试论脏气对血运的双向作用
作者：孙益平，孟景春
单位：孙益平(江苏省中医院，江苏 南京 210029)；孟景春(南京中医药大学，江苏 南京 210029)
关键词：脏气；血运；推动；固摄；双向作用
中国中医基础医学杂志990907 摘 要 在传统血证理论基础上，归纳分析了脏气对血运具有推动与固摄的双向作用。认为血证的发生与脏气虚实、双向作用失调有关。脏气虚对血运的影响：若以推动不足为主则见瘀血，若以固摄不足为主则见出血，若两者均不足则出血与瘀血并见；邪气盛、脏气实对血运的影响：若以推动太过为主则见出血，若以固摄太过为主则见瘀血，若两者均太过则出血与瘀血并见。故血证的辨证当以脏气虚实、双向作用太过不足为纲。在治疗上，就应以调整脏气对血运的双向作用为原则，通过调整脏气对血运的双向作用，而达到止血或活血的目的。
1 脏气对血运双向作用的生理机制
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中医学特点之一就是以整体观念为指导思想的五脏系统。五脏之气(简称脏气)在人体生理、病理过程中占主导地位。脏气具有推动与固摄的双向作用，作用于血运，则产生行血与摄血的双向效应。脏气对血运的双向作用具体体现在以下几方面。
1.1 心气的推动与壅遏
心气的这一双向作用，通过“心主血脉”而表现出来，并主要体现在推动方面。
心气的推动作用是指心气是血运的基本动力。在人的生命过程中，心脏一直保持不停地有规则地搏动，通过每一次搏动，给血运一定的压力，使血液在脉中流动不息。
心气对血运的壅遏作用，是通过心主脉而实现的。脉有约束营血运行，不使它泛溢妄行的作用。如《灵枢.决气》说“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”但脉气通于心，心藏血脉之气，故脉的功能则取决于心气。在心气的主导作用下，心与脉相互协调，推动血运并又壅遏血液，以使心气的推动不致太过。心脏的搏动保持正常，血运有一定的方向而不致泛溢。微循环理论发明者修瑞娟曾把微血管称之为“第二心脏”，认为“微血管的自律运动以不从属于心率的独特频率驱动着微血管内的血流”[4]。这就是说微血管的自律运动能协助心脏推动血液循环，同时可以使心脏的搏动保持正常。这就帮助我们加深了对心主血脉的认识。
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1.2 肝气的疏泄和藏纳
肝气的这一双向作用，是由“肝主疏泄”，“肝藏血”来实现的。《素问.五脏生成论》说“人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”王冰注曰“人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”，这就简要说明了肝气具有贮藏血液和调节循环血量的双向作用。
肝气的疏泄能调节全身各部分血液的分布，疏泄有常则气机条畅，血液通达。故曰“肝属木，木气冲和条达不至遏郁则血脉得畅[5]。
肝气对血运的藏纳作用除指肝能贮存血液外，还包含有肝气藏纳血液于血管中流动而不使其外溢的作用。现代医学证实，肝细胞具有调节血液凝固因子的作用，对毛细血管壁也有影响，若肝生成不足，凝血因子减少或毛细血管壁通透性增加都会导致出血[6]。这可以佐证肝气的藏纳有防止出血的作用。
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1.3 脾气的升发与裹摄
脾气的这一双向作用，是通过“脾主升清”、“脾统血”而实现的，并主要表现在统血方面。
血运的正常有赖脾气的升发输布，脾主升清(脾主运化的一种功能表现)，以升为健，血随气行，气升则血升，故曰“血之运行上下，全赖乎脾，以其能统主五脏而为阴之守也。其气上输心肺，下达肝肾，外灌四旁，充溢肌肉，所谓居中央畅四旁是也”[5]。也就是说“脾有调节血液循环作用”[7]。
血液正常运行于血管之营而不溢于外，这又需要脾气的统摄作用。故《难经.四十二难》云“脾裹血”。结合现代医学观点，“脾统血可以包括凝血因子和血小板的功能”[8]。而“脾能统血，是通过脾滋生旺盛的营卫而保证了血液各种有效成分及血管功能，以及保持人体免疫功能正常，维护血细胞不受免疫反应损伤。所以说脾统血的实质是营卫统血，是通过正常的营卫功能对造血系统和免疫系统的保护作用而实现的”[9]。这就是说，脾能统摄血液与脾气化生营卫，营行脉中，卫行脉外，起到摄血护脉的作用有关。
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1.4 肺气的宣布与朝百脉
肺气的这一双向作用表现在肺主气、主宣降气机，助心行血和“肺朝百脉”方面。其中助心行血作用是主要的。
《素问.灵兰秘典论》说“肺者相傅之官，治节出焉。”《素问.平人气象论》说：“藏真高于肺，以行营卫阴阳。”这就说明了肺有辅心治理调节血运的作用，即助心行血。这一作用是肺主气功能的一种表现。肺在真气生成过程中，肺吸入自然界的清气和脾吸收的水谷之精气结合起来称为“宗气”。宗气积于胸中，有上走息道以助呼吸，贯通心脉推动血运的作用。由此可见“肺助心行血的作用是通过宗气来实现的。[7]”现代医学认为，肺助心行血功能是通过肺这一内分泌器官，影响血液中某些血管活性物质的水平，使血压升高，推动血液循环来实现的。
《素问.经脉别论》说“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”朝，即聚会，归总之意。肺朝百脉即肺在呼吸过程中，运行周身的血液都要汇聚到肺，由肺完成吐故纳新，并在肺气作用下，敷布到各脏腑组织中去。也就是说，肺气具有汇聚百脉之血的作用。这样血运既靠肺气助心行血而宣布全身，又赖肺气作用而使百脉之血汇聚于肺，从而维护血液的正常运行。
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1.5 肾气的施泄与封藏
肾气对血运的这一双向作用，主要表现在封藏方面。
肾者主蛰，为封藏之本。肾气对血运的封藏作用是指血运除在它脏调节下濡养全身外，余血则在肾气的潜纳下，归于血海贮藏。冲为血海而隶属于肾，故冲脉之血的盈满有赖肾气的封藏。故张景岳说“血者精之属也，但精藏于肾，所蕴不多，而血寓于冲，所至皆是。[10]”唐容川也说“内经谓冲为气街，又谓冲为血海，然冲为气街，气根于肾，血海即丹田，肾气所藏也。[5]”这就表明，血液之所以能下藏于血海而不妄行，实乃肾气的封藏之功。
肾气对血运的施泄作用，主要表现在肾气能助心推动血运方面。如张景岳说，血液生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，灌溉全身，无所不及。[10]”此“施泄于肾”，即指血液施注于肾，亦有肾气助心推动血运，灌溉全身之义。根据生理需要，肾气对血的施泄作用表现在：一是协助心脏推动血运，参加濡养全身的循环；二是女子下注于胞中为月经，男子下注于精室，化为生殖之精。女子二七，男子二八，肾气盛而冲任通，血海健而能受血。在肾气的潜纳下，血液源源而来致血海盈满。随着肾气封藏和施泄功能的逐渐稳定，在女子则月事以时下，在男子则表现为生理性的遗精。
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2 脏气虚实对血运双向作用失调的病理变化
脏气虚实对血运双向作用失调的病理表现是复杂多样的。一般而言，脏气虚则固摄与推动作用不足，故虚证出血与瘀血每相兼见。其中若以固摄不足为主则表现为出血，若以推动不足为主则表现为瘀血。邪气盛导致脏气实常表现为气机郁滞与气郁化火两种状态，从而使推动与固摄作用太过，故实证出血与瘀血亦每相兼见。其中若以固摄太过为主则表现为瘀血，若以推动太过为主则表现为出血。
2.1 心气
2.1.1 心气虚则推动与壅遏作用不足
心气虚弱，鼓动力乏，推动不足则可致血脉瘀阻。如《灵枢.经脉》说“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”。故心气虚患者，常因血运无力、血行迟滞而产生“心脉瘀阻证”，症如胸闷心痛、心悸、口唇淡紫、面色黧黑、神疲乏力、自汗、舌暗红或有紫斑，脉细涩等。
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心气虚弱，脉气亦微，壅遏不足则血脉弛张，血液离经而外溢。如《灵枢.邪气脏腑病形》说“心脉微缓……时唾血，微涩为血溢。”心脉微缓，微涩即指心气虚弱，脉气不足，脉象微弱或涩滞的表现。故临床上心气虚患者亦有因壅遏不足，血失所摄而外溢的心虚失血证，症如咳吐粉红色泡沫样血，左寸脉微弱，心悸怔忡，面色夭白等。
2.1.2 心气实则推动与壅遏作用太过
邪气盛，心气实，气郁化火，心火内炽，推动太过，迫血妄行则见出血。如《素问.痿论》说“心热者，色赤而络脉溢。”临床多表现在舌衄、汗血、尿血等出血的同时伴有心悸、面赤、烦躁、舌尖红、左寸脉洪大等症。
心气郁结，脉气不畅，血运受阻，瘀血内停可表现为壅遏作用太过的病理状态。如《素问.FDB1证》说“淫气忧思，FDB1聚在心”，“心FDB1者脉不通，烦则心下鼓”。此即指邪气扰心，心气FDB1阻，血脉不通而发为心悸怔忡以及胸闷胸痛、脉弦涩等症者。《医林改错》中所说的“胸中血府血瘀之证”[11]，如忽然胸痛、胸闷异常、心悸、失眠、夜睡梦多等，其病机均与此有关。
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2.2 肝气
2.2.1 肝气虚则疏泄和藏纳作用不足
肝气虚弱，疏泄不足可以使血运不畅，血脉瘀阻。肝开窍于目，淫气于筋，目视精明，筋的刚柔均赖肝气的疏泄运血作用，若肝气虚，疏泄不足，瘀阻于筋则为FDB1痛，瘀阻于目系则目不明，瘀阻肝经则为胁痛FDA6积。
肝气虚弱，藏纳不足则可致血失所归而离经外溢。如肝硬化或食道静脉曲张病人常可见齿衄、鼻衄，甚则吐血并伴右胁隐痛，形瘦乏力，面色灰滞，左关脉弦细等症。
2.2.2 肝气实则疏泄和藏纳作用太过
邪气盛、肝气实，气郁化火，疏泄太过，火气上逆，迫血妄行则可见呕血，左鼻衄血，甚则中风(脑溢血)等，并伴有胸满胁痛，烦躁易怒，头痛目赤，舌边红，脉弦数等症。如《素问.举痛论》说“怒则气逆，甚则呕血。”清.曹伯仁指出“暴怒伤肝，以致胞中之血不充于肌腠皮毛，反随冲气而上涌于胃腔，吐此血者，其吐必多。虽多而不死，盖以有余之血也。[12]”这些均由于肝气疏泄太过，迫使胃中之血上逆所致。若血上逆于脑，脑部血管破裂，则可致“薄厥”。如《素问.生气通天论》说“大怒则形气绝而血菀于上，使人薄厥。”张锡纯分析道“盖血不自升，必随气而上升，上升之极，必致脑中充血……若其气上行不反，血必随之充而溢充，不至血管破裂不止，犹能望其复苏乎。[13]”
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肝气郁结，气滞血阻，瘀血内停则表现为藏血太过的病理状态。症如胸闷，胁肋胀痛或刺痛，胁下肿块，按之痛增，舌紫暗或边有瘀斑，舌下青筋怒张，脉弦迟而涩等。现代医学认为，凝血酶原、纤维蛋白原、纤溶蛋白原是机体凝血和抗凝血的主要物质，均由肝脏产生，若肝功能障碍，不能清除血清中过多的凝血因子则会促进DIC或血栓的形成[14]。
2.3 脾气
2.3.1 脾气虚则升发和裹摄作用不足
脾气虚弱，清气不升，升发不足则可致血瘀，且以中、下部为多。如久病气虚或体质素弱兼以长期站立负重者，每致下肢血行不畅，血脉瘀滞而见下肢青筋凸起。若脾虚升发不足，血瘀脾脏可致脾脏肿大；血瘀大腹可致腹胀大，色苍黄，腹筋起。
脾气虚弱，营卫化生乏源，裹摄无力则血失所统可见出血。如《素问.示从容论》说“脾气不守，胃气不清，经气不为使，真脏坏决，经脉傍绝，五脏漏泄，不衄则呕”。脾虚不固，则脏腑经脉之气均不足，不能固摄血液则血漏泄于外。亦如《千金要方》所说“阴阳不相为守，营气虚败，血亦错行”。“营气为卫气所迫，不能内守而脱于外，或吐或衄或出二阴之窍”[15]。由此可见，脾气虚，营卫弱，裹摄作用不足，不仅是脾虚失血的重要病机，在它脏气虚失血中也具有一定的意义。
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2.3.2 脾气实则升发与裹摄作用太过
邪气盛，脾气实，气郁化火，升发太过，血随气逆可致出血。如《血证论.唾血》指出，唾血有因“脾经火重”者，其证“唇口干燥，大便秘结，脉滑实”。《辨舌指南.辨舌证治》说“舌衄多由心脾热甚，逼血妄行”。
脾气郁结，气滞血瘀则可表现为裹摄太过的病理状态。盖“裹血既是生理过程，也可因裹血过多而成为病理因素。如若裹血过多，裹而不行则可能成为老血。[16]”若老血积于脾脏则成为“痞气”。如《难经.五十六难》云“脾之积名曰痞气，在胃脘，覆大如盘，久不愈，令人四肢不收，发黄疸”。此与现代医学所说的脾功能亢进，脾脏瘀血肿大相似。
2.4 肺气
2.4.1 肺气虚则宣布和朝百脉作用不足
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肺气虚弱，宗气化生不足，助心行血功能减退，血液不能宣布则停积为瘀。如《灵枢.刺节真邪》说“宗气不不，脉中之血，凝而留止。”症如咳喘无力，声低气怯，胸闷隐痛或刺痛，面青唇乌，舌质紫暗，右寸脉细涩等。这在肺气肿、肺结核、肺心病等疾病中即可见到。实验表明，肺虚患者如果通气和换气功能障碍时，全血粘度增加，血行阻力增大[17]，这就佐证了肺虚失于宣布而瘀血内阻的病机。
肺气虚弱，宗气化生不足，朝百脉作用减退，血液不能汇聚于肺则会离经外溢。张锡纯对此证病机阐发道“大气即陷，诸经之气无所统摄而或上或下错乱妄行”[13]，故可见尿血、便血、血崩、吐血、衄血等。其创制的升陷汤即可治疗此证，其运用指证为：气短不足以息，或努力呼吸有似乎喘，或气息将停危在顷刻，脉象沉细微弱，关前尤甚。临床上，肺虚失血多与脾气虚并见。
2.4.2 肺气实则宣布和朝百脉作用太过
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邪气盛，肺气实，气郁化火，宣布太过，气火上逆，迫血妄行可致出血。如《灵枢.邪气脏腑病形》说“肺脉……微滑为上下出血”。肺脉滑指肺气实，脉气盛，脉象圆滑有力，尤以寸脉为著的表现，上下出血如咳血，右鼻衄血，便血等，其证多伴胸闷、咳逆、口渴、舌红等症。
肺气FDB2郁，气滞血瘀则可表现为朝百脉作用有余的病理状态。若瘀血在肺则可见肺内血流郁滞难行，肺内血容量增加，即现代医学所说的“肺郁血”。《素问.大奇论》称之为“肺满”。症如胸闷气窒，面青唇乌，咳逆倚息不得卧，舌暗紫，右寸脉大等。
2.5 肾气
2.5.1 肾气虚则施泄与封藏作用不足
肾气虚弱，施泄不足可致血液停滞，瘀血内阻。如《素问.脏气法时论》说“肾病者……虚则胸中痛”。这常为肾虚不能助心推动血运，导致血瘀于心的病变。若肾虚施泄不足，冲任之血不能下注胞宫，可致闭经，腹隐痛，腰酸痛等症。
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肾气虚弱，封藏不足，则冲气上逆，血失静谧而泛溢于上，可见吐血、咳血、鼻衄等。如唐容川说“冲为血海，气逆血升比血证之一大关键。[5]”肾虚封藏不足，冲气上逆，又有偏阴虚阳虚的不同。若“真阴即亏则火自偏胜……燔灼蒸炎，迫血上行，越出诸窍而为咳、唾、吐、衄等候。[18]”此“皆阴虚血不藏之故。[5]”若“阴盛格阳则火不归原而泛溢于上，是皆动血之因也。[10]”故由肾阳虚而吐衄血者，多为“下寒上热，阴盛于下，逼阳于上之假证。[19]”若肾虚封藏不足，冲任不固，则可致崩漏、月经过多等症。
2.5.2 肾气实则施泄和封藏作用太过
肾气实对血运的影响，前人由于受“肾无实证”的影响，而论述较少，但临床上还是客观存在的。
邪气盛，肾气实，气郁化火，施泄太过，迫血妄行，可致尿血、崩漏、血精等，证每兼腰痛，小腹胀满，大便干结，口干不欲饮，苔根黄，尺脉滑实等。
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肾气郁结，气滞血瘀则可表现为封藏太过的病理状态。如《素问.脉要精微论》说“肾尿搏坚而长，其色黄而赤者，当病折腰。”高士宗释曰“肾脉搏坚而长，则邪实于肾”[20]，肾气实则尺脉多搏坚而长，腰痛如折，这在急性腰扭伤常可见到。若肾气郁滞，封藏有余，冲任血瘀则可致闭经、腹胀痛、腰痛等症。
3 脏气对血运双向作用在血证辨治中的意义
3.1 脏气虚实、双向作用太过不足是血证辨证纲要
如前所述，血证是由脏气虚实、双向作用失调所致。归纳起来，出血证是由脏气虚，固摄不足或邪气盛、脏气实，行血太过所致；瘀血证是由脏气虚，行血不足或邪气盛，脏气实、固摄太过所生，而出血与瘀血并见则与脏气虚实、双向作用均太过或不足有关。因此，血证的辨证就当以脏气虚实、双向作用太过不足为纲。亦如《景岳全书》所归纳的“血证之由，惟火惟气耳，故察火者，但察其有火无火，察其气者，但察其气虚气实”，这“火”即气有余的病理状态。但景岳所言，强调了气虚气实的一面，对气的双向作用方面阐述不多。这是需要注意的，此外对脏气实还应分辨气滞，气郁化火以及邪气的性质三方面。
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3.2 调整脏气对血运的双向作用是血证的治疗原则
血证的治疗，前人十分重视治气调气，并有“见血休治血”之诫。这从理论上来说，实乃以理气、益气以及祛除病因达到调气的药物为主，通过改变脏气虚实状态，调整脏气对血运的双向作用，从而达到活血祛瘀和止血的目的，这无疑是符合中医整体观的。
3.2.1 益气活血与益气止血
益气补虚药如人参、黄芪、白术、山药等能补益五脏之气，尤善补心、肺、脾之气，故既可用于脏气虚，行血不足的血瘀证；也可用于脏气虚，摄血不足的失血证；更宜于脏气虚、行血与摄血均不足的瘀血与失血证。如补阳还五汤重用黄芪大补元气以活血祛瘀；张锡纯固冲汤重用黄芪、白术益气固冲以止血摄血。中医认为“有形之血不能速生，无形之气所当亟固”。故对暴出血量多势急者，尤重视益气固脱。研究表明“气随血脱，气不能摄血的病理实质是微循环瘀滞导致的消耗性凝血障碍”[21]，而以人参为主的方剂如参附汤、生脉散等，除具有益气止血作用外，还具有“扩张血管及强心作用，具有血管活性药物所没有的优点，能益气回阳，推动血液循环。[22]”显然人参的益气止血与活血作用在此表现得就很突出。由此可见，通过益气补虚可以调整脏气对血运的双向作用，从而达到活血祛瘀与止血的目的。
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根据肝虚失藏的病机，缪仲醇提出了“宜补肝不宜伐肝”的治则，盖“养肝则肝气平而血有所归，伐之则肝虚不能藏血，血愈不止。[23]”在治疗上，张锡纯尤崇山萸肉。他认为山萸肉味酸性温，得木气最厚，大能收敛元气，故“善治内部血管破裂或肺络破裂以致吐血衄血，久不愈者。[13]”但同时他又指出“其性不但补肝，兼能通利气血。[13]”故“凡肝气虚，不能条畅而作疼者，服之皆可奏效也。[13]”这说明对肝气虚双向作用不足导致的出血和瘀血，均可运用补肝法治之，通过补肝可以使肝气的疏泄和藏纳作用恢复正常，从而达到止血和活血的目的。
张锡纯说“肾气丸为补肾之药，实兼为开瘀血之药。[13]”这强调了补肾益气能助血运的作用，故临床上有用肾气丸为主治疗冠心病者，即取其补肾活血之功。但肾气丸亦能治疗肾阳虚封藏不足的出血症。由此可见，通过补益肾气，可以加强肾气对血运的施泄和封藏作用，从而达到活血与止血的目的。
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3.2.2 理气活血与理气止血
理气药如香附、柴胡、木香、乌药、枳壳等，既适用于脏气郁滞。瘀血内阻，也适用于脏气实，气机郁滞，行血偏亢的出血症和脏气郁滞，摄血与行血均太过的瘀血和出血症。如《易简方》治诸般出血用顺元汤(香附子、甘草)。许叔微治下血用一味香附醋炒为末，傅山治郁结血崩用平肝开郁止血汤等，即取其理气止血作用。治瘀血诸证，在仲景旋覆花汤和叶天士“辛润通络法”基础上，吴鞠通立“宣通肝络法”，每喜用苏子、香附、青皮、降香等疏肝畅气之品，这就弥补了历代治瘀血用破血逐瘀之不足，更为治疗脉络瘀滞证(尤其是瘕)提供了宝贵经验。就治瘀血诸方而言，《血证论》有九香丸(香附、姜黄、甘草)，《成方切用》有通瘀煎，其中配香附、木香、乌药、青皮，《医林改错》的膈下逐瘀汤配乌药、香附、枳壳，血府逐瘀汤配枳壳、柴胡。此即取其理气而加强活血作用。由此可见，通过理气而达到止血和活血祛瘀目的，可以说是调整了脏气对血运的双向作用的结果。但临床上，单纯运用理气药治疗出血和瘀血的较少，且大多配有止血药、活血药以及其他祛邪药，但突出理气药在血证治疗中的作用，对血证的治疗仍具有现实意义。
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此外还有清热泻火法。有人认为“火热病邪对气血津液的影响，不但有升腾扰动的一面，还有阻遏气机，使津血运行滞涩的一面，且两者在病变过程中往往共存，互为因果。[24]”这是指邪热盛，脏气实，气郁化火，迫血妄行则出血；火热内壅则血瘀，从而使行血与摄血作用均可呈现太过所致的病变。故由火热引起的血证，当注重泻火清热。诸如黄连、黄芩、山栀、大黄等药，既可用于火热盛，脏气实，行血太过的出血证，方如泻心汤、黄连解毒汤，也可用于火热内壅，脏气实，摄血太过的瘀血互结证。方如《医学入门》泻肾汤(磁石、大黄、黄芩、芒硝、玄参、生地、石菖蒲、茯苓、细辛、甘草)，《证治准绳》清上瘀血汤(黄芩、大黄、山栀、连翘、羌活、独活、桔梗、苏木、川芎、枳壳、当归、桃仁、赤芍、生地、甘草)。《医旨绪余.咳血》指出：“咳血虽是火郁肺中，治宜清肺降火，开郁消痰，咳止而血亦止，不可纯用血药，使气滞痰壅而郁不开。”以上所说的清热泻火，其实泻火亦可称之为清气，以气有余便是火。特别是在温病血证中，有人就明确提出用清气泄热法，如清营汤配黄连、银花、竹叶、连翘；清温败毒饮配石膏、知母、黄连、黄芩、栀子等。其意虽在“透热转气”，但实际上仍是通过清解脏腑气分热邪，以达到行血或止血的效果。综上所述的益气止血、活血，理气止血，活血以及清热泻火的止血、活血，虽未分别从五脏之气加以论述，但对脏气对血运的双向作用，从中可见一斑，若更联系五脏之气失调而引起的血证，设想分别加入五脏的引经药物，或能起到相应的治疗效果。
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4 结语
血证的治疗，中医很重视治气调气原则，但为什么要治气调气，其能治疗血证的理论是什么，这就是本文所要加以探讨的目的。但强调血证治气调气，并非否定了其他治法，如血证治血即直接运用血分药行血或止血，这同样也是血证的基本治法，但其止血与活血的机理与本文所述不同，故临床上治气调气与活血每相结合，以加强止血和活血的作用。重视脏气调整，可能是一种更有效的治法，或可避免止血留瘀，活血动血之弊。
需要指出的是，五脏之气对血运虽有直接行血与摄血的作用，亦有通过脏腑之间关系而间接作用于血运的作用，但其中有主次之分。如心、肝、脾、肺多表现在直接作用方面，肾脏多表现在间接作用方面。就脏气的双向作用作用而言，每一脏气亦有侧重。如心肺之气以推动、宣布为主，肝脾之气以藏纳、裹摄为主。本文虽对每一脏气的双向作用都作了阐述，其中难免有牵强之处，但本文的目的在于，通过探讨每一脏气对血运的双向作用，为血证的临床辨证论治机理提出一点新的认识，对血证的辨治，在常法无效的情况下，就当注意及此，使辨证论治的思维不囿于常规大法中。
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总之，血证的病机是复杂的，本文只是在前人临床实践的基础上，试作初步的研讨，亦并不能概括血证中的全部机理，即对脏气对血运双向作用的认识亦需在今后的临床实践中不断探索，才能逐步臻于完善。
作者简介：孙益平，男，42岁，江苏省中医院急诊科工作，主要从事脑出血、上消化道出血研究。主持研究省级课题“通脑灵合剂治疗急性脑出血的临床及实验研究”，并于1997年12月通过鉴定获三等奖，发表医学论文30余篇，著有《光量子血疗与中医临床》一书。
基金项目：安徽省教委自然科学基金资助项目
参考文献
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(收稿日期 1998—09—27), 百拇医药
单位：孙益平(江苏省中医院，江苏 南京 210029)；孟景春(南京中医药大学，江苏 南京 210029)
关键词：脏气；血运；推动；固摄；双向作用
中国中医基础医学杂志990907 摘 要 在传统血证理论基础上，归纳分析了脏气对血运具有推动与固摄的双向作用。认为血证的发生与脏气虚实、双向作用失调有关。脏气虚对血运的影响：若以推动不足为主则见瘀血，若以固摄不足为主则见出血，若两者均不足则出血与瘀血并见；邪气盛、脏气实对血运的影响：若以推动太过为主则见出血，若以固摄太过为主则见瘀血，若两者均太过则出血与瘀血并见。故血证的辨证当以脏气虚实、双向作用太过不足为纲。在治疗上，就应以调整脏气对血运的双向作用为原则，通过调整脏气对血运的双向作用，而达到止血或活血的目的。
1 脏气对血运双向作用的生理机制
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中医学特点之一就是以整体观念为指导思想的五脏系统。五脏之气(简称脏气)在人体生理、病理过程中占主导地位。脏气具有推动与固摄的双向作用，作用于血运，则产生行血与摄血的双向效应。脏气对血运的双向作用具体体现在以下几方面。
1.1 心气的推动与壅遏
心气的这一双向作用，通过“心主血脉”而表现出来，并主要体现在推动方面。
心气的推动作用是指心气是血运的基本动力。在人的生命过程中，心脏一直保持不停地有规则地搏动，通过每一次搏动，给血运一定的压力，使血液在脉中流动不息。
心气对血运的壅遏作用，是通过心主脉而实现的。脉有约束营血运行，不使它泛溢妄行的作用。如《灵枢.决气》说“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”但脉气通于心，心藏血脉之气，故脉的功能则取决于心气。在心气的主导作用下，心与脉相互协调，推动血运并又壅遏血液，以使心气的推动不致太过。心脏的搏动保持正常，血运有一定的方向而不致泛溢。微循环理论发明者修瑞娟曾把微血管称之为“第二心脏”，认为“微血管的自律运动以不从属于心率的独特频率驱动着微血管内的血流”[4]。这就是说微血管的自律运动能协助心脏推动血液循环，同时可以使心脏的搏动保持正常。这就帮助我们加深了对心主血脉的认识。
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1.2 肝气的疏泄和藏纳
肝气的这一双向作用，是由“肝主疏泄”，“肝藏血”来实现的。《素问.五脏生成论》说“人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”王冰注曰“人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”，这就简要说明了肝气具有贮藏血液和调节循环血量的双向作用。
肝气的疏泄能调节全身各部分血液的分布，疏泄有常则气机条畅，血液通达。故曰“肝属木，木气冲和条达不至遏郁则血脉得畅[5]。
肝气对血运的藏纳作用除指肝能贮存血液外，还包含有肝气藏纳血液于血管中流动而不使其外溢的作用。现代医学证实，肝细胞具有调节血液凝固因子的作用，对毛细血管壁也有影响，若肝生成不足，凝血因子减少或毛细血管壁通透性增加都会导致出血[6]。这可以佐证肝气的藏纳有防止出血的作用。
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1.3 脾气的升发与裹摄
脾气的这一双向作用，是通过“脾主升清”、“脾统血”而实现的，并主要表现在统血方面。
血运的正常有赖脾气的升发输布，脾主升清(脾主运化的一种功能表现)，以升为健，血随气行，气升则血升，故曰“血之运行上下，全赖乎脾，以其能统主五脏而为阴之守也。其气上输心肺，下达肝肾，外灌四旁，充溢肌肉，所谓居中央畅四旁是也”[5]。也就是说“脾有调节血液循环作用”[7]。
血液正常运行于血管之营而不溢于外，这又需要脾气的统摄作用。故《难经.四十二难》云“脾裹血”。结合现代医学观点，“脾统血可以包括凝血因子和血小板的功能”[8]。而“脾能统血，是通过脾滋生旺盛的营卫而保证了血液各种有效成分及血管功能，以及保持人体免疫功能正常，维护血细胞不受免疫反应损伤。所以说脾统血的实质是营卫统血，是通过正常的营卫功能对造血系统和免疫系统的保护作用而实现的”[9]。这就是说，脾能统摄血液与脾气化生营卫，营行脉中，卫行脉外，起到摄血护脉的作用有关。
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1.4 肺气的宣布与朝百脉
肺气的这一双向作用表现在肺主气、主宣降气机，助心行血和“肺朝百脉”方面。其中助心行血作用是主要的。
《素问.灵兰秘典论》说“肺者相傅之官，治节出焉。”《素问.平人气象论》说：“藏真高于肺，以行营卫阴阳。”这就说明了肺有辅心治理调节血运的作用，即助心行血。这一作用是肺主气功能的一种表现。肺在真气生成过程中，肺吸入自然界的清气和脾吸收的水谷之精气结合起来称为“宗气”。宗气积于胸中，有上走息道以助呼吸，贯通心脉推动血运的作用。由此可见“肺助心行血的作用是通过宗气来实现的。[7]”现代医学认为，肺助心行血功能是通过肺这一内分泌器官，影响血液中某些血管活性物质的水平，使血压升高，推动血液循环来实现的。
《素问.经脉别论》说“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”朝，即聚会，归总之意。肺朝百脉即肺在呼吸过程中，运行周身的血液都要汇聚到肺，由肺完成吐故纳新，并在肺气作用下，敷布到各脏腑组织中去。也就是说，肺气具有汇聚百脉之血的作用。这样血运既靠肺气助心行血而宣布全身，又赖肺气作用而使百脉之血汇聚于肺，从而维护血液的正常运行。
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1.5 肾气的施泄与封藏
肾气对血运的这一双向作用，主要表现在封藏方面。
肾者主蛰，为封藏之本。肾气对血运的封藏作用是指血运除在它脏调节下濡养全身外，余血则在肾气的潜纳下，归于血海贮藏。冲为血海而隶属于肾，故冲脉之血的盈满有赖肾气的封藏。故张景岳说“血者精之属也，但精藏于肾，所蕴不多，而血寓于冲，所至皆是。[10]”唐容川也说“内经谓冲为气街，又谓冲为血海，然冲为气街，气根于肾，血海即丹田，肾气所藏也。[5]”这就表明，血液之所以能下藏于血海而不妄行，实乃肾气的封藏之功。
肾气对血运的施泄作用，主要表现在肾气能助心推动血运方面。如张景岳说，血液生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，灌溉全身，无所不及。[10]”此“施泄于肾”，即指血液施注于肾，亦有肾气助心推动血运，灌溉全身之义。根据生理需要，肾气对血的施泄作用表现在：一是协助心脏推动血运，参加濡养全身的循环；二是女子下注于胞中为月经，男子下注于精室，化为生殖之精。女子二七，男子二八，肾气盛而冲任通，血海健而能受血。在肾气的潜纳下，血液源源而来致血海盈满。随着肾气封藏和施泄功能的逐渐稳定，在女子则月事以时下，在男子则表现为生理性的遗精。
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2 脏气虚实对血运双向作用失调的病理变化
脏气虚实对血运双向作用失调的病理表现是复杂多样的。一般而言，脏气虚则固摄与推动作用不足，故虚证出血与瘀血每相兼见。其中若以固摄不足为主则表现为出血，若以推动不足为主则表现为瘀血。邪气盛导致脏气实常表现为气机郁滞与气郁化火两种状态，从而使推动与固摄作用太过，故实证出血与瘀血亦每相兼见。其中若以固摄太过为主则表现为瘀血，若以推动太过为主则表现为出血。
2.1 心气
2.1.1 心气虚则推动与壅遏作用不足
心气虚弱，鼓动力乏，推动不足则可致血脉瘀阻。如《灵枢.经脉》说“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”。故心气虚患者，常因血运无力、血行迟滞而产生“心脉瘀阻证”，症如胸闷心痛、心悸、口唇淡紫、面色黧黑、神疲乏力、自汗、舌暗红或有紫斑，脉细涩等。
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心气虚弱，脉气亦微，壅遏不足则血脉弛张，血液离经而外溢。如《灵枢.邪气脏腑病形》说“心脉微缓……时唾血，微涩为血溢。”心脉微缓，微涩即指心气虚弱，脉气不足，脉象微弱或涩滞的表现。故临床上心气虚患者亦有因壅遏不足，血失所摄而外溢的心虚失血证，症如咳吐粉红色泡沫样血，左寸脉微弱，心悸怔忡，面色夭白等。
2.1.2 心气实则推动与壅遏作用太过
邪气盛，心气实，气郁化火，心火内炽，推动太过，迫血妄行则见出血。如《素问.痿论》说“心热者，色赤而络脉溢。”临床多表现在舌衄、汗血、尿血等出血的同时伴有心悸、面赤、烦躁、舌尖红、左寸脉洪大等症。
心气郁结，脉气不畅，血运受阻，瘀血内停可表现为壅遏作用太过的病理状态。如《素问.FDB1证》说“淫气忧思，FDB1聚在心”，“心FDB1者脉不通，烦则心下鼓”。此即指邪气扰心，心气FDB1阻，血脉不通而发为心悸怔忡以及胸闷胸痛、脉弦涩等症者。《医林改错》中所说的“胸中血府血瘀之证”[11]，如忽然胸痛、胸闷异常、心悸、失眠、夜睡梦多等，其病机均与此有关。
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2.2 肝气
2.2.1 肝气虚则疏泄和藏纳作用不足
肝气虚弱，疏泄不足可以使血运不畅，血脉瘀阻。肝开窍于目，淫气于筋，目视精明，筋的刚柔均赖肝气的疏泄运血作用，若肝气虚，疏泄不足，瘀阻于筋则为FDB1痛，瘀阻于目系则目不明，瘀阻肝经则为胁痛FDA6积。
肝气虚弱，藏纳不足则可致血失所归而离经外溢。如肝硬化或食道静脉曲张病人常可见齿衄、鼻衄，甚则吐血并伴右胁隐痛，形瘦乏力，面色灰滞，左关脉弦细等症。
2.2.2 肝气实则疏泄和藏纳作用太过
邪气盛、肝气实，气郁化火，疏泄太过，火气上逆，迫血妄行则可见呕血，左鼻衄血，甚则中风(脑溢血)等，并伴有胸满胁痛，烦躁易怒，头痛目赤，舌边红，脉弦数等症。如《素问.举痛论》说“怒则气逆，甚则呕血。”清.曹伯仁指出“暴怒伤肝，以致胞中之血不充于肌腠皮毛，反随冲气而上涌于胃腔，吐此血者，其吐必多。虽多而不死，盖以有余之血也。[12]”这些均由于肝气疏泄太过，迫使胃中之血上逆所致。若血上逆于脑，脑部血管破裂，则可致“薄厥”。如《素问.生气通天论》说“大怒则形气绝而血菀于上，使人薄厥。”张锡纯分析道“盖血不自升，必随气而上升，上升之极，必致脑中充血……若其气上行不反，血必随之充而溢充，不至血管破裂不止，犹能望其复苏乎。[13]”
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肝气郁结，气滞血阻，瘀血内停则表现为藏血太过的病理状态。症如胸闷，胁肋胀痛或刺痛，胁下肿块，按之痛增，舌紫暗或边有瘀斑，舌下青筋怒张，脉弦迟而涩等。现代医学认为，凝血酶原、纤维蛋白原、纤溶蛋白原是机体凝血和抗凝血的主要物质，均由肝脏产生，若肝功能障碍，不能清除血清中过多的凝血因子则会促进DIC或血栓的形成[14]。
2.3 脾气
2.3.1 脾气虚则升发和裹摄作用不足
脾气虚弱，清气不升，升发不足则可致血瘀，且以中、下部为多。如久病气虚或体质素弱兼以长期站立负重者，每致下肢血行不畅，血脉瘀滞而见下肢青筋凸起。若脾虚升发不足，血瘀脾脏可致脾脏肿大；血瘀大腹可致腹胀大，色苍黄，腹筋起。
脾气虚弱，营卫化生乏源，裹摄无力则血失所统可见出血。如《素问.示从容论》说“脾气不守，胃气不清，经气不为使，真脏坏决，经脉傍绝，五脏漏泄，不衄则呕”。脾虚不固，则脏腑经脉之气均不足，不能固摄血液则血漏泄于外。亦如《千金要方》所说“阴阳不相为守，营气虚败，血亦错行”。“营气为卫气所迫，不能内守而脱于外，或吐或衄或出二阴之窍”[15]。由此可见，脾气虚，营卫弱，裹摄作用不足，不仅是脾虚失血的重要病机，在它脏气虚失血中也具有一定的意义。
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2.3.2 脾气实则升发与裹摄作用太过
邪气盛，脾气实，气郁化火，升发太过，血随气逆可致出血。如《血证论.唾血》指出，唾血有因“脾经火重”者，其证“唇口干燥，大便秘结，脉滑实”。《辨舌指南.辨舌证治》说“舌衄多由心脾热甚，逼血妄行”。
脾气郁结，气滞血瘀则可表现为裹摄太过的病理状态。盖“裹血既是生理过程，也可因裹血过多而成为病理因素。如若裹血过多，裹而不行则可能成为老血。[16]”若老血积于脾脏则成为“痞气”。如《难经.五十六难》云“脾之积名曰痞气，在胃脘，覆大如盘，久不愈，令人四肢不收，发黄疸”。此与现代医学所说的脾功能亢进，脾脏瘀血肿大相似。
2.4 肺气
2.4.1 肺气虚则宣布和朝百脉作用不足
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肺气虚弱，宗气化生不足，助心行血功能减退，血液不能宣布则停积为瘀。如《灵枢.刺节真邪》说“宗气不不，脉中之血，凝而留止。”症如咳喘无力，声低气怯，胸闷隐痛或刺痛，面青唇乌，舌质紫暗，右寸脉细涩等。这在肺气肿、肺结核、肺心病等疾病中即可见到。实验表明，肺虚患者如果通气和换气功能障碍时，全血粘度增加，血行阻力增大[17]，这就佐证了肺虚失于宣布而瘀血内阻的病机。
肺气虚弱，宗气化生不足，朝百脉作用减退，血液不能汇聚于肺则会离经外溢。张锡纯对此证病机阐发道“大气即陷，诸经之气无所统摄而或上或下错乱妄行”[13]，故可见尿血、便血、血崩、吐血、衄血等。其创制的升陷汤即可治疗此证，其运用指证为：气短不足以息，或努力呼吸有似乎喘，或气息将停危在顷刻，脉象沉细微弱，关前尤甚。临床上，肺虚失血多与脾气虚并见。
2.4.2 肺气实则宣布和朝百脉作用太过
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邪气盛，肺气实，气郁化火，宣布太过，气火上逆，迫血妄行可致出血。如《灵枢.邪气脏腑病形》说“肺脉……微滑为上下出血”。肺脉滑指肺气实，脉气盛，脉象圆滑有力，尤以寸脉为著的表现，上下出血如咳血，右鼻衄血，便血等，其证多伴胸闷、咳逆、口渴、舌红等症。
肺气FDB2郁，气滞血瘀则可表现为朝百脉作用有余的病理状态。若瘀血在肺则可见肺内血流郁滞难行，肺内血容量增加，即现代医学所说的“肺郁血”。《素问.大奇论》称之为“肺满”。症如胸闷气窒，面青唇乌，咳逆倚息不得卧，舌暗紫，右寸脉大等。
2.5 肾气
2.5.1 肾气虚则施泄与封藏作用不足
肾气虚弱，施泄不足可致血液停滞，瘀血内阻。如《素问.脏气法时论》说“肾病者……虚则胸中痛”。这常为肾虚不能助心推动血运，导致血瘀于心的病变。若肾虚施泄不足，冲任之血不能下注胞宫，可致闭经，腹隐痛，腰酸痛等症。
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肾气虚弱，封藏不足，则冲气上逆，血失静谧而泛溢于上，可见吐血、咳血、鼻衄等。如唐容川说“冲为血海，气逆血升比血证之一大关键。[5]”肾虚封藏不足，冲气上逆，又有偏阴虚阳虚的不同。若“真阴即亏则火自偏胜……燔灼蒸炎，迫血上行，越出诸窍而为咳、唾、吐、衄等候。[18]”此“皆阴虚血不藏之故。[5]”若“阴盛格阳则火不归原而泛溢于上，是皆动血之因也。[10]”故由肾阳虚而吐衄血者，多为“下寒上热，阴盛于下，逼阳于上之假证。[19]”若肾虚封藏不足，冲任不固，则可致崩漏、月经过多等症。
2.5.2 肾气实则施泄和封藏作用太过
肾气实对血运的影响，前人由于受“肾无实证”的影响，而论述较少，但临床上还是客观存在的。
邪气盛，肾气实，气郁化火，施泄太过，迫血妄行，可致尿血、崩漏、血精等，证每兼腰痛，小腹胀满，大便干结，口干不欲饮，苔根黄，尺脉滑实等。
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肾气郁结，气滞血瘀则可表现为封藏太过的病理状态。如《素问.脉要精微论》说“肾尿搏坚而长，其色黄而赤者，当病折腰。”高士宗释曰“肾脉搏坚而长，则邪实于肾”[20]，肾气实则尺脉多搏坚而长，腰痛如折，这在急性腰扭伤常可见到。若肾气郁滞，封藏有余，冲任血瘀则可致闭经、腹胀痛、腰痛等症。
3 脏气对血运双向作用在血证辨治中的意义
3.1 脏气虚实、双向作用太过不足是血证辨证纲要
如前所述，血证是由脏气虚实、双向作用失调所致。归纳起来，出血证是由脏气虚，固摄不足或邪气盛、脏气实，行血太过所致；瘀血证是由脏气虚，行血不足或邪气盛，脏气实、固摄太过所生，而出血与瘀血并见则与脏气虚实、双向作用均太过或不足有关。因此，血证的辨证就当以脏气虚实、双向作用太过不足为纲。亦如《景岳全书》所归纳的“血证之由，惟火惟气耳，故察火者，但察其有火无火，察其气者，但察其气虚气实”，这“火”即气有余的病理状态。但景岳所言，强调了气虚气实的一面，对气的双向作用方面阐述不多。这是需要注意的，此外对脏气实还应分辨气滞，气郁化火以及邪气的性质三方面。
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3.2 调整脏气对血运的双向作用是血证的治疗原则
血证的治疗，前人十分重视治气调气，并有“见血休治血”之诫。这从理论上来说，实乃以理气、益气以及祛除病因达到调气的药物为主，通过改变脏气虚实状态，调整脏气对血运的双向作用，从而达到活血祛瘀和止血的目的，这无疑是符合中医整体观的。
3.2.1 益气活血与益气止血
益气补虚药如人参、黄芪、白术、山药等能补益五脏之气，尤善补心、肺、脾之气，故既可用于脏气虚，行血不足的血瘀证；也可用于脏气虚，摄血不足的失血证；更宜于脏气虚、行血与摄血均不足的瘀血与失血证。如补阳还五汤重用黄芪大补元气以活血祛瘀；张锡纯固冲汤重用黄芪、白术益气固冲以止血摄血。中医认为“有形之血不能速生，无形之气所当亟固”。故对暴出血量多势急者，尤重视益气固脱。研究表明“气随血脱，气不能摄血的病理实质是微循环瘀滞导致的消耗性凝血障碍”[21]，而以人参为主的方剂如参附汤、生脉散等，除具有益气止血作用外，还具有“扩张血管及强心作用，具有血管活性药物所没有的优点，能益气回阳，推动血液循环。[22]”显然人参的益气止血与活血作用在此表现得就很突出。由此可见，通过益气补虚可以调整脏气对血运的双向作用，从而达到活血祛瘀与止血的目的。
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根据肝虚失藏的病机，缪仲醇提出了“宜补肝不宜伐肝”的治则，盖“养肝则肝气平而血有所归，伐之则肝虚不能藏血，血愈不止。[23]”在治疗上，张锡纯尤崇山萸肉。他认为山萸肉味酸性温，得木气最厚，大能收敛元气，故“善治内部血管破裂或肺络破裂以致吐血衄血，久不愈者。[13]”但同时他又指出“其性不但补肝，兼能通利气血。[13]”故“凡肝气虚，不能条畅而作疼者，服之皆可奏效也。[13]”这说明对肝气虚双向作用不足导致的出血和瘀血，均可运用补肝法治之，通过补肝可以使肝气的疏泄和藏纳作用恢复正常，从而达到止血和活血的目的。
张锡纯说“肾气丸为补肾之药，实兼为开瘀血之药。[13]”这强调了补肾益气能助血运的作用，故临床上有用肾气丸为主治疗冠心病者，即取其补肾活血之功。但肾气丸亦能治疗肾阳虚封藏不足的出血症。由此可见，通过补益肾气，可以加强肾气对血运的施泄和封藏作用，从而达到活血与止血的目的。
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3.2.2 理气活血与理气止血
理气药如香附、柴胡、木香、乌药、枳壳等，既适用于脏气郁滞。瘀血内阻，也适用于脏气实，气机郁滞，行血偏亢的出血症和脏气郁滞，摄血与行血均太过的瘀血和出血症。如《易简方》治诸般出血用顺元汤(香附子、甘草)。许叔微治下血用一味香附醋炒为末，傅山治郁结血崩用平肝开郁止血汤等，即取其理气止血作用。治瘀血诸证，在仲景旋覆花汤和叶天士“辛润通络法”基础上，吴鞠通立“宣通肝络法”，每喜用苏子、香附、青皮、降香等疏肝畅气之品，这就弥补了历代治瘀血用破血逐瘀之不足，更为治疗脉络瘀滞证(尤其是瘕)提供了宝贵经验。就治瘀血诸方而言，《血证论》有九香丸(香附、姜黄、甘草)，《成方切用》有通瘀煎，其中配香附、木香、乌药、青皮，《医林改错》的膈下逐瘀汤配乌药、香附、枳壳，血府逐瘀汤配枳壳、柴胡。此即取其理气而加强活血作用。由此可见，通过理气而达到止血和活血祛瘀目的，可以说是调整了脏气对血运的双向作用的结果。但临床上，单纯运用理气药治疗出血和瘀血的较少，且大多配有止血药、活血药以及其他祛邪药，但突出理气药在血证治疗中的作用，对血证的治疗仍具有现实意义。
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此外还有清热泻火法。有人认为“火热病邪对气血津液的影响，不但有升腾扰动的一面，还有阻遏气机，使津血运行滞涩的一面，且两者在病变过程中往往共存，互为因果。[24]”这是指邪热盛，脏气实，气郁化火，迫血妄行则出血；火热内壅则血瘀，从而使行血与摄血作用均可呈现太过所致的病变。故由火热引起的血证，当注重泻火清热。诸如黄连、黄芩、山栀、大黄等药，既可用于火热盛，脏气实，行血太过的出血证，方如泻心汤、黄连解毒汤，也可用于火热内壅，脏气实，摄血太过的瘀血互结证。方如《医学入门》泻肾汤(磁石、大黄、黄芩、芒硝、玄参、生地、石菖蒲、茯苓、细辛、甘草)，《证治准绳》清上瘀血汤(黄芩、大黄、山栀、连翘、羌活、独活、桔梗、苏木、川芎、枳壳、当归、桃仁、赤芍、生地、甘草)。《医旨绪余.咳血》指出：“咳血虽是火郁肺中，治宜清肺降火，开郁消痰，咳止而血亦止，不可纯用血药，使气滞痰壅而郁不开。”以上所说的清热泻火，其实泻火亦可称之为清气，以气有余便是火。特别是在温病血证中，有人就明确提出用清气泄热法，如清营汤配黄连、银花、竹叶、连翘；清温败毒饮配石膏、知母、黄连、黄芩、栀子等。其意虽在“透热转气”，但实际上仍是通过清解脏腑气分热邪，以达到行血或止血的效果。综上所述的益气止血、活血，理气止血，活血以及清热泻火的止血、活血，虽未分别从五脏之气加以论述，但对脏气对血运的双向作用，从中可见一斑，若更联系五脏之气失调而引起的血证，设想分别加入五脏的引经药物，或能起到相应的治疗效果。
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4 结语
血证的治疗，中医很重视治气调气原则，但为什么要治气调气，其能治疗血证的理论是什么，这就是本文所要加以探讨的目的。但强调血证治气调气，并非否定了其他治法，如血证治血即直接运用血分药行血或止血，这同样也是血证的基本治法，但其止血与活血的机理与本文所述不同，故临床上治气调气与活血每相结合，以加强止血和活血的作用。重视脏气调整，可能是一种更有效的治法，或可避免止血留瘀，活血动血之弊。
需要指出的是，五脏之气对血运虽有直接行血与摄血的作用，亦有通过脏腑之间关系而间接作用于血运的作用，但其中有主次之分。如心、肝、脾、肺多表现在直接作用方面，肾脏多表现在间接作用方面。就脏气的双向作用作用而言，每一脏气亦有侧重。如心肺之气以推动、宣布为主，肝脾之气以藏纳、裹摄为主。本文虽对每一脏气的双向作用都作了阐述，其中难免有牵强之处，但本文的目的在于，通过探讨每一脏气对血运的双向作用，为血证的临床辨证论治机理提出一点新的认识，对血证的辨治，在常法无效的情况下，就当注意及此，使辨证论治的思维不囿于常规大法中。
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总之，血证的病机是复杂的，本文只是在前人临床实践的基础上，试作初步的研讨，亦并不能概括血证中的全部机理，即对脏气对血运双向作用的认识亦需在今后的临床实践中不断探索，才能逐步臻于完善。
作者简介：孙益平，男，42岁，江苏省中医院急诊科工作，主要从事脑出血、上消化道出血研究。主持研究省级课题“通脑灵合剂治疗急性脑出血的临床及实验研究”，并于1997年12月通过鉴定获三等奖，发表医学论文30余篇，著有《光量子血疗与中医临床》一书。
基金项目：安徽省教委自然科学基金资助项目
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(收稿日期 1998—09—27), 百拇医药