1例原位心脏移植手术器械护士配合体会
作者：曾秀仪 卢燕屏 黄丽贞 欧咏坚
单位：广州市第一人民医院手术室(510180)
关键词：
广东医学990936 随着医学技术的发展，目前器官移植已成为挽救垂危患者生命和提高患者生存质量的有效医疗手段之一。我院于1998年5月成功地为1例严重三尖瓣下移畸形的先天性心脏病患者行原位心脏移植手术。现将器械护士配合体会总结如下。
1 病例资料
患者，男，41岁。因心悸、气短、双下肢浮肿，腹胀、腹水数年，经外院治疗无效，于1997年11月收入心血管内科，拟诊为“先天性心脏病，三尖瓣下移畸形，心功能Ⅳ级，房颤，心源性肝硬化(失代偿期)”。病人慢性病容，半卧位，腹胀如鼓，不能离床活动，经内科系统治疗无明显效果，于11月27日转至外科。继续给予强心、利尿及支持疗法，但病人的心功能情况仍未见改善。于1998年5月13日在全麻体外循环下行同种异体原位心脏移植术。
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2 术前准备
①参加术前讨论，详细了解病情、手术步骤及手术配合的特殊要求。②根据手术要求，备齐用物，一切用于手术的用物均应经过严格的灭菌。③对除颤器、电刀、胸骨锯、吸液机等用物于术前1天要测试好性能，保证能正常使用。④术前1天制备无菌冰盒，多备无菌冰。⑤备起搏导线、补片、各型号的心脏特殊缝线。
3 手术配合
3.1 供心的提取配合 取胸骨正中切口，阻断升主动脉。在主动脉根部灌注4℃含钾晶体停跳液时，即切断上、下腔静脉、肺静脉，以及肺动脉和主动脉，连同停跳插管装置取出离体心脏，放入2 000 mL 4 ℃的心肌保养液中，修整备用。
3.2 原位心脏移植术的配合 胸部正中切口，用胸骨锯劈开胸骨，剪开心包显露心脏。按常规行心内注射肝素(3 mg/kg)，全身肝素化后先插单一静脉引流管迅速建立体外循环，待心脏缩小后再插入另一静脉引流管。转流降温至32℃时，套紧上、下腔静脉的阻断带，用阻断钳阻断主动脉，然后切除病变心脏，适当保留左心房壁及与其相连的肺静脉开口和右心房组织及上、下腔静脉开口。把供心放在原来的位置上，对位吻合，吻合时，在心脏周围放冰屑，并接上灌流管，行冠状动脉灌注后，用3/0 proiene线吻合左室右房，其次序为左心室室壁、下壁及室中隔，然后是房中隔、右房下壁及右房前壁。用4/0 proiene线吻合肺静脉和主动脉，均采用连续缝合法，吻合完毕，排气，开放升主动脉，心脏自动复跳。并行循环后停机，心率、血压趋平稳，静脉慢注鱼精蛋白中和体内肝素，当推注至用量1/4时，病人血压下降，心肌收缩无力。即再次肝素化，并行2次体外循环转流，辅助循环33 min后情况稳定，再次试行静脉慢滴鱼精蛋白，但病人再次出现血压心率下降，心肌收缩无力的同样反应。在心脏按摩支持下第3次肝素化插管建立体外循环并行转流，电击心脏除颤等处理，待心率、血压回复正常后，考虑病人为鱼精蛋白过敏所致，遂暂不用鱼精蛋白中和肝素，小心止血后关胸。送病人返回ICU。
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4 配合体会
4.1 心肌保护
4.1.1 供心的保护 完善的心肌保护是心脏移植成功的保证。其关键在于缩短供心离体时间和降低心肌温度，以减轻心肌损伤。据报道[1]，心肌15℃以下氧耗为常温的1/3(心肌温度指心中隔的温度)，为降低心肌的耗氧量和防止心肌的无氧酵解、酸中毒。离体后的供心即置于2 000 mL 4 ℃±的心肌保养液中保存，在供心离体后至开放循环的全过程中，需每隔20 min在升主动脉根部行冠状动脉冷灌注，灌注过程中，护士应注意检查灌注管道的连接是否完好通畅。另外，手术护士要及时提供优质冰屑，包埋心脏，保证心肌得到有效的保护，此外，供心的缺血时间有报道可在6 h以内，但一般不能超过4 h。另外，缺血时间长短对再灌注期氧自由基的产生有重要影响，而活性氧自由基是心肌缺血再灌注损伤的重要因素之一[2]。因此，尽量缩短手术时间，以缩短心肌的缺血时间和减轻由于缺血而引发的再灌注损伤。
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4.1.2 用物的准备与心肌保护 为缩短手术时间，手术中的各种物品要准备齐全，拿之即来。为此，术前手术护士要参加病例讨论，详细了解病情，熟悉手术各个步骤和特殊要求，并根据手术要求做好充分的准备工作，做到有备无患。
4.2 防止感染 无菌是心脏移植成功的基础。由于病人体质差，心脏手术创伤大，以及器官移植病人术后需使用大量的免疫抑制剂，病人感染的机会极高。因此，要求手术台上一切用物均需经严格灭菌处理。工作人员严格执行无菌技术操作。
4.3 器械护士的素质要求 心脏移植手术较为复杂、紧张，并有较大的风险。作为配合手术的器械护士，应做到熟悉心脏解剖，了解手术的程序及配合要点，具有配合处理心脏手术意外的应急能力。在协助手术的整个过程中，器械护士应与手术医生一样，做到精神高度集中，眼观术野，耳听指令和反应敏捷，快速准确地传递手术所需的器械和物品。另外，由于心脏手术复杂多变，器械护士更要善于“察言观色”，从医生的动作、言谈、表情中发现骤变，及早作好用物准备，随机应变，才能与手术医生配合默契，缩短手术时间，提高心脏移植的成功率。
(本文承蒙我院心外科罗兆榴主任指导，特此志谢)
5 参考文献
1 顾恺时，主编.胸心外科手术学.北京：人民卫生出版社，1985.256
2 罗万俊，陈胜喜.冷钾晶体心停搏液心肌保护效果的ESR临床评价.中华胸心外科杂志，1996，12(4)：229, 百拇医药
单位：广州市第一人民医院手术室(510180)
关键词：
广东医学990936 随着医学技术的发展，目前器官移植已成为挽救垂危患者生命和提高患者生存质量的有效医疗手段之一。我院于1998年5月成功地为1例严重三尖瓣下移畸形的先天性心脏病患者行原位心脏移植手术。现将器械护士配合体会总结如下。
1 病例资料
患者，男，41岁。因心悸、气短、双下肢浮肿，腹胀、腹水数年，经外院治疗无效，于1997年11月收入心血管内科，拟诊为“先天性心脏病，三尖瓣下移畸形，心功能Ⅳ级，房颤，心源性肝硬化(失代偿期)”。病人慢性病容，半卧位，腹胀如鼓，不能离床活动，经内科系统治疗无明显效果，于11月27日转至外科。继续给予强心、利尿及支持疗法，但病人的心功能情况仍未见改善。于1998年5月13日在全麻体外循环下行同种异体原位心脏移植术。
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2 术前准备
①参加术前讨论，详细了解病情、手术步骤及手术配合的特殊要求。②根据手术要求，备齐用物，一切用于手术的用物均应经过严格的灭菌。③对除颤器、电刀、胸骨锯、吸液机等用物于术前1天要测试好性能，保证能正常使用。④术前1天制备无菌冰盒，多备无菌冰。⑤备起搏导线、补片、各型号的心脏特殊缝线。
3 手术配合
3.1 供心的提取配合 取胸骨正中切口，阻断升主动脉。在主动脉根部灌注4℃含钾晶体停跳液时，即切断上、下腔静脉、肺静脉，以及肺动脉和主动脉，连同停跳插管装置取出离体心脏，放入2 000 mL 4 ℃的心肌保养液中，修整备用。
3.2 原位心脏移植术的配合 胸部正中切口，用胸骨锯劈开胸骨，剪开心包显露心脏。按常规行心内注射肝素(3 mg/kg)，全身肝素化后先插单一静脉引流管迅速建立体外循环，待心脏缩小后再插入另一静脉引流管。转流降温至32℃时，套紧上、下腔静脉的阻断带，用阻断钳阻断主动脉，然后切除病变心脏，适当保留左心房壁及与其相连的肺静脉开口和右心房组织及上、下腔静脉开口。把供心放在原来的位置上，对位吻合，吻合时，在心脏周围放冰屑，并接上灌流管，行冠状动脉灌注后，用3/0 proiene线吻合左室右房，其次序为左心室室壁、下壁及室中隔，然后是房中隔、右房下壁及右房前壁。用4/0 proiene线吻合肺静脉和主动脉，均采用连续缝合法，吻合完毕，排气，开放升主动脉，心脏自动复跳。并行循环后停机，心率、血压趋平稳，静脉慢注鱼精蛋白中和体内肝素，当推注至用量1/4时，病人血压下降，心肌收缩无力。即再次肝素化，并行2次体外循环转流，辅助循环33 min后情况稳定，再次试行静脉慢滴鱼精蛋白，但病人再次出现血压心率下降，心肌收缩无力的同样反应。在心脏按摩支持下第3次肝素化插管建立体外循环并行转流，电击心脏除颤等处理，待心率、血压回复正常后，考虑病人为鱼精蛋白过敏所致，遂暂不用鱼精蛋白中和肝素，小心止血后关胸。送病人返回ICU。
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4 配合体会
4.1 心肌保护
4.1.1 供心的保护 完善的心肌保护是心脏移植成功的保证。其关键在于缩短供心离体时间和降低心肌温度，以减轻心肌损伤。据报道[1]，心肌15℃以下氧耗为常温的1/3(心肌温度指心中隔的温度)，为降低心肌的耗氧量和防止心肌的无氧酵解、酸中毒。离体后的供心即置于2 000 mL 4 ℃±的心肌保养液中保存，在供心离体后至开放循环的全过程中，需每隔20 min在升主动脉根部行冠状动脉冷灌注，灌注过程中，护士应注意检查灌注管道的连接是否完好通畅。另外，手术护士要及时提供优质冰屑，包埋心脏，保证心肌得到有效的保护，此外，供心的缺血时间有报道可在6 h以内，但一般不能超过4 h。另外，缺血时间长短对再灌注期氧自由基的产生有重要影响，而活性氧自由基是心肌缺血再灌注损伤的重要因素之一[2]。因此，尽量缩短手术时间，以缩短心肌的缺血时间和减轻由于缺血而引发的再灌注损伤。
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4.1.2 用物的准备与心肌保护 为缩短手术时间，手术中的各种物品要准备齐全，拿之即来。为此，术前手术护士要参加病例讨论，详细了解病情，熟悉手术各个步骤和特殊要求，并根据手术要求做好充分的准备工作，做到有备无患。
4.2 防止感染 无菌是心脏移植成功的基础。由于病人体质差，心脏手术创伤大，以及器官移植病人术后需使用大量的免疫抑制剂，病人感染的机会极高。因此，要求手术台上一切用物均需经严格灭菌处理。工作人员严格执行无菌技术操作。
4.3 器械护士的素质要求 心脏移植手术较为复杂、紧张，并有较大的风险。作为配合手术的器械护士，应做到熟悉心脏解剖，了解手术的程序及配合要点，具有配合处理心脏手术意外的应急能力。在协助手术的整个过程中，器械护士应与手术医生一样，做到精神高度集中，眼观术野，耳听指令和反应敏捷，快速准确地传递手术所需的器械和物品。另外，由于心脏手术复杂多变，器械护士更要善于“察言观色”，从医生的动作、言谈、表情中发现骤变，及早作好用物准备，随机应变，才能与手术医生配合默契，缩短手术时间，提高心脏移植的成功率。
(本文承蒙我院心外科罗兆榴主任指导，特此志谢)
5 参考文献
1 顾恺时，主编.胸心外科手术学.北京：人民卫生出版社，1985.256
2 罗万俊，陈胜喜.冷钾晶体心停搏液心肌保护效果的ESR临床评价.中华胸心外科杂志，1996，12(4)：229, 百拇医药