关节镜下半月板缝合术后的临床康复护理
作者：范晓君 王予彬
单位：中国人民解放军304医院，北京 100037
关键词：半月板；缝合术；关节镜；康复护理
摘要 目的摘要 目的：探讨关节镜下半月板缝合术后康复护理的方法和临床意义。方法.：根据术后必须配戴关节支具，提出应用支具的原则，使用支具时患肢的正确位置及预防可能出现有关并发症的护理方法；根据术后半月板早中晚期愈合机理及康复训练目的和内容的不同，提出相应的护理措施。结果：关节镜下半月板缝合术后的临床康复护理可分为两部分：关节活动支具的应用和护理；早中晚期康复训练时的临床护理配合。结论：87例半月板缝合术只1例出现术前症状。康复护理对于促进康复训练计划的顺利进行，确保手术的成功率和治愈率具有重要作用。
The clinical recovery nursing after the procedure of
, http://www.100md.com
meniscus suturing with arthroscopy
FAN Xiao-jun WANG Yu-bin.
Department of Orthopaedics,304th Hospital of PLA,Beijing 100037，China
Abstract Objective :To study the way of recovery nursing and clinical meaning after the operation of meniscus suturing under arthroscopy.Method:Principal of applied support objects are put forward according to that joint support objects must be worn after the operation,the correct position of injured leg when support object are used,and the nursing method of prevention from possible complication,relevant nursing measures are suggested according to the differences of healing mechanism among early,intermediate,and late stages after operation,diverse purposes and contents of recovery training.Result:Two parts are divided in the nursing of clinical recovery after the operation of meniscus suturing under arthroscopy:(1)the application and nursing of joint movement support objects.(2) the nursing and cooperation in the early,intermediate and late stages of recovery training plan.Conclusion:Only one case out of 87 cases of meniscus suturing appeared symptom.The clinical recovery nursing plays an important role in the performing of recovering training plan to promise the success rate of suturing and the cure rate of meniscus.
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Key words meniscus；suturing；;arthroscopy；recovery nursing
半月板缝合术是目前治疗半月板损伤最理想的手术方式[1,2]。我科在总结国外研究成果的基础上,结合国情研究设计一种特制长缝合针和系列缝合导管,应用于关节镜下半月板缝合术,手术后关节活动支具的正确使用,以及严格、科学的康复训练是确保治疗效果的关键，指导患者正确应用康复支具，配合理疗师对患者进行严格的康复训练，取得了较好的效果报道如下。
1 临床资料
本科自1995年10月～1996年10月，应用特制长缝合针系列套管缝合膝关节半月板损伤62例，其中男41例，女21例。职业：军人20例，农民10例，工人14例，干部18例。平均年龄36岁。损伤类型:内侧半月板40例，外侧半月板22例，合并伤ACL损伤17例。术后除2例有切口远侧局限性皮肤麻木外，无1例合并重要神经、血管损伤和切口感染。
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2 半月板缝合术后的临床护理
2.1 关节活动支具应用的护理
2.1.1 关节支具的选择 本科采用的康复训练支具由大腿固定架，小腿固定架，膝关节活动度调节卡盘三部分组成。固定架为轻型铝合金材料，内衬为透气海绵，用粘贴扣带固定。该支具不仅可以保护稳定关节，而且可以随意控制关节的活动范围。该支具的应用大大减少了固定后的并发症。
2.1.2 关节支具应用时的临床护理
2.1.2.1关节支具应用的原则 手术结束后，患者在手术室即配戴支具，术后6周可去支具睡觉，术后8周戴支具关节屈曲可达120°，并逐渐达到正常关节伸展动度。支具设定为伸/屈：0/30°，关节调节卡盘调节伸/屈范围在0～120°，术后在治疗师指导下调控活动度调节卡盘，训练关节屈伸活动度。
, http://www.100md.com 2.1.2.2 配戴支具后患肢的正确位置 患者术后回病房即提供一个有一定硬度和支撑力的等腰三角型膝关节垫。配戴支具的患肢放置其上，外展15°，可使膝关节保持自然屈曲的舒适位，又可支撑月国窝部，保护膝关节活动度调节卡盘不受损，还可避免小腿过度外旋压迫腓总神经，以及足后跟因长期受压而发生褥疮。
2.1.2.3 配戴支具后可能出现的并发症 术后早期(3～7d)，配戴支具最常出现的并发症是患肢麻木和肿胀。因此在术后1周内应注意询问病人的主观感觉：患肢有无“膨胀感”和“麻木感”，密切观察患肢足背和大部分趾背皮肤的感觉功能。若已出现肿胀和麻木，应及时调整支具固定的松紧度，抬高患肢，热敷患足，增加做踝泵运动的时间和量，即可有效地控制和消除肿胀与麻木。本组病例34例出现下肢肿胀，经上述处理后，术后1周内即消除肿胀。
2.1.2.4 配戴支具过程中应注意的问题 为了预防术后关节积液和关节血肿，术后3d内不能轻易打开康复支具，康复支具内包多层纱布在术后早期有加压包扎的作用；康复训练时应始终配戴支具，以避免缝合的半月板受到挤压和牵拉；如果换药或调整支具固定的松紧度而必须打开支具时，应预防康复支具拆卸后，膝关节屈伸度突然加大或减少。
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2.2 康复训练的护理配合
2.2.1 早期康复训练的护理和配合(2周内)
2.2.1.1 训练的目的和内容 目的：促进滑液的代谢提供半月板缝合的条件，预防术后并发症如：关节僵直、挛缩，肌肉萎缩和深静脉血栓形成等。内容：活动髌骨，踝泵运动，压膝运动，股四头肌等长练习(isometric exercise)，滑板运动，直腿抬高运动。
2.2.1.2 训练过程中的护理配合 早期康复训练任务重，反应多，护士应在康复训练前告知病人早期康复训练的内容、目的和意义，可能出现的不良反应及对应措施，使病人有充分的心理准备，以提高训练时的耐受性；关节肿胀是早期康复训练后的常见症状。训练前关节部予以超短波理疗，训练后膝关节局部常规予以冰囊冰敷，可以预防和减少训练后关节肿胀和疼痛的发生；半月板缝合术后早期，缝合部张力大，所有训练应避免半月板的牵拉和挤压，因此，早期训练必须配戴支具，膝关节活动度调节卡盘维持固定膝关节于一定范围的屈曲活动度，嘱咐病人患肢按理疗师康复计划下地行走。踝泵运动可以有效地预防下肢肿胀和深静脉血栓，股四头肌等长练习(isometric exercise),可以有效地预防股四头肌萎缩，促进积液的吸收。在关节制动、患肢肿胀和无治疗师情况下，这两项训练均可进行，其活动的量、时间均无严格的要求，术后早期应鼓励病人大胆地进行训练；早期康复训练，均在病床上进行，帮助病人适应床上活动，协助病人穿衣、起坐、个人卫生、餐饮、大小便器正确使用等，解除病人生活上的后顾之忧。
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2.2.2 康复训练中期的护理配合(2～6周)
2.2.2.1 训练的目的和内容 目的：促进半月板愈合逐步恢复关节活动度，逐步恢复膝关节负重的生理功能。内容：被动关节活动度，主动非负重关节活动度康复训练，患肢行走负荷的训练。
2.2.2.2 训练过程的护理配合 嘱咐病人严格按照循序渐进的原则进行训练；被动关节活动度在4周内伸/屈：0/90°，以后每周增加10°；主动非负重关节活动度，术后4周内伸/屈：10/10°。第6周伸/展：0/80°，以后每周增加10°～20°。术肢行走负荷的康复：术后2周内不负重，第3周行走负荷25%体重(足尖点地)，第4周负荷50%体重(前足踏地)，第5周负荷75%体重(足跟着地)，第6周负荷100%体重(全足踩地)；此期病人已下地行走，但关节活动度及行走负荷受到不同程度的限制，应加强此期的护理安全措施，预防病人上下床和行走时跌倒；使用拐杖的护理：拐杖的高度应当与使用者的身高和臂长相适应，步行时的两拐与健肢呈三角形，形成三点承重，注意预防腋窝的压疮和腋神经损伤。
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2.2.3 康复训练后期的护理配合(6～8周)
2.2.3.1 训练的目的和内容 目的：强化训练膝周肌肉，逐渐建立术后关节适应性本体感觉，加强感觉静力性稳定性结构的稳定作用，恢复正常的步态和膝关节生理功能。内容:肌力强化训练，6周后不扶拐上下康复木制楼梯，综合康复训练器上抗阻伸屈关节[3]。
2.2.3.2 训练过程中的临床护理配合 手术8周以后关节活动已逐渐达到正常伸屈动度，术后行走负荷的康复已可去支具100%体重负荷行走，但因此期训练均在室外进行，因此安全护理依然十分必要；修复后的半月板能否具有良好的耐受性及正常生物力学功能尚缺乏长期临床疗效评定，因此综合训练时，应指导病人避免超负荷的训练，注意运动时的用力方向和速度，负重时不能突然旋转膝关节，训练时膝关节用护膝弹力带保护(在关节活动支具解除后应立即配戴)；行走负重时应选择足后跟宽、软、高低适度的鞋。鞋跟过细过高者，身体重心升高，支撑面积减少而稳定度降低，行走时容易出现不平衡而跌倒、摔跤，增加半月板再损伤的机率。
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3 讨论
护理工作模式只有顺应临床治疗模式的转变，才能从实质上提高护理质量。半月板缝合术不同于半月板部分切除和全部切除术，手术后治疗重点发生了转变，即术后以半月板愈合和关节功能恢复为主要治疗任务，取代了以往切除术后预防出血，控制疼痛，抗感染等治疗任务[4]。治疗师进入临床对病人进行康复训练。康复训练成为术后治疗工作的重要组成部分。随着关节外科术后治疗重点的转变以及治疗服务模式的多元化，对临床护理工作也提出了更新更高的要求。护理人员只有不断地进行知识更新，才能适应医疗技术发展的需要。
关节活动支具的应用，使半月板缝合术后的康复成为可能，也是关节外科中取代石膏固定关节的重要革新。用支具控制关节活动度简便、安全、可靠。在整个康复训练过程中，病人能否认识支具使用的意义，能否掌握应用支具的正确方法和了解使用时的注意事项，直接影响手术治疗效果。特别是康复训练早期支具的应用，可以提供半月板愈合所需的相对静止的条件，避免缝合的半月板受到挤压和牵拉。应用关节活动支具的临床护理工作是关节镜下半月板缝合术后护理工作的组成部分。专科病房的护士应能熟悉现代支具的固定原理，使用复发和注意事项，才能密切配合理疗师进行康复训练并及时处理支具护理中出现的问题。
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手术后各阶段功能康复训练目标和内容各不相同，根据其特点以及训练过程中可能出现的护理问题，制定相应的护理措施，是促使康复训练顺利进行，确保训练效果的前提和保证。通过与治疗师密切配合，围绕术后康复训练计划，对病人进行功能康复，我们不仅掌握了有关的康复治疗的基础知识，而且认识到临床护理工作对于病人术后康复起着举足轻重的作用。
本文总结了在半月板缝合术后的临床护理，实际工作中由于术前准备工作不充分而影响手术操作和康复训练效果的情况时有出现，如：情绪过分紧张而导致术中关节紧张，增加了缝合半月板后角或后外侧半月板损伤的难度。加强术前诱导，减少关节紧张，可以减少手术难度。术前没有教会病人正确进行股四头肌等长练习，手术后因病人怕疼加之配戴支具后活动不便，多数病人放弃股四头肌等长练习。由于术前没有向病人交待术后的康复训练计划及注意事项，训练中过早下地负重，任意调节关节活动度，过早拆卸关节活动支具，致使术后8周复查时术前症状复发(1例)。此外，本文只讨论了单纯半月板修复术的术后护理，而对半月板缝合并交叉韧带修复术后的临床护理还需要进一步探讨。
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作者简介：范晓君(1964-)，女，，护士长、主管护师，中国协和医科大学医学学士。研究方向：关节外科术后康复。
参考文献
[1] Dehaven k,Aronczkyst.Meniscal repair[J].J Bone Joint Surg, 1994,76(A):140
[2] 王予彬,王惠芳.美国关节修复重建外科的新进展[J].中国修复重建外科杂志,1996,10(4):218
[3] Yack HJ,Collins CE,Whieldon TJ.Comparison of closed and open kinetic chain exercise in the anterior cruciate ligament-d eficient knee[J].Am J Sports Med,1993,21(1):49
[4] 杜克,王守志.骨科护理学[M].北京：人民卫生出版社,1995
收稿日期：1998-10-20；修回日期：1999-03-20, http://www.100md.com
单位：中国人民解放军304医院，北京 100037
关键词：半月板；缝合术；关节镜；康复护理
摘要 目的摘要 目的：探讨关节镜下半月板缝合术后康复护理的方法和临床意义。方法.：根据术后必须配戴关节支具，提出应用支具的原则，使用支具时患肢的正确位置及预防可能出现有关并发症的护理方法；根据术后半月板早中晚期愈合机理及康复训练目的和内容的不同，提出相应的护理措施。结果：关节镜下半月板缝合术后的临床康复护理可分为两部分：关节活动支具的应用和护理；早中晚期康复训练时的临床护理配合。结论：87例半月板缝合术只1例出现术前症状。康复护理对于促进康复训练计划的顺利进行，确保手术的成功率和治愈率具有重要作用。
The clinical recovery nursing after the procedure of
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meniscus suturing with arthroscopy
FAN Xiao-jun WANG Yu-bin.
Department of Orthopaedics,304th Hospital of PLA,Beijing 100037，China
Abstract Objective :To study the way of recovery nursing and clinical meaning after the operation of meniscus suturing under arthroscopy.Method:Principal of applied support objects are put forward according to that joint support objects must be worn after the operation,the correct position of injured leg when support object are used,and the nursing method of prevention from possible complication,relevant nursing measures are suggested according to the differences of healing mechanism among early,intermediate,and late stages after operation,diverse purposes and contents of recovery training.Result:Two parts are divided in the nursing of clinical recovery after the operation of meniscus suturing under arthroscopy:(1)the application and nursing of joint movement support objects.(2) the nursing and cooperation in the early,intermediate and late stages of recovery training plan.Conclusion:Only one case out of 87 cases of meniscus suturing appeared symptom.The clinical recovery nursing plays an important role in the performing of recovering training plan to promise the success rate of suturing and the cure rate of meniscus.
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Key words meniscus；suturing；;arthroscopy；recovery nursing
半月板缝合术是目前治疗半月板损伤最理想的手术方式[1,2]。我科在总结国外研究成果的基础上,结合国情研究设计一种特制长缝合针和系列缝合导管,应用于关节镜下半月板缝合术,手术后关节活动支具的正确使用,以及严格、科学的康复训练是确保治疗效果的关键，指导患者正确应用康复支具，配合理疗师对患者进行严格的康复训练，取得了较好的效果报道如下。
1 临床资料
本科自1995年10月～1996年10月，应用特制长缝合针系列套管缝合膝关节半月板损伤62例，其中男41例，女21例。职业：军人20例，农民10例，工人14例，干部18例。平均年龄36岁。损伤类型:内侧半月板40例，外侧半月板22例，合并伤ACL损伤17例。术后除2例有切口远侧局限性皮肤麻木外，无1例合并重要神经、血管损伤和切口感染。
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2 半月板缝合术后的临床护理
2.1 关节活动支具应用的护理
2.1.1 关节支具的选择 本科采用的康复训练支具由大腿固定架，小腿固定架，膝关节活动度调节卡盘三部分组成。固定架为轻型铝合金材料，内衬为透气海绵，用粘贴扣带固定。该支具不仅可以保护稳定关节，而且可以随意控制关节的活动范围。该支具的应用大大减少了固定后的并发症。
2.1.2 关节支具应用时的临床护理
2.1.2.1关节支具应用的原则 手术结束后，患者在手术室即配戴支具，术后6周可去支具睡觉，术后8周戴支具关节屈曲可达120°，并逐渐达到正常关节伸展动度。支具设定为伸/屈：0/30°，关节调节卡盘调节伸/屈范围在0～120°，术后在治疗师指导下调控活动度调节卡盘，训练关节屈伸活动度。
, http://www.100md.com 2.1.2.2 配戴支具后患肢的正确位置 患者术后回病房即提供一个有一定硬度和支撑力的等腰三角型膝关节垫。配戴支具的患肢放置其上，外展15°，可使膝关节保持自然屈曲的舒适位，又可支撑月国窝部，保护膝关节活动度调节卡盘不受损，还可避免小腿过度外旋压迫腓总神经，以及足后跟因长期受压而发生褥疮。
2.1.2.3 配戴支具后可能出现的并发症 术后早期(3～7d)，配戴支具最常出现的并发症是患肢麻木和肿胀。因此在术后1周内应注意询问病人的主观感觉：患肢有无“膨胀感”和“麻木感”，密切观察患肢足背和大部分趾背皮肤的感觉功能。若已出现肿胀和麻木，应及时调整支具固定的松紧度，抬高患肢，热敷患足，增加做踝泵运动的时间和量，即可有效地控制和消除肿胀与麻木。本组病例34例出现下肢肿胀，经上述处理后，术后1周内即消除肿胀。
2.1.2.4 配戴支具过程中应注意的问题 为了预防术后关节积液和关节血肿，术后3d内不能轻易打开康复支具，康复支具内包多层纱布在术后早期有加压包扎的作用；康复训练时应始终配戴支具，以避免缝合的半月板受到挤压和牵拉；如果换药或调整支具固定的松紧度而必须打开支具时，应预防康复支具拆卸后，膝关节屈伸度突然加大或减少。
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2.2 康复训练的护理配合
2.2.1 早期康复训练的护理和配合(2周内)
2.2.1.1 训练的目的和内容 目的：促进滑液的代谢提供半月板缝合的条件，预防术后并发症如：关节僵直、挛缩，肌肉萎缩和深静脉血栓形成等。内容：活动髌骨，踝泵运动，压膝运动，股四头肌等长练习(isometric exercise)，滑板运动，直腿抬高运动。
2.2.1.2 训练过程中的护理配合 早期康复训练任务重，反应多，护士应在康复训练前告知病人早期康复训练的内容、目的和意义，可能出现的不良反应及对应措施，使病人有充分的心理准备，以提高训练时的耐受性；关节肿胀是早期康复训练后的常见症状。训练前关节部予以超短波理疗，训练后膝关节局部常规予以冰囊冰敷，可以预防和减少训练后关节肿胀和疼痛的发生；半月板缝合术后早期，缝合部张力大，所有训练应避免半月板的牵拉和挤压，因此，早期训练必须配戴支具，膝关节活动度调节卡盘维持固定膝关节于一定范围的屈曲活动度，嘱咐病人患肢按理疗师康复计划下地行走。踝泵运动可以有效地预防下肢肿胀和深静脉血栓，股四头肌等长练习(isometric exercise),可以有效地预防股四头肌萎缩，促进积液的吸收。在关节制动、患肢肿胀和无治疗师情况下，这两项训练均可进行，其活动的量、时间均无严格的要求，术后早期应鼓励病人大胆地进行训练；早期康复训练，均在病床上进行，帮助病人适应床上活动，协助病人穿衣、起坐、个人卫生、餐饮、大小便器正确使用等，解除病人生活上的后顾之忧。
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2.2.2 康复训练中期的护理配合(2～6周)
2.2.2.1 训练的目的和内容 目的：促进半月板愈合逐步恢复关节活动度，逐步恢复膝关节负重的生理功能。内容：被动关节活动度，主动非负重关节活动度康复训练，患肢行走负荷的训练。
2.2.2.2 训练过程的护理配合 嘱咐病人严格按照循序渐进的原则进行训练；被动关节活动度在4周内伸/屈：0/90°，以后每周增加10°；主动非负重关节活动度，术后4周内伸/屈：10/10°。第6周伸/展：0/80°，以后每周增加10°～20°。术肢行走负荷的康复：术后2周内不负重，第3周行走负荷25%体重(足尖点地)，第4周负荷50%体重(前足踏地)，第5周负荷75%体重(足跟着地)，第6周负荷100%体重(全足踩地)；此期病人已下地行走，但关节活动度及行走负荷受到不同程度的限制，应加强此期的护理安全措施，预防病人上下床和行走时跌倒；使用拐杖的护理：拐杖的高度应当与使用者的身高和臂长相适应，步行时的两拐与健肢呈三角形，形成三点承重，注意预防腋窝的压疮和腋神经损伤。
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2.2.3 康复训练后期的护理配合(6～8周)
2.2.3.1 训练的目的和内容 目的：强化训练膝周肌肉，逐渐建立术后关节适应性本体感觉，加强感觉静力性稳定性结构的稳定作用，恢复正常的步态和膝关节生理功能。内容:肌力强化训练，6周后不扶拐上下康复木制楼梯，综合康复训练器上抗阻伸屈关节[3]。
2.2.3.2 训练过程中的临床护理配合 手术8周以后关节活动已逐渐达到正常伸屈动度，术后行走负荷的康复已可去支具100%体重负荷行走，但因此期训练均在室外进行，因此安全护理依然十分必要；修复后的半月板能否具有良好的耐受性及正常生物力学功能尚缺乏长期临床疗效评定，因此综合训练时，应指导病人避免超负荷的训练，注意运动时的用力方向和速度，负重时不能突然旋转膝关节，训练时膝关节用护膝弹力带保护(在关节活动支具解除后应立即配戴)；行走负重时应选择足后跟宽、软、高低适度的鞋。鞋跟过细过高者，身体重心升高，支撑面积减少而稳定度降低，行走时容易出现不平衡而跌倒、摔跤，增加半月板再损伤的机率。
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3 讨论
护理工作模式只有顺应临床治疗模式的转变，才能从实质上提高护理质量。半月板缝合术不同于半月板部分切除和全部切除术，手术后治疗重点发生了转变，即术后以半月板愈合和关节功能恢复为主要治疗任务，取代了以往切除术后预防出血，控制疼痛，抗感染等治疗任务[4]。治疗师进入临床对病人进行康复训练。康复训练成为术后治疗工作的重要组成部分。随着关节外科术后治疗重点的转变以及治疗服务模式的多元化，对临床护理工作也提出了更新更高的要求。护理人员只有不断地进行知识更新，才能适应医疗技术发展的需要。
关节活动支具的应用，使半月板缝合术后的康复成为可能，也是关节外科中取代石膏固定关节的重要革新。用支具控制关节活动度简便、安全、可靠。在整个康复训练过程中，病人能否认识支具使用的意义，能否掌握应用支具的正确方法和了解使用时的注意事项，直接影响手术治疗效果。特别是康复训练早期支具的应用，可以提供半月板愈合所需的相对静止的条件，避免缝合的半月板受到挤压和牵拉。应用关节活动支具的临床护理工作是关节镜下半月板缝合术后护理工作的组成部分。专科病房的护士应能熟悉现代支具的固定原理，使用复发和注意事项，才能密切配合理疗师进行康复训练并及时处理支具护理中出现的问题。
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手术后各阶段功能康复训练目标和内容各不相同，根据其特点以及训练过程中可能出现的护理问题，制定相应的护理措施，是促使康复训练顺利进行，确保训练效果的前提和保证。通过与治疗师密切配合，围绕术后康复训练计划，对病人进行功能康复，我们不仅掌握了有关的康复治疗的基础知识，而且认识到临床护理工作对于病人术后康复起着举足轻重的作用。
本文总结了在半月板缝合术后的临床护理，实际工作中由于术前准备工作不充分而影响手术操作和康复训练效果的情况时有出现，如：情绪过分紧张而导致术中关节紧张，增加了缝合半月板后角或后外侧半月板损伤的难度。加强术前诱导，减少关节紧张，可以减少手术难度。术前没有教会病人正确进行股四头肌等长练习，手术后因病人怕疼加之配戴支具后活动不便，多数病人放弃股四头肌等长练习。由于术前没有向病人交待术后的康复训练计划及注意事项，训练中过早下地负重，任意调节关节活动度，过早拆卸关节活动支具，致使术后8周复查时术前症状复发(1例)。此外，本文只讨论了单纯半月板修复术的术后护理，而对半月板缝合并交叉韧带修复术后的临床护理还需要进一步探讨。
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作者简介：范晓君(1964-)，女，，护士长、主管护师，中国协和医科大学医学学士。研究方向：关节外科术后康复。
参考文献
[1] Dehaven k,Aronczkyst.Meniscal repair[J].J Bone Joint Surg, 1994,76(A):140
[2] 王予彬,王惠芳.美国关节修复重建外科的新进展[J].中国修复重建外科杂志,1996,10(4):218
[3] Yack HJ,Collins CE,Whieldon TJ.Comparison of closed and open kinetic chain exercise in the anterior cruciate ligament-d eficient knee[J].Am J Sports Med,1993,21(1):49
[4] 杜克,王守志.骨科护理学[M].北京：人民卫生出版社,1995
收稿日期：1998-10-20；修回日期：1999-03-20, http://www.100md.com