18例Mirizzi综合症的诊治体会
作者：于松宁 马建国
单位：宁夏医学院附属医院肝胆外科，宁夏 银川 750004
关键词：Mirizzi综合症；诊断；治疗
宁夏医学杂志990915 摘要 报告自1984～1994年间收治的18例Mirizzzi综合症，全部经手术证实。除1例术后进行性黄疸加重死于肝功能衰竭，另1例胆囊颈包裹结石的组织癌变，术后半年肿瘤转移死亡外，其余治疗效果满意。本文对该病的诊断与治疗提出讨论。
中图分类号 R657.4 文献标识码 B
本文就我院1984～1994年10年间收治的18例Mirizzi综合症临床分析报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料：本组18例，其中男性2例，女性16例。年龄45～73岁，平均59岁。病史1～12年，平均4年。
1.2 临床表现：反复发作性胆绞痛伴波动性黄疸15例(83.3%)，其中时间最长者3年；近期黄疸2例(7～20天)占11.1%；寒战、发热并发胆管炎1例(5.6%)。
1.3 影像学检查：全部病例均术前行B超检查，其中发现胆囊结石16例，胆囊萎缩2例；18例病例均报告不同程度的胆管扩张，其中14例肝内外胆管均扩张，肝外胆管全程扩张；4例肝总管扩张、肝内胆管扩张。CT检查，6例发现胆囊内阳性结石，其中1例胆囊颈部高密度影中衬托密度圆形影1cm，术后经病理证实为高分化腺癌。
1.4 实验室检查：总胆红素37.6～302.6μmol/L，直接胆红素18.5～211.1μmol/L；碱性磷酸酶有12例升高(66.7%)，130～320IU/L；谷丙转氨酶有6例升高(33.3%)，45～420IU/L。
, 百拇医药
1.5 临床分类：根据Csendes′s分类法[1]，本组18例病人Ⅰ型6例(33.3%)；Ⅱ型9例(50.0%)；Ⅲ型3例(16.7%)；无Ⅳ型出现。其中胆囊胆管瘘者12例，嵌顿结石最大直径2.5cm，其余结石直径1.0～2.0cm之间。
1.6 手术方法：本组18例病人均行手术治疗，其中一期胆囊切除术6例(33.3%)；胆囊切除+漏口直接缝合法8例(44.4%)；胆囊切除+胆囊辨修补术3例(16.7%)；胆囊切除+胆肠Roux-Y吻合术1例(5.6%)。
2 结果
本组18例中，1例因持续性黄疸加重，肝功能衰竭术后1月死亡，1例因胆囊颈部癌变术后6月死亡，其余16例术后随访3～6年均恢复良好。
3 讨论
3.1 病因：Mirizzi综合症系胆囊结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管，压迫肝总管，引起肝总管狭窄、梗阻，继而并发胆管炎、梗阻性黄疸等一系列临床表现。Bear报告其发病率0.7%～1.0%[2]，本组病例发病率占本院同期胆囊结石的1.04%(18/1732)，其发病率高与宁夏地区胆囊结石高发病率及病史长相关。胆囊结石颈部嵌顿后，易引起周围炎症，结石长期压迫胆囊、胆管壁又造成胆囊、胆管瘘，且有导致结石周围组织发生癌变的可能性(本组1例癌变)，因此，Mirizzi综合征在胆道外科中应引起足够的重视。
, 百拇医药
3.2 Mirizzi综合症的特点：(1)胆囊管有与胆总管平行的行径；(2)结石嵌顿在胆囊颈或胆囊管中；(3)结石及胆囊颈周围炎症压迫肝总管而引起部分梗阻；(4)伴有复发性胆管炎。本组病例中有几例术中发现形成胆囊肝总管瘘。这无疑增加了术中处理的难度。
3.3 Mirizzi综合症与胆囊颈部癌变：本组1例女性患者，因右上腹间歇性疼痛9年、巩膜及全身皮肤黄染1月就诊。术前CT检查于胆囊颈部高密度影中衬托低密度园形影1cm。术中见胆囊颈部结石嵌顿并周围形成2.5×1.5cm“炎性肿块”压迫肝总管造成胆囊—肝总管内瘘0.7cm。术后病理诊断为胆囊颈部高分化腺癌，术后半年死亡。其原因为胆囊结石长期慢性刺激导致粘膜增生、变性而发生癌变。
3.4 诊断：Mirizzi综合症作为胆石症的特殊类型：其影像学检查仍应以B超检查为首选。其次为CT及ERCP检查。均可显示胆囊形态、大小、囊壁厚薄，结石的大小及位置，肝内、外胆管扩张程度。同时病史的询问，体征检查及实验室检查对判定术后恢复很有帮助。另一方面术中诊断对手术方式的选择及避免误伤胆道亦有重要意义。
, http://www.100md.com
3.5 治疗：Mirizzi综合症的治疗均需开腹手术。根据其有无胆囊—胆管内瘘及瘘口大小选择相应手术术式。重点在于保护胆管，为术中胆道重建创造条件。一般来说，无内瘘的可行一期胆囊切除术。如瘘口小于胆总管周径1/3，胆囊切除后可以用肠线直接缝合管壁缺损，胆总管内置T管支撑。如胆管缺损大于1/3周径，小于2/3周径时，可在切除胆囊时保留部分胆囊壁，利用修剪后的胆囊壁修补漏口，其优点为操作简单，创伤小，不存在胆肠返流，胆管内仍需置T管或支撑管。当瘘口大于胆总管周径2/3时，已无法恢复管道连续性，则宜行胆管一空肠Roux-en-Y吻合或胆管十二指肠吻合术。胆管内所置T管或支撑管则根据术中所见胆管壁缺损程度及术后造影所见手术后3～6月拔除。
4 参考文献
[1] Csendes A，et al.Mirizzi sydrome and cholecystobiliary fistula：a unifying classification[J].Br J Surg，1989，76：1139
[2] Bear Hu，et al.Management of the Mirizzi syndrome nd the surgical inplieations of cholecyschledochal fistula[J].Br J Surg，1990，77：743
收稿：1999—06—18 修回：1999—07—10, 百拇医药
单位：宁夏医学院附属医院肝胆外科，宁夏 银川 750004
关键词：Mirizzi综合症；诊断；治疗
宁夏医学杂志990915 摘要 报告自1984～1994年间收治的18例Mirizzzi综合症，全部经手术证实。除1例术后进行性黄疸加重死于肝功能衰竭，另1例胆囊颈包裹结石的组织癌变，术后半年肿瘤转移死亡外，其余治疗效果满意。本文对该病的诊断与治疗提出讨论。
中图分类号 R657.4 文献标识码 B
本文就我院1984～1994年10年间收治的18例Mirizzi综合症临床分析报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料：本组18例，其中男性2例，女性16例。年龄45～73岁，平均59岁。病史1～12年，平均4年。
1.2 临床表现：反复发作性胆绞痛伴波动性黄疸15例(83.3%)，其中时间最长者3年；近期黄疸2例(7～20天)占11.1%；寒战、发热并发胆管炎1例(5.6%)。
1.3 影像学检查：全部病例均术前行B超检查，其中发现胆囊结石16例，胆囊萎缩2例；18例病例均报告不同程度的胆管扩张，其中14例肝内外胆管均扩张，肝外胆管全程扩张；4例肝总管扩张、肝内胆管扩张。CT检查，6例发现胆囊内阳性结石，其中1例胆囊颈部高密度影中衬托密度圆形影1cm，术后经病理证实为高分化腺癌。
1.4 实验室检查：总胆红素37.6～302.6μmol/L，直接胆红素18.5～211.1μmol/L；碱性磷酸酶有12例升高(66.7%)，130～320IU/L；谷丙转氨酶有6例升高(33.3%)，45～420IU/L。
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1.5 临床分类：根据Csendes′s分类法[1]，本组18例病人Ⅰ型6例(33.3%)；Ⅱ型9例(50.0%)；Ⅲ型3例(16.7%)；无Ⅳ型出现。其中胆囊胆管瘘者12例，嵌顿结石最大直径2.5cm，其余结石直径1.0～2.0cm之间。
1.6 手术方法：本组18例病人均行手术治疗，其中一期胆囊切除术6例(33.3%)；胆囊切除+漏口直接缝合法8例(44.4%)；胆囊切除+胆囊辨修补术3例(16.7%)；胆囊切除+胆肠Roux-Y吻合术1例(5.6%)。
2 结果
本组18例中，1例因持续性黄疸加重，肝功能衰竭术后1月死亡，1例因胆囊颈部癌变术后6月死亡，其余16例术后随访3～6年均恢复良好。
3 讨论
3.1 病因：Mirizzi综合症系胆囊结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管，压迫肝总管，引起肝总管狭窄、梗阻，继而并发胆管炎、梗阻性黄疸等一系列临床表现。Bear报告其发病率0.7%～1.0%[2]，本组病例发病率占本院同期胆囊结石的1.04%(18/1732)，其发病率高与宁夏地区胆囊结石高发病率及病史长相关。胆囊结石颈部嵌顿后，易引起周围炎症，结石长期压迫胆囊、胆管壁又造成胆囊、胆管瘘，且有导致结石周围组织发生癌变的可能性(本组1例癌变)，因此，Mirizzi综合征在胆道外科中应引起足够的重视。
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3.2 Mirizzi综合症的特点：(1)胆囊管有与胆总管平行的行径；(2)结石嵌顿在胆囊颈或胆囊管中；(3)结石及胆囊颈周围炎症压迫肝总管而引起部分梗阻；(4)伴有复发性胆管炎。本组病例中有几例术中发现形成胆囊肝总管瘘。这无疑增加了术中处理的难度。
3.3 Mirizzi综合症与胆囊颈部癌变：本组1例女性患者，因右上腹间歇性疼痛9年、巩膜及全身皮肤黄染1月就诊。术前CT检查于胆囊颈部高密度影中衬托低密度园形影1cm。术中见胆囊颈部结石嵌顿并周围形成2.5×1.5cm“炎性肿块”压迫肝总管造成胆囊—肝总管内瘘0.7cm。术后病理诊断为胆囊颈部高分化腺癌，术后半年死亡。其原因为胆囊结石长期慢性刺激导致粘膜增生、变性而发生癌变。
3.4 诊断：Mirizzi综合症作为胆石症的特殊类型：其影像学检查仍应以B超检查为首选。其次为CT及ERCP检查。均可显示胆囊形态、大小、囊壁厚薄，结石的大小及位置，肝内、外胆管扩张程度。同时病史的询问，体征检查及实验室检查对判定术后恢复很有帮助。另一方面术中诊断对手术方式的选择及避免误伤胆道亦有重要意义。
, http://www.100md.com
3.5 治疗：Mirizzi综合症的治疗均需开腹手术。根据其有无胆囊—胆管内瘘及瘘口大小选择相应手术术式。重点在于保护胆管，为术中胆道重建创造条件。一般来说，无内瘘的可行一期胆囊切除术。如瘘口小于胆总管周径1/3，胆囊切除后可以用肠线直接缝合管壁缺损，胆总管内置T管支撑。如胆管缺损大于1/3周径，小于2/3周径时，可在切除胆囊时保留部分胆囊壁，利用修剪后的胆囊壁修补漏口，其优点为操作简单，创伤小，不存在胆肠返流，胆管内仍需置T管或支撑管。当瘘口大于胆总管周径2/3时，已无法恢复管道连续性，则宜行胆管一空肠Roux-en-Y吻合或胆管十二指肠吻合术。胆管内所置T管或支撑管则根据术中所见胆管壁缺损程度及术后造影所见手术后3～6月拔除。
4 参考文献
[1] Csendes A，et al.Mirizzi sydrome and cholecystobiliary fistula：a unifying classification[J].Br J Surg，1989，76：1139
[2] Bear Hu，et al.Management of the Mirizzi syndrome nd the surgical inplieations of cholecyschledochal fistula[J].Br J Surg，1990，77：743
收稿：1999—06—18 修回：1999—07—10, 百拇医药