药物干预对高血压患者生活质量的影响
作者：秦方 张廷杰
单位：成都市第一人民医院，四川成都 610016
关键词：高血压病；降压治疗；生活质量
现代康复990933 摘要 高血压病人长期服药可影响生活质量，评定后者应使用QOL测定，大多数钙拮抗剂和转换酶抑制剂能改善QOL，而β-受体阻滞剂中的美托洛尔和心得安对QOL有负性影响。
近十年来，随着科技与人类文明的发展，人们对人类生存的意义有了更加深入全面的理解。生存包括生存时间和生存质量两方面，在社会发展早期，医学主要解决的问题是生存时间，只有到了现代，随着科技和医学的高度发展，人们才开始认识到生存质量重要性。许多慢性疾病，包括心脑血管疾病、高血压病常有8-12年无症状期，药物治疗对于控制血压、减少并发症和死亡是非常必要的,然而却常常要以牺牲生存质量(Quality of life,QOL)为代价，包括对患者生活、机体功能、不适症状以及对血液生化与心血管结构的影响。目前可供医生选择的药物很多，各药物降压效果无明显差异，药物对机体的不良反应，以及对患者QOL的影响却有很大区别，因此后者将成为医生考虑对药物选择最为重要的前提。然而目前许多人，包括医生都还未意识到在成功控制血压的同时，也应该对高血压患者的QOL给与足够的重视，这也是康复医学研究的重要课题之一。
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1 QOL的概念及评价方法
WHO[1]对生活质量定义为：生活质量是个体在一定文化与价值概念背景下，对其的所处地位及况的感受。它与个人的目标、期望标准和所关心的事物有关。它是个范围很广的概念，是包括机体健康、心理状态、独立生活水平、社会关系、个人信念及与明显的环境特征有关的内容的集合体。目前比较公认的QOL应包括躯体、社会、精神和情感功能、对健康和生活的感觉、症状和负作用等多方面内容。
QOL的测定特别适用于评价降压治疗的影响，因为几乎同样有效的各种药物中，降压的差异并不大，而治疗是一个长期的过程，因而要求副作用及对生活的影响必须很小。大多数高血压病人的生活质量在治疗前未受到明显损害，而治疗的目标之一即是要保持这种良好的感觉。不同的疾病有不同的特点，因而评价其生活质量方法、指标不完全一样，而QOL的测定缺乏标准化。病人、医生和家属的感觉，可以差别很大。目前尚无绝对客观的标准，最近研究表明，通过采取问卷自答方式可以较客观地得到病人对降压药物的总体反应。同一种药物对不同的病人生活质量的影响可以很不相同，因而可通过对QOL的调查，为每一位患者筛选一种或几种最有益的药物。QOL问卷表在各种精神科量表基础上，研究者根据自己的理解设计而成。一般均包括以下几个主要方面：1总体感觉，2身体状况，3工作完成情况和满意程度，4.性功能，5情感状况，6认知功能，7社交活动，8.对生活满意程度等，每个方面还包含若干个问题。
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2 影响生活质量评价的因素
2.1 方法和指标 评价QOL指标的方法很多，不同的方法各有优缺点，生活质量是一种主观的感觉，也很难找到一种公认的和客观的检测指标。目前常采用的问卷调查方式，尽管在总体上内容基本相同，但由于各位研究者对问题的理解不同，分析的角度不尽一致，因而有一定的偏差，带有一定的主观性。
2.2 患者和医生的影响 因素医生在判定患者的生活质量时，常因对所用药物的使用很高的期望值，可能会对治疗的某些负面影响视而不见。一些治疗对QOL有不同程度的影响，不但影响病人的功能，而且影响他们的近亲，但药物对病员和家属所造成的影响即使已经很大了，但医生来讲却认为并不严重。病人可能会主动述说一些症状，但可能因为偏见或迎合医生，或对生活质量缺乏理解而影响判断的准确性和客观性。Jachuck[2]报告用β-阻滞剂、甲基多巴、利尿剂治疗75个病人，用问卷自答方式让病人、医生和近亲判定病人的生活质量，基于血压已得到充分控制，医生认为100%的病人QOL得到改善，而仅有48%病人自己认为QOL有改善，同时8%的人认为在恶化，来自近亲的报告显示1%的人认为患者QOL有恶化，因而作者认为与治疗有关的病情恶化不能表现出足够能被医生所查觉的症状，但它们的确影响病人的QOL，导致社会适应、婚姻及职业适应方面的问题。
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2.3 标记现象[3] 高血压病人第一次被告知患有高血压后，开始出现一些不适症状，治疗后QOL可进一步恶化。某些患者甚至按照药品说明书中的副作用，逐一对照。在上述Jackuck的研究中发现有一半首次接受治疗使病情更糟，标记效应在一定程度上属医源性疾病，常需对照研究才能检出。
2.4 症状及副作用 没有任何疾病的健康人群也可能存在着某些明显症状，Reidenberg对健康人群进行调查，了解过去24h存在某些明显症状情况，结果发现在过去24h内81%的人有一种症状，7%的人有6种症状，这些症状是与疾病无关，而病人常可能由于焦虑等原因将上述症状当作药物的影响，从而影响对QOL判定。药物的不良反应常影响患者耐受性或生活质量，决定患者依从性，进而影响治疗效果本身。最近作者一项大型双盲、随机、安慰剂对照研究1026例高血压病人结果显示：卡托普利、尼群地平、氨酰心胺单用或两两联用，不良反应总检出率是相似的，提示任何药物在治疗同时都会带来不良反应，类似的问题对生活质量的影响应该是可问题能排除的。
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3 药物对生活质量的影响
药物对生活质量的影响取决于多种因素，包括药物种类、使用方法、及其剂量。目前抗高血压治疗的几种药物如：钙拮抗剂、β-阻滞剂、转换酶抑制剂及AngII拮抗剂和利尿剂等，都有研究报道，结果也不尽一致，现分类叙述如下：
3.1 钙拮剂类(包括二氢吡啶和非二氢吡啶) 短效钙拮剂(如心痛定)，能改善高血压患者的生活质量(包括健康状态、机体症状、焦虑、压抑、精神症状和认知功能等)[2]。Grimm[4]研究包括长效钙拮剂氨氯地平在内的五种药物均能改善生活质量，他们调查了高血压病患者的7个方面35项指标(总体健康、精力、精神健康、总体功能、对身体满意程度、社会功能和社会接触等)，QOL的改善与增加锻炼及血压控制有明显关系。TOMH[6]实验及Dahlof[5]研究也证实氨氯地平能很好耐受，地尔硫卓[7]，维拉帕米[8]也能改善患者生活质量。
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3.2 β-阻滞剂 比索洛尔[2]，醋丁酰心安[4]，阿替洛尔均能改善生活质量。但大剂量美托洛尔(200mg/d)对生活质量有负影响[9]。心得安也被认为有负影响。
3.3 转换酶抑制剂及AngII拮抗剂 卡托普利对患者精神状态(抑郁、焦虑、情绪不稳)有良好影响，且很少因负作用停药，并能明显改善总体感觉和对生活的满意程度。萘洛普利和依那普利[4.,6,8]均有利于患者QOL。高血压病人在使用洛沙坦12周时即可见到PGWB(Psychologicall Genreral Well-Bing)有所改善[5]。
3.4 利尿剂及其它 甲基多巴单用时对QOL无明显影响，但在加用噻嗪类利尿剂并长期(大于半年)使用时，对总体健康感觉有负面影响。氯噻嗪及多沙唑嗪[6]不损害患者生活质量，且氯噻嗪对生活质量改善明显。
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大量的研究提示目前用于高血压治疗的药物患者多能很好耐受，其不良影响常由于剂量过大，不少药物还能改善生活质量，但降压药物对生活质量改善较小。Croog研究在用药6～8月后，生活质量积分约有2%的改善，变异幅度为5%，作者认为变异幅度虽小，仍可反应患者情况。
药物对生活质量影响机制不清楚，Testa[10]观察到即使同样的效果、同样的作用机制，卡托普利较依那普利改善QOL更好。可能与它们各自在体内分布有关。作用于RAS系统的药如ACEI、AngII受体阻滞剂均有抗焦虑作用并能改善认知功能[11]，令人鼓舞的是1998年6月报告的HOT试验初步结果排除了过去一个误解：认为大幅度降压可能对QOL有不利影响，HOT研究表明更低的血压更有利于生活质量改善。
作者简介：秦方(1970-)，四川人，女，心研究所医师、硕士。主要研究方向：心血管病。
参考文献
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[1] 高谦.生存质量的测定[J].中国康复医学杂志，1995,10：240～243
[2] Hoon JN,Vanmolkot FH,Van denven LL,et al.Quality of life comparion between bisoprolol and nifedipine retard in hyper-tension[J].Am J Hynertens,1997,11:465～ 471
[3] Oparil S.Antihypertensive therapy- efficacy and Quality of life [J].New Engl J Med,1993,328:959
[4] Grimm RH J,Grandits CA,Cuter JA,et al.Ralationships of quality of life measures to long- team lifestyle and drug treatment in the treatment of mild hypertension study[J]. Arch Intern Med,1997,157:638～ 648
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[5] Dahlof B,Lindholm LH,Garney S,et al.Main results of the losartan versus amlodipine (LOA)study on drug to lerability and psychological general well-bing LOA study group[J].J Hypertens,1997,15:1327～ 1335
[6] Grimm RH Jr,Gutter JA.For the FOMHS Research Group re lations of QOL measurs to long- term lifestyle and drug treat-ment in TOMHS[J].Arch Intern Med,1997,57:638～ 648
[7] Chan P,Lin CN,Tomlinson B,et al.Additive effects of dilti-azem and lisinopril in the treatment of elderly patients with mid to moderate hypertension[J].Am J Hypertens,1997,10:743～ 749
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[8] Gralec M,Piusinska MA,Cholewa M,et al.Changes in the quality of life influence by treatment of primary arterial hy-pertension[J].Pol Merkuriusz Lek,1997,2:28～ 31
[9] Dahlof C,Dimegnas E,Kendall M,et al.Quality of life in car-diovascular disease;Emphasis on β-blocker treatment[J].Circulation,1997,84:108～ 118
[10] Tasta MA,Anderson RB,Nackley JF,et al.Quality- of- life Hypertension study Group.Quality of life and antihypertensive therapy on the quality of life[J].N Engl J Med,1986,314:1657～ 1664
[11] Wgss JM,Van G.Cortex of hypertensiverats:prevention by antihypertensive therapy[J].Cereb cortex,1992,2:468～476
收稿日期：1999-05-20, 百拇医药
单位：成都市第一人民医院，四川成都 610016
关键词：高血压病；降压治疗；生活质量
现代康复990933 摘要 高血压病人长期服药可影响生活质量，评定后者应使用QOL测定，大多数钙拮抗剂和转换酶抑制剂能改善QOL，而β-受体阻滞剂中的美托洛尔和心得安对QOL有负性影响。
近十年来，随着科技与人类文明的发展，人们对人类生存的意义有了更加深入全面的理解。生存包括生存时间和生存质量两方面，在社会发展早期，医学主要解决的问题是生存时间，只有到了现代，随着科技和医学的高度发展，人们才开始认识到生存质量重要性。许多慢性疾病，包括心脑血管疾病、高血压病常有8-12年无症状期，药物治疗对于控制血压、减少并发症和死亡是非常必要的,然而却常常要以牺牲生存质量(Quality of life,QOL)为代价，包括对患者生活、机体功能、不适症状以及对血液生化与心血管结构的影响。目前可供医生选择的药物很多，各药物降压效果无明显差异，药物对机体的不良反应，以及对患者QOL的影响却有很大区别，因此后者将成为医生考虑对药物选择最为重要的前提。然而目前许多人，包括医生都还未意识到在成功控制血压的同时，也应该对高血压患者的QOL给与足够的重视，这也是康复医学研究的重要课题之一。
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1 QOL的概念及评价方法
WHO[1]对生活质量定义为：生活质量是个体在一定文化与价值概念背景下，对其的所处地位及况的感受。它与个人的目标、期望标准和所关心的事物有关。它是个范围很广的概念，是包括机体健康、心理状态、独立生活水平、社会关系、个人信念及与明显的环境特征有关的内容的集合体。目前比较公认的QOL应包括躯体、社会、精神和情感功能、对健康和生活的感觉、症状和负作用等多方面内容。
QOL的测定特别适用于评价降压治疗的影响，因为几乎同样有效的各种药物中，降压的差异并不大，而治疗是一个长期的过程，因而要求副作用及对生活的影响必须很小。大多数高血压病人的生活质量在治疗前未受到明显损害，而治疗的目标之一即是要保持这种良好的感觉。不同的疾病有不同的特点，因而评价其生活质量方法、指标不完全一样，而QOL的测定缺乏标准化。病人、医生和家属的感觉，可以差别很大。目前尚无绝对客观的标准，最近研究表明，通过采取问卷自答方式可以较客观地得到病人对降压药物的总体反应。同一种药物对不同的病人生活质量的影响可以很不相同，因而可通过对QOL的调查，为每一位患者筛选一种或几种最有益的药物。QOL问卷表在各种精神科量表基础上，研究者根据自己的理解设计而成。一般均包括以下几个主要方面：1总体感觉，2身体状况，3工作完成情况和满意程度，4.性功能，5情感状况，6认知功能，7社交活动，8.对生活满意程度等，每个方面还包含若干个问题。
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2 影响生活质量评价的因素
2.1 方法和指标 评价QOL指标的方法很多，不同的方法各有优缺点，生活质量是一种主观的感觉，也很难找到一种公认的和客观的检测指标。目前常采用的问卷调查方式，尽管在总体上内容基本相同，但由于各位研究者对问题的理解不同，分析的角度不尽一致，因而有一定的偏差，带有一定的主观性。
2.2 患者和医生的影响 因素医生在判定患者的生活质量时，常因对所用药物的使用很高的期望值，可能会对治疗的某些负面影响视而不见。一些治疗对QOL有不同程度的影响，不但影响病人的功能，而且影响他们的近亲，但药物对病员和家属所造成的影响即使已经很大了，但医生来讲却认为并不严重。病人可能会主动述说一些症状，但可能因为偏见或迎合医生，或对生活质量缺乏理解而影响判断的准确性和客观性。Jachuck[2]报告用β-阻滞剂、甲基多巴、利尿剂治疗75个病人，用问卷自答方式让病人、医生和近亲判定病人的生活质量，基于血压已得到充分控制，医生认为100%的病人QOL得到改善，而仅有48%病人自己认为QOL有改善，同时8%的人认为在恶化，来自近亲的报告显示1%的人认为患者QOL有恶化，因而作者认为与治疗有关的病情恶化不能表现出足够能被医生所查觉的症状，但它们的确影响病人的QOL，导致社会适应、婚姻及职业适应方面的问题。
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2.3 标记现象[3] 高血压病人第一次被告知患有高血压后，开始出现一些不适症状，治疗后QOL可进一步恶化。某些患者甚至按照药品说明书中的副作用，逐一对照。在上述Jackuck的研究中发现有一半首次接受治疗使病情更糟，标记效应在一定程度上属医源性疾病，常需对照研究才能检出。
2.4 症状及副作用 没有任何疾病的健康人群也可能存在着某些明显症状，Reidenberg对健康人群进行调查，了解过去24h存在某些明显症状情况，结果发现在过去24h内81%的人有一种症状，7%的人有6种症状，这些症状是与疾病无关，而病人常可能由于焦虑等原因将上述症状当作药物的影响，从而影响对QOL判定。药物的不良反应常影响患者耐受性或生活质量，决定患者依从性，进而影响治疗效果本身。最近作者一项大型双盲、随机、安慰剂对照研究1026例高血压病人结果显示：卡托普利、尼群地平、氨酰心胺单用或两两联用，不良反应总检出率是相似的，提示任何药物在治疗同时都会带来不良反应，类似的问题对生活质量的影响应该是可问题能排除的。
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3 药物对生活质量的影响
药物对生活质量的影响取决于多种因素，包括药物种类、使用方法、及其剂量。目前抗高血压治疗的几种药物如：钙拮抗剂、β-阻滞剂、转换酶抑制剂及AngII拮抗剂和利尿剂等，都有研究报道，结果也不尽一致，现分类叙述如下：
3.1 钙拮剂类(包括二氢吡啶和非二氢吡啶) 短效钙拮剂(如心痛定)，能改善高血压患者的生活质量(包括健康状态、机体症状、焦虑、压抑、精神症状和认知功能等)[2]。Grimm[4]研究包括长效钙拮剂氨氯地平在内的五种药物均能改善生活质量，他们调查了高血压病患者的7个方面35项指标(总体健康、精力、精神健康、总体功能、对身体满意程度、社会功能和社会接触等)，QOL的改善与增加锻炼及血压控制有明显关系。TOMH[6]实验及Dahlof[5]研究也证实氨氯地平能很好耐受，地尔硫卓[7]，维拉帕米[8]也能改善患者生活质量。
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3.2 β-阻滞剂 比索洛尔[2]，醋丁酰心安[4]，阿替洛尔均能改善生活质量。但大剂量美托洛尔(200mg/d)对生活质量有负影响[9]。心得安也被认为有负影响。
3.3 转换酶抑制剂及AngII拮抗剂 卡托普利对患者精神状态(抑郁、焦虑、情绪不稳)有良好影响，且很少因负作用停药，并能明显改善总体感觉和对生活的满意程度。萘洛普利和依那普利[4.,6,8]均有利于患者QOL。高血压病人在使用洛沙坦12周时即可见到PGWB(Psychologicall Genreral Well-Bing)有所改善[5]。
3.4 利尿剂及其它 甲基多巴单用时对QOL无明显影响，但在加用噻嗪类利尿剂并长期(大于半年)使用时，对总体健康感觉有负面影响。氯噻嗪及多沙唑嗪[6]不损害患者生活质量，且氯噻嗪对生活质量改善明显。
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大量的研究提示目前用于高血压治疗的药物患者多能很好耐受，其不良影响常由于剂量过大，不少药物还能改善生活质量，但降压药物对生活质量改善较小。Croog研究在用药6～8月后，生活质量积分约有2%的改善，变异幅度为5%，作者认为变异幅度虽小，仍可反应患者情况。
药物对生活质量影响机制不清楚，Testa[10]观察到即使同样的效果、同样的作用机制，卡托普利较依那普利改善QOL更好。可能与它们各自在体内分布有关。作用于RAS系统的药如ACEI、AngII受体阻滞剂均有抗焦虑作用并能改善认知功能[11]，令人鼓舞的是1998年6月报告的HOT试验初步结果排除了过去一个误解：认为大幅度降压可能对QOL有不利影响，HOT研究表明更低的血压更有利于生活质量改善。
作者简介：秦方(1970-)，四川人，女，心研究所医师、硕士。主要研究方向：心血管病。
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[4] Grimm RH J,Grandits CA,Cuter JA,et al.Ralationships of quality of life measures to long- team lifestyle and drug treatment in the treatment of mild hypertension study[J]. Arch Intern Med,1997,157:638～ 648
, http://www.100md.com
[5] Dahlof B,Lindholm LH,Garney S,et al.Main results of the losartan versus amlodipine (LOA)study on drug to lerability and psychological general well-bing LOA study group[J].J Hypertens,1997,15:1327～ 1335
[6] Grimm RH Jr,Gutter JA.For the FOMHS Research Group re lations of QOL measurs to long- term lifestyle and drug treat-ment in TOMHS[J].Arch Intern Med,1997,57:638～ 648
[7] Chan P,Lin CN,Tomlinson B,et al.Additive effects of dilti-azem and lisinopril in the treatment of elderly patients with mid to moderate hypertension[J].Am J Hypertens,1997,10:743～ 749
, 百拇医药
[8] Gralec M,Piusinska MA,Cholewa M,et al.Changes in the quality of life influence by treatment of primary arterial hy-pertension[J].Pol Merkuriusz Lek,1997,2:28～ 31
[9] Dahlof C,Dimegnas E,Kendall M,et al.Quality of life in car-diovascular disease;Emphasis on β-blocker treatment[J].Circulation,1997,84:108～ 118
[10] Tasta MA,Anderson RB,Nackley JF,et al.Quality- of- life Hypertension study Group.Quality of life and antihypertensive therapy on the quality of life[J].N Engl J Med,1986,314:1657～ 1664
[11] Wgss JM,Van G.Cortex of hypertensiverats:prevention by antihypertensive therapy[J].Cereb cortex,1992,2:468～476
收稿日期：1999-05-20, 百拇医药