肺结核强化期类赫氏反应17例分析
作者：鱼云霞 潘莲草
单位：鱼云霞 宁夏医学院附属医院结核科，宁夏 银川 750004；潘莲草 宁夏医学院内科教研室，宁夏 银川 750004
关键词：肺结核；强化治疗；类赫氏反应
宁夏医学杂志990917 摘要 回顾总结1990～1998年间住院初治肺结核发生类赫氏反应17例，其中Ⅲ型肺结核15例，Ⅱ型肺结核2例。类赫氏反应表现为发热，原病灶范围扩大或增多，胸膜炎，淋巴结肿大等。类赫氏反应多发生于强化治疗第一个月(占46.7%)，多持续1～3周，个别病例可持续长达两月之久。
中国分类号 R521 文献标识码 B
初治肺结核患者经有效抗结核治疗，大多数临床症状减轻，但也有少数在强化期间出现暂时恶化现象，即类赫氏反应。现报告我科1990年～1998年发生的类赫氏反应17例。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料：17例均为初治肺结核病例，其中男性10例，女性7例。年龄14～51岁，40岁以上14例(82.4%)，40岁以下3例。肺结核类型：血行播散型肺结核2例，浸润型肺结核15例。痰菌情况：痰菌阳性9例，痰菌阴性8例。强化方案均为HRZ(E)。
1.2 类赫氏反应的表现：本组资料中出现发热15例(88.3%)，其中体温38～39℃6例，超过39℃6例，体温38℃以下3例。原病灶范围扩大或增多9例(52.9%)；单纯胸膜炎5例、胸膜炎伴淋巴结肿大1例(原病灶吸收好转同时出现胸膜炎4例，原病灶无变化出现胸膜炎2例，均为中少量胸腔积液，单侧4例，双侧2例)；锁骨上淋巴结肿大、软化1例；原病灶吸收好转出现单纯高烧1例。类赫氏反应发生时间：在化疗初1个月内发生11例(64.7%)，第2个月内发生5例(29.4%)，第3个月内发生1例(5.9%)。类赫氏反应持续时间：加用地塞米松或强地松治疗者持续1～3周消失(仅1例因停药过快出现反跳现象，体温波动在38～39℃之间，未处理2月后体温正常，原病灶吸收好转)；未加用地塞米松或强地松者持续1～2月后消失。
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1.3 治疗情况：类赫氏反应发生后全部病例仍继续原治疗方案，体温超过39℃或出现胸膜炎者加用地塞米松或强地松治疗10例，均有效；体温低于39℃无胸膜炎者，不做进一步处理。
2 讨论
2.1 类赫氏反应发生的机理：肺结核强化治疗期间出现暂时病情恶化，表现为发烧、胸膜炎、原病灶恶化等在文献中有报道，其机理主要是由于短期内大量结核菌被杀死，菌体成分磷脂、蛋白等使已致敏的机体发生变态反应。据文献报道[1]，抗结核治疗中出现发烧可能是由于单核细胞受到特异致敏淋巴细胞释放的淋巴因子作用后释放出的内源性致热源所引起。Gran GE等提出结核病人在有效强化治疗期间，由于结核菌被大量杀死，菌体释放出的两种成分，即Lipoarabinomannan(LAM)和壁核(cell wall core)可以触发活化的巨噬细胞和单核细胞释放肿瘤坏死因子(TNF)，局部TNF浓度升高，可能与病人发烧、病灶恶化有关。另外由于病人吸入病灶中干酪样物质而引起吸入性肺炎[2]，表现为肺部病灶增多，病情未控制之前可出现与治疗不一致的X线表现，部分病灶吸收或缩小，另一部位恶化或出现新病灶。类赫氏反应的病理改变主要为病灶中毛细血管扩张，中性粒细胞渗出，巨噬细胞、淋巴细胞聚集成结节，甚至病灶坏死，此反应也可累及淋巴结和浆膜，出现胸膜炎和淋巴结肿大。
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2.2 从本组病例分析可见，结核病化疗期出现类赫氏反应主要见于：(1)浸润型或血播型肺结核，以浸润型肺结核多见。血行播散型肺结核发生类赫氏反应并非少见，而是血播型在临床上较浸润型少，绝大部分临床有高烧或胸膜反应等表现，入院后常加用激素类药物，即使发生类赫氏反应也不典型。据吕焕昌报道，血行播散型肺结核类赫氏反应发生率较浸润型高。(2)初治病例多见，本组病例均为初治。(3)强化治疗后第一个月多见，本组病例64.7%发生在第一个月内。(4)多见于含利福平+雷米封化疗方案者。利福平和雷米封系强力杀菌药，短期内杀死大量结核菌，菌体成分使机体发生变态反应。(5)痰菌阳性病例发生类赫氏反应较痰菌阴性多见，本组病例痰菌阳性者占52.9%，此结果与梁思礼报道结果相符。痰菌阳性表明病灶中菌量多，强化治疗后被杀灭的细菌相对多更易发生类赫氏反应。另外，本组病例中40岁以上占82.4%，类赫氏反应的发生与年龄有无关系尚无定论。
2.3 初治肺结核大部分对现有HRZS(E)方案敏感：在治疗初期如果出现发烧或经化疗烧退后体温复升，化疗后症状改善痰菌阴转但出现病灶增多，胸膜炎或局部淋巴结肿大，在排除继发感染等因素外应考虑发生类赫氏反应。发生类赫氏反应后不必盲目改变治疗方案，可继续原方案治疗，中度以下发烧多在1～2月好转，部分病人出现高烧或胸膜炎可加用地塞米松或强地松等治疗。本组病例采用地塞米松治疗10例，开始剂量10mg，1周后减量，均有效。吕焕昌采用强地松治疗，开始剂量30mg，10天后渐减量，效果良好。
3 参考文献
[1] 刘超，谢静，徐风珍.强地松辅助抗痨药物治疗肺结核类赫氏反应[J].临床肺科杂志，1997，1(1)：39
[2] 梁思礼，廖俊秀，胡晓林.结核病化疗期类赫氏反应的表现[J].中国实用内科杂志，1994，14(4)：229
收稿：1999—01—28, 百拇医药
单位：鱼云霞 宁夏医学院附属医院结核科，宁夏 银川 750004；潘莲草 宁夏医学院内科教研室，宁夏 银川 750004
关键词：肺结核；强化治疗；类赫氏反应
宁夏医学杂志990917 摘要 回顾总结1990～1998年间住院初治肺结核发生类赫氏反应17例，其中Ⅲ型肺结核15例，Ⅱ型肺结核2例。类赫氏反应表现为发热，原病灶范围扩大或增多，胸膜炎，淋巴结肿大等。类赫氏反应多发生于强化治疗第一个月(占46.7%)，多持续1～3周，个别病例可持续长达两月之久。
中国分类号 R521 文献标识码 B
初治肺结核患者经有效抗结核治疗，大多数临床症状减轻，但也有少数在强化期间出现暂时恶化现象，即类赫氏反应。现报告我科1990年～1998年发生的类赫氏反应17例。
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1 临床资料
1.1 一般资料：17例均为初治肺结核病例，其中男性10例，女性7例。年龄14～51岁，40岁以上14例(82.4%)，40岁以下3例。肺结核类型：血行播散型肺结核2例，浸润型肺结核15例。痰菌情况：痰菌阳性9例，痰菌阴性8例。强化方案均为HRZ(E)。
1.2 类赫氏反应的表现：本组资料中出现发热15例(88.3%)，其中体温38～39℃6例，超过39℃6例，体温38℃以下3例。原病灶范围扩大或增多9例(52.9%)；单纯胸膜炎5例、胸膜炎伴淋巴结肿大1例(原病灶吸收好转同时出现胸膜炎4例，原病灶无变化出现胸膜炎2例，均为中少量胸腔积液，单侧4例，双侧2例)；锁骨上淋巴结肿大、软化1例；原病灶吸收好转出现单纯高烧1例。类赫氏反应发生时间：在化疗初1个月内发生11例(64.7%)，第2个月内发生5例(29.4%)，第3个月内发生1例(5.9%)。类赫氏反应持续时间：加用地塞米松或强地松治疗者持续1～3周消失(仅1例因停药过快出现反跳现象，体温波动在38～39℃之间，未处理2月后体温正常，原病灶吸收好转)；未加用地塞米松或强地松者持续1～2月后消失。
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1.3 治疗情况：类赫氏反应发生后全部病例仍继续原治疗方案，体温超过39℃或出现胸膜炎者加用地塞米松或强地松治疗10例，均有效；体温低于39℃无胸膜炎者，不做进一步处理。
2 讨论
2.1 类赫氏反应发生的机理：肺结核强化治疗期间出现暂时病情恶化，表现为发烧、胸膜炎、原病灶恶化等在文献中有报道，其机理主要是由于短期内大量结核菌被杀死，菌体成分磷脂、蛋白等使已致敏的机体发生变态反应。据文献报道[1]，抗结核治疗中出现发烧可能是由于单核细胞受到特异致敏淋巴细胞释放的淋巴因子作用后释放出的内源性致热源所引起。Gran GE等提出结核病人在有效强化治疗期间，由于结核菌被大量杀死，菌体释放出的两种成分，即Lipoarabinomannan(LAM)和壁核(cell wall core)可以触发活化的巨噬细胞和单核细胞释放肿瘤坏死因子(TNF)，局部TNF浓度升高，可能与病人发烧、病灶恶化有关。另外由于病人吸入病灶中干酪样物质而引起吸入性肺炎[2]，表现为肺部病灶增多，病情未控制之前可出现与治疗不一致的X线表现，部分病灶吸收或缩小，另一部位恶化或出现新病灶。类赫氏反应的病理改变主要为病灶中毛细血管扩张，中性粒细胞渗出，巨噬细胞、淋巴细胞聚集成结节，甚至病灶坏死，此反应也可累及淋巴结和浆膜，出现胸膜炎和淋巴结肿大。
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2.2 从本组病例分析可见，结核病化疗期出现类赫氏反应主要见于：(1)浸润型或血播型肺结核，以浸润型肺结核多见。血行播散型肺结核发生类赫氏反应并非少见，而是血播型在临床上较浸润型少，绝大部分临床有高烧或胸膜反应等表现，入院后常加用激素类药物，即使发生类赫氏反应也不典型。据吕焕昌报道，血行播散型肺结核类赫氏反应发生率较浸润型高。(2)初治病例多见，本组病例均为初治。(3)强化治疗后第一个月多见，本组病例64.7%发生在第一个月内。(4)多见于含利福平+雷米封化疗方案者。利福平和雷米封系强力杀菌药，短期内杀死大量结核菌，菌体成分使机体发生变态反应。(5)痰菌阳性病例发生类赫氏反应较痰菌阴性多见，本组病例痰菌阳性者占52.9%，此结果与梁思礼报道结果相符。痰菌阳性表明病灶中菌量多，强化治疗后被杀灭的细菌相对多更易发生类赫氏反应。另外，本组病例中40岁以上占82.4%，类赫氏反应的发生与年龄有无关系尚无定论。
2.3 初治肺结核大部分对现有HRZS(E)方案敏感：在治疗初期如果出现发烧或经化疗烧退后体温复升，化疗后症状改善痰菌阴转但出现病灶增多，胸膜炎或局部淋巴结肿大，在排除继发感染等因素外应考虑发生类赫氏反应。发生类赫氏反应后不必盲目改变治疗方案，可继续原方案治疗，中度以下发烧多在1～2月好转，部分病人出现高烧或胸膜炎可加用地塞米松或强地松等治疗。本组病例采用地塞米松治疗10例，开始剂量10mg，1周后减量，均有效。吕焕昌采用强地松治疗，开始剂量30mg，10天后渐减量，效果良好。
3 参考文献
[1] 刘超，谢静，徐风珍.强地松辅助抗痨药物治疗肺结核类赫氏反应[J].临床肺科杂志，1997，1(1)：39
[2] 梁思礼，廖俊秀，胡晓林.结核病化疗期类赫氏反应的表现[J].中国实用内科杂志，1994，14(4)：229
收稿：1999—01—28, 百拇医药