机械通气序贯应用抢救慢性阻塞性肺病呼吸衰竭
作者：李善群 钮善福 朱 蕾 宋元林 方智野
单位：李善群，钮善福，朱 蕾，宋元林，方智野 上海医科大学呼吸病研究所 上海医科大学附属中山医院肺科，200032
关键词：
中国急救医学990914 机械通气技术的大量临床应用，使其成为抢救COPD呼吸衰竭患者的重要手段之一[1]。给予危重的COPD呼吸衰竭患者气管插管机械通气治疗，可在短期内改善通气，更好地改善痰液引流和控制肺部感染，使病程缩短，预后显著改善。同时有创性人工气道的建立，使患者上呼吸道的自然防御功能丧失，加之许多患者年老体弱，肺功能较差，机械通气的较长期应用，更易增加呼吸机相关性肺炎的发生机会[2]。拔管撤机的指征一般控制较为严格，患者很难在短期内达到指征，直接撤机拔管可能发生撤机困难或失败。本文拟探讨经短期气管插管有创性机械通气后，拔管继之给予无创性的鼻面罩机械通气的撤机方法序贯应用抢救危重的COPD呼吸衰竭患者。
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1 资料与方法
1.1 研究对象
1997年8月～1998年5月上海医科大学中山医院肺科RICU收治的COPD呼吸衰竭患者共6例，其中男5例，女1例，平均年龄68.9±9.5岁。COPD呼吸衰竭患者的诊断符合1977年全国肺心病会议制定的诊断标准。呼吸衰竭的诊断符合动脉血气分析示：PaO2≤60 mmHg和/或PaCO2≥50 mmHg。
1.2 人工气道的建立及机械通气
入院后因病情严重或病情加重，均需建立人工气道，气管插管外接呼吸机(Bird 6400 ,Newport 200E)机械通气，通气模式采用A/C、SIMV+PSV或PSV；拔管前逐步调节通气模式，转变为以全部或部分自主呼吸为主的通气模式，逐步降低fIMV次数及PSV压力水平，使患者的自主呼吸逐步恢复。
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1.3 拔管前准备
①经短期气管插管机械通气等综合治疗，患者达到如下条件时可考虑拔管，应用鼻面罩机械通气，逐步完成撤机：神志转清；体温低于38℃；痰液显著减少；外周血白细胞计数及分类接近正常范围；动脉血气pH、PaO2、PaCO2接近正常范围；营养不良有所纠正；呼吸肌疲劳及无力改善；患者睡眠良好。
②宣教：将拔管、鼻面罩机械通气的目的及一般过程告知患者，以得到患者的配合，避免精神紧张。
1.4 鼻面罩机械通气
拔管后鼓励患者咳痰，必要时拍背辅之。应用鼻面罩机械通气，通气模式为SIMV或PSV，SIMV时fIMV 5～10次/分钟，PSV 10～25 cmH2O，各种模式条件下总呼吸频率15～25次/分钟，以保证分钟通气量足以维持较稳定的血气pH、PaO2、PaCO2。每天鼻面罩通气时间依患者病情程度及肺功能低下程度而定，一般为8～20小时，间竭应用，每次通气时间不短于2小时，通气期间加强气道湿化及药物雾化吸入，间竭期给予足够的能量摄入及充分排痰。严重痰液潴留者给予纤支镜吸痰或灌洗。依病情缓解程度逐渐缩短通气时间、吸氧浓度、PSV水平fIMV直至完成撤机。同时注意保证良好的胸腹呼吸及人机配合，防止鼻面罩漏气、腹胀及皮肤溃破。
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2 结果
入院时，入院时，6例患者中2例神志不清，3例神志模糊，1例神志清。经短期气管插管机械通气后，神志转清，通气显著改善，肺部感染基本控制；拔管后撤机阶段鼻面罩机械通气人机配合良好。气管插管时患者疼痛不适，说话、吞咽困难，饮食、活动受限；鼻面罩机械通气期间患者无明显痛苦，神志转清后说话、吞咽、饮食自如，咳痰方便，活动不受限制。鼻面罩机械通气应用期间，无明显肤胀，鼻面罩与面部皮肤接触部位无1例发生溃破。不同通气阶段的动脉血气分析结果的变化情况见附表。
附表 不同通气阶段的动脉血气分析结果的变化情况 通气阶段
pH
PaO2
PaCO2
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插管前
7.206±0.143
47.0±16.3
88.9±19.1
拔管时
7.383±0.050
97.8±12.2
52.8±7.7
鼻面罩机械通气撤机时
7.379±0.080
78.2±16.6
55.0±11.1
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3 讨论
机械通气技术已成为抢救慢性阻塞性肺病呼吸衰竭患者的重要手段之一，有创性人工气道的建立便于进行呼吸管理及迅速改善通气，易导致医院内肺部感染发生机会显著增加，肺部感染，也易出现拔管撤机困难；同时，气管插管机械通气后的拔管撤机指征较为严格，许多发生呼吸衰竭的患者肺功能低下、年老体弱，呼吸肌疲劳难于改善，亦影响顺利撤机机械通气技术已成为抢救慢性阻塞性肺病呼吸衰竭患者的重要手段之一，有创性人工气道的建立便于进行呼吸管理及迅速改善通气，易导致医院内肺部感染发生机会显著增加，肺部感染，也易出现拔管撤机困难；同时，气管插管机械通气后的拔管撤机指征较为严格，许多发生呼吸衰竭的患者肺功能低下、年老体弱，呼吸肌疲劳难于改善，亦影响顺利撤机[1]。无创性的鼻面罩机械通气的应用，不但可迅速改善通气，达到有创性机械通气抢救患者的优点，而且能保留患者上呼吸道的防御功能，避免因气管插管导致患者易反复发生医院内肺部感染的缺点，具有通气时患者痛苦较少、易于接受及医护人员护理量减少的优点，获得国内外广大学者的公认[3，4]。我们对6例慢性阻塞性肺病呼吸衰竭患者分析发现，入院时因存在较严重的缺氧、二氧化碳潴留而行气管插管机械通气治疗，在较短的时间内使患者通气改善，肺部感染基本控制，呼吸肌疲劳改善。于拔管后的撤机阶段采用鼻面罩机械通气治疗，气管插管机械通气与鼻面罩机械通气阶段的住院时间、痰细菌培养阳性菌株检出数量均无显著差别，但鼻面罩机械通气阶段患者痛苦明显减少，医院内肺部感染次数显著降低(P<0.05)，这可能与气管插管机械通气阶段患者上呼吸道的正常防御功能丧失，细菌更易进入下呼吸道有关[5]。我们分析不同通气阶段患者的动脉血气结果，发现有创性的气管插管机械通气与无创性的鼻面罩机械通气可达到相同的效果，pH、PaO2、PaCO2均较插管前显著改善(P<0.05)，表明无创性的鼻面罩机械通气与有创性的气管插管机械通气具有相同的有效性。对于气管插管患者在拔管撤机前，我们比较注意恢复患者的自主呼吸，因而鼻面罩机械通气时人机配合良好，胸腹运行良好，且无明显腹胀及鼻面罩压迫部位溃破现象发生。
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综上所述，采用气管插管、鼻面罩机械通气序贯治疗危重的慢性阻塞性肺病呼吸衰竭患者，可发挥气管插管机械通气能在短期内改善通气、引流痰液的优点，在经较短的时间内改善患者的病情，进而拔除气管插管，应用鼻面罩机械通气，可发挥鼻面罩机械通气的优点，顺利完成撤机，从而缩短气管插管时间，减少医院内肺部感染的发生机会，减少气管插管时医护人员繁重的护理工作量，经济效益显著。
参考文献
[1]Nasa S ,Ambrosino N ,Clini E ,et al .Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease .Arandomized,controlled trial .Ann Intern Med ,1998,128(9)：721-8.
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[2]Ambrosin N.Noninvasive mechanical ventilation in acute respiratory failure .Eur Res J,1996,9(4)：795-807.
[3]Confalonieri M,Parigi P Scartabellati A,et al .Noninvasive mechanical ventilation improves the immediate and long-term outcome of COPD patients with acute respiratory failure.Eur Res J,1996,9(3)：422-30.
[4]Meduri GU,Turner RE,Abou Shala N,et al.Noninvasive positive pressure ventilation via face mask .First-line intervention in patients with acute hypercapnic and hypoxemic respiratory failure.Chest ,1996,109(1)：179-93.
[5]Mayhall CG.Nosocomial pneumonia, diagnosis and prevention .Infect Dis Clin North Am,1997,11(2):427-57.
收稿：1999-07-27, http://www.100md.com
单位：李善群，钮善福，朱 蕾，宋元林，方智野 上海医科大学呼吸病研究所 上海医科大学附属中山医院肺科，200032
关键词：
中国急救医学990914 机械通气技术的大量临床应用，使其成为抢救COPD呼吸衰竭患者的重要手段之一[1]。给予危重的COPD呼吸衰竭患者气管插管机械通气治疗，可在短期内改善通气，更好地改善痰液引流和控制肺部感染，使病程缩短，预后显著改善。同时有创性人工气道的建立，使患者上呼吸道的自然防御功能丧失，加之许多患者年老体弱，肺功能较差，机械通气的较长期应用，更易增加呼吸机相关性肺炎的发生机会[2]。拔管撤机的指征一般控制较为严格，患者很难在短期内达到指征，直接撤机拔管可能发生撤机困难或失败。本文拟探讨经短期气管插管有创性机械通气后，拔管继之给予无创性的鼻面罩机械通气的撤机方法序贯应用抢救危重的COPD呼吸衰竭患者。
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1 资料与方法
1.1 研究对象
1997年8月～1998年5月上海医科大学中山医院肺科RICU收治的COPD呼吸衰竭患者共6例，其中男5例，女1例，平均年龄68.9±9.5岁。COPD呼吸衰竭患者的诊断符合1977年全国肺心病会议制定的诊断标准。呼吸衰竭的诊断符合动脉血气分析示：PaO2≤60 mmHg和/或PaCO2≥50 mmHg。
1.2 人工气道的建立及机械通气
入院后因病情严重或病情加重，均需建立人工气道，气管插管外接呼吸机(Bird 6400 ,Newport 200E)机械通气，通气模式采用A/C、SIMV+PSV或PSV；拔管前逐步调节通气模式，转变为以全部或部分自主呼吸为主的通气模式，逐步降低fIMV次数及PSV压力水平，使患者的自主呼吸逐步恢复。
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1.3 拔管前准备
①经短期气管插管机械通气等综合治疗，患者达到如下条件时可考虑拔管，应用鼻面罩机械通气，逐步完成撤机：神志转清；体温低于38℃；痰液显著减少；外周血白细胞计数及分类接近正常范围；动脉血气pH、PaO2、PaCO2接近正常范围；营养不良有所纠正；呼吸肌疲劳及无力改善；患者睡眠良好。
②宣教：将拔管、鼻面罩机械通气的目的及一般过程告知患者，以得到患者的配合，避免精神紧张。
1.4 鼻面罩机械通气
拔管后鼓励患者咳痰，必要时拍背辅之。应用鼻面罩机械通气，通气模式为SIMV或PSV，SIMV时fIMV 5～10次/分钟，PSV 10～25 cmH2O，各种模式条件下总呼吸频率15～25次/分钟，以保证分钟通气量足以维持较稳定的血气pH、PaO2、PaCO2。每天鼻面罩通气时间依患者病情程度及肺功能低下程度而定，一般为8～20小时，间竭应用，每次通气时间不短于2小时，通气期间加强气道湿化及药物雾化吸入，间竭期给予足够的能量摄入及充分排痰。严重痰液潴留者给予纤支镜吸痰或灌洗。依病情缓解程度逐渐缩短通气时间、吸氧浓度、PSV水平fIMV直至完成撤机。同时注意保证良好的胸腹呼吸及人机配合，防止鼻面罩漏气、腹胀及皮肤溃破。
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2 结果
入院时，入院时，6例患者中2例神志不清，3例神志模糊，1例神志清。经短期气管插管机械通气后，神志转清，通气显著改善，肺部感染基本控制；拔管后撤机阶段鼻面罩机械通气人机配合良好。气管插管时患者疼痛不适，说话、吞咽困难，饮食、活动受限；鼻面罩机械通气期间患者无明显痛苦，神志转清后说话、吞咽、饮食自如，咳痰方便，活动不受限制。鼻面罩机械通气应用期间，无明显肤胀，鼻面罩与面部皮肤接触部位无1例发生溃破。不同通气阶段的动脉血气分析结果的变化情况见附表。
附表 不同通气阶段的动脉血气分析结果的变化情况 通气阶段
pH
PaO2
PaCO2
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插管前
7.206±0.143
47.0±16.3
88.9±19.1
拔管时
7.383±0.050
97.8±12.2
52.8±7.7
鼻面罩机械通气撤机时
7.379±0.080
78.2±16.6
55.0±11.1
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3 讨论
机械通气技术已成为抢救慢性阻塞性肺病呼吸衰竭患者的重要手段之一，有创性人工气道的建立便于进行呼吸管理及迅速改善通气，易导致医院内肺部感染发生机会显著增加，肺部感染，也易出现拔管撤机困难；同时，气管插管机械通气后的拔管撤机指征较为严格，许多发生呼吸衰竭的患者肺功能低下、年老体弱，呼吸肌疲劳难于改善，亦影响顺利撤机机械通气技术已成为抢救慢性阻塞性肺病呼吸衰竭患者的重要手段之一，有创性人工气道的建立便于进行呼吸管理及迅速改善通气，易导致医院内肺部感染发生机会显著增加，肺部感染，也易出现拔管撤机困难；同时，气管插管机械通气后的拔管撤机指征较为严格，许多发生呼吸衰竭的患者肺功能低下、年老体弱，呼吸肌疲劳难于改善，亦影响顺利撤机[1]。无创性的鼻面罩机械通气的应用，不但可迅速改善通气，达到有创性机械通气抢救患者的优点，而且能保留患者上呼吸道的防御功能，避免因气管插管导致患者易反复发生医院内肺部感染的缺点，具有通气时患者痛苦较少、易于接受及医护人员护理量减少的优点，获得国内外广大学者的公认[3，4]。我们对6例慢性阻塞性肺病呼吸衰竭患者分析发现，入院时因存在较严重的缺氧、二氧化碳潴留而行气管插管机械通气治疗，在较短的时间内使患者通气改善，肺部感染基本控制，呼吸肌疲劳改善。于拔管后的撤机阶段采用鼻面罩机械通气治疗，气管插管机械通气与鼻面罩机械通气阶段的住院时间、痰细菌培养阳性菌株检出数量均无显著差别，但鼻面罩机械通气阶段患者痛苦明显减少，医院内肺部感染次数显著降低(P<0.05)，这可能与气管插管机械通气阶段患者上呼吸道的正常防御功能丧失，细菌更易进入下呼吸道有关[5]。我们分析不同通气阶段患者的动脉血气结果，发现有创性的气管插管机械通气与无创性的鼻面罩机械通气可达到相同的效果，pH、PaO2、PaCO2均较插管前显著改善(P<0.05)，表明无创性的鼻面罩机械通气与有创性的气管插管机械通气具有相同的有效性。对于气管插管患者在拔管撤机前，我们比较注意恢复患者的自主呼吸，因而鼻面罩机械通气时人机配合良好，胸腹运行良好，且无明显腹胀及鼻面罩压迫部位溃破现象发生。
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综上所述，采用气管插管、鼻面罩机械通气序贯治疗危重的慢性阻塞性肺病呼吸衰竭患者，可发挥气管插管机械通气能在短期内改善通气、引流痰液的优点，在经较短的时间内改善患者的病情，进而拔除气管插管，应用鼻面罩机械通气，可发挥鼻面罩机械通气的优点，顺利完成撤机，从而缩短气管插管时间，减少医院内肺部感染的发生机会，减少气管插管时医护人员繁重的护理工作量，经济效益显著。
参考文献
[1]Nasa S ,Ambrosino N ,Clini E ,et al .Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease .Arandomized,controlled trial .Ann Intern Med ,1998,128(9)：721-8.
, http://www.100md.com
[2]Ambrosin N.Noninvasive mechanical ventilation in acute respiratory failure .Eur Res J,1996,9(4)：795-807.
[3]Confalonieri M,Parigi P Scartabellati A,et al .Noninvasive mechanical ventilation improves the immediate and long-term outcome of COPD patients with acute respiratory failure.Eur Res J,1996,9(3)：422-30.
[4]Meduri GU,Turner RE,Abou Shala N,et al.Noninvasive positive pressure ventilation via face mask .First-line intervention in patients with acute hypercapnic and hypoxemic respiratory failure.Chest ,1996,109(1)：179-93.
[5]Mayhall CG.Nosocomial pneumonia, diagnosis and prevention .Infect Dis Clin North Am,1997,11(2):427-57.
收稿：1999-07-27, http://www.100md.com