APACHEⅡ评分系统在基层医院ICU中的应用
作者：黄燕虹 彭卫平 张孟贤
单位：黄燕虹 彭卫平 张孟贤 广东省韶关市粤北人民医院麻醉科ICU，512026
关键词：
中国急救医学990913 APACHEⅡ评分系统在国外已广泛用于对重危患者病情严重程度的分析和预后转归的评估，并指导临床救治工作。本文对1996年9月～1997年10月我院麻醉科ICU收治的手术后重危患者用APACHEⅡ评分系统进行分析，探讨基层医院ICU应用APACHEⅡ评分系统的适用性。
1 资料与方法
研究对象均为手术后收入麻醉科研究对象均为手术后收入麻醉科ICU的重危患者，入住时间超过24小时。采集患者进入ICU后第一个24小时的急性生理学极端数据的评分、年龄评分和慢性健康状态评分，三项评分之和即为APACHEⅡ评分。计算死亡危险度，公式为：ln〔R/(1-R)〕＝-3.517+(APACHEⅡ评分×0.146)+0.613(仅用于急诊术后病人)+病种风险系数。公式中ln为自然对数，病种风险系数可查表获得，R为死亡危险度[1]。
, 百拇医药
所有患者观察到离开ICU病房，记录在ICU中的死亡率。按不同预测死亡危险度分析预测和观察的生存例数和死亡例数，计算相应的敏感性(预测和观察一致的死亡例数÷观察死亡例数×100%)，特异性(预测和观察一致的存活例数÷观察存活例数×100%)，预测值阳性率(预测和观察一致的存活例数÷预测存活例数×100%)，预测值阴性率(预测和观察一致的死亡例数÷预测死亡例数×100%)和准确度 〔 (预测和观察一致的存活例数+预测和观察一致的死亡例数)÷患者总数×100%〕[2]。所获得的资料行统计学处理，统计量用均数±标准差(
±s)表示。分析APACHEⅡ评分和预测死亡危险度在择期手术和急诊手术之间的差异。计算预测死亡危险度和实际死亡率的相关关系，推导以预测死亡危险度为自变量、实际死亡率为应变量的回归方程。计数资料用χ2检验比较组内和/或组间差异的显著性，计量资料用t检验和方差分析比较组内和/或组间差异的显著性，P<0.05为统计学有显著差异。
, 百拇医药
2 结果
本组共本组共100例，其中男51例，女49例，平均年龄50.5岁。病种包括神经外科手术10例，肝、胆、胰、肠或胃手术40例，肺或食管手术25例，严重复合伤(含脑外伤)手术7例，心脏手术6例，妇产科手术或合并DIC者6例，心肺脑复苏及其它手术6例。APACHEⅡ评分全组最低4分，最高38分，平均16.1±7.7分。死亡危险度全组最低0.015，最高0.824，平均0.22±0.20(表1)。择期或急诊手术死亡组的APACHEⅡ评分和死亡危险度都明显高于存活组(P<0.01)。存活组中急诊手术患者的APACHEⅡ评分比择期手术患者高(P<0.05)。死亡危险变比择期手术患者更高(P<0.01)，在死亡组中这种差异不明显(P>0.05)。本组总死亡率为23.0%，择期手术和急诊手术的死亡率分别为18.8%和30.6%，差异不明显(P>0.05)。
表1 存活组与死亡组APACHEⅡ评分值和死亡危险度比较(±s)
, 百拇医药
APACHEⅡ评分
死亡危险度
存活组
死亡组
总计
存活组
死亡组
总计
择期手术
12.3±5.3
(n=52)
25.2±5.8a
, 百拇医药 (n＝12)
14.7±7.3
(n＝64)
0.10±0.09
(n＝52)
0.37±0.20a
(n＝12)
0.15±0.16
(n＝64)
急诊手术
15.8±6.4d
(n=25)
, 百拇医药
24.9±7.1b,f
(n＝11)
18.6±7.8g
(n＝36)
0.26±0.17e
(n＝25)
0.49±0.19b,f
(n＝11)
0.33±0.21h
(n＝36)
总 计
, 百拇医药
13.4±5.8
(n＝77)
25.0±6.3c
(n＝23)
16.1±7.7
(n＝100)
0.15±0.14
(n＝77)
0.43±0.20c
(n＝23)
0.22±0.20
, 百拇医药 (n＝100)
a 择期手术中存活组与死亡组比较，P<0.01
b 急诊手术中存活组与死亡组比较，P<0.01
c 存活组与死亡组比较，P<0.01
d 存活组中择期手术与急诊手术比较，P<0.05
e 存活组中择期手术与急诊手术比较， P<0.01
f 死亡组中择期手术与急诊手术比较，P>0.05
g 择期手术与急诊手术比较， P<0.05
h 择期手术与急诊手术比较，P<0.01
, 百拇医药 APACHEⅡ评分在10分以下者共23例，无一死亡；10～20分50例，死亡7例(14.0%)；21～30分22例，死亡12例(54.5%)；31～38分5例，死亡4例(80.0%)。APACHEⅡ评分越高死亡率亦越高(P<0.01)。
按不同预测死亡危险度分析其敏感性，特别性，预测值阳性率，预测值阴性率和准确度的结果见表2，预测死亡危险度与实际病死率呈高度直线正相关(r=0.9769，P<0.01)，实际死亡率(%)＝126×预测死亡危险度-10.22，(确定系数R2＝0.9546，P<0.01)(附图)。
表2 根据预测死亡危险度作预测判别分析 预测
死亡
危险度
观察
, 百拇医药
结果
预测
敏感性
%
特异性
%
预测值
阳性
%
预测值
阴性
%
准确度
(%)
, http://www.100md.com
生存
死亡
0.1
生存
40
37
100.0
51.9
100.0
38.3
63.0
死亡
0
, 百拇医药
23
0.2
生存
57
20
87.0
74.0
95.0
50.0
77.0
死亡
3
20
, http://www.100md.com 0.3
生存
64
13
69.6
83.1
90.1
55.2
80.0
死亡
7
16
0.4
, 百拇医药 生存
71
6
52.2
92.2
86.6
66.7
83.0
死亡
11
12
0.5
生存
74
, 百拇医药
3
34.8
96.1
83.1
72.7
82.0
死亡
15
8
0.6
生存
76
1
, http://www.100md.com 26.1
98.7
81.7
85.7
82.0
死亡
17
6
0.7
生存
77
0
8.7
100.0
, 百拇医药
78.6
100.0
79.0
死亡
21
2
预测死亡危险度
附图 预测死亡危险度和实际死亡率相关曲线图
3 讨论
为评估患者疾病的严重程度、治疗效果、护理质量，预测转归以及提高为评估患者疾病的严重程度、治疗效果、护理质量，预测转归以及提高ICU资源的有效利用率，对危重患者的疾病状态需使用统一的定量方法进行客观评价。目前采用的APACHEⅡ评分系统是1985年Knaus等[1]在APACHEⅠ评分系统基础上建立的，做为评估疾病严重程度和与预后密切相关的重要指标，已在许多国家获得证实[3]。
, http://www.100md.com
本文用APACHEⅡ评分系统对我院麻醉科管辖的综合ICU病房所收治的100例手术后重危患者进行评估和分析。患者进入ICU第一个24小时的APACHEⅡ平均分值为16.1分，预测死亡危险度为0.22，和文献报告基本相同[2～6]。本组患者的APACHEⅡ评分在10分以下者无一死亡，当评分在21～30分时死亡率为54.5%，评分在31～38分时死亡率高达80.0%。此与APACHEⅡ评分越高，病情越复杂危重，使死亡率增大是一致的。詹文华等[5]的资料显示急诊手术患者的APACHEⅡ评分和死亡率都明显高于选择性手术患者。但本组仅存活组急诊手术患者的APACHEⅡ评分比择期手术患者稍有增高，而在死亡组中，急诊或择期手术患者的APACHEⅡ评分基本相同，死亡率亦无明显差异。其原因可能有两个，其一，本文择期手术患者中晚期癌肿比例较大，占61.5%(40/65)，且就医较迟，患者多呈衰竭状，虽经手术治疗，但预后仍欠佳；其二，急诊手术患者中属外伤或出血的占41.7%(15/36)，在病情允许时，尽量进行术前调整有效循环量等支持疗法，休克状态有所改善，提高了术后治愈率。
, 百拇医药
本组预测死亡危险度与实际病死率呈高度直线正相关(r=0.9769，P<0.01)；以预测死亡危险度为自变量，实际病死率为应变量的回归方程呈高度拟合(R2＝0.9546，P<0.01)；预测死亡危险度在0.4～0.6范围内准确度达82%～83%，与文献报道相同[5，6]。提示用APACHEⅡ评分和预测死亡危险度能准确地分析和预测危重患者的转归。
一般认为APACHEⅡ在12分以下为相对低风险患者，可以不转入ICU，或相应住入时间较短，12～15分为临界区，15分以上属高危患者，如果低风险监测收容超过40%，则考虑ICU资源过剩或收治指征掌握不当。本组APACHEⅡ在12分以上的患者占33%，说明收治指征合理。我们根据APACHEⅡ评分来安排医护力量，凡APACHEⅡ评分≥20分者均安排专人监测和护理，以便及早发现病情变化，及时采取相应救治措施。
根据本文分析结果可以认为APACHEⅡ评分系统同样适用于基层医院ICU病房对危重患者病情严重程度的评估以及对死亡危险度的预测，对临床救治工作和合理利用ICU资源有指导意义。
, 百拇医药
本文分析过程中，感到APACHEⅡ评分系统缺乏对血胆红素、白蛋白、血糖等方面的评估，造成死亡患者评分偏低。1991年Knaus等[7]在APACHEⅡ评分系统基础上增加分时尿量，血尿素氮，白蛋白，血胆红素和血糖五项评估，为APACHEⅢ评分系统。Barie等[8]通过对比研究认为APACHEⅢ评分系统的结果不仅与APACHEⅡ评分系统高度相关，还能纠正APACHEⅡ评分系统对死亡率判断偏低的现象。因此采用APACHEⅢ评分系统对患者预后的判断将更准确。
参考文献
[1]Knaus WA ,Draper EA ,Wagner DP,et al. APACHEⅡ:A severity of disease classification system .Crit Care Med ,1985,13:818-829.
[2]Oh TE,Hutchinson R,Short S,et al.Verification of the acute physiology and chronic health evaluation scoring system in a Hong Kong intensive care unit .Crrt Care Med,1993,21:698-705.
, 百拇医药
[3]Wong DT, Crofts SL,Gomez M ,et al .Evaluation of predictive ability of APACHEⅡ system and hospital outcome in Canadian intensive care unit patients .Crit Care Med ,1993,21:698-705.
[4]吕骅，肖刚，王在同.APACHEⅡ对高龄外科危重患者的预后评估 中国急救医学，1995，15：14-16.
[5]詹文华，管向东.胃肠外科重症APACHEⅡ评分的临床意义.中国实用外科学杂志，1996，16：728-730.
[6]夏志洁，杨涵铭.APACHEⅡ危重病评分系统在ICU中的应用.急诊医学,1996，5：3-8.
[7]Knaus WA,Wagner DP,Draper EA,et al.The APACHEⅢ prognostic system .Chest ,1991 ,100:1619-1636.
[8]Barie PS,Hydo LJ,Fischer E.Comparison of APACHEⅡand APACHEⅢ scoring systems for mortality prediction in critical surgical illness .Arch Surg,1995,130:77-82.
收稿：1998-04-29
修回：1999-03-17, http://www.100md.com
单位：黄燕虹 彭卫平 张孟贤 广东省韶关市粤北人民医院麻醉科ICU，512026
关键词：
中国急救医学990913 APACHEⅡ评分系统在国外已广泛用于对重危患者病情严重程度的分析和预后转归的评估，并指导临床救治工作。本文对1996年9月～1997年10月我院麻醉科ICU收治的手术后重危患者用APACHEⅡ评分系统进行分析，探讨基层医院ICU应用APACHEⅡ评分系统的适用性。
1 资料与方法
研究对象均为手术后收入麻醉科研究对象均为手术后收入麻醉科ICU的重危患者，入住时间超过24小时。采集患者进入ICU后第一个24小时的急性生理学极端数据的评分、年龄评分和慢性健康状态评分，三项评分之和即为APACHEⅡ评分。计算死亡危险度，公式为：ln〔R/(1-R)〕＝-3.517+(APACHEⅡ评分×0.146)+0.613(仅用于急诊术后病人)+病种风险系数。公式中ln为自然对数，病种风险系数可查表获得，R为死亡危险度[1]。
, 百拇医药
所有患者观察到离开ICU病房，记录在ICU中的死亡率。按不同预测死亡危险度分析预测和观察的生存例数和死亡例数，计算相应的敏感性(预测和观察一致的死亡例数÷观察死亡例数×100%)，特异性(预测和观察一致的存活例数÷观察存活例数×100%)，预测值阳性率(预测和观察一致的存活例数÷预测存活例数×100%)，预测值阴性率(预测和观察一致的死亡例数÷预测死亡例数×100%)和准确度 〔 (预测和观察一致的存活例数+预测和观察一致的死亡例数)÷患者总数×100%〕[2]。所获得的资料行统计学处理，统计量用均数±标准差(
±s)表示。分析APACHEⅡ评分和预测死亡危险度在择期手术和急诊手术之间的差异。计算预测死亡危险度和实际死亡率的相关关系，推导以预测死亡危险度为自变量、实际死亡率为应变量的回归方程。计数资料用χ2检验比较组内和/或组间差异的显著性，计量资料用t检验和方差分析比较组内和/或组间差异的显著性，P<0.05为统计学有显著差异。, 百拇医药
2 结果
本组共本组共100例，其中男51例，女49例，平均年龄50.5岁。病种包括神经外科手术10例，肝、胆、胰、肠或胃手术40例，肺或食管手术25例，严重复合伤(含脑外伤)手术7例，心脏手术6例，妇产科手术或合并DIC者6例，心肺脑复苏及其它手术6例。APACHEⅡ评分全组最低4分，最高38分，平均16.1±7.7分。死亡危险度全组最低0.015，最高0.824，平均0.22±0.20(表1)。择期或急诊手术死亡组的APACHEⅡ评分和死亡危险度都明显高于存活组(P<0.01)。存活组中急诊手术患者的APACHEⅡ评分比择期手术患者高(P<0.05)。死亡危险变比择期手术患者更高(P<0.01)，在死亡组中这种差异不明显(P>0.05)。本组总死亡率为23.0%，择期手术和急诊手术的死亡率分别为18.8%和30.6%，差异不明显(P>0.05)。
表1 存活组与死亡组APACHEⅡ评分值和死亡危险度比较(
±s), 百拇医药
APACHEⅡ评分
死亡危险度
存活组
死亡组
总计
存活组
死亡组
总计
择期手术
12.3±5.3
(n=52)
25.2±5.8a
, 百拇医药 (n＝12)
14.7±7.3
(n＝64)
0.10±0.09
(n＝52)
0.37±0.20a
(n＝12)
0.15±0.16
(n＝64)
急诊手术
15.8±6.4d
(n=25)
, 百拇医药
24.9±7.1b,f
(n＝11)
18.6±7.8g
(n＝36)
0.26±0.17e
(n＝25)
0.49±0.19b,f
(n＝11)
0.33±0.21h
(n＝36)
总 计
, 百拇医药
13.4±5.8
(n＝77)
25.0±6.3c
(n＝23)
16.1±7.7
(n＝100)
0.15±0.14
(n＝77)
0.43±0.20c
(n＝23)
0.22±0.20
, 百拇医药 (n＝100)
a 择期手术中存活组与死亡组比较，P<0.01
b 急诊手术中存活组与死亡组比较，P<0.01
c 存活组与死亡组比较，P<0.01
d 存活组中择期手术与急诊手术比较，P<0.05
e 存活组中择期手术与急诊手术比较， P<0.01
f 死亡组中择期手术与急诊手术比较，P>0.05
g 择期手术与急诊手术比较， P<0.05
h 择期手术与急诊手术比较，P<0.01
, 百拇医药 APACHEⅡ评分在10分以下者共23例，无一死亡；10～20分50例，死亡7例(14.0%)；21～30分22例，死亡12例(54.5%)；31～38分5例，死亡4例(80.0%)。APACHEⅡ评分越高死亡率亦越高(P<0.01)。
按不同预测死亡危险度分析其敏感性，特别性，预测值阳性率，预测值阴性率和准确度的结果见表2，预测死亡危险度与实际病死率呈高度直线正相关(r=0.9769，P<0.01)，实际死亡率(%)＝126×预测死亡危险度-10.22，(确定系数R2＝0.9546，P<0.01)(附图)。
表2 根据预测死亡危险度作预测判别分析 预测
死亡
危险度
观察
, 百拇医药
结果
预测
敏感性
%
特异性
%
预测值
阳性
%
预测值
阴性
%
准确度
(%)
, http://www.100md.com
生存
死亡
0.1
生存
40
37
100.0
51.9
100.0
38.3
63.0
死亡
0
, 百拇医药
23
0.2
生存
57
20
87.0
74.0
95.0
50.0
77.0
死亡
3
20
, http://www.100md.com 0.3
生存
64
13
69.6
83.1
90.1
55.2
80.0
死亡
7
16
0.4
, 百拇医药 生存
71
6
52.2
92.2
86.6
66.7
83.0
死亡
11
12
0.5
生存
74
, 百拇医药
3
34.8
96.1
83.1
72.7
82.0
死亡
15
8
0.6
生存
76
1
, http://www.100md.com 26.1
98.7
81.7
85.7
82.0
死亡
17
6
0.7
生存
77
0
8.7
100.0
, 百拇医药
78.6
100.0
79.0
死亡
21
2
预测死亡危险度
附图 预测死亡危险度和实际死亡率相关曲线图
3 讨论
为评估患者疾病的严重程度、治疗效果、护理质量，预测转归以及提高为评估患者疾病的严重程度、治疗效果、护理质量，预测转归以及提高ICU资源的有效利用率，对危重患者的疾病状态需使用统一的定量方法进行客观评价。目前采用的APACHEⅡ评分系统是1985年Knaus等[1]在APACHEⅠ评分系统基础上建立的，做为评估疾病严重程度和与预后密切相关的重要指标，已在许多国家获得证实[3]。
, http://www.100md.com
本文用APACHEⅡ评分系统对我院麻醉科管辖的综合ICU病房所收治的100例手术后重危患者进行评估和分析。患者进入ICU第一个24小时的APACHEⅡ平均分值为16.1分，预测死亡危险度为0.22，和文献报告基本相同[2～6]。本组患者的APACHEⅡ评分在10分以下者无一死亡，当评分在21～30分时死亡率为54.5%，评分在31～38分时死亡率高达80.0%。此与APACHEⅡ评分越高，病情越复杂危重，使死亡率增大是一致的。詹文华等[5]的资料显示急诊手术患者的APACHEⅡ评分和死亡率都明显高于选择性手术患者。但本组仅存活组急诊手术患者的APACHEⅡ评分比择期手术患者稍有增高，而在死亡组中，急诊或择期手术患者的APACHEⅡ评分基本相同，死亡率亦无明显差异。其原因可能有两个，其一，本文择期手术患者中晚期癌肿比例较大，占61.5%(40/65)，且就医较迟，患者多呈衰竭状，虽经手术治疗，但预后仍欠佳；其二，急诊手术患者中属外伤或出血的占41.7%(15/36)，在病情允许时，尽量进行术前调整有效循环量等支持疗法，休克状态有所改善，提高了术后治愈率。
, 百拇医药
本组预测死亡危险度与实际病死率呈高度直线正相关(r=0.9769，P<0.01)；以预测死亡危险度为自变量，实际病死率为应变量的回归方程呈高度拟合(R2＝0.9546，P<0.01)；预测死亡危险度在0.4～0.6范围内准确度达82%～83%，与文献报道相同[5，6]。提示用APACHEⅡ评分和预测死亡危险度能准确地分析和预测危重患者的转归。
一般认为APACHEⅡ在12分以下为相对低风险患者，可以不转入ICU，或相应住入时间较短，12～15分为临界区，15分以上属高危患者，如果低风险监测收容超过40%，则考虑ICU资源过剩或收治指征掌握不当。本组APACHEⅡ在12分以上的患者占33%，说明收治指征合理。我们根据APACHEⅡ评分来安排医护力量，凡APACHEⅡ评分≥20分者均安排专人监测和护理，以便及早发现病情变化，及时采取相应救治措施。
根据本文分析结果可以认为APACHEⅡ评分系统同样适用于基层医院ICU病房对危重患者病情严重程度的评估以及对死亡危险度的预测，对临床救治工作和合理利用ICU资源有指导意义。
, 百拇医药
本文分析过程中，感到APACHEⅡ评分系统缺乏对血胆红素、白蛋白、血糖等方面的评估，造成死亡患者评分偏低。1991年Knaus等[7]在APACHEⅡ评分系统基础上增加分时尿量，血尿素氮，白蛋白，血胆红素和血糖五项评估，为APACHEⅢ评分系统。Barie等[8]通过对比研究认为APACHEⅢ评分系统的结果不仅与APACHEⅡ评分系统高度相关，还能纠正APACHEⅡ评分系统对死亡率判断偏低的现象。因此采用APACHEⅢ评分系统对患者预后的判断将更准确。
参考文献
[1]Knaus WA ,Draper EA ,Wagner DP,et al. APACHEⅡ:A severity of disease classification system .Crit Care Med ,1985,13:818-829.
[2]Oh TE,Hutchinson R,Short S,et al.Verification of the acute physiology and chronic health evaluation scoring system in a Hong Kong intensive care unit .Crrt Care Med,1993,21:698-705.
, 百拇医药
[3]Wong DT, Crofts SL,Gomez M ,et al .Evaluation of predictive ability of APACHEⅡ system and hospital outcome in Canadian intensive care unit patients .Crit Care Med ,1993,21:698-705.
[4]吕骅，肖刚，王在同.APACHEⅡ对高龄外科危重患者的预后评估 中国急救医学，1995，15：14-16.
[5]詹文华，管向东.胃肠外科重症APACHEⅡ评分的临床意义.中国实用外科学杂志，1996，16：728-730.
[6]夏志洁，杨涵铭.APACHEⅡ危重病评分系统在ICU中的应用.急诊医学,1996，5：3-8.
[7]Knaus WA,Wagner DP,Draper EA,et al.The APACHEⅢ prognostic system .Chest ,1991 ,100:1619-1636.
[8]Barie PS,Hydo LJ,Fischer E.Comparison of APACHEⅡand APACHEⅢ scoring systems for mortality prediction in critical surgical illness .Arch Surg,1995,130:77-82.
收稿：1998-04-29
修回：1999-03-17, http://www.100md.com