狼疮性肾炎患者生存率及其影响因素H
作者：邹世海 叶任高 唐蓉 王润杰
单位：邹世海 王润杰 深圳市宝安区人民医院内科51810；叶任高 中山医科大学肾脏病研究所510089；唐蓉 广东医学院附属医院肾内科524001
关键词：狼疮性肾炎；生存率；危险因素
广东医学990908
【摘要】 目的 研究狼疮性肾炎(LN)病人的长期生存率，并分析影响生存率的预后因素。方法 对1986年12月～1996年12月住院的326例LN病人进行回顾性分析，用寿命表分析生存率，采用Cox模型分析预后因素。结果 LN病人1，5，10 a生存率分别为88.3%，74.5%及60.2%。影响生存率的预后因素有高血压、浆膜炎，血清肌酐≥120 μmol/L，系统性红斑狼疮疾病活动指数(SLEDAI)≥20分，尿细胞管型，C3<0.8 g/L及合并感染，其中血清肌酐升高，C3下降，SLEDAI≥20分是独立的预后影响因素。激素加环磷酰胺治疗能提高生存率。结论 肾脏受损，C3下降及狼疮活动程度是影响LN预后的重要因素，积极的免疫抑制剂治疗有利于改善预后。
, 百拇医药
Survival probability and predictors of death in patients with lupus nephritis
Zou Shihai, Ye Rengao, Tang Rong
Department of Internal Medicine, Baoan People's Hospital, Shenzhen 518101
【Abstract】 Objective To investigate the survival probability and predictors of death in patients with lupus nephritis (LN). Methods 326 patients who were admitted into and diagnosed as LN at our hospital from Dec. 1986 to Dec. 1996 were studied retrospectively. Survival proabilities were studied with life list and predictors of death were analyzed with the Cox model. Results The overall survival probabilities at 1,5 and 10 years after diagnosis were 88.3%, 74.5% and 60.2%. respectively. Hypertension, serositis, serum creatinine≥120 μmol/L, SLE disease activity index (SLEDAI)≥20 scores, complement C3<0.8 g/L and infection were prediction factors for mortality, among which increased serum creatinine and decreased complement C3 and SLEDAI≥20 scores were independent factors significantly associated with low survival probability. Prednisone plus cyclophosphamide could improve survival. Conclusion Renal abnormalities and high lupus activity index and decreased conplement C3 are the most important survival predictors in LN patients. Active immunosuppresive therapy can improve the prognosis of LN.
, 百拇医药
【Key words】 Nephritis, lupus Survival rate Risk factors
狼疮性肾炎(LN)是最常见的继发性肾脏疾病，肾脏损害是影响系统性红斑狼疮(SLE)预后的重要因素。为评估LN病人的临床表现和治疗措施等因素与病人预后的关系，我们对326例LN病人进行了生存率研究，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 对象 符合下列五个标准：①1986年12月～1996年12月在我院住院的病人；②有较完整的临床追踪资料，凡双肾已缩小，入院时血清肌酐已升高并持续>707 μmol/L者不在随访之列；③符合美国风湿病协会1982年SLE诊断标准；④符合LN的诊断标准[1]；⑤患者进入研究时未接受过大剂量激素及免疫抑制剂治疗。
1.2 方法 ①收集整理在上述期间住院的LN病人的临床及实验室检查资料，并按Bombardier等[2]提出的系统性红斑狼疮疾病活动指数(SLEDAI)对每例病人进行评分。②随访：随访日期从1986年12月开始，随访终止目标为病人死亡，随访终止日期为1997年6月。随访方法以门诊随访为主，少部分信访或电话随访。
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1.3 治疗方法 治疗方案包括：①单纯激素治疗：按强的松0.8～1 mg/(kg。d)剂量，强化治疗8周后逐渐减至维持服药；②激素加免疫抑制剂治疗：在使用激素的同时，加环磷酰胺(CTX)，初始量CTX 8～12 mg/kg加入生理盐水中静脉滴注，连续2 d，以后每2周重复，累计总量≤150 mg/kg，若仍有狼疮活动，可继续每1个月连续冲击2 d，无活动后每3个月冲击2 d。
1.4 统计方法 所有资料均在IBM-PC机上处理。用寿命表计算病人的生存率，同时用Cox模型分析有关因素与病人生存率的关系。
2 结果
2.1 一般情况 1986年12月～1996年12月间住院病人326例，其中225例病人住院1次以上，307例有门诊随访资料，19例靠信访或电话访问获得资料。平均随访年限4.1 a(0.5～10 a)，男女之比为1∶8.9(33/293)；初始入院平均年龄28.7岁(8～72岁)，发病年龄高峰为21～41岁。
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2.2 死亡情况 随访期间有67例病人死亡，其中男8例(11.9%)，女59例(88.1%)，男∶女为1∶7.4；平均死亡年龄28.3岁(9～71岁)。从发病到死亡平均时间为35.1个月。死亡原因以感染居首位，占28例(41.8%)，其中半数以上入院时已有感染；慢性肾功能衰竭16例(23.8%)；循环系统病变(包括狼疮性心肌炎、心包炎、心肌梗死)11例(16.4%)；中枢神经系统病变8例(11.9%)；其他如呼吸衰竭，消化道出血4例(6.0%)。
2.3 生存率 病人1，5，10 a总体生存率分别为88.3%，74.5%及60.2%。将病人按不同临床特征分组后进行比较，可见入院时血清肌酐升高，SLEDAI≥20分，C3下降者存活率较低，经时序检验，P<0.05；而不同性别，各临床症状除浆膜炎、高血压外在本组资料中其生存率差异无显著性(P>0.05)。
2.4 生存率影响单因素分析 将病人的各临床特征及实验室检查指标包括SLEDAI共24项指标输入电脑，按各指标所对应的观察例数及死亡例数整理资料。结果发现入院时浆膜炎，高血压，血清肌酐≥120 μmol/L，尿细胞管型，C3<0.8 g/L，SLEDAI≥20分及合并感染属于有显著意义(见表1)。而蛋白尿、血尿、发热、血管炎、肌炎、关节炎、粘膜损伤、心脏损害、贫血、血小板<100×109/L，白细胞<3.5×109/L，抗核抗体阳性，皮肤狼疮带阳性及性别对病人生存率的影响，均未达到显著界值(P值均>0.05)。
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表1 LN病人临床表现、实验室检查与生存率的关系 项目
观察
例数
生存
例数
死亡
例数
P值
浆膜炎
-
214
175
39
, 百拇医药
<0.05
+
73
51
22
高血压
(kPa)≤16/12
16/12
197
128
165
93
31
, 百拇医药
35
<0.025
SLEDAI
积分<20
≥20
199
63
167
34
32
29
<0.005
感染
, 百拇医药
-
237
198
39
<0.01
+
89
61
28
Scr(μmol/L)<120
≥120
253
73
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218
41
35
32
<0.005
尿细胞管型
-
294
239
55
<0.025
+
32
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20
12
C3(g/L)≥0.8
<0.8
186
97
163
63
23
34
<0.005
2.5 生存率影响多因素分析 将上述对生存率有影响的7个因素，包括浆膜炎，高血压，尿细胞管型，C3下降，Scr≥120 μmol/L,SLEDAI≥20分及合并感染进行多因素分析，在α=0.05水平，进一步发现血清肌酐升高，C3下降及SLEDAI≥20分是生存率的独立影响因素。
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2.6 治疗方案对生存率的影响 直接采用生存率比较。资料分析结果显示，单纯激素治疗观察期间从1986年12月～1991年12月，其中1，5 a生存率分别为82.5%及65.1%，而激素加免疫抑制剂治疗，观察期间从1991年12月～1996年12月，1，5 a生存率分别为87.7%及74.5%，经时序检验，激素加CTX治疗组较单纯激素治疗组生存率有所提高(P<0.05)。见表2。表2 不同治疗措施生存率比较 治疗方案
例数
生存率(%)
1 a
5 a
单纯激素治疗
63
82.5
, 百拇医药
65.1
激素+CTX
106
87.7*
74.5*
注：两组比较 P<0.05
3 讨论
SLE是常见病，国外报道其5，10 a生存率分别在70%及60%以上[3]。影响生存率的因素包括性别、年龄、各临床表现、疾病严重程度、治疗方案等多方面，其中LN的存在是影响预后的主要因素[3，4]。本研究对1986年12月～1996年12月住院的326例LN病人进行回顾性分析，结果显示本组病人1，5，10 a生存率分别为88.3%，74.5%及60.2%。在直接死亡原因中，仍以感染居首位，占41.8%，且半数以上在入院时已有感染。对这些病人，宜着重控制感染。若狼疮活动的病情严重，如出现狼疮脑，急性肾功能恶化，而必须使用免疫抑制剂治疗时，也应同时进行积极有效的抗感染治疗。将具有不同临床特征病人进行分组后再比较其生存率，发现血清肌酐升高，SLEDAI≥20分者生存率较低，可见肾脏受累及狼疮活动是影响SLE预后的重要因素。本组资料显示有高血压、浆膜炎表现者预后较差，与文献报告相似[5]。有报道[4，5]男性、贫血、蛋白尿等病人预后差，但本组资料未能提供相应依据，提示这些因素对预后可能无直接影响。
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通过对本组资料进行单因素分析，结果表明浆膜炎、高血压、尿细胞管型，C3下降，血清肌酐≥120 μmol/L，SLEDAI≥20分及合并感染对生存率下降有显著影响，但多因素分析表明，上述指标并非都能独立影响病人的生存率，仅血清肌酐≥120 μmol/L，SLEDAI≥20分及C3下降成为独立的预后影响因素，说明肾脏受损，C3下降及狼疮活动程度直接影响LN病人的生存率。其他单因素则通过相互间的协同或叠加作用，共同影响LN病人的生存率，故临床上也不可忽视这类非独立因素的作用。
经生存率分析发现，激素加环磷酰胺治疗较单纯激素治疗其1，5 a生存率均有明显提高，这已被国内外多数学者证实[3，6]。说明积极的免疫抑制剂治疗能改善预后，宜积极提倡这种联合用药方法。但治疗时若合并感染，则应十分慎重。 4 参考文献
1 叶任高，沈清瑞.肾脏病诊断与治疗学.北京：人民卫生出版社，1994.271～280
, 百拇医药
2 Bombardier C. Cladman DD. Urowitz MB, et al. A disease activity index for lupus patients. The committee on prognosis studies in SLE. Arthritis Rheum, 1992,35:630
3 Shayakul C, Ong-aj-yooth L, Chirawong P, et al. Lupus nephritis in Thailand: clinicopathologic findings and outcome in 569 patients. Am J Kidney Dis, 1995, 26:300
4 Moroni G, Quaglini S, Maccario M, et al. Nephritic flares are predictors of bad long-term renal outcome in lupus nephritis. Kidney Int, 1996, 50(6):2047
5 谢尚葵，冯树芳，傅 华.系统性红斑狼疮病人生存率的研究.中华医学杂志，1995，75：617
6 叶任高，李小萍，李惠群，等.改进的环磷酰胺冲击治疗狼疮性肾炎观察.中华肾脏病杂志，1991，7：147, http://www.100md.com
单位：邹世海 王润杰 深圳市宝安区人民医院内科51810；叶任高 中山医科大学肾脏病研究所510089；唐蓉 广东医学院附属医院肾内科524001
关键词：狼疮性肾炎；生存率；危险因素
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【摘要】 目的 研究狼疮性肾炎(LN)病人的长期生存率，并分析影响生存率的预后因素。方法 对1986年12月～1996年12月住院的326例LN病人进行回顾性分析，用寿命表分析生存率，采用Cox模型分析预后因素。结果 LN病人1，5，10 a生存率分别为88.3%，74.5%及60.2%。影响生存率的预后因素有高血压、浆膜炎，血清肌酐≥120 μmol/L，系统性红斑狼疮疾病活动指数(SLEDAI)≥20分，尿细胞管型，C3<0.8 g/L及合并感染，其中血清肌酐升高，C3下降，SLEDAI≥20分是独立的预后影响因素。激素加环磷酰胺治疗能提高生存率。结论 肾脏受损，C3下降及狼疮活动程度是影响LN预后的重要因素，积极的免疫抑制剂治疗有利于改善预后。
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Survival probability and predictors of death in patients with lupus nephritis
Zou Shihai, Ye Rengao, Tang Rong
Department of Internal Medicine, Baoan People's Hospital, Shenzhen 518101
【Abstract】 Objective To investigate the survival probability and predictors of death in patients with lupus nephritis (LN). Methods 326 patients who were admitted into and diagnosed as LN at our hospital from Dec. 1986 to Dec. 1996 were studied retrospectively. Survival proabilities were studied with life list and predictors of death were analyzed with the Cox model. Results The overall survival probabilities at 1,5 and 10 years after diagnosis were 88.3%, 74.5% and 60.2%. respectively. Hypertension, serositis, serum creatinine≥120 μmol/L, SLE disease activity index (SLEDAI)≥20 scores, complement C3<0.8 g/L and infection were prediction factors for mortality, among which increased serum creatinine and decreased complement C3 and SLEDAI≥20 scores were independent factors significantly associated with low survival probability. Prednisone plus cyclophosphamide could improve survival. Conclusion Renal abnormalities and high lupus activity index and decreased conplement C3 are the most important survival predictors in LN patients. Active immunosuppresive therapy can improve the prognosis of LN.
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【Key words】 Nephritis, lupus Survival rate Risk factors
狼疮性肾炎(LN)是最常见的继发性肾脏疾病，肾脏损害是影响系统性红斑狼疮(SLE)预后的重要因素。为评估LN病人的临床表现和治疗措施等因素与病人预后的关系，我们对326例LN病人进行了生存率研究，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 对象 符合下列五个标准：①1986年12月～1996年12月在我院住院的病人；②有较完整的临床追踪资料，凡双肾已缩小，入院时血清肌酐已升高并持续>707 μmol/L者不在随访之列；③符合美国风湿病协会1982年SLE诊断标准；④符合LN的诊断标准[1]；⑤患者进入研究时未接受过大剂量激素及免疫抑制剂治疗。
1.2 方法 ①收集整理在上述期间住院的LN病人的临床及实验室检查资料，并按Bombardier等[2]提出的系统性红斑狼疮疾病活动指数(SLEDAI)对每例病人进行评分。②随访：随访日期从1986年12月开始，随访终止目标为病人死亡，随访终止日期为1997年6月。随访方法以门诊随访为主，少部分信访或电话随访。
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1.3 治疗方法 治疗方案包括：①单纯激素治疗：按强的松0.8～1 mg/(kg。d)剂量，强化治疗8周后逐渐减至维持服药；②激素加免疫抑制剂治疗：在使用激素的同时，加环磷酰胺(CTX)，初始量CTX 8～12 mg/kg加入生理盐水中静脉滴注，连续2 d，以后每2周重复，累计总量≤150 mg/kg，若仍有狼疮活动，可继续每1个月连续冲击2 d，无活动后每3个月冲击2 d。
1.4 统计方法 所有资料均在IBM-PC机上处理。用寿命表计算病人的生存率，同时用Cox模型分析有关因素与病人生存率的关系。
2 结果
2.1 一般情况 1986年12月～1996年12月间住院病人326例，其中225例病人住院1次以上，307例有门诊随访资料，19例靠信访或电话访问获得资料。平均随访年限4.1 a(0.5～10 a)，男女之比为1∶8.9(33/293)；初始入院平均年龄28.7岁(8～72岁)，发病年龄高峰为21～41岁。
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2.2 死亡情况 随访期间有67例病人死亡，其中男8例(11.9%)，女59例(88.1%)，男∶女为1∶7.4；平均死亡年龄28.3岁(9～71岁)。从发病到死亡平均时间为35.1个月。死亡原因以感染居首位，占28例(41.8%)，其中半数以上入院时已有感染；慢性肾功能衰竭16例(23.8%)；循环系统病变(包括狼疮性心肌炎、心包炎、心肌梗死)11例(16.4%)；中枢神经系统病变8例(11.9%)；其他如呼吸衰竭，消化道出血4例(6.0%)。
2.3 生存率 病人1，5，10 a总体生存率分别为88.3%，74.5%及60.2%。将病人按不同临床特征分组后进行比较，可见入院时血清肌酐升高，SLEDAI≥20分，C3下降者存活率较低，经时序检验，P<0.05；而不同性别，各临床症状除浆膜炎、高血压外在本组资料中其生存率差异无显著性(P>0.05)。
2.4 生存率影响单因素分析 将病人的各临床特征及实验室检查指标包括SLEDAI共24项指标输入电脑，按各指标所对应的观察例数及死亡例数整理资料。结果发现入院时浆膜炎，高血压，血清肌酐≥120 μmol/L，尿细胞管型，C3<0.8 g/L，SLEDAI≥20分及合并感染属于有显著意义(见表1)。而蛋白尿、血尿、发热、血管炎、肌炎、关节炎、粘膜损伤、心脏损害、贫血、血小板<100×109/L，白细胞<3.5×109/L，抗核抗体阳性，皮肤狼疮带阳性及性别对病人生存率的影响，均未达到显著界值(P值均>0.05)。
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表1 LN病人临床表现、实验室检查与生存率的关系 项目
观察
例数
生存
例数
死亡
例数
P值
浆膜炎
-
214
175
39
, 百拇医药
<0.05
+
73
51
22
高血压
(kPa)≤16/12
16/12
197
128
165
93
31
, 百拇医药
35
<0.025
SLEDAI
积分<20
≥20
199
63
167
34
32
29
<0.005
感染
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-
237
198
39
<0.01
+
89
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28
Scr(μmol/L)<120
≥120
253
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218
41
35
32
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尿细胞管型
-
294
239
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<0.025
+
32
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20
12
C3(g/L)≥0.8
<0.8
186
97
163
63
23
34
<0.005
2.5 生存率影响多因素分析 将上述对生存率有影响的7个因素，包括浆膜炎，高血压，尿细胞管型，C3下降，Scr≥120 μmol/L,SLEDAI≥20分及合并感染进行多因素分析，在α=0.05水平，进一步发现血清肌酐升高，C3下降及SLEDAI≥20分是生存率的独立影响因素。
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2.6 治疗方案对生存率的影响 直接采用生存率比较。资料分析结果显示，单纯激素治疗观察期间从1986年12月～1991年12月，其中1，5 a生存率分别为82.5%及65.1%，而激素加免疫抑制剂治疗，观察期间从1991年12月～1996年12月，1，5 a生存率分别为87.7%及74.5%，经时序检验，激素加CTX治疗组较单纯激素治疗组生存率有所提高(P<0.05)。见表2。表2 不同治疗措施生存率比较 治疗方案
例数
生存率(%)
1 a
5 a
单纯激素治疗
63
82.5
, 百拇医药
65.1
激素+CTX
106
87.7*
74.5*
注：两组比较 P<0.05
3 讨论
SLE是常见病，国外报道其5，10 a生存率分别在70%及60%以上[3]。影响生存率的因素包括性别、年龄、各临床表现、疾病严重程度、治疗方案等多方面，其中LN的存在是影响预后的主要因素[3，4]。本研究对1986年12月～1996年12月住院的326例LN病人进行回顾性分析，结果显示本组病人1，5，10 a生存率分别为88.3%，74.5%及60.2%。在直接死亡原因中，仍以感染居首位，占41.8%，且半数以上在入院时已有感染。对这些病人，宜着重控制感染。若狼疮活动的病情严重，如出现狼疮脑，急性肾功能恶化，而必须使用免疫抑制剂治疗时，也应同时进行积极有效的抗感染治疗。将具有不同临床特征病人进行分组后再比较其生存率，发现血清肌酐升高，SLEDAI≥20分者生存率较低，可见肾脏受累及狼疮活动是影响SLE预后的重要因素。本组资料显示有高血压、浆膜炎表现者预后较差，与文献报告相似[5]。有报道[4，5]男性、贫血、蛋白尿等病人预后差，但本组资料未能提供相应依据，提示这些因素对预后可能无直接影响。
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通过对本组资料进行单因素分析，结果表明浆膜炎、高血压、尿细胞管型，C3下降，血清肌酐≥120 μmol/L，SLEDAI≥20分及合并感染对生存率下降有显著影响，但多因素分析表明，上述指标并非都能独立影响病人的生存率，仅血清肌酐≥120 μmol/L，SLEDAI≥20分及C3下降成为独立的预后影响因素，说明肾脏受损，C3下降及狼疮活动程度直接影响LN病人的生存率。其他单因素则通过相互间的协同或叠加作用，共同影响LN病人的生存率，故临床上也不可忽视这类非独立因素的作用。
经生存率分析发现，激素加环磷酰胺治疗较单纯激素治疗其1，5 a生存率均有明显提高，这已被国内外多数学者证实[3，6]。说明积极的免疫抑制剂治疗能改善预后，宜积极提倡这种联合用药方法。但治疗时若合并感染，则应十分慎重。 4 参考文献
1 叶任高，沈清瑞.肾脏病诊断与治疗学.北京：人民卫生出版社，1994.271～280
, 百拇医药
2 Bombardier C. Cladman DD. Urowitz MB, et al. A disease activity index for lupus patients. The committee on prognosis studies in SLE. Arthritis Rheum, 1992,35:630
3 Shayakul C, Ong-aj-yooth L, Chirawong P, et al. Lupus nephritis in Thailand: clinicopathologic findings and outcome in 569 patients. Am J Kidney Dis, 1995, 26:300
4 Moroni G, Quaglini S, Maccario M, et al. Nephritic flares are predictors of bad long-term renal outcome in lupus nephritis. Kidney Int, 1996, 50(6):2047
5 谢尚葵，冯树芳，傅 华.系统性红斑狼疮病人生存率的研究.中华医学杂志，1995，75：617
6 叶任高，李小萍，李惠群，等.改进的环磷酰胺冲击治疗狼疮性肾炎观察.中华肾脏病杂志，1991，7：147, http://www.100md.com