高血压病降压目标的设定与J型现象
作者：朱跃进 罗军
单位：(朱跃进)沈阳军区后勤部门诊部，辽宁沈阳 110001；(罗军)沈阳军区总院
关键词：高血压病；降压治疗；J型现象
现代康复990935 摘要 降压目标设定中最适血压值要依靠舒张压；冠心病、脑卒中和脑血管痴呆患者治疗中更容易出现J型现象；降压药使用的种类与J型现象是否出现无关。因此降压目标的设定应考虑过度降压会影响心脑肾等更重要器官的血流灌注问题。
高血压病是心脑血管的重要危险因素之一，血压越高，危害性也就越大，但在临床实践中也发现高血压病患者并不是血压降得越低，心脑血管疾病的发生率也就越小，降低血压有一个界限，低过这个界限后心脑血管事件反倒增加，这就是“J弯曲现象”，本文专门研讨论高血压病治疗中降压目标的设定。
1 降压治疗与心脑血管事件
, http://www.100md.com
一般认为，血压降得越低，心脑血管事件也就越少，预后也就越好，但在1978年，一位作者将Framingham调查中的数据，重新按收缩压和舒张压分组，每组中又按其血压值的高低分为5个等级，结果发现在收缩压组中，高值和低值病人的心脑血管死亡率都随着收缩压的上升而增加，而在舒张压组，高值病人死亡率与血压呈正比关系，而低值病人却呈反比关系，随着舒张压的下降，死亡率反倒增加。1987年另一位作者对902例高血压病人进行了长期随访，发现舒张维持在85～90mmHg之间时，心性死亡率最小，高或低于这个范围，死亡率均呈上升趋势，这就是“J型关系”。有关这方面的报道很多，大多数作者认为最适舒张压为84～90mmHg，超出这个范围容易出现J型现象。一些报道中提出这一现象仅在缺血性心脏病中存在，而舒张压与脑血管病之间并无J型关系。但也有观点不一致的报道，1990年一些作者总结了9篇高血压病研究报告(总计420，000例高血压病患者)的心脑血管疾病发生率，结果发现无论是收缩压还是舒张压都与心脑血管发病率呈正比，并无J型现象。但最近Bulpitt随访了6，214例高血压病人，发现J型关系仅在舒张压与冠心病死亡率中表现明显，与总死亡率无关。
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2 J型曲线的成因
对于J型曲线的成因有几种解释，其中在缺血性心脏病的患者中的表现原因如下：原有冠状动脉硬化病变的高血压患者的冠脉血流的储备功能已经低下，舒张压即使降低到正常冠脉所能耐受的范围内，仍然会发生心肌缺血。Strandgard阐述了舒张压降低不引起脑缺血而只引起心肌缺血的原因：高血压患者脑血流量降低25%时可完全耐受，而此时冠脉的血流储备功能已降至40%左右，两者的储备功能存在差异；通常脑血流静脉血的PO2为60%，故脑组织提高摄氧率的余地较大(PO2可降至30%)，而心肌在安静时摄氧率已经达到最大，静脉血的PO2无法再降低，即心肌不能提高摄氧率；长期降压过程中脑血管已对血压有了适应；冠脉的神经调节比脑血管薄弱；心内膜下层从解剖学来看，对缺血的耐受力差；冠脉血流低下可使血液粘稠度增加，从而容易发生血栓；缺血部位易引起心律不齐等。
J型曲线产生的原因除了和舒张压低下引起冠脉缺血有关外，还与以下因素有关：心功能不全引起的继发性舒张压降低，或是舒张压降低为重度主动脉硬化的表现，而这样的患者心血管系统的动脉硬化已相当严重。
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一些作者对855例女性患者进行了9a的随访观察，年龄45～64岁，通过比较其血压与腹主动脉钙化的关系表明，舒张压下降10mmHg以上患者的腹主动脉钙化发生率是那些舒张压无变化患者的2.5倍，由此表明动脉硬化是舒张压降低的原因而不是结果。
3 脑卒中与J型曲线
以上所述的研究结果主要来自冠心病发病率远高于脑血管疾病的欧美人。欧美老年人的脑卒中发病率也高于缺血性心脏病，并且已用双重盲法验证了降压疗法确实减少了脑卒中的发病率。以收缩期高血压的老年人为对象的研究报告明确表明，用利尿药和β受体阻断药把170mmHg的血压降到160mmHg以下可使脑卒中发病率降低70%。尽管舒张压也很低，死亡率并不增高，即此研究中也无J型曲线。那么在那些已经患过脑卒中的患者中有无J型现象？降压治疗对于预防脑出血的复发结论非常明确，但对于预防脑血栓的复发则尚无定论，另外首发为脑出血，再发为脑血栓病例又经常出现，治疗前患者血压较高和年龄较轻者，经降压治疗后可明显降低脑卒中再发率，另外降压的速度和选择的降压药种类也会影响的疗效。
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最近，一些作者对368例有脑出血病史的高血压病患者行了6个月以上的随访，结果发现脑卒中患者的舒张压也存在J型曲线。梗塞后舒张压为80～84mmHg的患者再发率最低，但收缩压无J曲线，而舒压的J曲线现象与是否进行降压治疗没有关系。此研究提示血压的下降未必能降低复发率，在未服降压药的人群也是如此，这个结论需要严密而慎重的解释，也就是说，舒张压降低可能是高危状态的表现，因此，降压药治疗时也不应一概把目标定为舒张压80～85mmHg。
4 脑血管性痴呆的降压疗法
脑血管性痴呆也是重要的脑血管病之一，一些作者对高血压病合并脑血管疾呆的患者进行数年的随访，发现痴呆状态改善者的收缩压一般在135～150mmHg，而痴呆状态恶化者的收缩压多在135mmHg以下，这表明在脑血管性痴呆的患者进行降压治疗，有使其病情恶化的可能。
5 降压目标的设定
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降压治疗与降低心脑血管发病率有关，一般认为血压越高，降压治疗的效果就越好，降压目标应设定在收缩压≤125mmHg和舒张压≤85mmHg，这里要谈的是J型曲线存在的问题，血压过度下降会引起心血管事件，这一点已被多数患者认可。欧美人群心肌梗塞发生与血压有J现象有关，而日本人仅在脑卒中病人中有J型现象，在我国尚缺乏这方面的报告。
从以上的一些报告中，可以得出以下几点：最适的血压值要依靠舒张压；已有脑卒中和冠心病的患者更容易出现J型现象；安慰剂治疗的人群中，特别是老年人也存在J现象；降压药使用的种类与J型现象是否出现无关。由此可见，降压目标的设定不能一概而论。高血压病患者在无明确的心脑血管疾病发病征象时，不必担心降压目标设置的过低。当高血病患者有冠心病临床表现时，降压目标的设定就应考虑到过度降压会影响其心脑肾等重要脏器的灌注。总之要具体情况具体分析，如果降压无副作用，原则上尽可能把血压降到正常为好，舒张压也不必局限于85～90mmHg,但血压降到此值以下时应密切观察病人的临床表现。
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还应注意的是，降压目标的设定也包括降压速度的因素，速度过快,有的脑血管疾患患者其脑血流量的自动调控能力降低，故而在降压时容易引起脑血流量不足。但是，在经过长期降压疗法之后，自动调节能力可获改善,因此在治疗早期以收缩压160mmHg以下，舒张压100mmHg以下的标准为妥，其后经过数月后可渐进地使血压降至目标水平，以达到降压目的。
多数高龄者的心脑肾等脏器已有动脉硬化的病变，此外，由于循环调控功能障碍、体液量的减少、交感神经系统的抑制很容易引起低血压，因此缓慢地降低血压是很重要的。经过治疗后，只要没有靶器官损害的表现，也可把血压降至正常值。
血压的J型曲线机理还有待于进一步探明，但这个观察至少提示，单纯地强调降压在某些条件下会导至心脑血管事件的发生，因此在制定降压目标时，应根据具体病人的具体情况(高血压持续时间、有无合并症、年龄等)，来确定要合理的降压治疗。
参考文献
, 百拇医药
[1] Staessen,J.Relation beteen mortality and treated blood pressure in elderly patient with hypertension-report of the European working party on high blood pressure in the elderly[J].BMJ 1989,298:1552
[2] Aldenrman,MH.Treat ment- induced blood pressure reduction and the risk of myocardial infanction[J].JAMA,1989,262:920
[3] Mccloskey,LW.Level of blood pressure and risk of myocar-dial infaiction among treated hypertensive patients[J].Arch In tern Med 1992,152:513
, 百拇医药
[4] Fainette,L.The J-curve phenomenon and the treatment of hynertension[J].JAMA,1991.265:489
[5] Witterman ,JCM.J- shaped relation between change in diast-olic blood presurie and progression of aortic atherosclerosis[J].1994,343:501
[6] Irie K,The J-curve phenomenon in stroke recurrece[J].Stroke,1993,24:1844
收稿日期：1999-06-30, 百拇医药
单位：(朱跃进)沈阳军区后勤部门诊部，辽宁沈阳 110001；(罗军)沈阳军区总院
关键词：高血压病；降压治疗；J型现象
现代康复990935 摘要 降压目标设定中最适血压值要依靠舒张压；冠心病、脑卒中和脑血管痴呆患者治疗中更容易出现J型现象；降压药使用的种类与J型现象是否出现无关。因此降压目标的设定应考虑过度降压会影响心脑肾等更重要器官的血流灌注问题。
高血压病是心脑血管的重要危险因素之一，血压越高，危害性也就越大，但在临床实践中也发现高血压病患者并不是血压降得越低，心脑血管疾病的发生率也就越小，降低血压有一个界限，低过这个界限后心脑血管事件反倒增加，这就是“J弯曲现象”，本文专门研讨论高血压病治疗中降压目标的设定。
1 降压治疗与心脑血管事件
, http://www.100md.com
一般认为，血压降得越低，心脑血管事件也就越少，预后也就越好，但在1978年，一位作者将Framingham调查中的数据，重新按收缩压和舒张压分组，每组中又按其血压值的高低分为5个等级，结果发现在收缩压组中，高值和低值病人的心脑血管死亡率都随着收缩压的上升而增加，而在舒张压组，高值病人死亡率与血压呈正比关系，而低值病人却呈反比关系，随着舒张压的下降，死亡率反倒增加。1987年另一位作者对902例高血压病人进行了长期随访，发现舒张维持在85～90mmHg之间时，心性死亡率最小，高或低于这个范围，死亡率均呈上升趋势，这就是“J型关系”。有关这方面的报道很多，大多数作者认为最适舒张压为84～90mmHg，超出这个范围容易出现J型现象。一些报道中提出这一现象仅在缺血性心脏病中存在，而舒张压与脑血管病之间并无J型关系。但也有观点不一致的报道，1990年一些作者总结了9篇高血压病研究报告(总计420，000例高血压病患者)的心脑血管疾病发生率，结果发现无论是收缩压还是舒张压都与心脑血管发病率呈正比，并无J型现象。但最近Bulpitt随访了6，214例高血压病人，发现J型关系仅在舒张压与冠心病死亡率中表现明显，与总死亡率无关。
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2 J型曲线的成因
对于J型曲线的成因有几种解释，其中在缺血性心脏病的患者中的表现原因如下：原有冠状动脉硬化病变的高血压患者的冠脉血流的储备功能已经低下，舒张压即使降低到正常冠脉所能耐受的范围内，仍然会发生心肌缺血。Strandgard阐述了舒张压降低不引起脑缺血而只引起心肌缺血的原因：高血压患者脑血流量降低25%时可完全耐受，而此时冠脉的血流储备功能已降至40%左右，两者的储备功能存在差异；通常脑血流静脉血的PO2为60%，故脑组织提高摄氧率的余地较大(PO2可降至30%)，而心肌在安静时摄氧率已经达到最大，静脉血的PO2无法再降低，即心肌不能提高摄氧率；长期降压过程中脑血管已对血压有了适应；冠脉的神经调节比脑血管薄弱；心内膜下层从解剖学来看，对缺血的耐受力差；冠脉血流低下可使血液粘稠度增加，从而容易发生血栓；缺血部位易引起心律不齐等。
J型曲线产生的原因除了和舒张压低下引起冠脉缺血有关外，还与以下因素有关：心功能不全引起的继发性舒张压降低，或是舒张压降低为重度主动脉硬化的表现，而这样的患者心血管系统的动脉硬化已相当严重。
, http://www.100md.com
一些作者对855例女性患者进行了9a的随访观察，年龄45～64岁，通过比较其血压与腹主动脉钙化的关系表明，舒张压下降10mmHg以上患者的腹主动脉钙化发生率是那些舒张压无变化患者的2.5倍，由此表明动脉硬化是舒张压降低的原因而不是结果。
3 脑卒中与J型曲线
以上所述的研究结果主要来自冠心病发病率远高于脑血管疾病的欧美人。欧美老年人的脑卒中发病率也高于缺血性心脏病，并且已用双重盲法验证了降压疗法确实减少了脑卒中的发病率。以收缩期高血压的老年人为对象的研究报告明确表明，用利尿药和β受体阻断药把170mmHg的血压降到160mmHg以下可使脑卒中发病率降低70%。尽管舒张压也很低，死亡率并不增高，即此研究中也无J型曲线。那么在那些已经患过脑卒中的患者中有无J型现象？降压治疗对于预防脑出血的复发结论非常明确，但对于预防脑血栓的复发则尚无定论，另外首发为脑出血，再发为脑血栓病例又经常出现，治疗前患者血压较高和年龄较轻者，经降压治疗后可明显降低脑卒中再发率，另外降压的速度和选择的降压药种类也会影响的疗效。
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最近，一些作者对368例有脑出血病史的高血压病患者行了6个月以上的随访，结果发现脑卒中患者的舒张压也存在J型曲线。梗塞后舒张压为80～84mmHg的患者再发率最低，但收缩压无J曲线，而舒压的J曲线现象与是否进行降压治疗没有关系。此研究提示血压的下降未必能降低复发率，在未服降压药的人群也是如此，这个结论需要严密而慎重的解释，也就是说，舒张压降低可能是高危状态的表现，因此，降压药治疗时也不应一概把目标定为舒张压80～85mmHg。
4 脑血管性痴呆的降压疗法
脑血管性痴呆也是重要的脑血管病之一，一些作者对高血压病合并脑血管疾呆的患者进行数年的随访，发现痴呆状态改善者的收缩压一般在135～150mmHg，而痴呆状态恶化者的收缩压多在135mmHg以下，这表明在脑血管性痴呆的患者进行降压治疗，有使其病情恶化的可能。
5 降压目标的设定
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降压治疗与降低心脑血管发病率有关，一般认为血压越高，降压治疗的效果就越好，降压目标应设定在收缩压≤125mmHg和舒张压≤85mmHg，这里要谈的是J型曲线存在的问题，血压过度下降会引起心血管事件，这一点已被多数患者认可。欧美人群心肌梗塞发生与血压有J现象有关，而日本人仅在脑卒中病人中有J型现象，在我国尚缺乏这方面的报告。
从以上的一些报告中，可以得出以下几点：最适的血压值要依靠舒张压；已有脑卒中和冠心病的患者更容易出现J型现象；安慰剂治疗的人群中，特别是老年人也存在J现象；降压药使用的种类与J型现象是否出现无关。由此可见，降压目标的设定不能一概而论。高血压病患者在无明确的心脑血管疾病发病征象时，不必担心降压目标设置的过低。当高血病患者有冠心病临床表现时，降压目标的设定就应考虑到过度降压会影响其心脑肾等重要脏器的灌注。总之要具体情况具体分析，如果降压无副作用，原则上尽可能把血压降到正常为好，舒张压也不必局限于85～90mmHg,但血压降到此值以下时应密切观察病人的临床表现。
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还应注意的是，降压目标的设定也包括降压速度的因素，速度过快,有的脑血管疾患患者其脑血流量的自动调控能力降低，故而在降压时容易引起脑血流量不足。但是，在经过长期降压疗法之后，自动调节能力可获改善,因此在治疗早期以收缩压160mmHg以下，舒张压100mmHg以下的标准为妥，其后经过数月后可渐进地使血压降至目标水平，以达到降压目的。
多数高龄者的心脑肾等脏器已有动脉硬化的病变，此外，由于循环调控功能障碍、体液量的减少、交感神经系统的抑制很容易引起低血压，因此缓慢地降低血压是很重要的。经过治疗后，只要没有靶器官损害的表现，也可把血压降至正常值。
血压的J型曲线机理还有待于进一步探明，但这个观察至少提示，单纯地强调降压在某些条件下会导至心脑血管事件的发生，因此在制定降压目标时，应根据具体病人的具体情况(高血压持续时间、有无合并症、年龄等)，来确定要合理的降压治疗。
参考文献
, 百拇医药
[1] Staessen,J.Relation beteen mortality and treated blood pressure in elderly patient with hypertension-report of the European working party on high blood pressure in the elderly[J].BMJ 1989,298:1552
[2] Aldenrman,MH.Treat ment- induced blood pressure reduction and the risk of myocardial infanction[J].JAMA,1989,262:920
[3] Mccloskey,LW.Level of blood pressure and risk of myocar-dial infaiction among treated hypertensive patients[J].Arch In tern Med 1992,152:513
, 百拇医药
[4] Fainette,L.The J-curve phenomenon and the treatment of hynertension[J].JAMA,1991.265:489
[5] Witterman ,JCM.J- shaped relation between change in diast-olic blood presurie and progression of aortic atherosclerosis[J].1994,343:501
[6] Irie K,The J-curve phenomenon in stroke recurrece[J].Stroke,1993,24:1844
收稿日期：1999-06-30, 百拇医药