±17.7 d，在抗结核疗程结束后6个月的随访期中，有5例患者再度出现ALT异常；对照组出现肝功能损害的11例患者中，有4例因为ALT>200 U/L或出现黄疸，需暂停部分或全部抗结核药物。11例患者给予观察组同样的护肝治疗，ALT平均复常时间为17.1±13.8 d；在抗结核疗程结合后6个月的随访期中，无一例患者再度出现ALT异常。两组患者的ALT恢复时间比较差异有显著性(P<0.05)。
, 百拇医药
2.3 其他副作用 在抗结核治疗过程中的前2个月，两组患者共有3人出现关节痛，考虑与PZA有关，给予消炎镇痛类药物后疼痛缓解，均可完成全程抗结核治疗。有2例出现眩晕，3例出现药物性皮疹，在停用SM后缓解，此后未再使用SM。两组患者均未见其他严重不良反应。
3 讨论
我国是乙型肝炎高度流行地区，一般人群HBsAg阳性率在8%～10%左右；广东地区是全国HBV感染率最高的地区之一，人群HBsAg阳性率高达14.3%～25.0%[2]。结核病的发病率近年呈明显的回升态势。因此，肺结核患者合并慢性HBV感染的现象亦较为常见。大量的肝脏病理学研究表明，无症状慢性HBV感染者虽然表现为血清ALT正常，但相当比例的患者存在肝脏组织学改变，有的甚至呈典型的慢性肝炎或肝硬化病变。常用的抗结核药物大多有一定的肝细胞毒性，其中以PZA，INH和RFP较为突出。因此，当对这些存在HBV现症感染的肺结核患者实施抗结核治疗时，临床医师常常担心抗结核药物会更容易引起肝损害或加重原有肝病，而目前关于如何对HBsAg阳性结核病患者进行抗结核治疗的报道较少[3]。近年，我国普遍推行对结核病患者应用短程化疗方案，该方案与我国传统的结核病长疗程治疗方案相比，药物的种类多而且剂量大，对肝脏的毒性也可能将随之增大。
, 百拇医药
本文结果显示，在接受结核病短程化疗方案后，原先肝功能指标正常的HBsAg阳性的肺结核患者，大多数(81.8%)的患者在整个治疗过程中均能保持肝功能正常，顺利完成化疗方案。而18.2%(20/110)的患者在用药后第2～10周出现肝功能异常，其中约半数患者同时出现疲乏、食欲减退等肝炎常见症状；3例病人出现黄疸，提示肝损害较严重，符合药物中毒性肝炎。经暂停抗结核药物并给予保护肝细胞和解毒治疗后，肝功能较快恢复，ALT平均复常时间为24.4±17.7 d，并逐步恢复抗结核治疗。本组患者未出现肝功能衰竭情况。以上结果表明，大多数HBsAg阳性的结核病患者，可以耐受短程化疗方案。约1/5患者不能顺利耐受上述方案。因此，在实施抗结核化疗方案中，必须密切监测肝功能指标，一旦出现ALT升高，应及时应用护肝药物，必要时需暂停有肝细胞毒性的药物如PZA，INH和RFP。
本文提示HBsAg阳性的结核病患者对有肝毒性药物的敏感性增加，这可能与原有慢性肝损害基础有关。另外，HBsAg阳性患者，一旦出现药物性肝损害，病情恢复通常相对较慢。随访观察表明，在停止抗结核治疗后，受肝毒性药物诱发的肝炎活动仍可能持续一段时间。因此，对于伴有HBV慢性感染的结核病患者，在抗结核治疗终止后，仍有必要对肝功能实施监测和适当给予护肝治疗。
4 参考文献
1 第5次全国传染病与寄生虫病学术会议修订.病毒性肝炎防治方案.中华传染病杂志，1995，13(4)：241
2 彭文伟.乙型肝炎流行病学.见：彭文伟，主编.病毒性肝炎研究.广州：广东科技出版社，1998.21
3 邓跃志.抗结核药物对血清乙型肝炎病毒标志物不同阳性病人肝功能的影响.临床内科杂志，1998，15(3)：155, 百拇医药
单位：江门市中心医院传染病科(529071)
关键词：慢性HBV感染；抗结核药物 肝功能；肺结核
广东医学990925 【摘要】 目的 了解抗结核药物对慢性HBV感染者肝功能的不良影响。方法 对住院的HBsAg阳性肺结核患者110例和单纯肺结核患者120例实施短程化疗方案(2SHRZ/4HRE)，动态观察两组病人的肝功能变化并随访至疗程结束后6个月。结果 原先肝功能正常的HBsAg阳性患者，大多数(81.8%)在治疗过程中均能保持肝功能正常，而18.2%的患者出现肝功能异常，符合药物中毒性肝炎。停抗结核药后，治疗组ALT平均复常时间为24.4±17.7 d,对照组为17.1±13.8 d(P<0.05)。结论 大多数HBsAg阳性的结核病患者，可以耐受的短程化疗方案。但少数患者一旦出现肝损害，恢复较慢。因此，在化疗过程中，必须密切监测肝功能。
, 百拇医药
近年结核病的发病率呈明显上升趋势，并且耐药性结核杆菌感染亦相当常见，致使抗结核药物的联合应用已成为基本的治疗方案。目前常用的抗结核药物大多对肝脏有一定的毒性作用，尤其当多种抗结核药物联合应用时，肝毒性的表现更明显。在我国，由于高HBV感染背景的存在，临床上慢性HBV感染合并结核病的现象较为常见。对这类患者进行抗结核治疗时，是否会因为HBV感染的存在而更容易出现肝损害?我们观察了近4 a在本院住院接受抗结核治疗的HBsAg阳性肺结核患者的肝功能变化情况，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 观察组：为1994年1月～1997年12月在本院住院的HBsAg阳性肺结核患者，共110例，其中男78例，女32例，平均年龄40.6±26.3岁。治疗前肝功能生化正常，符合文献HBsAg携带者诊断标准[1]。入院时有肝功能异常者不纳入观察组。对照组：选择同期在本院住院的单纯肺结核患者作为对照组，共120例，其中男性86例，女性34例，平均年龄均为38.8±25.1岁。全部HBsAg阴性，入院时肝功能检测正常，亦排除其他原因所致的慢性肝病存在。经统计学处理，上述两组患者的性别构成与平均年龄比较差异均无显著性，具有可比性。
, 百拇医药
1.2 抗结核治疗方法 两组病例均采用短程化疗方案，总疗程6个月。其中前2个月采用四联抗结核药物，包括：链霉素(SM)0.75 g/d，肌注；异烟肼(INH)0.3 g/d；利福平(RFP)0.45～0.60 g/d；吡嗪酰胺(PZA)1.5 g/d；后4个月采用三联抗结核药物，包括：INH、RFP、乙胺丁醇(EMB)0.75 g/d。均为每天给药1次。
1.3 肝功能检测方法 全部病人在开始应用抗结核药物之前检测肝功能1次，治疗开始后每2周复查1次，8周后如无肝功能异常则每4周复查1次。如果在治疗期间发现肝功能异常，则每周复查1次；若出现ALT升高并大于200 U/L，或出现黄疸，则停止使用INH，PZA和RFP，甚至全部停用抗结核药物，同时给予护肝治疗。肝功能损害患者在抗结核疗程结束后继续随访6个月以上。
1.4 统计学处理方法 两组患者的性别比例、肝功能损害的发生率的比较采用χ2检验，平均年龄、ALT水平及ALT复常时间的比较采用非参数法中的秩和检验。
, 百拇医药
2 结果
2.1 肝功能损害发生率及严重程度 观察组110例HBsAg阳性肺结核患者中20例(18.2%)在使用抗结核药物过程中出现肝功能异常，其中3例出现黄疸，11例伴有疲乏、食欲减退等症状，出现时间为用药后第2～8周。对照组120例HBsAg阴性肺结核患者中11例(9.2%)在使用抗结核药物过程中出现肝功能异常，其中1例出现黄疸，5例伴有疲乏、食欲减退等症状。出现时间为用药后第3～10周。2组大多数(83.9%)患者的肝功能异常出现在用药后第3～6周。两组均无一例患者出现肝功能衰竭表现。观察组出现肝功能异常的患者ALT平均峰值为265.5±162.5 U/L，对照组出现肝功能异常的患者ALT平均峰值为167.7±105.8 U/L。两组比较差异有显著性(P<0.05) 。
2.2 肝功能恢复时间 观察组出现肝功能损害的20例患者中，有9例患者因为ALT>200 U/L或出现黄疸，需暂停部分或全部抗结核药物。全部患者酌情给予保护肝细胞和帮助解毒的药物，如肝安、肝泰乐、肌苷、甘利欣、还原型谷胱甘肽、Vit C等，ALT平均复常时间为24.4±17.7 d，在抗结核疗程结束后6个月的随访期中，有5例患者再度出现ALT异常；对照组出现肝功能损害的11例患者中，有4例因为ALT>200 U/L或出现黄疸，需暂停部分或全部抗结核药物。11例患者给予观察组同样的护肝治疗，ALT平均复常时间为17.1±13.8 d；在抗结核疗程结合后6个月的随访期中，无一例患者再度出现ALT异常。两组患者的ALT恢复时间比较差异有显著性(P<0.05)。
, 百拇医药
2.3 其他副作用 在抗结核治疗过程中的前2个月，两组患者共有3人出现关节痛，考虑与PZA有关，给予消炎镇痛类药物后疼痛缓解，均可完成全程抗结核治疗。有2例出现眩晕，3例出现药物性皮疹，在停用SM后缓解，此后未再使用SM。两组患者均未见其他严重不良反应。
3 讨论
我国是乙型肝炎高度流行地区，一般人群HBsAg阳性率在8%～10%左右；广东地区是全国HBV感染率最高的地区之一，人群HBsAg阳性率高达14.3%～25.0%[2]。结核病的发病率近年呈明显的回升态势。因此，肺结核患者合并慢性HBV感染的现象亦较为常见。大量的肝脏病理学研究表明，无症状慢性HBV感染者虽然表现为血清ALT正常，但相当比例的患者存在肝脏组织学改变，有的甚至呈典型的慢性肝炎或肝硬化病变。常用的抗结核药物大多有一定的肝细胞毒性，其中以PZA，INH和RFP较为突出。因此，当对这些存在HBV现症感染的肺结核患者实施抗结核治疗时，临床医师常常担心抗结核药物会更容易引起肝损害或加重原有肝病，而目前关于如何对HBsAg阳性结核病患者进行抗结核治疗的报道较少[3]。近年，我国普遍推行对结核病患者应用短程化疗方案，该方案与我国传统的结核病长疗程治疗方案相比，药物的种类多而且剂量大，对肝脏的毒性也可能将随之增大。
, 百拇医药
本文结果显示，在接受结核病短程化疗方案后，原先肝功能指标正常的HBsAg阳性的肺结核患者，大多数(81.8%)的患者在整个治疗过程中均能保持肝功能正常，顺利完成化疗方案。而18.2%(20/110)的患者在用药后第2～10周出现肝功能异常，其中约半数患者同时出现疲乏、食欲减退等肝炎常见症状；3例病人出现黄疸，提示肝损害较严重，符合药物中毒性肝炎。经暂停抗结核药物并给予保护肝细胞和解毒治疗后，肝功能较快恢复，ALT平均复常时间为24.4±17.7 d，并逐步恢复抗结核治疗。本组患者未出现肝功能衰竭情况。以上结果表明，大多数HBsAg阳性的结核病患者，可以耐受短程化疗方案。约1/5患者不能顺利耐受上述方案。因此，在实施抗结核化疗方案中，必须密切监测肝功能指标，一旦出现ALT升高，应及时应用护肝药物，必要时需暂停有肝细胞毒性的药物如PZA，INH和RFP。
本文提示HBsAg阳性的结核病患者对有肝毒性药物的敏感性增加，这可能与原有慢性肝损害基础有关。另外，HBsAg阳性患者，一旦出现药物性肝损害，病情恢复通常相对较慢。随访观察表明，在停止抗结核治疗后，受肝毒性药物诱发的肝炎活动仍可能持续一段时间。因此，对于伴有HBV慢性感染的结核病患者，在抗结核治疗终止后，仍有必要对肝功能实施监测和适当给予护肝治疗。
4 参考文献
1 第5次全国传染病与寄生虫病学术会议修订.病毒性肝炎防治方案.中华传染病杂志，1995，13(4)：241
2 彭文伟.乙型肝炎流行病学.见：彭文伟，主编.病毒性肝炎研究.广州：广东科技出版社，1998.21
3 邓跃志.抗结核药物对血清乙型肝炎病毒标志物不同阳性病人肝功能的影响.临床内科杂志，1998，15(3)：155, 百拇医药