糖尿病酮症酸中毒致多器官功能衰竭的分析
作者：张如意 董幼平 陈丽军
单位：宁夏医学院附属医院内分泌科，宁夏 银川 750004
关键词：糖尿病酮症酸中毒；多器官功能衰竭
宁夏医学杂志990904 摘要 目的 通过对421例糖尿病病人的合并症和并发症酮症酸中毒、多器官功能衰竭，以及诱发并发症的原因等进行分析，旨在提高对糖尿病酮症酸中毒合并多器官功能衰竭的认识，进行早期预防，及时诊断，合理用药，减少发生率和死亡率。方法 按刘新民FryEiscman等的诊断标准进行病历回顾性分析，参数采用χ2检验。结果 421例中179例合并酮症酸中毒，其中59例发展为MOF。MOF的发生率与年龄、感染、病程等相关(P<0.01)。结论 MOF的发生率随年龄增加而升高，感染、高血糖及严重的酸碱平衡紊乱为主要诱因，累及的器官越多，死亡率越高。只要加强防治，就可以降低MOF的发生率。
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中国分类号 R587.2 文献标识码 A
Diabetic ketoacidosis causing multi-organic failure(repotr of fifty-nine cases)
ZHANG Ru-yi，DONG You-ping，CHEN Li-jun
Affiliated Hosp.Ningxia Med.Coll.750004，China
Abstract Objectives Anlyze complicationes of diabetes，Diabetic Ketoacidosis and multi-organic failure，and inducing factors.The main purpose is improvement clinic realization of Diabetic Ketoacidosis concurrent multi-organic filure.Early prevention，rapid diagnosis，rational treatment could reduce incidence rate and mortality.Methods According to Liu Xing Ming，Fry Eiseman et al.diagnostic standard using χ2 test to anlyze cases.Results 179 patients out of 421 patients concurred to Diabetic Ketoacidosis.59 patients developed multi-organic failure.Incidence of multi-organic failure related to age，infection and duration of illness (P<0.01).Conclusions With the increasing of age，the incidence of multi-organic failure was related higher.Infection，high blood-glocuse and disorder of acid-base balance were the inducing factors of multi-organic failure.the involve organs of multi-organic failure were higher，the mortality of it was higher.Intensive prevention and treatment could decrease the incidence of multi-organic failure.
, 百拇医药
Key words Diabetic ketoacidosis；Multi-organic failure
糖尿病酮症酸中毒(Diabetic Ketoacidosis,DKA)，是糖尿病患者常见的急性重症并发症，在多种因素作用下，极易发展为多器官功能衰竭(Multipe Organ Failure,MOF)。MOF是指疾病或损伤过程中，序惯发生2个或2个以上系统，器官功能衰竭的综合症[1]。MOF是糖尿病患者死亡率增加的重要原因。本文为进一步探讨DKA并发MOF时的临床特点及诊治、转归情况，将本院1996年1月～1998年6月间收治的59例糖尿病合并DKA病人作一统计分析，旨在能提高临床的诊断正确性及抢救用药合理性，减少发生率及死亡率
1 临床资料
1.1 一般资料：糖尿病诊断按1985年WHO制定的标准，DKA诊断按刘新民提出的标准诊断[2]，MOF诊断标准参照Fry.Eiseman等提出的标准诊断[1](见表1)。本资料中，糖尿病421例，合并DKA179例，发展为MOF的59例，分别占DM的14%和占DKA33%。其中Ⅰ型糖尿病11例，Ⅱ型糖尿病48例。性别年龄见表2。
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表1 器官功能衰竭诊断标准 器官
诊断标准
心血管系统
BP<90/60mmHg心脏射血分数下降，心力衰竭，心肌损害，心肌梗死，心律不齐，一过性心脏停搏。
肺
ARDS.paO2<70mmHg PaCO2>50mmHg或需使用机械性呼吸装置。
肝
血胆红素≥2～3mg/dl，肝功能实验≥正常2倍
肾
, 百拇医药
少尿≤497ml/天，肌酐≥2～3mg/dl，需血液透析者
胃肠道
应激性溃疡出血，肠功能障碍影响进食>5天
血液系统
PT和PTT≥正常25%，血小板<5万/mm3，DIC
中枢神经系统
精神症状，定向力丧失，昏迷
表2 性别与年龄分布
20～39岁
40～59岁
>60岁
, 百拇医药
男
4
8
15
女
3
14
15
合计
7
22
30
P<0.01
1.2 病程：1～4年6例，5～10年16例，>10年者37例。诱因：感染50例(84.7%)，其中上呼吸道感染及肺部感染31例(69.5%)，泌尿系感染次之为10例，另有皮肤感染及肠道感染，外伤及手术3例，药物引起2例，脑血管意外4例。
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1.3 实验室检查见表3
表3 MOF病人化验结果 项目
血糖
mmol/L
pH值
肺功能kPa
肝功能
肾功能Cr
(mg/dl)
血小板
万/mm3
血钾
, 百拇医药
mmol/L
PaCO2
PaO2
胆红素(mg/dl)
GPT(U)
结果
<20 >20
<7.0 >7.0
>50
<70
>3
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>100
>3
<5万
<3.5
例数
17 39
31 28
7
21
19
37
12
12
, 百拇医药 35
1.4 合并症：冠心病20例，高血压21例，糖尿病肾病11例，脑血管病7例，其他3例。除1例入院时有肾衰外，其他患者无器官衰竭。
1.5 器官衰竭(见表4)：首发衰竭器官，肺31例，占50.84%；脑27例，占46%；心血管系统41例，占69.4%；肾21例，占35.5%；胃肠道14例，占23.7%；血液10例，占17%。表4 器官衰竭发生率及转归 衰竭器官
例数
治愈与好转
死亡
心、肺
24
17
, 百拇医药
7
心、脑、胃肠道
10
5
5
心、肺、血夜、肾
11
4
7
心、肺、脑、肝、胃肠道
14
4
10
, 百拇医药
P<0.01
2 讨论
2.1 MOF的发生率与年龄、病程有关。表1所示，随着年龄增大，发生率越高，经统计学分析，P<0.01。这是因为随着年龄的增大，糖尿病患病率增加，由于本身动脉硬化因素及各器官功能状态，是发生糖尿病酮症酸中毒和MOF的重要原因。60岁组的发生MOF为30例，占50.8%；病程>10年组，发生MOF为37例，占63%。也说明大多数是发生在Ⅱ型老年病人身上。另外，MOF易患于已有慢性损害的器官，因此当糖尿病有合并症时或有慢性损害时，更要加强诊治。
2.2 高血糖和感染是DAK和MOF的重要促发因素。本资料中血糖>20mmol/L的39例(66.1%)，最高1例达134mmol/L，PH<7.0以下者31例(52.5%)。严重高血糖，酮症酸中毒时，使各器官组织缺氧，脱水，细胞损害，电解质紊乱，血容量减少，进而出现休克，首先累及肾、脑，出现功能障碍。糖尿病病人，本身抵抗力较低，加之血糖过高时出现DKA，进一步使防御系统功能下降，易被感染，反过来，感染又加重了器官、组织细胞机能的损害，使MOF发生、发展，给抢救带来困难。本组中感染因素占84.7%，故防止肺、上呼吸道感染至关重要。
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2.3 MOF转归中，随着衰竭器官数目的增加，病死率增加，统计学处理P<0.01。本资料中，2个器官衰竭的死亡率29%，3个器官为50%，4个器官为64%，5个器官为72%。Fry等[3]报道，MOF的病死率与受累脏器数有关，2个脏器功能不全时病死率为53%～78%，3个脏器功能不全时为79%～96%，4个脏器功能不全时达100%。和本组资料相比，抢救成功率已大大提高，与医疗水平提高，对糖尿病认识加强，早期预防，大量有效的抗生素应用有关。
2.4 MOF防治体会
2.4.1 糖尿病教育普及，血糖监测手段的提高，是防止糖尿病发生DKA的重要手段。近年来，由于认识提高，宣传教育力度加强，尿糖试纸、血糖仪等的应用，大大方便了病人对糖尿病的自我控制。定期向糖尿病医生汇报，及时给予正确指导，已形成网络。
2.4.2 感染是诱因，不可轻视。当遇到糖尿病患者有感冒时，及时给予抗生素，防止由感冒而转为肺炎。以外伤和手术者，要早期使用胰岛素，防止血糖过高，产生酮体而引起DKA。
, 百拇医药
2.4.3 当糖尿病酮症酸中毒时，使用胰岛素仍以小剂量，持续给药为主，每小时6～8单位为宜，同时予以综合治疗。第一个24小时补液量大约在3000ml～10000ml，使病人血容量充足，改善因低血容量而致的肾前性肾功能不全。另外及时、足量补钾，对因严重的失钾所致的心脏损害有重要影响。当酸中毒时，病人不表现低钾，钾由细胞内向细胞外转移，而给予胰岛素后，酸中毒很快纠正，血糖合成糖原加快，大量利用钾，此时发现血钾低时，再给予补钾已较晚，造成了病人心肌损害，心律紊乱。另外，我们体会，当pH<7.1时，再给予补碱，这样可防止因补碱过早，使氧解离度下降，组织缺氧加重。
2.4.4 Deitch等报道[1]，MOF主要是微循环障碍。主要学说有：①组织细胞缺氧性损伤；②缺血后再灌注性损伤；③内皮细胞与中性白细胞反应所致的损伤。因此，当合并DKA时，要加强循环和呼吸监测，密切注意血压、心率和呼吸变化，必要时应用多巴胺等药物及呼气末正压疗法，以防止ARDS及肾衰的发生。
, 百拇医药
缪文法等报道[3]，糖尿病合并MOF的特点，感染为主要诱因，受累器官中肾损害多见，累及3个脏器以上者多见，其预后和累及器官数目多少有关。因此，除上述治疗外，对老年糖尿病患者，加强监护，加强营养，间断给予一些提高免疫力药物，减少脏器损害，保证每日热卡，多给予支链氨基酸是非常必要的。
总之，MOF发生复杂治疗难度大，预后差，和年龄、病程、原有器官慢性功能不全成正比。为预防MOF的发生，对DKA的病人，应尽早常规检查器官功能状态，调整好用药剂量，为糖尿病病人创造一个良好的生活环境。
3 参考文献
[1] 宫鹏.多系统器官功能衰竭[J].临床荟萃，1996，12(1)：1～3
[2] 刘新民.实用内分泌学.第二版[M].北京：人民军医出版社，1997.307～311
[3] 缪文法，等.糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷合并多脏器功能衰竭[J].新医学，1987，18(6)：290
收稿：1999—01—12, 百拇医药
单位：宁夏医学院附属医院内分泌科，宁夏 银川 750004
关键词：糖尿病酮症酸中毒；多器官功能衰竭
宁夏医学杂志990904 摘要 目的 通过对421例糖尿病病人的合并症和并发症酮症酸中毒、多器官功能衰竭，以及诱发并发症的原因等进行分析，旨在提高对糖尿病酮症酸中毒合并多器官功能衰竭的认识，进行早期预防，及时诊断，合理用药，减少发生率和死亡率。方法 按刘新民FryEiscman等的诊断标准进行病历回顾性分析，参数采用χ2检验。结果 421例中179例合并酮症酸中毒，其中59例发展为MOF。MOF的发生率与年龄、感染、病程等相关(P<0.01)。结论 MOF的发生率随年龄增加而升高，感染、高血糖及严重的酸碱平衡紊乱为主要诱因，累及的器官越多，死亡率越高。只要加强防治，就可以降低MOF的发生率。
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中国分类号 R587.2 文献标识码 A
Diabetic ketoacidosis causing multi-organic failure(repotr of fifty-nine cases)
ZHANG Ru-yi，DONG You-ping，CHEN Li-jun
Affiliated Hosp.Ningxia Med.Coll.750004，China
Abstract Objectives Anlyze complicationes of diabetes，Diabetic Ketoacidosis and multi-organic failure，and inducing factors.The main purpose is improvement clinic realization of Diabetic Ketoacidosis concurrent multi-organic filure.Early prevention，rapid diagnosis，rational treatment could reduce incidence rate and mortality.Methods According to Liu Xing Ming，Fry Eiseman et al.diagnostic standard using χ2 test to anlyze cases.Results 179 patients out of 421 patients concurred to Diabetic Ketoacidosis.59 patients developed multi-organic failure.Incidence of multi-organic failure related to age，infection and duration of illness (P<0.01).Conclusions With the increasing of age，the incidence of multi-organic failure was related higher.Infection，high blood-glocuse and disorder of acid-base balance were the inducing factors of multi-organic failure.the involve organs of multi-organic failure were higher，the mortality of it was higher.Intensive prevention and treatment could decrease the incidence of multi-organic failure.
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Key words Diabetic ketoacidosis；Multi-organic failure
糖尿病酮症酸中毒(Diabetic Ketoacidosis,DKA)，是糖尿病患者常见的急性重症并发症，在多种因素作用下，极易发展为多器官功能衰竭(Multipe Organ Failure,MOF)。MOF是指疾病或损伤过程中，序惯发生2个或2个以上系统，器官功能衰竭的综合症[1]。MOF是糖尿病患者死亡率增加的重要原因。本文为进一步探讨DKA并发MOF时的临床特点及诊治、转归情况，将本院1996年1月～1998年6月间收治的59例糖尿病合并DKA病人作一统计分析，旨在能提高临床的诊断正确性及抢救用药合理性，减少发生率及死亡率
1 临床资料
1.1 一般资料：糖尿病诊断按1985年WHO制定的标准，DKA诊断按刘新民提出的标准诊断[2]，MOF诊断标准参照Fry.Eiseman等提出的标准诊断[1](见表1)。本资料中，糖尿病421例，合并DKA179例，发展为MOF的59例，分别占DM的14%和占DKA33%。其中Ⅰ型糖尿病11例，Ⅱ型糖尿病48例。性别年龄见表2。
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表1 器官功能衰竭诊断标准 器官
诊断标准
心血管系统
BP<90/60mmHg心脏射血分数下降，心力衰竭，心肌损害，心肌梗死，心律不齐，一过性心脏停搏。
肺
ARDS.paO2<70mmHg PaCO2>50mmHg或需使用机械性呼吸装置。
肝
血胆红素≥2～3mg/dl，肝功能实验≥正常2倍
肾
, 百拇医药
少尿≤497ml/天，肌酐≥2～3mg/dl，需血液透析者
胃肠道
应激性溃疡出血，肠功能障碍影响进食>5天
血液系统
PT和PTT≥正常25%，血小板<5万/mm3，DIC
中枢神经系统
精神症状，定向力丧失，昏迷
表2 性别与年龄分布
20～39岁
40～59岁
>60岁
, 百拇医药
男
4
8
15
女
3
14
15
合计
7
22
30
P<0.01
1.2 病程：1～4年6例，5～10年16例，>10年者37例。诱因：感染50例(84.7%)，其中上呼吸道感染及肺部感染31例(69.5%)，泌尿系感染次之为10例，另有皮肤感染及肠道感染，外伤及手术3例，药物引起2例，脑血管意外4例。
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1.3 实验室检查见表3
表3 MOF病人化验结果 项目
血糖
mmol/L
pH值
肺功能kPa
肝功能
肾功能Cr
(mg/dl)
血小板
万/mm3
血钾
, 百拇医药
mmol/L
PaCO2
PaO2
胆红素(mg/dl)
GPT(U)
结果
<20 >20
<7.0 >7.0
>50
<70
>3
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>100
>3
<5万
<3.5
例数
17 39
31 28
7
21
19
37
12
12
, 百拇医药 35
1.4 合并症：冠心病20例，高血压21例，糖尿病肾病11例，脑血管病7例，其他3例。除1例入院时有肾衰外，其他患者无器官衰竭。
1.5 器官衰竭(见表4)：首发衰竭器官，肺31例，占50.84%；脑27例，占46%；心血管系统41例，占69.4%；肾21例，占35.5%；胃肠道14例，占23.7%；血液10例，占17%。表4 器官衰竭发生率及转归 衰竭器官
例数
治愈与好转
死亡
心、肺
24
17
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7
心、脑、胃肠道
10
5
5
心、肺、血夜、肾
11
4
7
心、肺、脑、肝、胃肠道
14
4
10
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P<0.01
2 讨论
2.1 MOF的发生率与年龄、病程有关。表1所示，随着年龄增大，发生率越高，经统计学分析，P<0.01。这是因为随着年龄的增大，糖尿病患病率增加，由于本身动脉硬化因素及各器官功能状态，是发生糖尿病酮症酸中毒和MOF的重要原因。60岁组的发生MOF为30例，占50.8%；病程>10年组，发生MOF为37例，占63%。也说明大多数是发生在Ⅱ型老年病人身上。另外，MOF易患于已有慢性损害的器官，因此当糖尿病有合并症时或有慢性损害时，更要加强诊治。
2.2 高血糖和感染是DAK和MOF的重要促发因素。本资料中血糖>20mmol/L的39例(66.1%)，最高1例达134mmol/L，PH<7.0以下者31例(52.5%)。严重高血糖，酮症酸中毒时，使各器官组织缺氧，脱水，细胞损害，电解质紊乱，血容量减少，进而出现休克，首先累及肾、脑，出现功能障碍。糖尿病病人，本身抵抗力较低，加之血糖过高时出现DKA，进一步使防御系统功能下降，易被感染，反过来，感染又加重了器官、组织细胞机能的损害，使MOF发生、发展，给抢救带来困难。本组中感染因素占84.7%，故防止肺、上呼吸道感染至关重要。
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2.3 MOF转归中，随着衰竭器官数目的增加，病死率增加，统计学处理P<0.01。本资料中，2个器官衰竭的死亡率29%，3个器官为50%，4个器官为64%，5个器官为72%。Fry等[3]报道，MOF的病死率与受累脏器数有关，2个脏器功能不全时病死率为53%～78%，3个脏器功能不全时为79%～96%，4个脏器功能不全时达100%。和本组资料相比，抢救成功率已大大提高，与医疗水平提高，对糖尿病认识加强，早期预防，大量有效的抗生素应用有关。
2.4 MOF防治体会
2.4.1 糖尿病教育普及，血糖监测手段的提高，是防止糖尿病发生DKA的重要手段。近年来，由于认识提高，宣传教育力度加强，尿糖试纸、血糖仪等的应用，大大方便了病人对糖尿病的自我控制。定期向糖尿病医生汇报，及时给予正确指导，已形成网络。
2.4.2 感染是诱因，不可轻视。当遇到糖尿病患者有感冒时，及时给予抗生素，防止由感冒而转为肺炎。以外伤和手术者，要早期使用胰岛素，防止血糖过高，产生酮体而引起DKA。
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2.4.3 当糖尿病酮症酸中毒时，使用胰岛素仍以小剂量，持续给药为主，每小时6～8单位为宜，同时予以综合治疗。第一个24小时补液量大约在3000ml～10000ml，使病人血容量充足，改善因低血容量而致的肾前性肾功能不全。另外及时、足量补钾，对因严重的失钾所致的心脏损害有重要影响。当酸中毒时，病人不表现低钾，钾由细胞内向细胞外转移，而给予胰岛素后，酸中毒很快纠正，血糖合成糖原加快，大量利用钾，此时发现血钾低时，再给予补钾已较晚，造成了病人心肌损害，心律紊乱。另外，我们体会，当pH<7.1时，再给予补碱，这样可防止因补碱过早，使氧解离度下降，组织缺氧加重。
2.4.4 Deitch等报道[1]，MOF主要是微循环障碍。主要学说有：①组织细胞缺氧性损伤；②缺血后再灌注性损伤；③内皮细胞与中性白细胞反应所致的损伤。因此，当合并DKA时，要加强循环和呼吸监测，密切注意血压、心率和呼吸变化，必要时应用多巴胺等药物及呼气末正压疗法，以防止ARDS及肾衰的发生。
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缪文法等报道[3]，糖尿病合并MOF的特点，感染为主要诱因，受累器官中肾损害多见，累及3个脏器以上者多见，其预后和累及器官数目多少有关。因此，除上述治疗外，对老年糖尿病患者，加强监护，加强营养，间断给予一些提高免疫力药物，减少脏器损害，保证每日热卡，多给予支链氨基酸是非常必要的。
总之，MOF发生复杂治疗难度大，预后差，和年龄、病程、原有器官慢性功能不全成正比。为预防MOF的发生，对DKA的病人，应尽早常规检查器官功能状态，调整好用药剂量，为糖尿病病人创造一个良好的生活环境。
3 参考文献
[1] 宫鹏.多系统器官功能衰竭[J].临床荟萃，1996，12(1)：1～3
[2] 刘新民.实用内分泌学.第二版[M].北京：人民军医出版社，1997.307～311
[3] 缪文法，等.糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷合并多脏器功能衰竭[J].新医学，1987，18(6)：290
收稿：1999—01—12, 百拇医药