髋关节成形术后康复设计与实施
作者：姚光伟
单位：福建省莆田市医院，福建莆田 351100
关键词：髋关节成形术；康复治疗
摘要 目的摘要 目的：强调有计划的良好的功能康复治疗在髋关节成形术后功能恢复中所起的重要作用。方法：对57例髋关节成形术患者设计并实施了系统康复治疗计划，即：术前进行心理、功能康复指导。术后早期进行按摩、热疗、肌肉等长收缩及关节被动活动等综合性康复治疗；解除牵引后进行肌力、关节动度操练并定期复查。经过最长10a6个月，最短4a1个月的随访，观察其功能恢复情况。结果：57例中随访到31例，根据1993年北戴河制订的髋关节疗效评定标准判定；优15例，良14例，可2例。结论：有计划的、系统的康复治疗是髋关节成形术后获得良好功能的必要保证，必须很好的加以实施。
On the recovery after arthroplasty of hip
, 百拇医药
YAO Guang-wei.
Orthopedics Department,Putian City Hospital,Fujian Province, Putian 351100, China
Abstract Objective:To emphasize the need of good functional rehabilitation after arthroplasty of hip.Method: Recovery plans were worked out 57 cases of patient of arthroplasty of hip.Psychology functional directions to be given before operation.Post-operative massage duly,heat therapy,isometric muscle contraction and passive movement of the joints are necessary.Often release of traction,training of muscle strength and joint movement should be carried out and examined periodically.Functional recovery was followed up from 4 years and one month to 10 years and 4 months. Result:31 out of 57 cases were followed up.Assessment was done against the conditions laid down under the Beideihe standard evaluation.15 were found to be best,14 better and 2 fine.Conclusion:Overall rehabilitation is the guarantee to the successful arthroplasty of hip.
, 百拇医药
Key word arthroplastuy of hip;recovery
髋关节成形术是使僵硬、强直、畸形而有功能障碍的髋关节重新恢复无痛、有一定活动和功能的一种手术方法。术后能否收到良好的效果，与功能康复的实施情况有密切关系。自1983年以来，我们对髋关节成形术的患者实施系统的康复治疗，临床应用57例，取得较满意的效果。
1 临床资料
本组病例共57例，男性39例，女性18例，年龄16～85岁，平均51岁。病变种类：类风湿性关节炎非功能位强直5例，化脓性关节炎非功能位强直4例，髋关节结核5例，股骨头骨骺滑脱术后创伤性关节炎2例，骨性关节炎8例，股骨颈骨折33例。手术方法：阔筋膜成形术13例，金属杯成形术8例，人工股骨头置换36例。
2 系统康复治疗方法
, http://www.100md.com
2.1 术前康复指导
2.1.1 心理康复指导 针对患者对手术治疗缺乏了解而存在的恐惧手术心理，以及病残后的悲观绝望心理，进行劝导和安慰，说明手术情况，术后预期达到的功能恢复程度和必要过程，消除其紧张情绪，树立信心，战胜困难和疼痛，积极主动地配合治疗。股骨颈骨折病人多为老年人，常担心术后生活不能自理而产生忧虑恐惧心理，除了上述的心理康复指导外，还应让其家属对本病有一定认识，协助安抚病人，利用亲情和家庭的温暖，消除其忧虑和恐惧，积极配合治疗。
2.1.2 功能康复指导 让患者理解功能锻炼的必要性和方法，进行预练习，使他们知道术后需进行哪些康复锻炼，掌握正确的方法，准备必要的康复用品，根据患者各自的具体情况，制订锻炼计划，调动患者主动参与意识，术后即能自觉、自愿并准确地进行早期功能锻炼。
2.2 术后康复措施
2.2.1 牵引期间的康复措施 术后患肢轻度外展内旋位牵引3周，重量4～6kg。抬高患肢，由专业人员对整个肢体进行向心按摩，2次/d，手法要轻柔，防止造成新的损伤，以尽快消除水肿；未制动关节保持生理活动范围进行主动或被动运动，重复5～6次/关节，2次/d。施术之髋关节在手术反应期过后即开始被动屈曲、外展活动，但屈曲不超过90°，不做内收，外旋活动，动作应缓慢，用力要轻，2次/d。活动前，局部进行热疗，如：热毛巾湿热敷；红外线照射等，每次20min。红外线局部照射距离以病人感觉舒适的温热感为最佳；进行肌肉等长收缩运动：重点操练髋腰肌、臀肌、外展肌、股四头肌及小腿三头肌，肌肉收缩持续3～10s，2～3组/d，每组10～20次，注意运动中不应引起疼痛。
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2.2.2 解除牵引后的康复治疗措施 肌力操练：以最大的主动用力肌肉收缩重复5～10次为1组，每天操练3～4组。7～10d后用砂袋或手进行抗阻力的肌肉收缩，重复5～10次为一组，每天进行3～4组。阻力由小到大逐渐增加。关节动度操练：主动为主，被动为辅，在无痛范围内进行，包括髋关节的所有运动方向，并要达到全可能范围。每天活动2～3组，每组各方向活动3～5次。膝、踝关节也应同时活动。术后4～6周下床扶双拐不负重活动，练习不负重下蹲活动。人工股骨头置换和金属杯成形术者8周后开始负重活动，阔筋膜成形术者3个月后开始负重。定期复查，及时解决存在的问题，调整康复计划。
3 结果
本组57例，能随访到的共有31例。随访时间最长10a6个月，最短4a1个月。1例出现人工股骨头松动、下沉，1例发生感染。根据1993年北戴河召开的股骨头缺血性坏死专题讨论会上做出的髋关节疗效评定标准进行评定，结果：优15例，良14例，可2例。
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4 讨论
下肢、髋关节的解剖、功能特点及康复设计要点：从肢体功能的基本要求来说，下肢的主要功能要求是走路，要求高度稳定性，各关节周围上下的肌群必须具备一定的肌力，具体就是：髋关节特别是髋外展与后伸肌须有力；膝关节能伸直，并须有伸膝肌力；足底要能水平着地并有两侧和前后的肌力控制，特别是小腿后面的腓肠肌，比目鱼肌群要能提起足跟，并具备推进向前的一定肌力。支配髋关节的主要肌肉，首推外展肌群，因为正常情况下股骨内收10°，所以每行一步须将大腿外展10～20°才能保持稳定。一个稳定的无痛的关节为负重的支点和良好有效的外展肌是髋关节负重和行走的必要因素，外展肌的功能对维持髋关节稳定性有重大意义[1]。屈髋的主要力量是髂腰肌，该肌收缩时可充分提高大腿，有利于增加步幅。因髋臼窝呈向后外方倾斜，下肢在外展后伸位最为稳定，这就决定了臀肌对稳固髋关节的重要作用。日常生活中从坐位到站立、上楼梯等动作都需要臀大肌收缩，臀肌有明显瘫痪患者，行走时因动力不平衡，可出现跛行。髋关节的活动有屈、伸、内收、外展、内旋、外旋6个动作，其中以屈髋和外展最为重要。
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负重是髋关节最重要的功能，稳定是负重的条件，活动是行走的需要，只有在稳定的基础上，活动才有意义[2]。治疗髋关节的原则，主要为恢复其稳定性，同时兼顾运动。由于髋部手术的创伤，使其稳定性受到很大影响，这时肌肉对髋关节稳定性的作用更显得重要；同时肌肉又是关节运动的动力，所以避免肌肉废用性萎缩，增加肌力，是进行康复锻炼的一项重要内容。根据上述的解剖、功能特点，重点应加强对臀大肌，臀中、小肌，髂腰肌，股四头肌及小腿三头肌等肌肉进行操练，其中特别应注意外展肌肌力训练，因为术后外展肌肌力恢复最慢，肌力不足可影响步态，出现跛行，经外展肌训练后，可使跛行步态明显好转[3]。关节动度的操练则主要是屈髋和外展活动，以及踝关节的背伸活动，这样才最有利于患肢的功能恢复。
系统康复的实施：临床医生往往偏重于注意手术的治疗过程和适应的选择，认为手术能顺利完成，术后无并发症发生，就算治疗成功。有时虽也交待病人及家属进行功能锻炼，但缺乏一个系统完整的计划和进行必要的检查，了解锻炼后的功能恢复情况，所以功能恢复常不够理想。为了使患者能获得最好的治疗效果，最大限度地减轻病残，必须早期进行有计划的积极的康复治疗。
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施行髋关节成形术只能获得部分关节功能，不可能达到一个正常关节的功能，并且术后关节功能锻炼对功能恢复极为重要，所以必须消除存在于患者的不良心理因素的干扰，使制订的各项康复锻炼措施能得到很好的实施。本组患者经过术前的心理康复指导，均表现出乐观的心态和积极主动的参与意识，变被动接受治疗为主动的进行治疗，并随时可以得到患者的反馈意见，补充或修改原订计划中的不足，获得更好的治疗效果。以往未进行术前的功能康复指导，经常发现术后由于体力、精力下降，以及疼痛、失眠等因素的干扰，使患者不能很快地接受正确的功能锻炼方法，甚至因勉强锻炼后出现不适感，而引起反作用，产生畏惧抵触心理，使功能锻炼事倍功半。本组患者通过术前的预练习，不仅能很好地掌握锻炼方法，进行术后早期功能锻炼，而且使锻炼计划更符合患者自身特点，使他们易于接受并积极锻炼，功能恢复更加理想。
由于制动可使关节发生粘连、关节囊、韧带、肌肉等组织发生挛缩，影响功能恢复，所以在手术反应期过后，应进行被动的髋关节活动，但动作应缓慢，活动范围要小，不可太用力，以患者无不适感为度，以免加重损伤和防止发生髋关节脱位。卧床超过3～5周，肌力即减一半，肌肉亦出现废用性萎缩[1]。术后早期进行肌肉等长收缩锻炼，未固定的关节充分主动、被动运动，可改善静脉，淋巴瘀滞，减轻水肿，防止关节及肌肉之间的粘连。肌肉等长收缩锻炼有助于防治废用性肌萎缩，并刺激肌肉内、肌腱、关节囊及韧带的感受器，促进神经肌肉支配[4]。改善运动控制，为进一步功能康复创造有利条件。关节局部进行热疗，可减轻疼痛，改善血液循环，使关节的主动与被动运动易于实施。解除牵引后的肌力操练中，必须是以最大的主动用力重复数次进行锻炼，这样对废用性肌萎缩最为有效。此外应注意对仍较软弱和萎缩的肌肉在肌力未恢复至正常限度以前，不应勉强作增强耐力的抗阻力操练。操练过程中应有专人负责指导和观察，并做记录。操练后如有较明显的疲劳感和不适，则应相应减少锻炼的时间和强度。本组病例治疗后关节活动度得到明显改善，髋关节稳定有力，疼痛明显减轻，功能恢复十分满意。可以认为有计划的、系统的康复治疗，是手术成功的必要保证，必须给予应有的重视和很好的实施。
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作者简介：姚光伟(1961-)，男，骨科副主任医师，学士学位，研究方向：骨性关节炎，股骨头坏死，骨折愈合，脊髓损伤等。
参考文献
[1] 赵德伟.股骨头缺血性坏死修复与再造[M].北京:人民卫生出版社,1998，15,132
[2] 秦泗河.下肢畸型外科[M].北京:人民卫生出版社,1998.28
[3] 孙天胜,胥少汀,张立仁,等.人工关节置换术患者步态分析[J].中华骨科杂志,1998,18:29
[4] 陆晓,励建安.等长收缩运动在心血管康复中的应用基础研究概况[J].中华物理医学与康复杂志,1999,21:46
收稿日期：1999-04-01；修回日期：1999-06-18, http://www.100md.com
单位：福建省莆田市医院，福建莆田 351100
关键词：髋关节成形术；康复治疗
摘要 目的摘要 目的：强调有计划的良好的功能康复治疗在髋关节成形术后功能恢复中所起的重要作用。方法：对57例髋关节成形术患者设计并实施了系统康复治疗计划，即：术前进行心理、功能康复指导。术后早期进行按摩、热疗、肌肉等长收缩及关节被动活动等综合性康复治疗；解除牵引后进行肌力、关节动度操练并定期复查。经过最长10a6个月，最短4a1个月的随访，观察其功能恢复情况。结果：57例中随访到31例，根据1993年北戴河制订的髋关节疗效评定标准判定；优15例，良14例，可2例。结论：有计划的、系统的康复治疗是髋关节成形术后获得良好功能的必要保证，必须很好的加以实施。
On the recovery after arthroplasty of hip
, 百拇医药
YAO Guang-wei.
Orthopedics Department,Putian City Hospital,Fujian Province, Putian 351100, China
Abstract Objective:To emphasize the need of good functional rehabilitation after arthroplasty of hip.Method: Recovery plans were worked out 57 cases of patient of arthroplasty of hip.Psychology functional directions to be given before operation.Post-operative massage duly,heat therapy,isometric muscle contraction and passive movement of the joints are necessary.Often release of traction,training of muscle strength and joint movement should be carried out and examined periodically.Functional recovery was followed up from 4 years and one month to 10 years and 4 months. Result:31 out of 57 cases were followed up.Assessment was done against the conditions laid down under the Beideihe standard evaluation.15 were found to be best,14 better and 2 fine.Conclusion:Overall rehabilitation is the guarantee to the successful arthroplasty of hip.
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Key word arthroplastuy of hip;recovery
髋关节成形术是使僵硬、强直、畸形而有功能障碍的髋关节重新恢复无痛、有一定活动和功能的一种手术方法。术后能否收到良好的效果，与功能康复的实施情况有密切关系。自1983年以来，我们对髋关节成形术的患者实施系统的康复治疗，临床应用57例，取得较满意的效果。
1 临床资料
本组病例共57例，男性39例，女性18例，年龄16～85岁，平均51岁。病变种类：类风湿性关节炎非功能位强直5例，化脓性关节炎非功能位强直4例，髋关节结核5例，股骨头骨骺滑脱术后创伤性关节炎2例，骨性关节炎8例，股骨颈骨折33例。手术方法：阔筋膜成形术13例，金属杯成形术8例，人工股骨头置换36例。
2 系统康复治疗方法
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2.1 术前康复指导
2.1.1 心理康复指导 针对患者对手术治疗缺乏了解而存在的恐惧手术心理，以及病残后的悲观绝望心理，进行劝导和安慰，说明手术情况，术后预期达到的功能恢复程度和必要过程，消除其紧张情绪，树立信心，战胜困难和疼痛，积极主动地配合治疗。股骨颈骨折病人多为老年人，常担心术后生活不能自理而产生忧虑恐惧心理，除了上述的心理康复指导外，还应让其家属对本病有一定认识，协助安抚病人，利用亲情和家庭的温暖，消除其忧虑和恐惧，积极配合治疗。
2.1.2 功能康复指导 让患者理解功能锻炼的必要性和方法，进行预练习，使他们知道术后需进行哪些康复锻炼，掌握正确的方法，准备必要的康复用品，根据患者各自的具体情况，制订锻炼计划，调动患者主动参与意识，术后即能自觉、自愿并准确地进行早期功能锻炼。
2.2 术后康复措施
2.2.1 牵引期间的康复措施 术后患肢轻度外展内旋位牵引3周，重量4～6kg。抬高患肢，由专业人员对整个肢体进行向心按摩，2次/d，手法要轻柔，防止造成新的损伤，以尽快消除水肿；未制动关节保持生理活动范围进行主动或被动运动，重复5～6次/关节，2次/d。施术之髋关节在手术反应期过后即开始被动屈曲、外展活动，但屈曲不超过90°，不做内收，外旋活动，动作应缓慢，用力要轻，2次/d。活动前，局部进行热疗，如：热毛巾湿热敷；红外线照射等，每次20min。红外线局部照射距离以病人感觉舒适的温热感为最佳；进行肌肉等长收缩运动：重点操练髋腰肌、臀肌、外展肌、股四头肌及小腿三头肌，肌肉收缩持续3～10s，2～3组/d，每组10～20次，注意运动中不应引起疼痛。
, 百拇医药
2.2.2 解除牵引后的康复治疗措施 肌力操练：以最大的主动用力肌肉收缩重复5～10次为1组，每天操练3～4组。7～10d后用砂袋或手进行抗阻力的肌肉收缩，重复5～10次为一组，每天进行3～4组。阻力由小到大逐渐增加。关节动度操练：主动为主，被动为辅，在无痛范围内进行，包括髋关节的所有运动方向，并要达到全可能范围。每天活动2～3组，每组各方向活动3～5次。膝、踝关节也应同时活动。术后4～6周下床扶双拐不负重活动，练习不负重下蹲活动。人工股骨头置换和金属杯成形术者8周后开始负重活动，阔筋膜成形术者3个月后开始负重。定期复查，及时解决存在的问题，调整康复计划。
3 结果
本组57例，能随访到的共有31例。随访时间最长10a6个月，最短4a1个月。1例出现人工股骨头松动、下沉，1例发生感染。根据1993年北戴河召开的股骨头缺血性坏死专题讨论会上做出的髋关节疗效评定标准进行评定，结果：优15例，良14例，可2例。
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4 讨论
下肢、髋关节的解剖、功能特点及康复设计要点：从肢体功能的基本要求来说，下肢的主要功能要求是走路，要求高度稳定性，各关节周围上下的肌群必须具备一定的肌力，具体就是：髋关节特别是髋外展与后伸肌须有力；膝关节能伸直，并须有伸膝肌力；足底要能水平着地并有两侧和前后的肌力控制，特别是小腿后面的腓肠肌，比目鱼肌群要能提起足跟，并具备推进向前的一定肌力。支配髋关节的主要肌肉，首推外展肌群，因为正常情况下股骨内收10°，所以每行一步须将大腿外展10～20°才能保持稳定。一个稳定的无痛的关节为负重的支点和良好有效的外展肌是髋关节负重和行走的必要因素，外展肌的功能对维持髋关节稳定性有重大意义[1]。屈髋的主要力量是髂腰肌，该肌收缩时可充分提高大腿，有利于增加步幅。因髋臼窝呈向后外方倾斜，下肢在外展后伸位最为稳定，这就决定了臀肌对稳固髋关节的重要作用。日常生活中从坐位到站立、上楼梯等动作都需要臀大肌收缩，臀肌有明显瘫痪患者，行走时因动力不平衡，可出现跛行。髋关节的活动有屈、伸、内收、外展、内旋、外旋6个动作，其中以屈髋和外展最为重要。
, http://www.100md.com
负重是髋关节最重要的功能，稳定是负重的条件，活动是行走的需要，只有在稳定的基础上，活动才有意义[2]。治疗髋关节的原则，主要为恢复其稳定性，同时兼顾运动。由于髋部手术的创伤，使其稳定性受到很大影响，这时肌肉对髋关节稳定性的作用更显得重要；同时肌肉又是关节运动的动力，所以避免肌肉废用性萎缩，增加肌力，是进行康复锻炼的一项重要内容。根据上述的解剖、功能特点，重点应加强对臀大肌，臀中、小肌，髂腰肌，股四头肌及小腿三头肌等肌肉进行操练，其中特别应注意外展肌肌力训练，因为术后外展肌肌力恢复最慢，肌力不足可影响步态，出现跛行，经外展肌训练后，可使跛行步态明显好转[3]。关节动度的操练则主要是屈髋和外展活动，以及踝关节的背伸活动，这样才最有利于患肢的功能恢复。
系统康复的实施：临床医生往往偏重于注意手术的治疗过程和适应的选择，认为手术能顺利完成，术后无并发症发生，就算治疗成功。有时虽也交待病人及家属进行功能锻炼，但缺乏一个系统完整的计划和进行必要的检查，了解锻炼后的功能恢复情况，所以功能恢复常不够理想。为了使患者能获得最好的治疗效果，最大限度地减轻病残，必须早期进行有计划的积极的康复治疗。
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施行髋关节成形术只能获得部分关节功能，不可能达到一个正常关节的功能，并且术后关节功能锻炼对功能恢复极为重要，所以必须消除存在于患者的不良心理因素的干扰，使制订的各项康复锻炼措施能得到很好的实施。本组患者经过术前的心理康复指导，均表现出乐观的心态和积极主动的参与意识，变被动接受治疗为主动的进行治疗，并随时可以得到患者的反馈意见，补充或修改原订计划中的不足，获得更好的治疗效果。以往未进行术前的功能康复指导，经常发现术后由于体力、精力下降，以及疼痛、失眠等因素的干扰，使患者不能很快地接受正确的功能锻炼方法，甚至因勉强锻炼后出现不适感，而引起反作用，产生畏惧抵触心理，使功能锻炼事倍功半。本组患者通过术前的预练习，不仅能很好地掌握锻炼方法，进行术后早期功能锻炼，而且使锻炼计划更符合患者自身特点，使他们易于接受并积极锻炼，功能恢复更加理想。
由于制动可使关节发生粘连、关节囊、韧带、肌肉等组织发生挛缩，影响功能恢复，所以在手术反应期过后，应进行被动的髋关节活动，但动作应缓慢，活动范围要小，不可太用力，以患者无不适感为度，以免加重损伤和防止发生髋关节脱位。卧床超过3～5周，肌力即减一半，肌肉亦出现废用性萎缩[1]。术后早期进行肌肉等长收缩锻炼，未固定的关节充分主动、被动运动，可改善静脉，淋巴瘀滞，减轻水肿，防止关节及肌肉之间的粘连。肌肉等长收缩锻炼有助于防治废用性肌萎缩，并刺激肌肉内、肌腱、关节囊及韧带的感受器，促进神经肌肉支配[4]。改善运动控制，为进一步功能康复创造有利条件。关节局部进行热疗，可减轻疼痛，改善血液循环，使关节的主动与被动运动易于实施。解除牵引后的肌力操练中，必须是以最大的主动用力重复数次进行锻炼，这样对废用性肌萎缩最为有效。此外应注意对仍较软弱和萎缩的肌肉在肌力未恢复至正常限度以前，不应勉强作增强耐力的抗阻力操练。操练过程中应有专人负责指导和观察，并做记录。操练后如有较明显的疲劳感和不适，则应相应减少锻炼的时间和强度。本组病例治疗后关节活动度得到明显改善，髋关节稳定有力，疼痛明显减轻，功能恢复十分满意。可以认为有计划的、系统的康复治疗，是手术成功的必要保证，必须给予应有的重视和很好的实施。
, 百拇医药
作者简介：姚光伟(1961-)，男，骨科副主任医师，学士学位，研究方向：骨性关节炎，股骨头坏死，骨折愈合，脊髓损伤等。
参考文献
[1] 赵德伟.股骨头缺血性坏死修复与再造[M].北京:人民卫生出版社,1998，15,132
[2] 秦泗河.下肢畸型外科[M].北京:人民卫生出版社,1998.28
[3] 孙天胜,胥少汀,张立仁,等.人工关节置换术患者步态分析[J].中华骨科杂志,1998,18:29
[4] 陆晓,励建安.等长收缩运动在心血管康复中的应用基础研究概况[J].中华物理医学与康复杂志,1999,21:46
收稿日期：1999-04-01；修回日期：1999-06-18, http://www.100md.com