开颅术后颅内感染原因分析
作者：高建国 张玉荣 上官军发
单位：宁夏吴忠市医院脑外科，宁夏 吴忠 751100
关键词：颅内感染；后颅窝；脑积水
宁夏医学杂志990919 摘要 分析1282例颅脑手术病人中颅内感染12例的原因，结果提示颅内感染的原因很多，与颅脑疾病的种类、手术的方法、部位及次数、抗生素的应用有很大关系，相应提出避免感染的方法，可望减少感染发生率和降低死亡率。
中图分类号 651.1+1 文献标识码 B
开颅手术后继发颅内感染，在治疗上十分棘手，死亡率高，恢复者生存质量大多数受到严重影响。我们总结12例术后颅内感染病例，分析其感染的常见因素以及导致死亡的原因，以便今后从中吸取教训。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料：我科从1991年1月～1998年6月，共行各种颅脑手术1282例，术后继发颅内感染12例(占手术总例数0.93%)，感染死亡6例(占颅内感染总数50%)。
1.2 手术部位：大脑半球7例，后颅窝3例，脑积水分流2例。
1.3 手术次数：12例患者行18次手术，其中2例行2次手术，1例为脑积水分流手术，1例为后颅窝手术，最后留下严重残废。还有1例先后行4次手术，最终死亡。
2 讨论
近几年来，神经外科术后死亡率明显下降，术后颅内感染明显降低。文献报道术后颅内感染率0.2%～1%，且多为医源性[1]。本组术后感染率为0.93%，与文献报道一致。导致术后颅内感染的常见因素：
2.1 颅内置管：颅内置留各种导管、导针及头皮消毒不严，无菌操作差以及引流管接头拉脱污染等因素，容易并发术后颅内感染。分流手术采用脑室—腹腔分流，由于其术区暴露范围广，管道长，切口较多，任何环节不慎，均可发生感染。Blomsetd指出，分流术特别容易发生感染，90%发生手术后2月以内[2]。对于这类手术预防感染，我们的体会是，尽量缩小术野暴露范围，实施逐段暴露，即做一段暴露一段，分流管用前先放在盛有庆大霉素盐水的容器中浸泡，不露于空气中，置管时对于未埋于体内的分流管部分用无菌巾包裹。置管后伤口用双氧水冲洗，各层严密缝合，尤其应注意皮下组织对导管的覆盖缝合， 减少了术后感染机会。瘤腔或硬膜下腔置管引流，虽然能有效地减轻术后反应，但不宜滥用。应根据病人具体情况，残腔大小，24小时引流多少，引流液的性质等综合决定拔除时间，一般情况下以1～3天为宜。头皮引流口处留预置缝线，拔除引流管后收紧防止引流口漏液，引流口处最好加压包扎，尤其对后颅窝手术。
, 百拇医药
2.2 脑脊液鼻漏及伤口漏：脑脊液漏的最大危害是引起脑膜炎[3]，而鼻漏并发脑膜炎的发生率为9.3%～36%。在处理鼻漏时忌堵，对漏口的处理近年来采用氰基丙烯酸异丁醋(IBCA)胶和骨膜片或肌肉覆盖粘合修补，术后鼻漏复发机会较少。术中硬脑膜严密缝合至关重要，注意头皮切口的血运，电灼头皮止血不宜过度，缝合不宜过紧过密，以保证头皮的Ⅰ期愈合。对于后颅窝中线手术，由于硬脑膜常常不缝合，因此肌层及头皮缝合要求多层且严密，如伴有脑脊液循环梗阻时，应及时予以分流手术。
2.3 本组统计中发现后颅窝手术后继发颅内感染的机会明显多于大脑半球手术：文献报道幕下开颅是幕上开颅术的6倍[1]，可能与后颅窝脑池诸多，池与池之间蛛网膜膈使脑脊液通道狭窄，术区蛛网粘连容易形成储液性囊腔，脑脊液循环和吸收障碍，有利于细菌繁殖等因素有关。后颅窝的手术时间较长，也可使感染的机会增多。
2.4 术后未行有效抗菌素：术后常规应用抗生素，但仍有0.93%的感染率。考虑与以下因素有关：①细菌耐药菌种增多，对药物不敏感；②因病人经济条件限制，术后应用一般疗效较差的抗生素，如青霉素、氯霉素、甲硝唑等；③对颅内感染病人，我们常规做腰穿，行脑脊液常规、生化及细菌培养+药敏，虽然脑脊液白细胞数很高，但只有2例培养出细菌，另外10例为何没有培养出细菌原因很多。药敏发现以前从未用过的抗菌素，对细菌也产生了耐药性，原因不明。
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2.5 霉菌感染：在治疗颅内感染的过程中，部分患者可继发霉菌感染。它常常发生于术后10～14天内大剂量使用高效广谱抗生素患者，个别也有4～7天出现霉菌感染者。其临床特征为体温曲线下降后又上升，咽部疼痛，口腔内出现白色的霉菌斑，咽拭子，大小便检验均可证实霉菌感染。本组继发霉菌者2例，死亡1例，死于脑积水术后霉菌性脑室炎。
颅内感染的原因很多，难以一一枚举，上述情况为本组最为多见的原因，供借鉴与参考，可望减少发生率和降低死亡率。
3 参考文献
[1] 柳国良，罗世祺，等[J].中华神经外科杂志，1995，11：297
[2] Blomtd GC.Infections in neurosurgerye，retrospetirestudyofll 43 patiants and 1517 operations[J].Acta Neurochir，1985，78，81
[3] 王忠诚.神经外科学(一)颅脑损伤[M].北京：人民卫生出版社，1974.212～214
收稿：1999—01—28, 百拇医药
单位：宁夏吴忠市医院脑外科，宁夏 吴忠 751100
关键词：颅内感染；后颅窝；脑积水
宁夏医学杂志990919 摘要 分析1282例颅脑手术病人中颅内感染12例的原因，结果提示颅内感染的原因很多，与颅脑疾病的种类、手术的方法、部位及次数、抗生素的应用有很大关系，相应提出避免感染的方法，可望减少感染发生率和降低死亡率。
中图分类号 651.1+1 文献标识码 B
开颅手术后继发颅内感染，在治疗上十分棘手，死亡率高，恢复者生存质量大多数受到严重影响。我们总结12例术后颅内感染病例，分析其感染的常见因素以及导致死亡的原因，以便今后从中吸取教训。
1 临床资料
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1.1 一般资料：我科从1991年1月～1998年6月，共行各种颅脑手术1282例，术后继发颅内感染12例(占手术总例数0.93%)，感染死亡6例(占颅内感染总数50%)。
1.2 手术部位：大脑半球7例，后颅窝3例，脑积水分流2例。
1.3 手术次数：12例患者行18次手术，其中2例行2次手术，1例为脑积水分流手术，1例为后颅窝手术，最后留下严重残废。还有1例先后行4次手术，最终死亡。
2 讨论
近几年来，神经外科术后死亡率明显下降，术后颅内感染明显降低。文献报道术后颅内感染率0.2%～1%，且多为医源性[1]。本组术后感染率为0.93%，与文献报道一致。导致术后颅内感染的常见因素：
2.1 颅内置管：颅内置留各种导管、导针及头皮消毒不严，无菌操作差以及引流管接头拉脱污染等因素，容易并发术后颅内感染。分流手术采用脑室—腹腔分流，由于其术区暴露范围广，管道长，切口较多，任何环节不慎，均可发生感染。Blomsetd指出，分流术特别容易发生感染，90%发生手术后2月以内[2]。对于这类手术预防感染，我们的体会是，尽量缩小术野暴露范围，实施逐段暴露，即做一段暴露一段，分流管用前先放在盛有庆大霉素盐水的容器中浸泡，不露于空气中，置管时对于未埋于体内的分流管部分用无菌巾包裹。置管后伤口用双氧水冲洗，各层严密缝合，尤其应注意皮下组织对导管的覆盖缝合， 减少了术后感染机会。瘤腔或硬膜下腔置管引流，虽然能有效地减轻术后反应，但不宜滥用。应根据病人具体情况，残腔大小，24小时引流多少，引流液的性质等综合决定拔除时间，一般情况下以1～3天为宜。头皮引流口处留预置缝线，拔除引流管后收紧防止引流口漏液，引流口处最好加压包扎，尤其对后颅窝手术。
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2.2 脑脊液鼻漏及伤口漏：脑脊液漏的最大危害是引起脑膜炎[3]，而鼻漏并发脑膜炎的发生率为9.3%～36%。在处理鼻漏时忌堵，对漏口的处理近年来采用氰基丙烯酸异丁醋(IBCA)胶和骨膜片或肌肉覆盖粘合修补，术后鼻漏复发机会较少。术中硬脑膜严密缝合至关重要，注意头皮切口的血运，电灼头皮止血不宜过度，缝合不宜过紧过密，以保证头皮的Ⅰ期愈合。对于后颅窝中线手术，由于硬脑膜常常不缝合，因此肌层及头皮缝合要求多层且严密，如伴有脑脊液循环梗阻时，应及时予以分流手术。
2.3 本组统计中发现后颅窝手术后继发颅内感染的机会明显多于大脑半球手术：文献报道幕下开颅是幕上开颅术的6倍[1]，可能与后颅窝脑池诸多，池与池之间蛛网膜膈使脑脊液通道狭窄，术区蛛网粘连容易形成储液性囊腔，脑脊液循环和吸收障碍，有利于细菌繁殖等因素有关。后颅窝的手术时间较长，也可使感染的机会增多。
2.4 术后未行有效抗菌素：术后常规应用抗生素，但仍有0.93%的感染率。考虑与以下因素有关：①细菌耐药菌种增多，对药物不敏感；②因病人经济条件限制，术后应用一般疗效较差的抗生素，如青霉素、氯霉素、甲硝唑等；③对颅内感染病人，我们常规做腰穿，行脑脊液常规、生化及细菌培养+药敏，虽然脑脊液白细胞数很高，但只有2例培养出细菌，另外10例为何没有培养出细菌原因很多。药敏发现以前从未用过的抗菌素，对细菌也产生了耐药性，原因不明。
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2.5 霉菌感染：在治疗颅内感染的过程中，部分患者可继发霉菌感染。它常常发生于术后10～14天内大剂量使用高效广谱抗生素患者，个别也有4～7天出现霉菌感染者。其临床特征为体温曲线下降后又上升，咽部疼痛，口腔内出现白色的霉菌斑，咽拭子，大小便检验均可证实霉菌感染。本组继发霉菌者2例，死亡1例，死于脑积水术后霉菌性脑室炎。
颅内感染的原因很多，难以一一枚举，上述情况为本组最为多见的原因，供借鉴与参考，可望减少发生率和降低死亡率。
3 参考文献
[1] 柳国良，罗世祺，等[J].中华神经外科杂志，1995，11：297
[2] Blomtd GC.Infections in neurosurgerye，retrospetirestudyofll 43 patiants and 1517 operations[J].Acta Neurochir，1985，78，81
[3] 王忠诚.神经外科学(一)颅脑损伤[M].北京：人民卫生出版社，1974.212～214
收稿：1999—01—28, 百拇医药