胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤
作者：李春霞 苗继延
单位：李春霞 河南洛阳一拖集团中心医院内科，河南 洛阳 471003；苗继延 第四军医大学西京医院，陕西 西安 710032
关键词：
宁夏医学杂志990955 胃粘膜相关淋巴组织(Mucosa-associated lymphoid tissue, MALT)淋巴瘤，是指原发于胃部而起源于粘膜下层的淋巴组织的恶性肿瘤，在结外淋巴瘤中占40%，占全部胃肠道恶性肿瘤的4%，男性多见，平均发病年龄50岁。本病与继发性胃淋巴瘤、胃癌有很大不同。
1 病因
本病病因尚不清楚。正常的胃粘膜中无淋巴组织，在长期抗原刺激下，胃粘膜淋巴组织从无到有引起免疫反应性淋巴增生，可发展为粘膜相关淋巴组织淋巴瘤。近年发现它与幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori, HP)有关：(1)在感染HP后，胃粘膜中出现淋巴细胞，长期感染则淋巴细胞增多。(2)胃MALT淋巴瘤中HP 检出率高，一组报导胃MALT淋巴瘤的HP检出率高达90%以上,远高于其它病变[1]。(3)HP可导致胃淋巴瘤细胞增生。将胃MALT淋巴瘤切除标本中的瘤细胞与体外加热处理后的HP菌株进行共同培养,结果出现淋巴瘤细胞的增殖。如将培养液中的T细胞除去，则瘤细胞不出现增殖。由此说明，HP是通过肿瘤内的T细胞作用，引起瘤细胞增殖的[2]。(4)抗HP治疗引起胃低度恶性MALT淋巴瘤的消退。
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2 胃病理及组织学特点
胃MALT淋巴瘤在胃内的分布与胃癌相似，主要见于胃窦部，其它部位也可发生。在病理组织学上主要分为两种类型：低度恶性粘膜相关淋巴组织淋巴瘤(Low grade mucosa--associated lymphoid tissue lymphoma )及高度恶性粘膜相关淋巴组织淋巴瘤(High grade mucosa--associated lymphoid tissue lymphoma)[3]。 低度恶性MALT淋巴瘤，瘤细胞小，胞核与生发中心内的裂细胞相似，胞浆中等。也可类似小淋巴细胞或单核样B细胞。瘤细胞主要浸润于淋巴滤泡之间的区域。一个明显的特点是瘤细胞浸润在腺上皮内，导致腺上皮细胞嗜酸性变及相互分离，称为淋巴上皮病变。在小的瘤细胞内散在母化的大淋巴细胞及分化的浆细胞，尤其在表面上皮下多见[4]。高度恶性MALT淋巴瘤，表现为弥漫浸润的转化了的大淋巴细胞，相当于发生中心内的无裂细胞，胞浆丰富。很少有反应性增生的淋巴滤泡背景，淋巴上皮病变亦不明显。
, 百拇医药
3 临床特点及预后
低度恶性MALT淋巴瘤以50岁以上男性多见，临床有上腹痛、体重下降及厌食，恶液质少见。腹痛性质及程度与慢性胃炎、溃疡病类似，服用制酸药可使症状暂时缓解。体重下降较多见,且下降程度与病程有关。故对上腹痛按溃疡治疗虽症状有改善,但体重仍持续下降时应警惕胃的淋巴瘤。50%左右的病人可摸到上腹部肿块，其它恶心、呕吐、贫血均少见，因淋巴瘤不引起管腔狭窄及运动障碍。消化道出血也较少见，因淋巴瘤一般不引起溃疡，除非长到一定程度而引起粘膜缺血坏死。低度恶性MALT淋巴瘤病变仅局限于胃部，不累及身体其它部位，发展慢、预后好，5年存活率达91%，10年存活率达75%[5]。
高度恶性MALT淋巴瘤发病年龄较低度恶性者大。临床表现与胃癌相似，可以出现疼痛、贫血、体重下降。但病程较胃癌长，且虽有明显的体重下降及上腹部摸到肿块，但一般健康状况仍较好。本类型预后良、恶目前仍有争议。
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4 诊断
由于胃MALT淋巴瘤少见,其病史和症状又缺乏特异性，故术前误诊率达90%[6],大部分误诊为胃癌、胃溃疡。但只要通过仔细检查，借助辅助检查，还是有可能及时作出正确诊断的。
4.1 临床特点：具备上述一般临床表现，符合以下五条标准者[7]：(1)无表浅淋巴结肿大。(2)白细胞总数及分类均正常。(3)胸片中未见纵隔有肿大淋巴结。(4)在手术时除胃肠道受累部位及其区域淋巴结外,无其它肉眼所见的侵犯。(5)肝及脾正常。
4.2 X线钡餐检查：X线钡餐检查对胃MALT淋巴瘤的诊断很有帮助。综合文献[8～9]提示胃MALT淋巴瘤的X线特征有：(1)胃粘膜表面呈现一片多发不规则圆形充盈缺损，如鹅卵石状。(2)粘膜皱襞广泛性增粗迂曲，形态固定，但粘膜破坏不显著。(3)多发性溃疡龛影，龛影附近粘膜紊乱。(4)胃壁增厚僵硬而粘膜表面平坦，但蠕动尚可，肿瘤累及十二指肠。
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4.3 内镜检查及活检：内镜检查直观且可取活检，为一有效的确诊检查手段。但因本病原发于粘膜下层，活检难以获得阳性结果，如内镜下疑诊本病应多取、深取，活检标本进行光镜、免疫组化、电镜检查。本病内镜所见较为复杂，可分为：(1)浅表型：本病早期阶段出现类似早期胃癌的粘膜改变，但瘤体质地柔软，活检时缺乏癌的韧性。(2)粗大皱襞型：粘膜皱襞肥大水肿，呈脑回状改变，具有一定弹性，胃腔不狭窄。(3)肿块型：瘤细胞局限性增殖，向胃腔内突出，形成结节，类似“铺路石”样改变,周围粘膜不被破坏，形成桥形皱襞，周围粘膜不向中心集中，围绕在肿块周围。(4)溃疡型：:病变破坏粘膜层，形成糜烂、溃疡。溃疡为放射状、树枝状，深浅不一。(5)混合型：上述病变混合存在，形成多灶性、多形性及弥漫性改变，如糜烂、大结节、多发溃疡等。
5 治疗
5.1 内科治疗：胃MALT淋巴瘤给予抗HP治疗，改善率可达60%～100%。有报导[10]对HP阳性的胃低度恶性MALT淋巴瘤行消除HP抗菌治疗，结果出现肿瘤的消退，且PCR检查发现瘤细胞克隆消失。复发者抗HP治疗仍有效。目前提倡标准三联二周疗法：铋剂+甲硝唑(可拉霉素)+四环素(阿莫西林)。
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5.2 外科治疗:现认为，手术切除原发灶，并联合术后放疗或化疗，可明显改善病人的生存期。但哪一类病人更适合术后放疗，以及哪些病人需同时行放疗和化疗尚缺乏足够的依据。目前一些国家已开始联合多家医院共同开展前瞻性研究工作[11]。
6 参考文献
[1] Wotherspoon AC, et al. Helicobacter pylori associ ated gastritis and primary B-cell gastric lymphoma[J]. Lancet,1991，338(8876)：1175～1176
[2] Hussell T,et al. The response of cells from low grade B- cellgastric lymphomas of mucosa- associated lymphoid tissus to helicobacter pylori [J] . Lancet, 1993，342(8871):571～574
, 百拇医药
[3] Chan JKC,et al. Relationship between high-grade lymphoma and low-grade B-cell mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma(MALToma) ofthe stomach[J]. Am J Pathol, 1990，136(J)：1153～1164
[4] 纪小龙.胃淋巴瘤--一种可治愈的与HP有关的恶性肿瘤[J],新消化病学杂志,1997，5(11):681～683
[5] Cogliatti SB, et al. Prinary B- cell gastric Lymphoma : aclinilopatho logical study of 145 patients[J]. Gastroenterology,1991，101(5)：1159～1170.
, http://www.100md.com [6] 王舒宝.胃原发恶性淋巴瘤诊治中的几个问题[J],实用外科杂志,1998，。 13(2):82
[7] 郑芝田. 胃肠病学[M]. 第二版.北京:人民卫生出版社.1995.371～384
[8] ShirMH,et al . Management of Primar y gastric lymphoma[J]. Ann Surg,1982.1106
[9] 黄家驷.外科学[M].上册.第五版.北京:人民卫处出版社, 1992.11：06
[10] Sario A, et al. Diagnosis ahd post treatment follow up ofhelicobacter pylori positive gastril lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue: Histology PCR or both [J]. Blood,1996，87(4):1255～1260
[11] Fischbath W, et al. Gastrointestenal lymplioma: imternal aspects[J]. J Clin Oncol ,1994， 120(supp):R89:12,02,03
收稿：1999—05—21, http://www.100md.com
单位：李春霞 河南洛阳一拖集团中心医院内科，河南 洛阳 471003；苗继延 第四军医大学西京医院，陕西 西安 710032
关键词：
宁夏医学杂志990955 胃粘膜相关淋巴组织(Mucosa-associated lymphoid tissue, MALT)淋巴瘤，是指原发于胃部而起源于粘膜下层的淋巴组织的恶性肿瘤，在结外淋巴瘤中占40%，占全部胃肠道恶性肿瘤的4%，男性多见，平均发病年龄50岁。本病与继发性胃淋巴瘤、胃癌有很大不同。
1 病因
本病病因尚不清楚。正常的胃粘膜中无淋巴组织，在长期抗原刺激下，胃粘膜淋巴组织从无到有引起免疫反应性淋巴增生，可发展为粘膜相关淋巴组织淋巴瘤。近年发现它与幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori, HP)有关：(1)在感染HP后，胃粘膜中出现淋巴细胞，长期感染则淋巴细胞增多。(2)胃MALT淋巴瘤中HP 检出率高，一组报导胃MALT淋巴瘤的HP检出率高达90%以上,远高于其它病变[1]。(3)HP可导致胃淋巴瘤细胞增生。将胃MALT淋巴瘤切除标本中的瘤细胞与体外加热处理后的HP菌株进行共同培养,结果出现淋巴瘤细胞的增殖。如将培养液中的T细胞除去，则瘤细胞不出现增殖。由此说明，HP是通过肿瘤内的T细胞作用，引起瘤细胞增殖的[2]。(4)抗HP治疗引起胃低度恶性MALT淋巴瘤的消退。
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2 胃病理及组织学特点
胃MALT淋巴瘤在胃内的分布与胃癌相似，主要见于胃窦部，其它部位也可发生。在病理组织学上主要分为两种类型：低度恶性粘膜相关淋巴组织淋巴瘤(Low grade mucosa--associated lymphoid tissue lymphoma )及高度恶性粘膜相关淋巴组织淋巴瘤(High grade mucosa--associated lymphoid tissue lymphoma)[3]。 低度恶性MALT淋巴瘤，瘤细胞小，胞核与生发中心内的裂细胞相似，胞浆中等。也可类似小淋巴细胞或单核样B细胞。瘤细胞主要浸润于淋巴滤泡之间的区域。一个明显的特点是瘤细胞浸润在腺上皮内，导致腺上皮细胞嗜酸性变及相互分离，称为淋巴上皮病变。在小的瘤细胞内散在母化的大淋巴细胞及分化的浆细胞，尤其在表面上皮下多见[4]。高度恶性MALT淋巴瘤，表现为弥漫浸润的转化了的大淋巴细胞，相当于发生中心内的无裂细胞，胞浆丰富。很少有反应性增生的淋巴滤泡背景，淋巴上皮病变亦不明显。
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3 临床特点及预后
低度恶性MALT淋巴瘤以50岁以上男性多见，临床有上腹痛、体重下降及厌食，恶液质少见。腹痛性质及程度与慢性胃炎、溃疡病类似，服用制酸药可使症状暂时缓解。体重下降较多见,且下降程度与病程有关。故对上腹痛按溃疡治疗虽症状有改善,但体重仍持续下降时应警惕胃的淋巴瘤。50%左右的病人可摸到上腹部肿块，其它恶心、呕吐、贫血均少见，因淋巴瘤不引起管腔狭窄及运动障碍。消化道出血也较少见，因淋巴瘤一般不引起溃疡，除非长到一定程度而引起粘膜缺血坏死。低度恶性MALT淋巴瘤病变仅局限于胃部，不累及身体其它部位，发展慢、预后好，5年存活率达91%，10年存活率达75%[5]。
高度恶性MALT淋巴瘤发病年龄较低度恶性者大。临床表现与胃癌相似，可以出现疼痛、贫血、体重下降。但病程较胃癌长，且虽有明显的体重下降及上腹部摸到肿块，但一般健康状况仍较好。本类型预后良、恶目前仍有争议。
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4 诊断
由于胃MALT淋巴瘤少见,其病史和症状又缺乏特异性，故术前误诊率达90%[6],大部分误诊为胃癌、胃溃疡。但只要通过仔细检查，借助辅助检查，还是有可能及时作出正确诊断的。
4.1 临床特点：具备上述一般临床表现，符合以下五条标准者[7]：(1)无表浅淋巴结肿大。(2)白细胞总数及分类均正常。(3)胸片中未见纵隔有肿大淋巴结。(4)在手术时除胃肠道受累部位及其区域淋巴结外,无其它肉眼所见的侵犯。(5)肝及脾正常。
4.2 X线钡餐检查：X线钡餐检查对胃MALT淋巴瘤的诊断很有帮助。综合文献[8～9]提示胃MALT淋巴瘤的X线特征有：(1)胃粘膜表面呈现一片多发不规则圆形充盈缺损，如鹅卵石状。(2)粘膜皱襞广泛性增粗迂曲，形态固定，但粘膜破坏不显著。(3)多发性溃疡龛影，龛影附近粘膜紊乱。(4)胃壁增厚僵硬而粘膜表面平坦，但蠕动尚可，肿瘤累及十二指肠。
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4.3 内镜检查及活检：内镜检查直观且可取活检，为一有效的确诊检查手段。但因本病原发于粘膜下层，活检难以获得阳性结果，如内镜下疑诊本病应多取、深取，活检标本进行光镜、免疫组化、电镜检查。本病内镜所见较为复杂，可分为：(1)浅表型：本病早期阶段出现类似早期胃癌的粘膜改变，但瘤体质地柔软，活检时缺乏癌的韧性。(2)粗大皱襞型：粘膜皱襞肥大水肿，呈脑回状改变，具有一定弹性，胃腔不狭窄。(3)肿块型：瘤细胞局限性增殖，向胃腔内突出，形成结节，类似“铺路石”样改变,周围粘膜不被破坏，形成桥形皱襞，周围粘膜不向中心集中，围绕在肿块周围。(4)溃疡型：:病变破坏粘膜层，形成糜烂、溃疡。溃疡为放射状、树枝状，深浅不一。(5)混合型：上述病变混合存在，形成多灶性、多形性及弥漫性改变，如糜烂、大结节、多发溃疡等。
5 治疗
5.1 内科治疗：胃MALT淋巴瘤给予抗HP治疗，改善率可达60%～100%。有报导[10]对HP阳性的胃低度恶性MALT淋巴瘤行消除HP抗菌治疗，结果出现肿瘤的消退，且PCR检查发现瘤细胞克隆消失。复发者抗HP治疗仍有效。目前提倡标准三联二周疗法：铋剂+甲硝唑(可拉霉素)+四环素(阿莫西林)。
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5.2 外科治疗:现认为，手术切除原发灶，并联合术后放疗或化疗，可明显改善病人的生存期。但哪一类病人更适合术后放疗，以及哪些病人需同时行放疗和化疗尚缺乏足够的依据。目前一些国家已开始联合多家医院共同开展前瞻性研究工作[11]。
6 参考文献
[1] Wotherspoon AC, et al. Helicobacter pylori associ ated gastritis and primary B-cell gastric lymphoma[J]. Lancet,1991，338(8876)：1175～1176
[2] Hussell T,et al. The response of cells from low grade B- cellgastric lymphomas of mucosa- associated lymphoid tissus to helicobacter pylori [J] . Lancet, 1993，342(8871):571～574
, 百拇医药
[3] Chan JKC,et al. Relationship between high-grade lymphoma and low-grade B-cell mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma(MALToma) ofthe stomach[J]. Am J Pathol, 1990，136(J)：1153～1164
[4] 纪小龙.胃淋巴瘤--一种可治愈的与HP有关的恶性肿瘤[J],新消化病学杂志,1997，5(11):681～683
[5] Cogliatti SB, et al. Prinary B- cell gastric Lymphoma : aclinilopatho logical study of 145 patients[J]. Gastroenterology,1991，101(5)：1159～1170.
, http://www.100md.com [6] 王舒宝.胃原发恶性淋巴瘤诊治中的几个问题[J],实用外科杂志,1998，。 13(2):82
[7] 郑芝田. 胃肠病学[M]. 第二版.北京:人民卫生出版社.1995.371～384
[8] ShirMH,et al . Management of Primar y gastric lymphoma[J]. Ann Surg,1982.1106
[9] 黄家驷.外科学[M].上册.第五版.北京:人民卫处出版社, 1992.11：06
[10] Sario A, et al. Diagnosis ahd post treatment follow up ofhelicobacter pylori positive gastril lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue: Histology PCR or both [J]. Blood,1996，87(4):1255～1260
[11] Fischbath W, et al. Gastrointestenal lymplioma: imternal aspects[J]. J Clin Oncol ,1994， 120(supp):R89:12,02,03
收稿：1999—05—21, http://www.100md.com