脊髓损伤医疗康复个案分析
作者：周光辉 黄东锋
单位：(周光辉)广东省东莞市石龙人民医院，广东东莞511721，(黄东锋)中山医科大学附属第一医院，广东广州510080)
关键词：
现代康复990947 外伤所致脊髓损伤在医疗康复中较为常见。本组通过分析T12脱位、L1压缩性骨折并不全瘫病例，体现临床医疗康复的方式和过程。
1 临床资料
1.1 一般资料 患男，28岁，驾车失控致伤，诉腰背部擦伤伴疼痛及双下肢活动不灵。行CT及X线检查，T12脱位、L1压缩性骨折，经行切开复位、椎板减压、钢板内固定手术，术后34d转康复科。入院时双下肢麻木、活动受限，停留尿管、便秘，用药物通便。PE：胸腰生理弯曲变浅，背部钢板内固定的钢钉皮下可触及，L1～3棘旁轻压痛，双下肢肌张力下降、肌力1级，L1平面以下浅深感觉减退，髋、膝、踝关节活动明显受限，腰骶部见有2cm×3cm的压疮，膝关节压痛，双下肢肌肉萎缩，病理征(-)。功能独立检查运动分26分、认知分34分。入院后腰椎正侧位片示：L1压缩性骨折内固定术后。
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1.2 入院时存在以下问题 T12脱位、L1压缩性骨折术后恢复期；T12脱位、L1压缩性骨折伴不全瘫；腰骶部压疮；神经原性大便功能障碍；神经原性小便功能障碍；卧床；移完全需要护理人员进行；进食、穿衣裤、个人卫生要陪人料理；反应性抑郁；家住郊区，家居环境通道较窄，有阶梯，无扶手；主要经济来源受影响；职业丧失。
1.3 康复评定方法 采用独立功能检查表评分，双下肢肌力测定、感觉测试、关节活动度测定。
2 康复医疗过程
2.1 临床治疗 针对L1压缩怀骨折伴不全瘫、双下肢功能活动障碍、腰骶压疮、二便功能障碍等。临床处理：给予营养神经药物、支持、对症治疗。针对压疮选用促进组织修复的药物局部使用(如皮维碘)。促进肠蠕动，逐渐过渡到不用药物排便。预防并发症如下肢静脉血栓，肺部感染和关节挛缩等。心理辅导及抗抑郁药。
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2.2 物理治疗(PhysicalTherapy,PT) 运用PT的治疗性运动、器械练习、手法(Memul Therapy)、物理因子疗法和康复指导等方法，针对外伤致双下肢活动障碍，双下肢肌力差、双下肢肌肉萎缩，关节活动受限，坐位、站立、步行不能，转移不能，二便功能障碍等分三个阶段进行治疗。
2.2.1 床上阶段 血管运动调节训练、压疮预防训练。经常变换体位，注意翻身，用手掌在易形成压疮部作按摩、揉擦或敲打可改善局部血液循环。进行坐位到立位的练习如站立斜床训练，既可建立血管运动调节功能，又防止压疮的发生，还可配合照射TDP电磁灯。腰背肌肌力增强练习，关节被动活动，保持关节活动度，双下肢手法按摩。该病员钢板内固定钢钉可达皮下，阅片发现钢钉插入过深，训练中避免腰背过度前屈活动。早期给予桥式挺腹训练腰背肌。作屈膝、屈髋动作幅度要小，从辅助主动运动，逐步过渡到主动运动，治疗时注意腰椎的稳定。屈曲动作要避免引起疼痛，随着骨折部位疼痛的减轻而逐渐扩大活动范围。双下肢肌肉功能训练，同时进行双上肢肌力训练。直流电碘离子导入，有利于促进神经纤维再生、软化疤痕，加速神经功能的恢复。感应电点送膀胱区10min，1次/d，可促进逼尿肌功能恢复。针刺疗法：选用双下肢足三里、髀关、阳陵泉、解溪、三阴交、悬钟等穴交替使用，有助于疏通经络，促进气血运行。
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2.2.2 轮椅训练 强化练习坐起、支撑、主动坐起，坐位平衡、坐位移动、四肢爬行，肩、腰、背肌训练，徒手抵抗运动训练等，循序渐进的提高病员的肌力和移动能力。在轮椅上训练病员进行日常生活活动，达到日常生活自理。
2.2.3 站立及行走训练 尽早进行站立可以防止下肢发生关节挛缩，减轻肌肉痉挛，促进血液循环，获得更好的功能恢复。病员常出现跟腱、下肢肌肉挛缩。本组用牵伸手法对跟腱、内收肌、月国绳肌治疗。进行行走训练先进行站位重心转移训练，姿势感觉训练，逐渐过渡到平衡杠内步行训练，助行架或臂杖下步行，上下阶梯训练，最后达到借助支具或臂杖独立行走。
2.3 作业治疗(Occupational Thearpy,OT) 针对体位转移依赖、日常生活自理能力大部分依赖、家居环境适应困难等采用床上转身、翻身和坐起训练，日常生活中选用软质物在手术内固定处。卧位到坐位练习，床椅转移的练习等。自理能力训练，穿衣、穿裤、洗澡等指导与练习，指导家居环境改善及适应。
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2.4 康复护理 针对自理能力下降，ADL大部分依赖，尿潴留、便秘，肢体活动障碍，腰骶部压疮，心理障碍等。采取：卫生宣教：让病人了解该疾病，多吃粗纤维食物，服药介绍，锻炼与休息相结合。停留尿管、夹管、定时排尿，拔管前后膀胱功能训练。指导病人完成定时排便习惯。每日定时蹲坐厕意念训练肛门括约肌，顺结肠蠕动方向按摩，可以促进排便。对压疮进行换药、定时翻身，避免压迫患处，注意皮肤完整性保护。多关心病人，做好各种心理护理。指导督促ADL实施提高ADL水平。
3 功能评定与预后
功能评定在病员入院时、治疗1月后及出院前分别采用功能独立检查表、双下肢肌力测定、感觉测试、关节活动度检查。病员功能独立检查从入院时60分增至104分，感觉明显好转，双下肢肌力增强至4级，关节活动度明显改善，运动能力得到很大提高，可拄臂杖平地行走200m以上，达到家庭功能性步行，提高日常生活能力，改善了病员的生活质量。
, http://www.100md.com 4 讨论
美国最大的脊髓损伤中心Shepherd中心，1997年的临床研究结论是脊髓损伤患者功能恢复和住院时间与患者受伤至康复计划实施的时间相关[1]。因此脊髓损伤必须开展早期强化康复，可缩短康复时间，提高康复效果。根据该病员损伤特点，预计能达到生活自理，在轮椅上能独立行走和能作家庭功能性步行，治疗中为实现这一目标而努力。本例通过医疗康复专业组的工作方式，在康复医师主持下，物理治疗师、作业治疗师、护士共同参与，密切配合，针对存在问题，制定康复治疗计划，较好的施行了康复治疗措施，因此使病员在较短的时间内获得明显功能恢复。
膀胱失控是脊髓损伤常见的障碍，治疗过程中让病员感受到一些与膀胱充盈有关的感觉如模糊的腹部膨胀感，于每次排尿时应进行排尿意识训练，作正常排尿动作，使协同肌配合以利于排尿反射的形成[2]。拔除导尿管后进行膀胱功能训练，通过按摩或有节奏地叩打耻骨联合上部腹壁而引发逼尿肌的反射收缩[3]。采用直流电感应点送膀胱区。此种神经冲动传导到脊髓的膀胱中枢，可促进逼尿肌功能的恢复。拔尿管3d天后病员小便功能得到控制。
治疗中重点注重各项康复计划的实施，通过中期评定，不断做出符合病员病情的治疗方案，注重运动功能和日常生活活动的训练，让病员学会正确地使用和操纵轮椅；结合床上练习，转移练习，以及步态练习，使其能借助简单支具或助行器完成室内行走练习等。
心理治疗应贯穿疾病始终，医生经常与病人解释有病情和致残的程度，让病员心理逐渐适应。治疗师治疗过程中，鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极和刻苦地参加各种体能训练。护理人员多关心病人，让病员了解疾病所造成的生活受限程度，面对现实，充分发挥自身的潜力，指导病人解决日常生活和家庭的具体问题，主动参与、积极治疗，以达到最大程度的康复。, http://www.100md.com
单位：(周光辉)广东省东莞市石龙人民医院，广东东莞511721，(黄东锋)中山医科大学附属第一医院，广东广州510080)
关键词：
现代康复990947 外伤所致脊髓损伤在医疗康复中较为常见。本组通过分析T12脱位、L1压缩性骨折并不全瘫病例，体现临床医疗康复的方式和过程。
1 临床资料
1.1 一般资料 患男，28岁，驾车失控致伤，诉腰背部擦伤伴疼痛及双下肢活动不灵。行CT及X线检查，T12脱位、L1压缩性骨折，经行切开复位、椎板减压、钢板内固定手术，术后34d转康复科。入院时双下肢麻木、活动受限，停留尿管、便秘，用药物通便。PE：胸腰生理弯曲变浅，背部钢板内固定的钢钉皮下可触及，L1～3棘旁轻压痛，双下肢肌张力下降、肌力1级，L1平面以下浅深感觉减退，髋、膝、踝关节活动明显受限，腰骶部见有2cm×3cm的压疮，膝关节压痛，双下肢肌肉萎缩，病理征(-)。功能独立检查运动分26分、认知分34分。入院后腰椎正侧位片示：L1压缩性骨折内固定术后。
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1.2 入院时存在以下问题 T12脱位、L1压缩性骨折术后恢复期；T12脱位、L1压缩性骨折伴不全瘫；腰骶部压疮；神经原性大便功能障碍；神经原性小便功能障碍；卧床；移完全需要护理人员进行；进食、穿衣裤、个人卫生要陪人料理；反应性抑郁；家住郊区，家居环境通道较窄，有阶梯，无扶手；主要经济来源受影响；职业丧失。
1.3 康复评定方法 采用独立功能检查表评分，双下肢肌力测定、感觉测试、关节活动度测定。
2 康复医疗过程
2.1 临床治疗 针对L1压缩怀骨折伴不全瘫、双下肢功能活动障碍、腰骶压疮、二便功能障碍等。临床处理：给予营养神经药物、支持、对症治疗。针对压疮选用促进组织修复的药物局部使用(如皮维碘)。促进肠蠕动，逐渐过渡到不用药物排便。预防并发症如下肢静脉血栓，肺部感染和关节挛缩等。心理辅导及抗抑郁药。
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2.2 物理治疗(PhysicalTherapy,PT) 运用PT的治疗性运动、器械练习、手法(Memul Therapy)、物理因子疗法和康复指导等方法，针对外伤致双下肢活动障碍，双下肢肌力差、双下肢肌肉萎缩，关节活动受限，坐位、站立、步行不能，转移不能，二便功能障碍等分三个阶段进行治疗。
2.2.1 床上阶段 血管运动调节训练、压疮预防训练。经常变换体位，注意翻身，用手掌在易形成压疮部作按摩、揉擦或敲打可改善局部血液循环。进行坐位到立位的练习如站立斜床训练，既可建立血管运动调节功能，又防止压疮的发生，还可配合照射TDP电磁灯。腰背肌肌力增强练习，关节被动活动，保持关节活动度，双下肢手法按摩。该病员钢板内固定钢钉可达皮下，阅片发现钢钉插入过深，训练中避免腰背过度前屈活动。早期给予桥式挺腹训练腰背肌。作屈膝、屈髋动作幅度要小，从辅助主动运动，逐步过渡到主动运动，治疗时注意腰椎的稳定。屈曲动作要避免引起疼痛，随着骨折部位疼痛的减轻而逐渐扩大活动范围。双下肢肌肉功能训练，同时进行双上肢肌力训练。直流电碘离子导入，有利于促进神经纤维再生、软化疤痕，加速神经功能的恢复。感应电点送膀胱区10min，1次/d，可促进逼尿肌功能恢复。针刺疗法：选用双下肢足三里、髀关、阳陵泉、解溪、三阴交、悬钟等穴交替使用，有助于疏通经络，促进气血运行。
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2.2.2 轮椅训练 强化练习坐起、支撑、主动坐起，坐位平衡、坐位移动、四肢爬行，肩、腰、背肌训练，徒手抵抗运动训练等，循序渐进的提高病员的肌力和移动能力。在轮椅上训练病员进行日常生活活动，达到日常生活自理。
2.2.3 站立及行走训练 尽早进行站立可以防止下肢发生关节挛缩，减轻肌肉痉挛，促进血液循环，获得更好的功能恢复。病员常出现跟腱、下肢肌肉挛缩。本组用牵伸手法对跟腱、内收肌、月国绳肌治疗。进行行走训练先进行站位重心转移训练，姿势感觉训练，逐渐过渡到平衡杠内步行训练，助行架或臂杖下步行，上下阶梯训练，最后达到借助支具或臂杖独立行走。
2.3 作业治疗(Occupational Thearpy,OT) 针对体位转移依赖、日常生活自理能力大部分依赖、家居环境适应困难等采用床上转身、翻身和坐起训练，日常生活中选用软质物在手术内固定处。卧位到坐位练习，床椅转移的练习等。自理能力训练，穿衣、穿裤、洗澡等指导与练习，指导家居环境改善及适应。
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2.4 康复护理 针对自理能力下降，ADL大部分依赖，尿潴留、便秘，肢体活动障碍，腰骶部压疮，心理障碍等。采取：卫生宣教：让病人了解该疾病，多吃粗纤维食物，服药介绍，锻炼与休息相结合。停留尿管、夹管、定时排尿，拔管前后膀胱功能训练。指导病人完成定时排便习惯。每日定时蹲坐厕意念训练肛门括约肌，顺结肠蠕动方向按摩，可以促进排便。对压疮进行换药、定时翻身，避免压迫患处，注意皮肤完整性保护。多关心病人，做好各种心理护理。指导督促ADL实施提高ADL水平。
3 功能评定与预后
功能评定在病员入院时、治疗1月后及出院前分别采用功能独立检查表、双下肢肌力测定、感觉测试、关节活动度检查。病员功能独立检查从入院时60分增至104分，感觉明显好转，双下肢肌力增强至4级，关节活动度明显改善，运动能力得到很大提高，可拄臂杖平地行走200m以上，达到家庭功能性步行，提高日常生活能力，改善了病员的生活质量。
, http://www.100md.com 4 讨论
美国最大的脊髓损伤中心Shepherd中心，1997年的临床研究结论是脊髓损伤患者功能恢复和住院时间与患者受伤至康复计划实施的时间相关[1]。因此脊髓损伤必须开展早期强化康复，可缩短康复时间，提高康复效果。根据该病员损伤特点，预计能达到生活自理，在轮椅上能独立行走和能作家庭功能性步行，治疗中为实现这一目标而努力。本例通过医疗康复专业组的工作方式，在康复医师主持下，物理治疗师、作业治疗师、护士共同参与，密切配合，针对存在问题，制定康复治疗计划，较好的施行了康复治疗措施，因此使病员在较短的时间内获得明显功能恢复。
膀胱失控是脊髓损伤常见的障碍，治疗过程中让病员感受到一些与膀胱充盈有关的感觉如模糊的腹部膨胀感，于每次排尿时应进行排尿意识训练，作正常排尿动作，使协同肌配合以利于排尿反射的形成[2]。拔除导尿管后进行膀胱功能训练，通过按摩或有节奏地叩打耻骨联合上部腹壁而引发逼尿肌的反射收缩[3]。采用直流电感应点送膀胱区。此种神经冲动传导到脊髓的膀胱中枢，可促进逼尿肌功能的恢复。拔尿管3d天后病员小便功能得到控制。
治疗中重点注重各项康复计划的实施，通过中期评定，不断做出符合病员病情的治疗方案，注重运动功能和日常生活活动的训练，让病员学会正确地使用和操纵轮椅；结合床上练习，转移练习，以及步态练习，使其能借助简单支具或助行器完成室内行走练习等。
心理治疗应贯穿疾病始终，医生经常与病人解释有病情和致残的程度，让病员心理逐渐适应。治疗师治疗过程中，鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极和刻苦地参加各种体能训练。护理人员多关心病人，让病员了解疾病所造成的生活受限程度，面对现实，充分发挥自身的潜力，指导病人解决日常生活和家庭的具体问题，主动参与、积极治疗，以达到最大程度的康复。, http://www.100md.com