罗哌卡因与布比卡因对妇科手术后病人自控硬膜外镇痛效果比较
作者：佘守章 许学兵 刘继云 谢晓青
单位：
关键词：镇痛，硬膜外；病人自控；罗哌卡因；布比卡因；吗啡
广东医学990907 【摘要】 目的 比较下腹部手术后0.2%罗哌卡因(Rop)或0.2%布比卡因(Bup)与吗啡(Mor)配伍病人自控硬膜外镇痛(PCEA)的效应。方法 选择经腹子宫全切术的病人66例(ASAⅠ～Ⅱ级)，随机分成三组双盲对照观察，R组(n=22):镇痛药为0.2% Rop +0.01%Mor,采用英国Graseby-9300 PCA泵,以LCP模式给药; B组(n=22):镇痛药为0.2%Bup +0.01% Mor,PCA方法同R组；C组(n=22):镇痛药为0.9%生理盐水+0.01% Mor(对照组)，其方法同R组。结果 R组、B组、C组24 h PCEA所需的镇痛液量分别为20.3±5.1 mL，20.2±4.4 mL，26.4±7.2 mL；镇痛效果：R组≈B组>C 组(P<0.01～0.05),表现为：R组、B组分别从PCEA 45 min静息和咳嗽时VAS评分一直明显低于C组； D/D比值：C组>R组≈B组(P<0.05)，三组病人术后下肢受阻滞的运动神经恢复至Bromage-2级所需的时间B组>R组>C组(P<0.05)，术后2 h无运动阻滞的病人R组为64%，B组36%, C组76%,术后4 h三组病人均无运动阻滞;三组病人恶心呕吐发生率为9%～13.6%，瘙痒0～4.5%，无呼吸抑制。结论 Rop或Bup与Mor配伍行PCEA,两者有协同作用,不增加Mor PCEA的并发症，且以0.2% Rop与0.01% Mor联合行PCEA对下腹部外科手术后病人运动神经恢复影响较小。
, 百拇医药
Comparison of postoperative analgesic effects between ropivacaine and bupivacaine in patients with patient-controlled epidural analgesia
She Shouzhang, Xu Xuebin, Liu Jiyun
Department of Anesthesiology, Guangzhou First People′s Hospital, Guangzhou 510180
【Abstract】 Objective To compare the analgesic effects of ropivacaine after lower abdominal surgery with bupivacaine in patients with patient-controlled epidural analgesia (PCEA).Methods 66 adult patients undergoing lower abdominal surgery were randomly divided into 3 groups by double-blind: group R with 0.01% morphine and 0.2% ropivacaine, group B with 0.01% morphine and 0.2% bupivacaine and group C with 0.01% morphine and 0.9% normal saline. The mixtures were given with 5 mL loading dose, following by continuous infusion of 0.5 mL/h, 1 mL bolus and lock out time for 10 min.Results Epidural morphine requirement over 24 h and pain scores at rest or with cough reduced significantly in groups R and B than in group C. The demand to delivery ratio (D/D) in groups R and B was lower than that in group C. 64% of patients in group R and 36% in group B had no motor block 2 h after operation. The incidences of nausea and vomiting were between 9% to 13.6% in three groups. Conclusion Adding low dose of 0.2% ropivacaine or 0.2% bupivacaine to 0.01% morphine solution during PCEA may greatly enhance the efficacy of postoperative pain relief in lower abdominal surgery. There is no significant motor block in group R.
, 百拇医药
【Key words】 Analgesia, epidural Patient-controlled Ropivacaine Bupivacaine Morphine
罗哌卡因(ropivacaine, Rop)是一种新型的长效酰胺类局麻药，化学结构为1—丙基2′，6′哌啶酰胺，理化性质介于利多卡因和布比卡因(Bup)之间,高浓度和大剂量产生外科手术麻醉作用，低浓度和小剂量则产生感觉-运动阻滞分离，适合于术后镇痛[1]。而Rop或Bup与吗啡配伍硬膜外联合给药的效果如何值得研究。本文通过0.2%Rop或0.2%Bup对术后吗啡硬膜外病人自控镇痛(PCEA)药效学的影响进行了比较。
1 资料与方法
1.1 分组与方法 选择硬膜外阻滞下经腹子宫全切术的病人66例(ASAⅠ～Ⅱ级)，随机分成3组。R组(n=22):镇痛药为0.2% Rop+0.01%吗啡(Mor),采用英国Graseby-9300 PCA泵,以LCP模式给药,负荷剂量(5 mL)+持续剂量(0.5 mL/h)+PCA剂量(1 mL/次)，锁定时间10 min，4 h限量为12 mL；B组(n=22):镇痛药为0.2%Bup+0.01%Mor，PCA方法同R组；C组(n=22):镇痛药为0.9%生理盐水(NS)+0.01%Mor(对照组)，其方法同R组；Rop由瑞典ASTA公司生产(批号为BATCH ZD 91)。所有病人均采用双点(T11～12和L3～4)硬膜外阻滞，术中局麻药为1%利多卡因和0.15%地卡因混合溶液，分次注入后调整阻滞平面符合手术要求，分别记录上、下管用药及末次用药剂量。术后仅留置T11～12硬膜外导管；病人送回病房后(VAS<2)开启PCA泵，双盲对照观察。
, 百拇医药
1.2 观察与评级 ①自动记录系统：PCA泵中电脑自动记录镇痛期间的进药剂量、容量、按压次数/实际有效进药次数(D/D)及其他报警资料;②术后运动阻滞恢复评定，按改良Bromage(Bro)分级：无运动阻滞，能自如抬起大腿为0级，不能抬大腿为1级，不能屈膝为2级，不能屈踝关节为3级；③采用视觉模拟评分(VAS)：采用一评价尺从无痛到最痛(0～100 mm),<30为良好，30～40为基本满意，≥50为差；④BCS舒适评分(bruggrmann comfort scale)：0级为持续疼痛;1级为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重;2级为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛;3级为深呼吸无痛;4级为咳嗽亦无痛；⑤Ramesay镇静评分：1分为不安静，烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡能听从指令；4分为睡眠状态，可唤醒；5分为呼吸反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒，其中2～4分镇静满意，5～6分为镇静过度;⑥记录开机前、负荷量后即刻,开机后5，10，15，30，45，60 min及2，4，6，8，10，24 h共14个时点的MAP，HR，RR，SpO2等有关数值、评分及可能出现的并发症;⑦对用LCP模式镇痛效果不佳者可采用补救措施，追加预充剂量(2～5 mL)或单次追加Mor 1 mg。
, 百拇医药
1.3 统计学处理方法 所有数据采用
±s表示，并以SPLM-BASE统计软件包处理，行团体t检验和χ2检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 三组病人一般情况及术中局麻药用量的比较 见表1。三组病人手术方式、出血量、补液量均无差异。各组开启PCA泵距最后一次硬膜外注局麻药的时间为70.8±25.9 min。
表1 三组病人一般情况及术中局麻药用量的比较 (
±s) 组别
n
年龄
, http://www.100md.com
(岁)
体重
(kg)
术中硬膜外用药(mL)
末次局麻药
用量(mL)
上管
下管
R
22
45.5±4.9
54.8±6.4
21.3±6.6
, http://www.100md.com
13.5±4.1
4.2±0.9
B
22
44.7±5.7
55.9±7.4
20.5±5.3
13.4±4.3
4.1±0.8
C
22
43.9±6.3
, 百拇医药 54.4±7.8
21.2±5.7
13.6±4.0
4.0±0.9
各指标组间比较：P>0.05
2.2 镇痛药量及效果 三组病人PCEA各时间段所需的镇痛液量R，B组C组(P<0.01～0.05),表现为：B，R组分别从PCEA 45 min静息和咳嗽时VAS评分一直明显低于C组,见图1；舒适评分B，R组从PCEA 60 min后明显高于C组，见图2；B，R组无一例病人需另外追加药物，C组则有20%病例需增加预注量4～5 mL，甚至需追加注入Mor 1 mg；D/D比值：C组>R组≈B组(P<0.05)，而R，B，C组始终未按压过PCA泵的病人分别为6例(27.3%)，8例(36.4%)，1例(4.5%)。表2 三组病人负荷量和24 h镇痛药用量的比较 (
±s,mg)
, 百拇医药
组别
n
负荷量
24 h用药量
Rop
Bup
Mor
Rop
Bup
Mor
R
22
10*
, http://www.100md.com
0
0.5
41.1±9.8*
0
2.0±0.6*
B
22
0
10*
0.5
0
40.6±8.4*
, 百拇医药
2.0±0.5*
C
22
0
0
0.5
0
0
2.7±0.7
与C组相比* P<0.05
图1 三组VAS评分
, 百拇医药 与C组相比 *P<0.05,**P<0.01
图2 三组病人BCS舒适评分
与C组相比**P<0.01
2.3 三组病人术后下肢受阻滞的运动神经恢复情况 R，B组恢复至Bromage-2级所需的时间长于C组(P<0.05)，术后2 h无运动阻滞的病人R组为64%，B组36%, C组76%,恢复至1级和0级所需时间C组
图3 三组运动恢复比较
与C组相比 *P<0.05
, 百拇医药
2.4 不良反应 三组病人恶心呕吐发生率为9%～13.6%，瘙痒0～4.5%，无呼吸抑制，无低血压和心动过缓，C组病人的心率较快。
3 讨论
Rop是一种新型的长效酰胺类局麻药，Rop比Bup较少发生中枢神经及心血管系统的毒性[2]，并具有较轻和较短的运动阻滞，其程度与剂量相关[3]。本研究在三组患者年龄、体重、ASA评级、手术、麻醉等均相同的情况下，应用0.2%Rop或0.2%Bup或0.9%NS与0.01%Mor配伍，以LCP模式行PCEA。结果表明：Rop或Bup与Mor联合硬膜外给药，其镇痛效果均优于未用局麻药组，静息或咳嗽时的疼痛评分较低，减少了Mor的消耗量；除VAS和BCS评分外，由电脑PCA泵上提供的有效给药次数、频率、D/D比值，不同时期给药量等参数均客观地给予了佐证。在运动阻滞恢复过程中，Rop组表现为程度较轻，恢复较快，R组术后3 h、B组术后4 h均无运动阻滞现象。Muldoon等[3]报告，关节成形术的患者用0.2%Rop或0.2% Bup以8 mL/h速率硬膜外输注，术后2 h无运动阻滞者分别为50%和19%，24 h则增至为88%和56%(P=0.001 5);当0.2%Rop超过10 mL/h时，下腹部手术病人的运动阻滞发生率可增加，呈现明显的量-效关系。本研究术后4 h无明显运动阻滞现象，其原因可能与局麻药的泵速及剂量较小有关。Ashburn等[4]的研究表明:0.2%Rop用于PCEA，对缓解骨科大手术后的急性疼痛比0.2%Bup更有效;因为PCEA能使病人根据自己的需要调节输注量，使之和感觉的恢复速度相适应，以达到最佳的镇痛效果，本文研究结果与此相似。可见，Rop或Bup与Mor配伍行PCEA，均能增强其镇痛效应，减少了Mor的消耗量,不增加PCEA的不良反应，但从感觉和运动阻滞的最佳平衡利益出发，以0.2%Rop与0.01%吗啡联合行PCEA对下腹部手术镇痛更好。
, 百拇医药
作者单位:广州市第一人民医院麻醉科(510180)
4 参考文献
1 Etches RC, Writer WD, Ansley D,et al. Continuous epidural ropivacaine 0.2% for analgesia after lower abdominal surgery. Anesth Analg， 1997,84:784
2 Knudsen K, Beckman SM, Bloomberg S,et al. Central nervous and cardiovascular effects during i.v. infusions of ropivacaine, bupivacaine, and placebo in volunteers. Br J Anaesth， 1997, 78:507
3 Muldoon T, Milligan K, Quinn P,et al. Comparison between extradural infusion of ropivacaine or bupivacaine for the prevention of postoperative pain after total knee arthroplasty. Br J Anaesth， 1998, 80:680
4 Ashburn MA, Rice LJ. The management of pain. New York: Churchill Livingstone, 1998.577～611, 百拇医药
单位：
关键词：镇痛，硬膜外；病人自控；罗哌卡因；布比卡因；吗啡
广东医学990907 【摘要】 目的 比较下腹部手术后0.2%罗哌卡因(Rop)或0.2%布比卡因(Bup)与吗啡(Mor)配伍病人自控硬膜外镇痛(PCEA)的效应。方法 选择经腹子宫全切术的病人66例(ASAⅠ～Ⅱ级)，随机分成三组双盲对照观察，R组(n=22):镇痛药为0.2% Rop +0.01%Mor,采用英国Graseby-9300 PCA泵,以LCP模式给药; B组(n=22):镇痛药为0.2%Bup +0.01% Mor,PCA方法同R组；C组(n=22):镇痛药为0.9%生理盐水+0.01% Mor(对照组)，其方法同R组。结果 R组、B组、C组24 h PCEA所需的镇痛液量分别为20.3±5.1 mL，20.2±4.4 mL，26.4±7.2 mL；镇痛效果：R组≈B组>C 组(P<0.01～0.05),表现为：R组、B组分别从PCEA 45 min静息和咳嗽时VAS评分一直明显低于C组； D/D比值：C组>R组≈B组(P<0.05)，三组病人术后下肢受阻滞的运动神经恢复至Bromage-2级所需的时间B组>R组>C组(P<0.05)，术后2 h无运动阻滞的病人R组为64%，B组36%, C组76%,术后4 h三组病人均无运动阻滞;三组病人恶心呕吐发生率为9%～13.6%，瘙痒0～4.5%，无呼吸抑制。结论 Rop或Bup与Mor配伍行PCEA,两者有协同作用,不增加Mor PCEA的并发症，且以0.2% Rop与0.01% Mor联合行PCEA对下腹部外科手术后病人运动神经恢复影响较小。
, 百拇医药
Comparison of postoperative analgesic effects between ropivacaine and bupivacaine in patients with patient-controlled epidural analgesia
She Shouzhang, Xu Xuebin, Liu Jiyun
Department of Anesthesiology, Guangzhou First People′s Hospital, Guangzhou 510180
【Abstract】 Objective To compare the analgesic effects of ropivacaine after lower abdominal surgery with bupivacaine in patients with patient-controlled epidural analgesia (PCEA).Methods 66 adult patients undergoing lower abdominal surgery were randomly divided into 3 groups by double-blind: group R with 0.01% morphine and 0.2% ropivacaine, group B with 0.01% morphine and 0.2% bupivacaine and group C with 0.01% morphine and 0.9% normal saline. The mixtures were given with 5 mL loading dose, following by continuous infusion of 0.5 mL/h, 1 mL bolus and lock out time for 10 min.Results Epidural morphine requirement over 24 h and pain scores at rest or with cough reduced significantly in groups R and B than in group C. The demand to delivery ratio (D/D) in groups R and B was lower than that in group C. 64% of patients in group R and 36% in group B had no motor block 2 h after operation. The incidences of nausea and vomiting were between 9% to 13.6% in three groups. Conclusion Adding low dose of 0.2% ropivacaine or 0.2% bupivacaine to 0.01% morphine solution during PCEA may greatly enhance the efficacy of postoperative pain relief in lower abdominal surgery. There is no significant motor block in group R.
, 百拇医药
【Key words】 Analgesia, epidural Patient-controlled Ropivacaine Bupivacaine Morphine
罗哌卡因(ropivacaine, Rop)是一种新型的长效酰胺类局麻药，化学结构为1—丙基2′，6′哌啶酰胺，理化性质介于利多卡因和布比卡因(Bup)之间,高浓度和大剂量产生外科手术麻醉作用，低浓度和小剂量则产生感觉-运动阻滞分离，适合于术后镇痛[1]。而Rop或Bup与吗啡配伍硬膜外联合给药的效果如何值得研究。本文通过0.2%Rop或0.2%Bup对术后吗啡硬膜外病人自控镇痛(PCEA)药效学的影响进行了比较。
1 资料与方法
1.1 分组与方法 选择硬膜外阻滞下经腹子宫全切术的病人66例(ASAⅠ～Ⅱ级)，随机分成3组。R组(n=22):镇痛药为0.2% Rop+0.01%吗啡(Mor),采用英国Graseby-9300 PCA泵,以LCP模式给药,负荷剂量(5 mL)+持续剂量(0.5 mL/h)+PCA剂量(1 mL/次)，锁定时间10 min，4 h限量为12 mL；B组(n=22):镇痛药为0.2%Bup+0.01%Mor，PCA方法同R组；C组(n=22):镇痛药为0.9%生理盐水(NS)+0.01%Mor(对照组)，其方法同R组；Rop由瑞典ASTA公司生产(批号为BATCH ZD 91)。所有病人均采用双点(T11～12和L3～4)硬膜外阻滞，术中局麻药为1%利多卡因和0.15%地卡因混合溶液，分次注入后调整阻滞平面符合手术要求，分别记录上、下管用药及末次用药剂量。术后仅留置T11～12硬膜外导管；病人送回病房后(VAS<2)开启PCA泵，双盲对照观察。
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1.2 观察与评级 ①自动记录系统：PCA泵中电脑自动记录镇痛期间的进药剂量、容量、按压次数/实际有效进药次数(D/D)及其他报警资料;②术后运动阻滞恢复评定，按改良Bromage(Bro)分级：无运动阻滞，能自如抬起大腿为0级，不能抬大腿为1级，不能屈膝为2级，不能屈踝关节为3级；③采用视觉模拟评分(VAS)：采用一评价尺从无痛到最痛(0～100 mm),<30为良好，30～40为基本满意，≥50为差；④BCS舒适评分(bruggrmann comfort scale)：0级为持续疼痛;1级为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重;2级为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛;3级为深呼吸无痛;4级为咳嗽亦无痛；⑤Ramesay镇静评分：1分为不安静，烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡能听从指令；4分为睡眠状态，可唤醒；5分为呼吸反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒，其中2～4分镇静满意，5～6分为镇静过度;⑥记录开机前、负荷量后即刻,开机后5，10，15，30，45，60 min及2，4，6，8，10，24 h共14个时点的MAP，HR，RR，SpO2等有关数值、评分及可能出现的并发症;⑦对用LCP模式镇痛效果不佳者可采用补救措施，追加预充剂量(2～5 mL)或单次追加Mor 1 mg。
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1.3 统计学处理方法 所有数据采用
±s表示，并以SPLM-BASE统计软件包处理，行团体t检验和χ2检验，P<0.05为差异有显著性。2 结果
2.1 三组病人一般情况及术中局麻药用量的比较 见表1。三组病人手术方式、出血量、补液量均无差异。各组开启PCA泵距最后一次硬膜外注局麻药的时间为70.8±25.9 min。
表1 三组病人一般情况及术中局麻药用量的比较 (
±s) 组别n
年龄
, http://www.100md.com
(岁)
体重
(kg)
术中硬膜外用药(mL)
末次局麻药
用量(mL)
上管
下管
R
22
45.5±4.9
54.8±6.4
21.3±6.6
, http://www.100md.com
13.5±4.1
4.2±0.9
B
22
44.7±5.7
55.9±7.4
20.5±5.3
13.4±4.3
4.1±0.8
C
22
43.9±6.3
, 百拇医药 54.4±7.8
21.2±5.7
13.6±4.0
4.0±0.9
各指标组间比较：P>0.05
2.2 镇痛药量及效果 三组病人PCEA各时间段所需的镇痛液量R，B组
±s,mg), 百拇医药
组别
n
负荷量
24 h用药量
Rop
Bup
Mor
Rop
Bup
Mor
R
22
10*
, http://www.100md.com
0
0.5
41.1±9.8*
0
2.0±0.6*
B
22
0
10*
0.5
0
40.6±8.4*
, 百拇医药
2.0±0.5*
C
22
0
0
0.5
0
0
2.7±0.7
与C组相比* P<0.05
图1 三组VAS评分
, 百拇医药 与C组相比 *P<0.05,**P<0.01
图2 三组病人BCS舒适评分
与C组相比**P<0.01
2.3 三组病人术后下肢受阻滞的运动神经恢复情况 R，B组恢复至Bromage-2级所需的时间长于C组(P<0.05)，术后2 h无运动阻滞的病人R组为64%，B组36%, C组76%,恢复至1级和0级所需时间C组
图3 三组运动恢复比较
与C组相比 *P<0.05
, 百拇医药
2.4 不良反应 三组病人恶心呕吐发生率为9%～13.6%，瘙痒0～4.5%，无呼吸抑制，无低血压和心动过缓，C组病人的心率较快。
3 讨论
Rop是一种新型的长效酰胺类局麻药，Rop比Bup较少发生中枢神经及心血管系统的毒性[2]，并具有较轻和较短的运动阻滞，其程度与剂量相关[3]。本研究在三组患者年龄、体重、ASA评级、手术、麻醉等均相同的情况下，应用0.2%Rop或0.2%Bup或0.9%NS与0.01%Mor配伍，以LCP模式行PCEA。结果表明：Rop或Bup与Mor联合硬膜外给药，其镇痛效果均优于未用局麻药组，静息或咳嗽时的疼痛评分较低，减少了Mor的消耗量；除VAS和BCS评分外，由电脑PCA泵上提供的有效给药次数、频率、D/D比值，不同时期给药量等参数均客观地给予了佐证。在运动阻滞恢复过程中，Rop组表现为程度较轻，恢复较快，R组术后3 h、B组术后4 h均无运动阻滞现象。Muldoon等[3]报告，关节成形术的患者用0.2%Rop或0.2% Bup以8 mL/h速率硬膜外输注，术后2 h无运动阻滞者分别为50%和19%，24 h则增至为88%和56%(P=0.001 5);当0.2%Rop超过10 mL/h时，下腹部手术病人的运动阻滞发生率可增加，呈现明显的量-效关系。本研究术后4 h无明显运动阻滞现象，其原因可能与局麻药的泵速及剂量较小有关。Ashburn等[4]的研究表明:0.2%Rop用于PCEA，对缓解骨科大手术后的急性疼痛比0.2%Bup更有效;因为PCEA能使病人根据自己的需要调节输注量，使之和感觉的恢复速度相适应，以达到最佳的镇痛效果，本文研究结果与此相似。可见，Rop或Bup与Mor配伍行PCEA，均能增强其镇痛效应，减少了Mor的消耗量,不增加PCEA的不良反应，但从感觉和运动阻滞的最佳平衡利益出发，以0.2%Rop与0.01%吗啡联合行PCEA对下腹部手术镇痛更好。
, 百拇医药
作者单位:广州市第一人民医院麻醉科(510180)
4 参考文献
1 Etches RC, Writer WD, Ansley D,et al. Continuous epidural ropivacaine 0.2% for analgesia after lower abdominal surgery. Anesth Analg， 1997,84:784
2 Knudsen K, Beckman SM, Bloomberg S,et al. Central nervous and cardiovascular effects during i.v. infusions of ropivacaine, bupivacaine, and placebo in volunteers. Br J Anaesth， 1997, 78:507
3 Muldoon T, Milligan K, Quinn P,et al. Comparison between extradural infusion of ropivacaine or bupivacaine for the prevention of postoperative pain after total knee arthroplasty. Br J Anaesth， 1998, 80:680
4 Ashburn MA, Rice LJ. The management of pain. New York: Churchill Livingstone, 1998.577～611, 百拇医药