脑性瘫痪康复的主要途径探讨
作者：黄绍灿 廖南庭
单位：(黄绍灿)汕头大学医学院附属第一医院，广东汕头515041；廖南庭)潮阳市西胪镇中心卫生院
关键词：脑性瘫痪；社区康复；家庭参与
现代康复990918 摘要 目的：探讨综合康复治疗脑性瘫痪(脑瘫)的疗效。方法：在社区运用综合康复手段治疗脑瘫90例，并与在资源中心治疗的78例比较。结果：168例总有效率90.5%，社区组91.0%，资源组89.9%，疗效相似；平均疗程社区组为6.3，资源组为3.5，后者疗程缩短优于前者(P<0.01)；而显效率社区组为58.8%，资源组为32.1%，前者优于后者(P<0.05)。结论：社区康复和家庭参与为脑瘫康复的一种主要途径。
Comprehensive rehabilitation therapy for cerebral palsy.
, 百拇医药
HUANG Shao-can LIAO Nan-ting.
The First Affilliated Hospital of Shantou University
Medical College，Shantou 515041,China
Abstract Objective:To observe the clinical effects of comprehensive rehabilitation therapy in cerebral palsy(CP). Methods:Observe the clinical effects for 90 cases CP with comprehensive rehabilitation approach and family partipation in community rehabilitation clinic(A group)and observe 78 cases CP with same approach in comprehensive rehabilitation center(B group) and their effects rate are comparatively observed.Results:Total effect rate was 90.5% for 168 cases,and was 91.0% in A group and was 89.9% in B group.The remarkable effects rate was 58.8% in A group and was 32.1% in B group.It's more effective in community rehabilitation than it in comprehensive rehabilitation center:but the course is more shortten in A group than it in B group.Conclusion:The community rehabilitation with family participation is a good approach in CP.
, 百拇医药
Key words cerebral palsy ;community rehabilitation;family participation
小儿脑瘫是一种多功能障碍的非进行性脑损害综合征，其康复训练必须是持之以恒地坚持，而大多数患儿由于多种因素的影响无法到综合医院接受长时间的治疗。因此，发挥综合医院作为资源中心的优势，利用社会力量和动员家长的积极参与，将是一项提高患儿康复疗效而符合国情的重要手段。现将我科收治和指导基层康复治疗的168例患儿的康复疗效总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 脑瘫儿168例，男98例，女70例；年龄0.7～3岁56例，～6岁60例，～9岁30例，9岁22岁；痉挛型83例，手足徐动型28例，共济失调型20例，弛缓型14例，混合型23例；132例查头颅CT，78例异常；113例查脑电图，47例异常；49例合并癫痫。
, http://www.100md.com
由于地理分布及交通、经济条件、家长工作关系等的限制，随机分成两个自然组，社区组90例，男53例，女37例；资源组28例，男45例，女33例。
1.2 工作程序
1.2.1 社区组工作程序 第1每一患儿均在其家长的陪同下在资源中心接受评估、规范治疗3d～1/2个疗程，以指导家长掌握康复训练的方法要领和让患儿对训练方法有初步的印象。然后为其制订康复目标、康复计划并列出具体措施和方法处方及发给康复手册，凭此到社区接受基层康复人员的训练，同时在家中由家长作强化训练。
第2资源中心，每2个月1次派专科医师到基层康复处(卫生院或康复员诊室)或患儿家中巡视，并作巡视记录和建立家庭病历。要求患儿家长及基层康复员均参加，内容包括评估、根据每一患儿的实际运动发育水平和伤残程度、康复水平制订新的康复目标和计划，纠正并改进训练方法，帮助制作或协助购买训练器材，评估及改造环境；开办讲座，进行普及专病的卫生教育，调动家长协助治疗的积极性，增强患儿必胜的信心。
, 百拇医药
第3基层康复员，由镇或区卫生院或乡卫生诊所医生及志愿参加的教师等担任，接受资源中心专业培训和指导，并对患儿直接进行治疗，有多名患儿同时接受治疗时，则以小组的形式(3～20人不等)，渗透以引导式教育；定期向资源中心反馈信息，协调与乡镇政府、居委会的政策与经济或家长工作安排等关系，并争取支持协助。
第4家庭的参与，患儿家长或直接监护员每日协调基层康复员的诊治，并作为家族训练员在家中进行强化训练，且贯穿于一天的生活之中，同时做好日记。
1.2.2 资源中心工作程序 直接到资源中心(综合医院康复中心)接受规范的、系统化的治疗(家长协助)，休息时间同样由家长作强化训练；多名患儿同时接受治疗时，也渗透以引导式教育；出院后由家长在家中继续强化训练并每2个月1次到医院接受评估并改进康复方案。两组疗程一样，均于距初次接受治疗后满1年时评估总结，得出结论。
1.3 具体治疗方法
, 百拇医药
1.3.1 药物治疗 酌选脑细胞激活剂如脑活素、胞二磷胆碱、γ-氨酪酸、脑复新等药物：根据合并症选用安坦、美多巴、鲁米那、丙戍酸钠等对症处理；选取当归或丹参注射液等穴位注射；中药补肾醒脑通络、强筋壮骨汤剂。
1.3.2 针炙治疗 肢体瘫取多气多血之手足阳明经穴以调节经脉宣透通气血，四肢瘫取肩骨禺、曲池、外关、合谷，下肢瘫取环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑；语言不利取哑门、廉泉、风池以通心窍；流涎取承浆、金津、地仓；智力迟钝取百会、四神聪、神庭健脑醒髓；重度瘫痪者酌加夹脊穴、腰俞、肾俞等穴，肌无力者加电针(运动量)；每次取3～5穴，每次15～20min，1次/d，15次为1疗程，间歇7～10d。
1.3.3 功能锻炼 原则上包括被动运动、助力运动、主动运动相结合，Bobath方法与牵伸、按摩手法相结合，抑制异常反射活动、促进正常运动的出现，增强肌力、松弛肌肉痉挛、牵伸挛缩肌腱和韧带，PT、OT、ST和心理治疗互相渗透同步发展，按照幼儿正常生长发展规律，从简单到复杂、从低级到高级，从粗大运动到精细运动循序渐进；措施上运用Bobath球或自制体操球，各种梯椅、颜色鲜艳的玩具、日常生活用具、助动用具，固定自行车、扶杆等用具，运动康复贯穿于游戏和娱乐中，指令性教育与自由发挥相结合，练习从抬头胸、翻身、爬、坐、跪，至抓物扶梯椅站立，扶杆移动、独立站立到独立走步；方法上以小组的形式实行引导式教育(3人以上同时治疗时进行，3～20人为一组)。
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1.3.4 ADL训练 衣、食、住、行及个人卫生等训练上述训练在医院及基层康复员处均以15d为1疗程，间歇7～10d；而家庭参与的强化训练则持之以恒从不间断。
1.3.5 矫形器的应用 包括矫形鞋，膝关节过伸矫形支具等的应用，以改善步态，保持平衡，防止挛缩和矫正畸形。
1.4 疗效评估 按照治疗前后运动、姿势、智力、语言、社会适应行为等功能指标进行综合判断[1～3]。
1.4.1 运动功能评定 抬头、翻身、坐、爬、跪、站立、起坐、行走、上下楼梯、协调性动作，每项10分，总分100分，治疗后提高20分为显效，10分为有效，10分以下为无效。
1.4.2 社会适应性行为评定 个人卫生、进食、更衣、排泄、器具使用、认知交流、语言、劳动、算数、定向，每项10分，总分100分。治疗后提高20分为显效，10分为有效，10分以下为无效。
, 百拇医药
1.4.3 智力功能评定 轻度智力迟滞智商为55～69，中度智力迟滞智商为40～54，高度智力迟滞智商25～39，智商值达70以上为显效。
2 结果
2.1 两疗效与疗程结果 168例，经过2～14个疗程，平均5.0疗程的医院、卫生院(所)的系统康复治疗以及家长持之以恒的强化训练1a，总有效率达90.5%；而社区组经3～14个疗程，平均6.3个疗程的康复，总有效率达91.0%；资源组经2～10个疗程，平均3.5个疗程的康复，总有效率为89.9%，见表1。
表1 168例脑瘫儿疗效的比较 组别
例数
显效
有效
, 百拇医药 无效
总有效率
%
平均疗程
n
%
n
%
n
%
社区组
90
53
58.8
, http://www.100md.com
29
32.2
8
8.9
91.0
6.3
资源组
78
25
32.1
45
57.8
8
, 百拇医药 10.1
89.9
3.5
合计
168
78
46.4
74
44.0
16
9.5
90.5
5.0
, http://www.100md.com 两组比较，经统计学处理，总有效率比、P>0.05，差异无显著性；社区组与资源组显效率比，P<0.05，差异有显著性，社区组优于资源组；而资源组与社区组的疗程比，P<0.01，差异有非常显著性，资源组优于社区组，疗程明显缩短。
2.2 年龄与疗效的关系 将～3岁组与～6岁、～9岁、>9岁组的总有效率、显效率分别进行P检验，结果总有效率与～6岁组比P>0.05，差异无显著性，与～9岁、>9岁组比均P<0.05，均差异有显著性；显效率与～6岁组比P>0.05，差异无显著性，与～9岁、>9岁组比，均为P<0.01，均差异有非常显著性。见表2。
表2 年龄与疗效的关系 年龄
例数
显效
有效
, 百拇医药 无效
总有效率
(%)
n
(%)
n
(%)
n
(%)
≤3
56
36
(64.3)
19
, http://www.100md.com
(33.9)
1
(1.8)
(98.2)
～6
60
32
(53.3)
26
(43.3)
2
(3.3)
(96.6)
, 百拇医药
～9
30
6
(20.0)
17
(56.7)
7
(23.3)
(76.7)
9
22
4
(18.2)
, http://www.100md.com
12
(54.5)
6
(27.3)
(72.7)
3 讨论
3.1 脑瘫应早期综合康复 脑瘫是一组多障碍综合征，主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常，多伴智力低下、语言、视听障碍和癫痫发作。因而治疗需要进行多方面、多系统的康复训练，必须进行早期教育、挖掘其潜能、启迪其心智；本组结果提示6岁以前康复治疗效果优于6岁以后，即早期康复干预的重要性；必须进行包括PT、OT、ST、ADL等的训练和中西医结合(药物、针炙、按摩)治疗，以及矫形器的应用，甚至矫形外科的介入，更需要社会帮助、心理诱导、特殊教育等的结合，才能得以全面康复。
, 百拇医药
3.2 社区康复的重要性 由于脑瘫的康复是一项长期而需要不懈努力地工作，在综合医院进行规范化系统的训练，发挥资源中心的优势，本文显示资源组明显缩短疗程。但是，由于经济费用高及家长自身工作等的影响，往往无法长时间维持，现实中大部分仅能坚持1～3个疗程就中辍。因此，利用社区的力量进行社区康复是更为适合国情的方法，本文两组总有效率相近，而显效率社区组更优于资源组也说明持之以恒的重要性和社区康复的优势性；也显示了家长参与的重要性。
3.3 应采取主动、被动训练及综合康复 引导式教育又称集团式指导教育(Peto法)[4～5]，是以教育学和医学为基础，着重于患儿主动参与，治疗与娱乐相结合且贯穿于一天的生活中去的一种群体性活动的康复法，我们强调基层康复员的系统培训和家长反复受训以及对患儿的训练贯穿于全天，同时采用中西医结合的方法，既让患儿主动参与活动，又重视治疗师的被动训练，让其多专业技能同时发挥作用及促使患儿的早日康复。
作者简介：黄绍灿(1964-),潮阳人,男,康复科主任,学士.主要研究小儿脑瘫。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] 万国兰,程秀永,李艳,等.脑性瘫痪的康复治疗[J].中国康复,1997,12(4):174～175
[2] 周雪娟,陈彤,江克文,等.脑瘫康复方法和疗效与分型的关系分析[J].中国康复,1997,12(2):68～69
[3] Bower E.Assessig motor-skill acpuiation in four centres for the treatment of children with cerebral palsy[J].Dev-Med-Child-Neurol,1994,36(10):902
[4] 李明远,李明捷,王连生,等.应用引导式教育治疗脑性瘫痪[J].中国康复,1997,10(2):87～88
[5] 香港复康联会,引导式教育工作组.引导式教育在香港[M].香港：引导式教育训练及推广计划出版.1992.19～20,34～68
收稿日期：1999-07-19, 百拇医药
单位：(黄绍灿)汕头大学医学院附属第一医院，广东汕头515041；廖南庭)潮阳市西胪镇中心卫生院
关键词：脑性瘫痪；社区康复；家庭参与
现代康复990918 摘要 目的：探讨综合康复治疗脑性瘫痪(脑瘫)的疗效。方法：在社区运用综合康复手段治疗脑瘫90例，并与在资源中心治疗的78例比较。结果：168例总有效率90.5%，社区组91.0%，资源组89.9%，疗效相似；平均疗程社区组为6.3，资源组为3.5，后者疗程缩短优于前者(P<0.01)；而显效率社区组为58.8%，资源组为32.1%，前者优于后者(P<0.05)。结论：社区康复和家庭参与为脑瘫康复的一种主要途径。
Comprehensive rehabilitation therapy for cerebral palsy.
, 百拇医药
HUANG Shao-can LIAO Nan-ting.
The First Affilliated Hospital of Shantou University
Medical College，Shantou 515041,China
Abstract Objective:To observe the clinical effects of comprehensive rehabilitation therapy in cerebral palsy(CP). Methods:Observe the clinical effects for 90 cases CP with comprehensive rehabilitation approach and family partipation in community rehabilitation clinic(A group)and observe 78 cases CP with same approach in comprehensive rehabilitation center(B group) and their effects rate are comparatively observed.Results:Total effect rate was 90.5% for 168 cases,and was 91.0% in A group and was 89.9% in B group.The remarkable effects rate was 58.8% in A group and was 32.1% in B group.It's more effective in community rehabilitation than it in comprehensive rehabilitation center:but the course is more shortten in A group than it in B group.Conclusion:The community rehabilitation with family participation is a good approach in CP.
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Key words cerebral palsy ;community rehabilitation;family participation
小儿脑瘫是一种多功能障碍的非进行性脑损害综合征，其康复训练必须是持之以恒地坚持，而大多数患儿由于多种因素的影响无法到综合医院接受长时间的治疗。因此，发挥综合医院作为资源中心的优势，利用社会力量和动员家长的积极参与，将是一项提高患儿康复疗效而符合国情的重要手段。现将我科收治和指导基层康复治疗的168例患儿的康复疗效总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 脑瘫儿168例，男98例，女70例；年龄0.7～3岁56例，～6岁60例，～9岁30例，9岁22岁；痉挛型83例，手足徐动型28例，共济失调型20例，弛缓型14例，混合型23例；132例查头颅CT，78例异常；113例查脑电图，47例异常；49例合并癫痫。
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由于地理分布及交通、经济条件、家长工作关系等的限制，随机分成两个自然组，社区组90例，男53例，女37例；资源组28例，男45例，女33例。
1.2 工作程序
1.2.1 社区组工作程序 第1每一患儿均在其家长的陪同下在资源中心接受评估、规范治疗3d～1/2个疗程，以指导家长掌握康复训练的方法要领和让患儿对训练方法有初步的印象。然后为其制订康复目标、康复计划并列出具体措施和方法处方及发给康复手册，凭此到社区接受基层康复人员的训练，同时在家中由家长作强化训练。
第2资源中心，每2个月1次派专科医师到基层康复处(卫生院或康复员诊室)或患儿家中巡视，并作巡视记录和建立家庭病历。要求患儿家长及基层康复员均参加，内容包括评估、根据每一患儿的实际运动发育水平和伤残程度、康复水平制订新的康复目标和计划，纠正并改进训练方法，帮助制作或协助购买训练器材，评估及改造环境；开办讲座，进行普及专病的卫生教育，调动家长协助治疗的积极性，增强患儿必胜的信心。
, 百拇医药
第3基层康复员，由镇或区卫生院或乡卫生诊所医生及志愿参加的教师等担任，接受资源中心专业培训和指导，并对患儿直接进行治疗，有多名患儿同时接受治疗时，则以小组的形式(3～20人不等)，渗透以引导式教育；定期向资源中心反馈信息，协调与乡镇政府、居委会的政策与经济或家长工作安排等关系，并争取支持协助。
第4家庭的参与，患儿家长或直接监护员每日协调基层康复员的诊治，并作为家族训练员在家中进行强化训练，且贯穿于一天的生活之中，同时做好日记。
1.2.2 资源中心工作程序 直接到资源中心(综合医院康复中心)接受规范的、系统化的治疗(家长协助)，休息时间同样由家长作强化训练；多名患儿同时接受治疗时，也渗透以引导式教育；出院后由家长在家中继续强化训练并每2个月1次到医院接受评估并改进康复方案。两组疗程一样，均于距初次接受治疗后满1年时评估总结，得出结论。
1.3 具体治疗方法
, 百拇医药
1.3.1 药物治疗 酌选脑细胞激活剂如脑活素、胞二磷胆碱、γ-氨酪酸、脑复新等药物：根据合并症选用安坦、美多巴、鲁米那、丙戍酸钠等对症处理；选取当归或丹参注射液等穴位注射；中药补肾醒脑通络、强筋壮骨汤剂。
1.3.2 针炙治疗 肢体瘫取多气多血之手足阳明经穴以调节经脉宣透通气血，四肢瘫取肩骨禺、曲池、外关、合谷，下肢瘫取环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑；语言不利取哑门、廉泉、风池以通心窍；流涎取承浆、金津、地仓；智力迟钝取百会、四神聪、神庭健脑醒髓；重度瘫痪者酌加夹脊穴、腰俞、肾俞等穴，肌无力者加电针(运动量)；每次取3～5穴，每次15～20min，1次/d，15次为1疗程，间歇7～10d。
1.3.3 功能锻炼 原则上包括被动运动、助力运动、主动运动相结合，Bobath方法与牵伸、按摩手法相结合，抑制异常反射活动、促进正常运动的出现，增强肌力、松弛肌肉痉挛、牵伸挛缩肌腱和韧带，PT、OT、ST和心理治疗互相渗透同步发展，按照幼儿正常生长发展规律，从简单到复杂、从低级到高级，从粗大运动到精细运动循序渐进；措施上运用Bobath球或自制体操球，各种梯椅、颜色鲜艳的玩具、日常生活用具、助动用具，固定自行车、扶杆等用具，运动康复贯穿于游戏和娱乐中，指令性教育与自由发挥相结合，练习从抬头胸、翻身、爬、坐、跪，至抓物扶梯椅站立，扶杆移动、独立站立到独立走步；方法上以小组的形式实行引导式教育(3人以上同时治疗时进行，3～20人为一组)。
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1.3.4 ADL训练 衣、食、住、行及个人卫生等训练上述训练在医院及基层康复员处均以15d为1疗程，间歇7～10d；而家庭参与的强化训练则持之以恒从不间断。
1.3.5 矫形器的应用 包括矫形鞋，膝关节过伸矫形支具等的应用，以改善步态，保持平衡，防止挛缩和矫正畸形。
1.4 疗效评估 按照治疗前后运动、姿势、智力、语言、社会适应行为等功能指标进行综合判断[1～3]。
1.4.1 运动功能评定 抬头、翻身、坐、爬、跪、站立、起坐、行走、上下楼梯、协调性动作，每项10分，总分100分，治疗后提高20分为显效，10分为有效，10分以下为无效。
1.4.2 社会适应性行为评定 个人卫生、进食、更衣、排泄、器具使用、认知交流、语言、劳动、算数、定向，每项10分，总分100分。治疗后提高20分为显效，10分为有效，10分以下为无效。
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1.4.3 智力功能评定 轻度智力迟滞智商为55～69，中度智力迟滞智商为40～54，高度智力迟滞智商25～39，智商值达70以上为显效。
2 结果
2.1 两疗效与疗程结果 168例，经过2～14个疗程，平均5.0疗程的医院、卫生院(所)的系统康复治疗以及家长持之以恒的强化训练1a，总有效率达90.5%；而社区组经3～14个疗程，平均6.3个疗程的康复，总有效率达91.0%；资源组经2～10个疗程，平均3.5个疗程的康复，总有效率为89.9%，见表1。
表1 168例脑瘫儿疗效的比较 组别
例数
显效
有效
, 百拇医药 无效
总有效率
%
平均疗程
n
%
n
%
n
%
社区组
90
53
58.8
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29
32.2
8
8.9
91.0
6.3
资源组
78
25
32.1
45
57.8
8
, 百拇医药 10.1
89.9
3.5
合计
168
78
46.4
74
44.0
16
9.5
90.5
5.0
, http://www.100md.com 两组比较，经统计学处理，总有效率比、P>0.05，差异无显著性；社区组与资源组显效率比，P<0.05，差异有显著性，社区组优于资源组；而资源组与社区组的疗程比，P<0.01，差异有非常显著性，资源组优于社区组，疗程明显缩短。
2.2 年龄与疗效的关系 将～3岁组与～6岁、～9岁、>9岁组的总有效率、显效率分别进行P检验，结果总有效率与～6岁组比P>0.05，差异无显著性，与～9岁、>9岁组比均P<0.05，均差异有显著性；显效率与～6岁组比P>0.05，差异无显著性，与～9岁、>9岁组比，均为P<0.01，均差异有非常显著性。见表2。
表2 年龄与疗效的关系 年龄
例数
显效
有效
, 百拇医药 无效
总有效率
(%)
n
(%)
n
(%)
n
(%)
≤3
56
36
(64.3)
19
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(33.9)
1
(1.8)
(98.2)
～6
60
32
(53.3)
26
(43.3)
2
(3.3)
(96.6)
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～9
30
6
(20.0)
17
(56.7)
7
(23.3)
(76.7)
9
22
4
(18.2)
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12
(54.5)
6
(27.3)
(72.7)
3 讨论
3.1 脑瘫应早期综合康复 脑瘫是一组多障碍综合征，主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常，多伴智力低下、语言、视听障碍和癫痫发作。因而治疗需要进行多方面、多系统的康复训练，必须进行早期教育、挖掘其潜能、启迪其心智；本组结果提示6岁以前康复治疗效果优于6岁以后，即早期康复干预的重要性；必须进行包括PT、OT、ST、ADL等的训练和中西医结合(药物、针炙、按摩)治疗，以及矫形器的应用，甚至矫形外科的介入，更需要社会帮助、心理诱导、特殊教育等的结合，才能得以全面康复。
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3.2 社区康复的重要性 由于脑瘫的康复是一项长期而需要不懈努力地工作，在综合医院进行规范化系统的训练，发挥资源中心的优势，本文显示资源组明显缩短疗程。但是，由于经济费用高及家长自身工作等的影响，往往无法长时间维持，现实中大部分仅能坚持1～3个疗程就中辍。因此，利用社区的力量进行社区康复是更为适合国情的方法，本文两组总有效率相近，而显效率社区组更优于资源组也说明持之以恒的重要性和社区康复的优势性；也显示了家长参与的重要性。
3.3 应采取主动、被动训练及综合康复 引导式教育又称集团式指导教育(Peto法)[4～5]，是以教育学和医学为基础，着重于患儿主动参与，治疗与娱乐相结合且贯穿于一天的生活中去的一种群体性活动的康复法，我们强调基层康复员的系统培训和家长反复受训以及对患儿的训练贯穿于全天，同时采用中西医结合的方法，既让患儿主动参与活动，又重视治疗师的被动训练，让其多专业技能同时发挥作用及促使患儿的早日康复。
作者简介：黄绍灿(1964-),潮阳人,男,康复科主任,学士.主要研究小儿脑瘫。
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参考文献
[1] 万国兰,程秀永,李艳,等.脑性瘫痪的康复治疗[J].中国康复,1997,12(4):174～175
[2] 周雪娟,陈彤,江克文,等.脑瘫康复方法和疗效与分型的关系分析[J].中国康复,1997,12(2):68～69
[3] Bower E.Assessig motor-skill acpuiation in four centres for the treatment of children with cerebral palsy[J].Dev-Med-Child-Neurol,1994,36(10):902
[4] 李明远,李明捷,王连生,等.应用引导式教育治疗脑性瘫痪[J].中国康复,1997,10(2):87～88
[5] 香港复康联会,引导式教育工作组.引导式教育在香港[M].香港：引导式教育训练及推广计划出版.1992.19～20,34～68
收稿日期：1999-07-19, 百拇医药