重症急性胰腺炎非手术治疗的改进
作者：张伟辉 季洪亮 宋春芳 薛东波 李劲松
单位：张伟辉 季洪亮 宋春芳 薛东波 哈尔滨医科大学第一临床医学院普外科，150001；李劲松 鸡西煤矿医院外科
关键词：
中国急救医学990919 重症急性胰腺炎(简称SAP)，又称急性出血坏死性胰腺炎，手术死亡率18%～30%[1，2]。我院在1996～1997年对此病采用改进的综合性治疗，使手术死亡率下降到11.1%，同时注意到在非手术治疗的方法改进的基础上，很多过去应行手术治疗的患者非手术治疗也能得到治愈。现将我院近3年非手术治疗的37例回顾如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收治SAP患者82例中男61例，女21例，年龄26～71岁，平均45.35岁。手术治疗45例，均在1998年6月以前；非手术治疗37例，均经临床、生化、B超或CT明确诊断，均符合重症急性胰腺炎的诊断标准[3]。患者中有感染中毒性休克20例次，ARDS 6例次。
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1.2 治疗方法 在既往传统非手术治疗措施基础上主要进行以下改进：①使用高效抑制胰酶分泌药，施他宁0.25 mg+生理盐水20 ml静推后，再以施他宁3 mg+生理盐水500 ml，每分钟8～10滴持续匀速滴注，7～10天；②锁骨下静脉插管行全胃肠外全程静脉营养(TPN)，营养液供能2200～2800 kcal/d，液体总量3000～3500 ml/d，持续10天以上；③禁食水，胃肠减压10天以上，以防“反跳”现象出现；④联合应用有效抗生素：三联用药(二、三代头孢，甲硝唑和氨基糖甙类合用)；⑤治疗3日起应用泻下中药，如蓖麻油50～60 ml，每日经胃管注入，强行促进排便，以利清除肠道内毒素及促进腹腔感染的吸收，减轻腹胀，有利于ARDS的治疗；⑥上述治疗10天后，采用通理攻下、去瘀、软坚散结中药，以利胰周炎症吸收。
2 结果
非手术治疗非手术治疗37例，无1例中转手术。其中形成胰周假性囊肿5例，死亡2例，死亡率5.41%，死因为多器官衰竭。
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手术治疗组45例均采用胰腺被膜切开胰周引流术[4]。即上腹横切口，间断缝合切口，多管道引流，加左腰部低位引流，持续冲洗，其他方法同非手术治疗。结果是空肠瘘1例，胰瘘6例，胆汁瘘1例，多器官衰竭死亡5例。
经统计比较，两组并发症无显著性差异，但严重程度不同；两组死亡率、平均住院时间、平均治疗费用有显著性差异(P<0.01)。非手术治疗组明显优于手术治疗组。
3 讨论
3.1 SAP治疗方法的选择
SAP的治疗方法是一长期困扰外科医师的课题。既往主张早期手术，但其并发症多，治疗时间长，再次甚至多次手术率高。80年代末以来，国内外均有学者提出“避免过早手术”的观点。近年来，多数学者主张“延期手术”[5]。研究发现，早期手术者死亡相对集中于发病后7天内(尤其在入院12小时内手术者)，而病后7天以上手术的死亡率非常低[6]。分析认为发病后1周左右可能是SAP自然病程演变的一个转折点，发病1周内机体内环境处于极不稳定状态。此期内，尤其入院12小时内急诊手术，加剧了内环境紊乱，增加了死亡危险，此期内应加强支持治疗，尽可能避免手术。手术治疗的死亡率较高的原因可能是：①手术无法彻底清除病灶。胰腺实质的坏死大多为多灶状或多中心性，几乎全胰坏死，因此胰腺坏死程度肉眼难以确定；由于坏死组织界限不清，坏死组织难以彻底清除，再手术率高；②手术不能阻断SAP的病情发展。有学者将SAP的发展归结为4个阶段：第一阶段为急性生理紊乱期(发病4～5天)，大量渗液致低血容量改变，毒素吸收致多元性休克，可能并发ARDS和肾衰；第二阶段是发病中期(一般5～14天)，为胰腺和胰周组织坏死期；第三阶段(一般在8～10天后)是继发感染期；第四阶段为晚期并发症与后遗症期。③SAP是一种严重损伤，在此基础上再加手术创伤，可能使全身反应加剧；④手术将胰床开放后，胰床引流不畅是手术后期发生胰周脓毒症的直接原因。因此，国外学者现提倡延期手术，即待胰腺坏死组织分离后再手术清除；国内张圣道主张对SAP行个体化治疗[7]。上述观点已被广泛接受。
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SAP时大量胰腺细胞坏死，胰腺蛋白水解酶、脂肪酶被激活及大量坏死因子释放，使机体处于严重应激状态，与应激有关的胰岛素和胰高血糖素水平亦相应变化，这决定了SAP应激状态的特殊性。若在此基础上增加手术创伤，可能出现全身应激能力失代偿，这可能是SAP患者术后早期死亡的主要原因，而非手术治疗更有利于患者度过早期严重的应激反应。
我们在对SAP治疗中体会到，中转手术的指征为：①必需采用手术才能去除SAP的病因；②不能排除其他重症急腹症；③胰腺脓肿必需引流，而休克期行早期手术则很危险。
3.2 SAP的非手术治疗方法
本文非手术治疗组的患者死亡率显著低于手术治疗组的患者，且住院时间短，治疗费用低，这与治疗及监护水平提高有关。作者认为，以下五方面是非手术治疗的关键环节：
3.2.1 及时纠正低血容量性休克和酸中毒：SAP患者不可避免地出现血容量下降和代谢性酸中毒，应力求在24小时内纠正，并适量输血或白蛋白，改善全身状况。本文资料非手术组有5例入院时早期休克，经及时补充血容量后得到改善。
, 百拇医药
3.2.2 TPN营养支持：SAP患者处于高分解状态，可高于正常水平的20%～50%。如果没有足够的热量及蛋白补充，将很快出现严重的负氮平衡，导致抵抗力下降和全身衰竭；SAP患者几乎均有腹膜炎和胃肠道功能严重障碍，通过胃肠道内营养困难。因此有必要进行TPN支持，以提供足够的热量和蛋白质，维持各重要脏器的功能。我们选用糖脂3：2左右配方，使脂肪供能相应增多，降低了输液浓度，可避免血糖过高，效果较好[8]。
3.2.3 胰酶抑制剂的应用：胰腺炎的发生其根本原因是胰酶反流造成的胰腺自身消化，抑制胰酶的分泌可减少胰腺的进一步损伤，防止发生全胰坏死和中毒性休克。目前，临床应用的抑制胰酶作用较强的药物是施他宁，一般用量是3～4 mg/24 h，持续静点，效果较好。
3.2.4 联合应用有效抗生素防治感染：SAP易发生肠道细菌的易位，及时有效地应用抗生素非常重要[9]。
, 百拇医药
3.2.5 中药治疗：掌握时机，及时恰当的中药治疗，如前期应用泻下中药，后期采用通理攻下、去瘀、软坚散结中药，对内毒素排泄、胰周炎症吸收、减轻腹胀及减少后期并发症是不可缺少的重要环节。
综上所述，SAP非手术治疗效果明显优于手术治疗。SAP非手术治疗是一个综合治疗过程，有关基础理论尚须进一步完善，这将给SAP的治疗带来新的突破。
参考文献
[1]Pemberton JH,Nagorney DM,Becker JM,et al.Controlled open sac drainage for pancreatic abscess.Ann Surg,1986,203:600.
[2]张臣烈，张圣道.急性坏死性胰腺炎的外科治疗.普外临床，1988，3：219.
, 百拇医药
[3]中华医学会外科学胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案)中华外科杂志，1997，35：773.
[4]张伟辉.急性重症胰腺炎手术方式探讨.黑龙江医学，1995，5：16.
[5]Hhoward JM.Delayed edbridement and external drainage of massive pancreatic or perpancreatic necrosis.Surg Gynecol Obstet,1989,168:25.
[6]武永忠，吴金生，何泽生，等.重症胰腺炎手术时机和手术方式的选择.中华外科杂志，1998，36：215.
[7]张圣道，张臣烈，汤耀卿，等.外科治疗急性胰腺炎198例疗效分析.武汉第十二届全国外科学术会议摘要汇编，1993.72.
[8]张伟辉.TPN在重症胰腺炎中的应用.中国急救医学，1997，17(1)：47.
[9]张伟辉.40例重症胰腺炎术后感染分析.黑龙江医学，1997，10：12.
收稿：1998-07-15
修回：1999-06-20, http://www.100md.com
单位：张伟辉 季洪亮 宋春芳 薛东波 哈尔滨医科大学第一临床医学院普外科，150001；李劲松 鸡西煤矿医院外科
关键词：
中国急救医学990919 重症急性胰腺炎(简称SAP)，又称急性出血坏死性胰腺炎，手术死亡率18%～30%[1，2]。我院在1996～1997年对此病采用改进的综合性治疗，使手术死亡率下降到11.1%，同时注意到在非手术治疗的方法改进的基础上，很多过去应行手术治疗的患者非手术治疗也能得到治愈。现将我院近3年非手术治疗的37例回顾如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收治SAP患者82例中男61例，女21例，年龄26～71岁，平均45.35岁。手术治疗45例，均在1998年6月以前；非手术治疗37例，均经临床、生化、B超或CT明确诊断，均符合重症急性胰腺炎的诊断标准[3]。患者中有感染中毒性休克20例次，ARDS 6例次。
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1.2 治疗方法 在既往传统非手术治疗措施基础上主要进行以下改进：①使用高效抑制胰酶分泌药，施他宁0.25 mg+生理盐水20 ml静推后，再以施他宁3 mg+生理盐水500 ml，每分钟8～10滴持续匀速滴注，7～10天；②锁骨下静脉插管行全胃肠外全程静脉营养(TPN)，营养液供能2200～2800 kcal/d，液体总量3000～3500 ml/d，持续10天以上；③禁食水，胃肠减压10天以上，以防“反跳”现象出现；④联合应用有效抗生素：三联用药(二、三代头孢，甲硝唑和氨基糖甙类合用)；⑤治疗3日起应用泻下中药，如蓖麻油50～60 ml，每日经胃管注入，强行促进排便，以利清除肠道内毒素及促进腹腔感染的吸收，减轻腹胀，有利于ARDS的治疗；⑥上述治疗10天后，采用通理攻下、去瘀、软坚散结中药，以利胰周炎症吸收。
2 结果
非手术治疗非手术治疗37例，无1例中转手术。其中形成胰周假性囊肿5例，死亡2例，死亡率5.41%，死因为多器官衰竭。
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手术治疗组45例均采用胰腺被膜切开胰周引流术[4]。即上腹横切口，间断缝合切口，多管道引流，加左腰部低位引流，持续冲洗，其他方法同非手术治疗。结果是空肠瘘1例，胰瘘6例，胆汁瘘1例，多器官衰竭死亡5例。
经统计比较，两组并发症无显著性差异，但严重程度不同；两组死亡率、平均住院时间、平均治疗费用有显著性差异(P<0.01)。非手术治疗组明显优于手术治疗组。
3 讨论
3.1 SAP治疗方法的选择
SAP的治疗方法是一长期困扰外科医师的课题。既往主张早期手术，但其并发症多，治疗时间长，再次甚至多次手术率高。80年代末以来，国内外均有学者提出“避免过早手术”的观点。近年来，多数学者主张“延期手术”[5]。研究发现，早期手术者死亡相对集中于发病后7天内(尤其在入院12小时内手术者)，而病后7天以上手术的死亡率非常低[6]。分析认为发病后1周左右可能是SAP自然病程演变的一个转折点，发病1周内机体内环境处于极不稳定状态。此期内，尤其入院12小时内急诊手术，加剧了内环境紊乱，增加了死亡危险，此期内应加强支持治疗，尽可能避免手术。手术治疗的死亡率较高的原因可能是：①手术无法彻底清除病灶。胰腺实质的坏死大多为多灶状或多中心性，几乎全胰坏死，因此胰腺坏死程度肉眼难以确定；由于坏死组织界限不清，坏死组织难以彻底清除，再手术率高；②手术不能阻断SAP的病情发展。有学者将SAP的发展归结为4个阶段：第一阶段为急性生理紊乱期(发病4～5天)，大量渗液致低血容量改变，毒素吸收致多元性休克，可能并发ARDS和肾衰；第二阶段是发病中期(一般5～14天)，为胰腺和胰周组织坏死期；第三阶段(一般在8～10天后)是继发感染期；第四阶段为晚期并发症与后遗症期。③SAP是一种严重损伤，在此基础上再加手术创伤，可能使全身反应加剧；④手术将胰床开放后，胰床引流不畅是手术后期发生胰周脓毒症的直接原因。因此，国外学者现提倡延期手术，即待胰腺坏死组织分离后再手术清除；国内张圣道主张对SAP行个体化治疗[7]。上述观点已被广泛接受。
, http://www.100md.com
SAP时大量胰腺细胞坏死，胰腺蛋白水解酶、脂肪酶被激活及大量坏死因子释放，使机体处于严重应激状态，与应激有关的胰岛素和胰高血糖素水平亦相应变化，这决定了SAP应激状态的特殊性。若在此基础上增加手术创伤，可能出现全身应激能力失代偿，这可能是SAP患者术后早期死亡的主要原因，而非手术治疗更有利于患者度过早期严重的应激反应。
我们在对SAP治疗中体会到，中转手术的指征为：①必需采用手术才能去除SAP的病因；②不能排除其他重症急腹症；③胰腺脓肿必需引流，而休克期行早期手术则很危险。
3.2 SAP的非手术治疗方法
本文非手术治疗组的患者死亡率显著低于手术治疗组的患者，且住院时间短，治疗费用低，这与治疗及监护水平提高有关。作者认为，以下五方面是非手术治疗的关键环节：
3.2.1 及时纠正低血容量性休克和酸中毒：SAP患者不可避免地出现血容量下降和代谢性酸中毒，应力求在24小时内纠正，并适量输血或白蛋白，改善全身状况。本文资料非手术组有5例入院时早期休克，经及时补充血容量后得到改善。
, 百拇医药
3.2.2 TPN营养支持：SAP患者处于高分解状态，可高于正常水平的20%～50%。如果没有足够的热量及蛋白补充，将很快出现严重的负氮平衡，导致抵抗力下降和全身衰竭；SAP患者几乎均有腹膜炎和胃肠道功能严重障碍，通过胃肠道内营养困难。因此有必要进行TPN支持，以提供足够的热量和蛋白质，维持各重要脏器的功能。我们选用糖脂3：2左右配方，使脂肪供能相应增多，降低了输液浓度，可避免血糖过高，效果较好[8]。
3.2.3 胰酶抑制剂的应用：胰腺炎的发生其根本原因是胰酶反流造成的胰腺自身消化，抑制胰酶的分泌可减少胰腺的进一步损伤，防止发生全胰坏死和中毒性休克。目前，临床应用的抑制胰酶作用较强的药物是施他宁，一般用量是3～4 mg/24 h，持续静点，效果较好。
3.2.4 联合应用有效抗生素防治感染：SAP易发生肠道细菌的易位，及时有效地应用抗生素非常重要[9]。
, 百拇医药
3.2.5 中药治疗：掌握时机，及时恰当的中药治疗，如前期应用泻下中药，后期采用通理攻下、去瘀、软坚散结中药，对内毒素排泄、胰周炎症吸收、减轻腹胀及减少后期并发症是不可缺少的重要环节。
综上所述，SAP非手术治疗效果明显优于手术治疗。SAP非手术治疗是一个综合治疗过程，有关基础理论尚须进一步完善，这将给SAP的治疗带来新的突破。
参考文献
[1]Pemberton JH,Nagorney DM,Becker JM,et al.Controlled open sac drainage for pancreatic abscess.Ann Surg,1986,203:600.
[2]张臣烈，张圣道.急性坏死性胰腺炎的外科治疗.普外临床，1988，3：219.
, 百拇医药
[3]中华医学会外科学胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案)中华外科杂志，1997，35：773.
[4]张伟辉.急性重症胰腺炎手术方式探讨.黑龙江医学，1995，5：16.
[5]Hhoward JM.Delayed edbridement and external drainage of massive pancreatic or perpancreatic necrosis.Surg Gynecol Obstet,1989,168:25.
[6]武永忠，吴金生，何泽生，等.重症胰腺炎手术时机和手术方式的选择.中华外科杂志，1998，36：215.
[7]张圣道，张臣烈，汤耀卿，等.外科治疗急性胰腺炎198例疗效分析.武汉第十二届全国外科学术会议摘要汇编，1993.72.
[8]张伟辉.TPN在重症胰腺炎中的应用.中国急救医学，1997，17(1)：47.
[9]张伟辉.40例重症胰腺炎术后感染分析.黑龙江医学，1997，10：12.
收稿：1998-07-15
修回：1999-06-20, http://www.100md.com