内窥镜下鼓膜成形术
作者：陈锡辉 刘敏 杨月
单位：中山医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科(510080)
关键词：鼓膜成形术；内窥镜
广东医学990917 【摘要】 目的 探讨使用内窥镜技术进行鼓膜成形术的可行性。方法 内窥镜法与常规烧灼法作对照，比较两组间术后2周及3个月鼓膜穿孔闭合情况及再穿孔情况的差别。结果 术后2周及3个月，内窥镜组的穿孔闭合耳数多于对照组(P<0.01)，穿孔闭合者纯音听力测定示语言频率平均气导听阈及骨气导差均在10 dB(HL)以内，无听力下降者；声导纳检查鼓室曲线均为A型，鼓室压均在正常范围内。结论 内窥镜下鼓膜成形术是一种简便易行、愈合率高、安全有效的修补鼓膜穿孔的新方法。
鼓膜穿孔一直是耳鼻咽喉科临床常见病征，其中中小穿孔的修补多采用烧灼法，多需时日久，愈合率低。我们从1997年起，采用特制的硬性内窥镜连接电视录像系统对该类病人进行鼓膜成形，并与常规烧灼法作对照，以探讨该新方法的可行性。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 病例选择 选取符合以下条件者：①鼓膜紧张部中央性穿孔，直径2～4 mm；②干耳2周以上，鼓室内干洁，鼓岬粘膜无鳞状上皮化；③咽鼓管及内耳功能良好，语言频率气导听阈在45 dB(HL)以内，贴补试验阳性。
1.2 分组 计划修补鼓膜穿孔70耳，66例，其中男30例，女36例，年龄11～65岁，平均38.03±13.14岁，左侧40例，右侧22例，双侧4例。按随机化原则将符合上述条件者分成两组，一为内窥镜组(40耳)，一为对照组(30耳)。
1.3 手术方法 ①内窥镜组：患者仰卧头侧位，患耳朝上，常规术野皮肤消毒铺巾，用含2%利多卡因及少量肾上腺素的湿棉片置鼓膜表面及穿孔处20 min，采用特制的直径3.0 mm的0°内窥镜连接电视录像系统，先搔刮鼓膜穿孔缘及其内侧面约2 mm范围，鼓室内填入明胶海绵粒至与穿孔缘平齐，内植法植入保存于75%酒精的异体健康人颞筋膜(植入前用生理盐水冲洗)，外面用明胶海绵粒及一小段碘仿纱填塞固定。术后带抗生素7 d药量返家，14 d回院撤除外耳道填塞物。②对照组：患耳清洁消毒后，用小棉签浸湿上述麻醉液置穿孔处20 min，小棉棒浸40%三氯醋酸烧灼穿孔缘约1 mm边缘至呈白色，外贴上述颞筋膜，棉片固定。术后口服抗生素7 d，每天滴用0.1%利福平溶液，14 d取出棉片，如穿孔未完全闭合则重复上述操作，直至穿孔完全愈合或满3个月为止。
, 百拇医药
1.4 观察指标 ①术后14 d及3个月，分别观察穿孔愈合情况，记录各组穿孔完全闭合的耳数。②观察记录各组愈合后再穿孔的耳数。③术后3个月，对穿孔完全闭合者行纯音听力测定及声导纳鼓室曲线检查。
1.5 统计学处理 χ2检验。
2 结果
2.1 疗效 术后14 d及3个月，穿孔完全闭合者，内窥镜组分别有36耳和38耳，对照组分别有3耳及20耳，两组间差异有非常显著性(14 d者：χ2=41.28, P<0.01;3个月者：χ2=20.55, P<0.01)。
2.2 复发情况 术后3个月内，穿孔完全愈合后再穿孔者，内窥镜组及对照组分别为2耳及1耳，两组间差异无显著性(χ2=0.61,P>0.05)。
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2.3 听力测定 术后3个月，穿孔完全闭合者的纯音听力测定示语言频率气导听阈及骨气导差均在10 dB(HL)以内，无听力下降者；声导纳检查鼓室曲线均为A型且鼓室压均在正常范围。
3 讨论
近年来，耳内窥镜的临床应用越来越受到重视，报道的文章也日渐增多。但文献报道多集中在利用内窥镜进行各种检查，如于虹等[1]用于检查鼓膜穿孔者的鼓室情况；国外学者用于经鼓膜切开检查分泌性中耳炎患者的咽鼓管鼓室口[2],或诊断特发性外淋巴瘘[3]以及用于清除鼓膜松弛部内陷袋里的胆脂瘤[4]。我们尝试用于鼓膜成形术的结果表明，内窥镜组的成功率明显高于对照组。
鼓膜穿孔(尤其是不伴有听骨链等病变的单纯中、小穿孔)的修复，过去常规采用烧灼法，以刺激鼓膜生长，因操作多在肉眼下进行，视野小，易损伤鼓岬粘膜，甚至引起肉芽生长，或因鼓膜边缘烧灼不充分，反复烧灼需时日久而成功率低，使医患均失去信心；如遇到外耳道偏窄或前壁隆起者，即使在显微镜下操作，若不作切口，也不易取得满意效果[4]。
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本文试行将内窥镜技术应用于鼓膜成形术中，因照明好，视野大而清晰，操作简单，术野出血少，故单手操作也可取得满意效果；而且由于连接了电视录像系统，有利于示教等教学活动，也可将手术过程进行录像或摄影，有利于科研教学资料的保存和复制。
手术过程中应尽量避免手术器械碰到外耳道壁，以免引起疼痛和出血；同时也应避免内窥镜光斑长时间照射鼓岬，以防止热损伤效应[5]。我们在操作中采用出镜、入镜短时多次交替的方法，本组病例术后无骨导听力下降者，说明这种热损伤作用是完全可以避免的。
4 参考文献
1 于 虹，于德林，罗永海.鼓室内窥镜在耳科检查中的应用.中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32(3)：173
2 Takahashi H, Honjo I, Fujita A, et al. Transtympanic endoscopic findings in patients with otitis media with effusion. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1990, 116:1186
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3 Qgawa K, Kanzaki J, Ogawa S, et al. Endoscopic diagnosis of idiopathic fistula. Acta Otolaryngol, 1994，(suppl 514):63
4 Tarabichi M. Endoscopic management of acquired cholesteatoma. Am J Otol, 1997, 18:544
5 Bottrill I, JP Jerrault DF, Jr Poe D. In Vitro and in vivo determination of the thermal effect of middle ear endoscopy. Laryngoscope, 1996, 106(2):213, 百拇医药
单位：中山医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科(510080)
关键词：鼓膜成形术；内窥镜
广东医学990917 【摘要】 目的 探讨使用内窥镜技术进行鼓膜成形术的可行性。方法 内窥镜法与常规烧灼法作对照，比较两组间术后2周及3个月鼓膜穿孔闭合情况及再穿孔情况的差别。结果 术后2周及3个月，内窥镜组的穿孔闭合耳数多于对照组(P<0.01)，穿孔闭合者纯音听力测定示语言频率平均气导听阈及骨气导差均在10 dB(HL)以内，无听力下降者；声导纳检查鼓室曲线均为A型，鼓室压均在正常范围内。结论 内窥镜下鼓膜成形术是一种简便易行、愈合率高、安全有效的修补鼓膜穿孔的新方法。
鼓膜穿孔一直是耳鼻咽喉科临床常见病征，其中中小穿孔的修补多采用烧灼法，多需时日久，愈合率低。我们从1997年起，采用特制的硬性内窥镜连接电视录像系统对该类病人进行鼓膜成形，并与常规烧灼法作对照，以探讨该新方法的可行性。
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1 资料与方法
1.1 病例选择 选取符合以下条件者：①鼓膜紧张部中央性穿孔，直径2～4 mm；②干耳2周以上，鼓室内干洁，鼓岬粘膜无鳞状上皮化；③咽鼓管及内耳功能良好，语言频率气导听阈在45 dB(HL)以内，贴补试验阳性。
1.2 分组 计划修补鼓膜穿孔70耳，66例，其中男30例，女36例，年龄11～65岁，平均38.03±13.14岁，左侧40例，右侧22例，双侧4例。按随机化原则将符合上述条件者分成两组，一为内窥镜组(40耳)，一为对照组(30耳)。
1.3 手术方法 ①内窥镜组：患者仰卧头侧位，患耳朝上，常规术野皮肤消毒铺巾，用含2%利多卡因及少量肾上腺素的湿棉片置鼓膜表面及穿孔处20 min，采用特制的直径3.0 mm的0°内窥镜连接电视录像系统，先搔刮鼓膜穿孔缘及其内侧面约2 mm范围，鼓室内填入明胶海绵粒至与穿孔缘平齐，内植法植入保存于75%酒精的异体健康人颞筋膜(植入前用生理盐水冲洗)，外面用明胶海绵粒及一小段碘仿纱填塞固定。术后带抗生素7 d药量返家，14 d回院撤除外耳道填塞物。②对照组：患耳清洁消毒后，用小棉签浸湿上述麻醉液置穿孔处20 min，小棉棒浸40%三氯醋酸烧灼穿孔缘约1 mm边缘至呈白色，外贴上述颞筋膜，棉片固定。术后口服抗生素7 d，每天滴用0.1%利福平溶液，14 d取出棉片，如穿孔未完全闭合则重复上述操作，直至穿孔完全愈合或满3个月为止。
, 百拇医药
1.4 观察指标 ①术后14 d及3个月，分别观察穿孔愈合情况，记录各组穿孔完全闭合的耳数。②观察记录各组愈合后再穿孔的耳数。③术后3个月，对穿孔完全闭合者行纯音听力测定及声导纳鼓室曲线检查。
1.5 统计学处理 χ2检验。
2 结果
2.1 疗效 术后14 d及3个月，穿孔完全闭合者，内窥镜组分别有36耳和38耳，对照组分别有3耳及20耳，两组间差异有非常显著性(14 d者：χ2=41.28, P<0.01;3个月者：χ2=20.55, P<0.01)。
2.2 复发情况 术后3个月内，穿孔完全愈合后再穿孔者，内窥镜组及对照组分别为2耳及1耳，两组间差异无显著性(χ2=0.61,P>0.05)。
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2.3 听力测定 术后3个月，穿孔完全闭合者的纯音听力测定示语言频率气导听阈及骨气导差均在10 dB(HL)以内，无听力下降者；声导纳检查鼓室曲线均为A型且鼓室压均在正常范围。
3 讨论
近年来，耳内窥镜的临床应用越来越受到重视，报道的文章也日渐增多。但文献报道多集中在利用内窥镜进行各种检查，如于虹等[1]用于检查鼓膜穿孔者的鼓室情况；国外学者用于经鼓膜切开检查分泌性中耳炎患者的咽鼓管鼓室口[2],或诊断特发性外淋巴瘘[3]以及用于清除鼓膜松弛部内陷袋里的胆脂瘤[4]。我们尝试用于鼓膜成形术的结果表明，内窥镜组的成功率明显高于对照组。
鼓膜穿孔(尤其是不伴有听骨链等病变的单纯中、小穿孔)的修复，过去常规采用烧灼法，以刺激鼓膜生长，因操作多在肉眼下进行，视野小，易损伤鼓岬粘膜，甚至引起肉芽生长，或因鼓膜边缘烧灼不充分，反复烧灼需时日久而成功率低，使医患均失去信心；如遇到外耳道偏窄或前壁隆起者，即使在显微镜下操作，若不作切口，也不易取得满意效果[4]。
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本文试行将内窥镜技术应用于鼓膜成形术中，因照明好，视野大而清晰，操作简单，术野出血少，故单手操作也可取得满意效果；而且由于连接了电视录像系统，有利于示教等教学活动，也可将手术过程进行录像或摄影，有利于科研教学资料的保存和复制。
手术过程中应尽量避免手术器械碰到外耳道壁，以免引起疼痛和出血；同时也应避免内窥镜光斑长时间照射鼓岬，以防止热损伤效应[5]。我们在操作中采用出镜、入镜短时多次交替的方法，本组病例术后无骨导听力下降者，说明这种热损伤作用是完全可以避免的。
4 参考文献
1 于 虹，于德林，罗永海.鼓室内窥镜在耳科检查中的应用.中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32(3)：173
2 Takahashi H, Honjo I, Fujita A, et al. Transtympanic endoscopic findings in patients with otitis media with effusion. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1990, 116:1186
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3 Qgawa K, Kanzaki J, Ogawa S, et al. Endoscopic diagnosis of idiopathic fistula. Acta Otolaryngol, 1994，(suppl 514):63
4 Tarabichi M. Endoscopic management of acquired cholesteatoma. Am J Otol, 1997, 18:544
5 Bottrill I, JP Jerrault DF, Jr Poe D. In Vitro and in vivo determination of the thermal effect of middle ear endoscopy. Laryngoscope, 1996, 106(2):213, 百拇医药