急性肾炎的中医病机及传变规律初探
作者：高中祖
单位：云南中医学院 温病教研室，云南 昆明 650200
关键词：急性肾炎；肾的气化；肾气实；肾阴虚
中国中医基础医学杂志990914 摘 要 目的 旨在探讨急性肾炎的中医病机及传变规律。方法 以中医基础理论及中医四大经典著作文献为依据，结合急性肾炎的发病特点和临床症状，深入讨论了急性肾炎的中医发病、病机和演变及传变规律。结论 得出了“肾的气化失常是急性肾炎的主要病机”，而“肾气实”和“肾阴虚”则又是导致肾的气化失常的主要原因。
Preliminary Study on Pathogenesis and law of CHanges of Acute
Nephritis in Terms of Traditional Chinese Medicine
, http://www.100md.com
GAO Zhong-zu
(Research Unit of Seasonal Febrile Disease, Yunnan Traditional Chinese
Medical College
No.201 Shuangqiao Road, Guangshan, Kunming, Yunnan 650200
Abstract:Purpose of this article is to study the pathogenesis and law of changes of actue nephritis in terms of traditional Chinese medicine. Based on fundamental theory and the Four Classical Works of traditional Chinese medicine, taking characteristics of pathology and clinical symptoms of acute nephritis into consideration, the author has extensively discussed pathogen, evolution of pathogenesis and law of changes in terms of traditional Chinese medicine in this article. It is concluded that “disorder of activity of qi(vital energy) of kidney is the main pathogenesis of acute nephritis”, “solid of kidney qi (vital energy)” and “ deficiency of kidney Yin” are main factors that cause disorder of activity of qi (vital energy) of kidney.
, http://www.100md.com
Key words:acute nephritis；activity of qi of kidney；solid of kidney Qi；Deficiency of kidney -Yin.
急性肾炎属中医“风水”、“皮水”等范畴。西医认为系感染后引起的免疫反应所致。临床上以水肿、血压增高、蛋白尿、血尿为主要症状。急性肾炎病位在肾，与外感有关，以水的运行代谢失调为主，发为水肿。
1 肾的气化失常是急性肾炎的主要病机
中医认为，肾主一身之阴液和一身之阳气，为阴液之本，阳气之根。在人体水液代谢中，肾气取着决定性作用。对于肾气的生理功能，在《素问.阴阳应象大论》中有一段形象的描述：“地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气。”又说“雨气通于肾”。此处的雨气和天气，无疑恰是肾气的蒸腾和肺气的输布清肃，而肺气的输布是依赖和从属于肾气之蒸腾的，古人善假万物以类比人体 。正是由于肾气之蒸腾，而使“清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”。清阳者，谓“出于下焦”之卫气也。前一个“浊阴”言水谷之精微，后一个“浊阴”言水谷之糟粕。由于肾气的作用，一方面，通过三焦通路，升腾卫气，借肺之宣发而行“肥腠理，司开阖”之用，保证水液代谢的重要通道之一的皮肤玄府开阖有度，保证了肺的宣发功能正常，从而使通调水道的肃降之功得以实现。一方面，温化与肾相表里的“州都之官，津液藏焉”的膀胱之水液，使之“气化则能出矣”。同时又因肾司二便的功能，赖肾气使前后二阴开阖有度，保证体内正常津液量。肾气还可温助脾气，使其制水之权得衡。使水行其常道，不致泛滥为患。尿、汗同赖肾气之化而上出下注。
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《灵枢.五癃津液别》云：“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。”现代气象医学研究表明，在高温环境中，人体为了加强散热，周围血管扩张，85～90%的水分经汗腺排泄，排尿量减少；冬季寒冷，为了防止体温散失，周围血管收缩，汗腺排泄减少，60～80%的水分由肾排出，这样就变成少汗多尿。可见，人体水液代谢主要通道乃腠理玄府与膀胱水道。而二者皆为肾所主，皆赖肾的气化功能。肾主腠理玄府，是因“五脏六腑…肾为之主外”(《灵枢.五癃津液别》)。“卫出于下焦”(《灵枢.营卫生会》)。《类经.经络二十三》云：卫气……其气自膀胱与肾，由下而出，故卫气出于下焦”；又说：“卫气属阳，乃出于下焦，下者必升，故其气自下而上，亦犹地气上为云也。”因此，肾的气化失常，是导致水液代谢失常，发生水肿的主要病机。仲景将其命之曰“水气病”，大有深意，可作两解：一为水中之气(肾气)之病也；二为水与气(肾气)之病也，皆通，言其病机也。水赖气动，所谓“气行一寸，水即行一寸，气行周身，水即行周身”(《医理真传》)。故肾的气化失常而致水停，水停又碍其气化，使三焦受滞，水、气俱受其阻，结而为病。因气无处不到，故肿亦无处不在也。经谓：“诸有水气者，微肿先见于目下”，此之谓也。肾的气化失常为急性肾炎发生之关键，然肾之气化失常，主要是因“肾气实”和“肾阴虚”所致。分述如下：
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1.1 肾气实
肾气实是导致肾的气化失常，而使水液代谢紊乱，发生水肿的主要原因之一。《灵枢.本神》有“肾气虚则厥，实则胀，五脏不安”之论。胀者，热气盛也，“诸胀腹大，皆属于热”。在《灵枢.经脉篇》有：“少阴之别，名曰大钟……其病，气逆则烦闷，实则癃闭。”肾气实导致急性肾炎之发生，试从下述六个方面分析之。
1.1.1 从发病年龄看
急性肾炎多发于儿童及青壮年。中医认为此时期是肾气从实到壮盛的时期，即所谓“女子七岁肾气盛…三七肾气平均…丈夫八岁肾气实…三八肾气平均”之时。
1.1.2 从病程看
该病一般发病急骤，病程较短，虚象不明显，有自愈能力，说明决非正虚。
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1.1.3 从外邪入侵特点看
本病的发生，与外感风寒湿热毒邪有关。《证治要诀》云：“有一身之间，惟面与双脚浮肿，早起则面甚，晚则脚甚，经云：面肿为风，脚肿为水，乃风湿所致。”《医学入门》说：“阳水……或疮痍所致。”《金匮要略》云：“风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。又云：”寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。”外邪入侵，有两个途径，一是腠理毛窍，一是口鼻。从腠理毛窍入者，因“阳强不能密”，因卫气出于下焦，生于肾，长于脾，赖肺之宣发而主于外，肾气实则卫气强，卫气强则营气弱，卫强营弱，使毛窍玄府开阖失司，或多汗，或无汗，多汗入水，露雾沾之，湿气袭之，或无汗受寒，皆使卫气被郁，不得宣发，逆还于肾，使肾的蒸腾气化失常而导致水液的代谢失常，肺失宣发，亦随之失去肃降之功，通调三焦水道失职，而使水肿发生。另外因卫气本弱，不能固护于外，使外邪从腠理毛窍而入，使卫气失宣于腠理，四肢，而逆还入肾，使肾气相对有余，而奋起抗争，邪正交争剧烈，肾气呈亢奋实象，使肾的气化失常，水液代谢失调，而致水肿发生。《素问.举痛论》云：“恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣”，正是此义。从口鼻入者，循经而入下焦，足少阴经，其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本，外邪入侵，循经入里，肾气实，拒邪不得入，邪正交争于咽喉，而见咽痛红肿，久之肾气稍伤，邪正交争之战场由咽喉转入肾中，使肾的气化失常，而致水肿。此时肾气尚无大虚，如肾气大虚，则邪入下焦甚易，且不会邪正交争剧烈，而肾位皆为邪伏，则发为严重的水肿，那又当是它病矣。
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1.1.4 从临床症状看
中医对急性肾炎的症状描述较多。如《灵枢.水胀》：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣”。《金匮要略》：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水”。又云：“皮水其脉亦浮，外证肘肿，按之没指。”上述症状的产生，皆是因肾气实而导致肾气化失常所致。肾为封藏之本，肾气实则封藏太过，犹如天寒地冻，江河滞流。肾司二便，封藏太过则二便开阖失度，而致小便不利或大便秘结等症状产生。小便不利，则水不得出，卫气失司则水亦不得上宣从玄府而出，停蓄于体内，随气而逆，则产生水肿。肾气实，气有余，便是火，化火伤阴，煎迫阴精，使阴精下流，故出现蛋白尿，热伤肾络，而见血尿。肾属水，水克火，肾气实则乘其所胜，侵犯于心，心主血脉，故使心主之血脉受累，而出现高血压、血尿等证候。肾气实则侮其所不胜，使脾的运化失常，土不制水，致水湿泛于脾所主领地：目窠、四肢、大腹等水肿，继而泛滥成灾，波及全身。颜面为阳明胃土所主，水盛侮土，故肿见于面。
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1.1.5 从治疗看
对急性肾炎的治疗，《内经》谓“开鬼门，洁净府”，即上启玄府，下通水道，发汗利小便也。《金匮要略》提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”上述治则，皆宗“其高者，因而越之”，“其下者，引而竭之”之意，顺其病势而为之也。上发其汗，下引其流。发汗，能使在上之水从玄府而出，汗出须卫气之助，故汗出卫气亦泄，水气俱去，故发汗病愈。引流能使在下之水得出，水出有赖肾气之化，故引流亦可使在下之水气俱出，而病得痊。可见，发汗、利小便，不但去其水，亦泄其气也。若肾气不足，断不能用。误用发汗则卫气大伤，不得肾气后助，而汗大泄不止，则“筋惕肉FDB6，此为逆也”，误用利小便，若肾气不足，用之非但不利，且小便不利之证更盛。岳美中老曾指出：“急性肾炎，多取发汗或峻下的方法。”可谓中的之言，许多临床家亦常用此二法治疗急性肾炎。
1.1.6 从常用方药看
治急性肾炎常用方药有仲景所创的越婢汤，防己茯苓汤，蒲灰散等。上述方剂所用药皆克伐有余之辈，而无救补之品。如麻黄，《本经》谓“破FDA6坚积聚”；茯苓，《本经》谓“利小便”；防己，《本经》谓“利大小便”；桂枝，《本草疏证》谓“利水，下气”；蒲黄，《本经》谓“利小便”；滑石，《本经》谓“利小便”；石膏，《别录》谓“除……三焦大热”，实除气之有余也。岳美中老认为，发汗用越婢加术汤，峻下用FDB6川散，方中大黄、牵牛、芒硝、甘遂等，皆克伐峻逐之品，无一补益之药。泻实而不扶正，缘无虚耶。贵阳中医学院附属医院内科根据临床治疗观察得出结论，认为急性肾炎即使在恢复期也不宜采用补法，尤其不宜用温补法，恐其“灰中有火，死灰复燃”。补后常引起水肿、尿少、腰痛、高血压等症状和体征加重，非蛋白氨升高，促使咽部病灶活动。病非由虚所致，补虚焉可愈?病属实明矣。
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今将因肾气实演变本病的病机示意图标识如下：
1.2 肾阴虚
由于肾阴不足，而使肾的气化失常，也是导致急性肾炎发生的一个主要原因。在生理过程中，肾气必须不断依赖肾阴精(实质是五脏六腑之精，因五脏六腑之精，皆下藏于肾)的滋养，才能维持其正常的气化功能，肾阴精还可制约和潜藏肾气，使肾气不致太过，而维持其正常的气化功能。肾阴虚导致肾气化功能失常的原因如下：
1.2.1 肾阴虚致肾气虚不化水
当肾阴不足，使肾气不得助而生化乏源，导致肾气虚，不但不能完成其正常气化功能，而使卫气不足而失其卫外功能，致邪气侵入，开阖失常，使水液代谢通路之一的玄府不能排泄水液，随之气亦受滞，水气停留于肌腠而发为水肿。另一方面，由于肾气虚，使膀胱气化失职，水液停留于膀胱，随气上逆而发生水肿。肾气化失常，封藏之功不足，致使阴精下流而出现蛋白尿。
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1.2.2 肾阴虚生内热致气化失常
由于肾阴不足，阴虚则生内热，使肾气失去制约，载虚热上浮而致咽痛热肿，所谓“是主肾所生病者，口热，舌干，咽肿、上逆、嗌干咽痛”(《灵枢.经脉》)。关于《内经》的“是动病”、“所生病”，张志聪说：“夫是动者，病因于外，所生者，病因于内”。《难经.二十二难》认为：“邪在气，气为是动，邪在血，血为所生病。”总之，所生病者，不属于外邪，而属于内因，不属于阳分而属于阴分也。虚热上浮，若外受客热，“同气相求”，内外之热相引，使热更盛，阴更虚，热毒内犯使肾气化失常，主水之功废用，发为水肿。热迫阴精下流出现蛋白尿，热伤肾络出现血尿。
另一方面，由于肾阴、肾气不及，而使脾土克伐太过，脾土相对过盛，脾主湿，脾土盛则湿亦盛，湿与热互结，蕴于内，则酿成湿热之证，阴已本虚，再有湿热，更碍气化，使水肿之证加重。
1.2.3 水不涵木而致肝阴虚损
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由于肾阴不足，水不涵木，而使肝阴虚损，阴不制阳，导致肝阳上亢，而出现眩晕、高血压证候。肝阳亢生火，上侮肺金，而使肺之宣肃之功失用，导致水液代谢失调，发为水肿。另一方面使肺阴耗损，不能滋生肾水，使肾阴更虚，恶性循环，加速病证发展。木旺乘土，使脾土受累，制水无权，而水湿泛滥于所属领地：目窠，四肢、大腹，波及全身。
1.2.4 肾阴虚上不济心阴
肾阴不足，不能上济心阴，心火暴盛，下移热小肠，使其主液和泌别清浊之功失用，小便不利，发为水肿。火盛伤阴，肾气化失常，封藏失职，致阴精下流，出现蛋白尿，火迫下焦血分，络脉受损，出现血尿。
从上述几方面所见，肾阴虚亦是急性肾炎的主要原因之一。故明代虞搏在《医学正传》中指出：“丹溪治肿之大法曰：必须养肺以制木，使脾无贼邪之虑，滋肾以制火，使肺得清化之源，断妄想以保母气，抑盐味以防助邪”，实为中肯之论。
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兹将因肾阴虚致肾气化失常而演变本病的病机示意图标识如下：
综上所述，可得出以下结论：肾气的气化失常是导致急性肾炎发病的主要病机，其主要原因是由肾气实和肾阴虚所致。如果肾气不实，肾阴不虚，即使感受风寒湿热疮毒之邪，亦不会导致本病的发生，但只有肾气实，肾阴虚，而肾的气化不失常，也不会导致本病发生。本病是否发生，关键在于肾的气化是否正常。
2 五行乘侮规律是急性肾炎的基本传变规律
五行乘侮规律是因五行中任何一行在太过或不及的情况下而使“克我”、“我克”两行产生直接的异常变化，间接影响任何一行的病机传变规律，是中医的基本病机传变规律。仲景在《金匮要略》开卷即明示：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”并曰“余脏准此”。吴谦等对《内经》、《难经》的五行生克乘侮原理，作了补述：“上工不但知肝实必传脾虚之病，而且知肝虚不传脾，虚反受肺邪之病，故治肝虚脾虚之病，则用酸入肝，以补已病之肝；用焦苦入心，以助不病之心；甘入脾，以益不实之脾，使火生土，使土制水，水弱则火旺，火旺则制金，金被制则木不受邪，而肝病自愈矣。”从上述观点，我们知急性肾炎的病机传变规律如下：
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2.1 因肾气实所致的急性肾炎的病机传变规律
肾属水，胜我者为脾土，我胜者为心火，当肾气实，为太过则传其所胜而侮其所不胜，即传心侮脾。
2.1.1 传其所胜
因肾气实而使肾气化失常，发为急性肾炎，见小便不利、水肿等证侯。肾水胜心火，心主血脉，肾病传其所胜，而见高血压、血尿等。但若心火不虚，则不能受其传，心不受邪，又因肾病不能制火，而使心火自旺，上乘于肺金，肺金受邪而病，则肾肺母子俱病，故治宜肺肾同调。
2.1.2 侮其所不胜
正常情况下是脾土胜肾水，因肾气实而发病后，非但不受其制，反侮脾土，使脾土受病，不能制水，则使水湿泛滥成灾，随气而逆，全身任何一处，包括内脏器官，都可见水肿证候。从而更加重了急性肾炎的证候，故治宜脾肾同理。
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以上是因肾气实而导致的急性肾炎早期的中医病机传变规律。若既病已久，则受病各脏又各有所传，五脏六腑俱受其病。
2.1.3 自愈
当急性肾炎发生后，因肾气实而正不虚，邪正交争，邪不胜正，脏邪还腑，留于膀胱，肾气实逐步得到机体内阴阳互调的纠正，而使肾之气化趋于正常，将蓄于膀光之水气排出，而病自愈。
2.2 因肾阴虚所致的急性肾炎的传变规律
肾阴虚，使肾的气化失常而导致急性肾炎的发生，总的病机表现为不及，不及则不能传其所胜，而反被已所胜者之。被已所不胜者乘之，其病机演变规律如下：
2.2.1 被已所胜者侮之
肾阴虚导致肾的气化失常而发生急性肾炎后，不能上传于心，而反因肾阴虚不能上济心阴，而使心火暴盛，火迫肾阴，导致煎迫阴精下流，出现蛋白尿、血尿等证候。一方面因水不制火，火旺乘金，金不生水，水更弱，火更盛，在临床上出现一派火热阴虚之证。
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2.2.2 被已所不胜者乘之
由于肾阴虚不及，使已所不胜之脾土相对太盛，制水太过，加重了急性肾炎病证。另一方面，脾主湿，脾盛则湿盛，肾阴虚不足则生内热，内热与湿相结，蕴成湿热之证。临床出现一派本虚标实的湿热之证，此时化湿则助热，滋阴则又碍化湿，实属难解之候。贵阳中医学院附属医院内科对此立清化一法。叶天士立滋肺清热化湿之方，行益金生水清热化湿法，药用飞滑石、大杏仁、薏苡仁、白通草、鲜枇杷叶、茯苓皮、淡豆鼓、黑山桅壳等，可以。
2.2.3 母病累子
肾属水，水生木，当肾阴不足时，不能滋养肝木，使肝阳上亢，而发为眩晕，高血压证候。肝阳上亢又下窃肾阴，子夺母气，致肾阴更虚，加重病情。故临床见此者，当注意补肝阴，潜肝阳，予能令母实，缓解原发病。
掌握以上基本传变规律后，当临床发生急性肾炎时，我们就可以大致预测病机的演变和发展，在进行发汗、利小便、泄其水气的治疗同时，实其病机可能传及的脏器，而使病无所传，向愈发展。
3 结语
就中医的整体观来看，急性肾炎的发生虽与肾、肺、脾三脏关系密切，但在其中起主要和直接作用者，当是肾的气化功能，而肾的气化功能失常又与肾气实和肾阴虚有直接关系。只要抓住这个主要矛盾，就能使我们论有所据，治有所依，而加强了治疗的针对性，为该病的预防和治疗开拓了明朗的前景。
作者简介：高中祖，男，41岁，云南省中医学院温病教研室主任，副教授，硕士生导师，主要从事中医基础理论、藏象研究。
(收稿日期 1999-05-15 修回日期 1999-06-27), 百拇医药
单位：云南中医学院 温病教研室，云南 昆明 650200
关键词：急性肾炎；肾的气化；肾气实；肾阴虚
中国中医基础医学杂志990914 摘 要 目的 旨在探讨急性肾炎的中医病机及传变规律。方法 以中医基础理论及中医四大经典著作文献为依据，结合急性肾炎的发病特点和临床症状，深入讨论了急性肾炎的中医发病、病机和演变及传变规律。结论 得出了“肾的气化失常是急性肾炎的主要病机”，而“肾气实”和“肾阴虚”则又是导致肾的气化失常的主要原因。
Preliminary Study on Pathogenesis and law of CHanges of Acute
Nephritis in Terms of Traditional Chinese Medicine
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(Research Unit of Seasonal Febrile Disease, Yunnan Traditional Chinese
Medical College
No.201 Shuangqiao Road, Guangshan, Kunming, Yunnan 650200
Abstract:Purpose of this article is to study the pathogenesis and law of changes of actue nephritis in terms of traditional Chinese medicine. Based on fundamental theory and the Four Classical Works of traditional Chinese medicine, taking characteristics of pathology and clinical symptoms of acute nephritis into consideration, the author has extensively discussed pathogen, evolution of pathogenesis and law of changes in terms of traditional Chinese medicine in this article. It is concluded that “disorder of activity of qi(vital energy) of kidney is the main pathogenesis of acute nephritis”, “solid of kidney qi (vital energy)” and “ deficiency of kidney Yin” are main factors that cause disorder of activity of qi (vital energy) of kidney.
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Key words:acute nephritis；activity of qi of kidney；solid of kidney Qi；Deficiency of kidney -Yin.
急性肾炎属中医“风水”、“皮水”等范畴。西医认为系感染后引起的免疫反应所致。临床上以水肿、血压增高、蛋白尿、血尿为主要症状。急性肾炎病位在肾，与外感有关，以水的运行代谢失调为主，发为水肿。
1 肾的气化失常是急性肾炎的主要病机
中医认为，肾主一身之阴液和一身之阳气，为阴液之本，阳气之根。在人体水液代谢中，肾气取着决定性作用。对于肾气的生理功能，在《素问.阴阳应象大论》中有一段形象的描述：“地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气。”又说“雨气通于肾”。此处的雨气和天气，无疑恰是肾气的蒸腾和肺气的输布清肃，而肺气的输布是依赖和从属于肾气之蒸腾的，古人善假万物以类比人体 。正是由于肾气之蒸腾，而使“清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”。清阳者，谓“出于下焦”之卫气也。前一个“浊阴”言水谷之精微，后一个“浊阴”言水谷之糟粕。由于肾气的作用，一方面，通过三焦通路，升腾卫气，借肺之宣发而行“肥腠理，司开阖”之用，保证水液代谢的重要通道之一的皮肤玄府开阖有度，保证了肺的宣发功能正常，从而使通调水道的肃降之功得以实现。一方面，温化与肾相表里的“州都之官，津液藏焉”的膀胱之水液，使之“气化则能出矣”。同时又因肾司二便的功能，赖肾气使前后二阴开阖有度，保证体内正常津液量。肾气还可温助脾气，使其制水之权得衡。使水行其常道，不致泛滥为患。尿、汗同赖肾气之化而上出下注。
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《灵枢.五癃津液别》云：“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。”现代气象医学研究表明，在高温环境中，人体为了加强散热，周围血管扩张，85～90%的水分经汗腺排泄，排尿量减少；冬季寒冷，为了防止体温散失，周围血管收缩，汗腺排泄减少，60～80%的水分由肾排出，这样就变成少汗多尿。可见，人体水液代谢主要通道乃腠理玄府与膀胱水道。而二者皆为肾所主，皆赖肾的气化功能。肾主腠理玄府，是因“五脏六腑…肾为之主外”(《灵枢.五癃津液别》)。“卫出于下焦”(《灵枢.营卫生会》)。《类经.经络二十三》云：卫气……其气自膀胱与肾，由下而出，故卫气出于下焦”；又说：“卫气属阳，乃出于下焦，下者必升，故其气自下而上，亦犹地气上为云也。”因此，肾的气化失常，是导致水液代谢失常，发生水肿的主要病机。仲景将其命之曰“水气病”，大有深意，可作两解：一为水中之气(肾气)之病也；二为水与气(肾气)之病也，皆通，言其病机也。水赖气动，所谓“气行一寸，水即行一寸，气行周身，水即行周身”(《医理真传》)。故肾的气化失常而致水停，水停又碍其气化，使三焦受滞，水、气俱受其阻，结而为病。因气无处不到，故肿亦无处不在也。经谓：“诸有水气者，微肿先见于目下”，此之谓也。肾的气化失常为急性肾炎发生之关键，然肾之气化失常，主要是因“肾气实”和“肾阴虚”所致。分述如下：
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1.1 肾气实
肾气实是导致肾的气化失常，而使水液代谢紊乱，发生水肿的主要原因之一。《灵枢.本神》有“肾气虚则厥，实则胀，五脏不安”之论。胀者，热气盛也，“诸胀腹大，皆属于热”。在《灵枢.经脉篇》有：“少阴之别，名曰大钟……其病，气逆则烦闷，实则癃闭。”肾气实导致急性肾炎之发生，试从下述六个方面分析之。
1.1.1 从发病年龄看
急性肾炎多发于儿童及青壮年。中医认为此时期是肾气从实到壮盛的时期，即所谓“女子七岁肾气盛…三七肾气平均…丈夫八岁肾气实…三八肾气平均”之时。
1.1.2 从病程看
该病一般发病急骤，病程较短，虚象不明显，有自愈能力，说明决非正虚。
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1.1.3 从外邪入侵特点看
本病的发生，与外感风寒湿热毒邪有关。《证治要诀》云：“有一身之间，惟面与双脚浮肿，早起则面甚，晚则脚甚，经云：面肿为风，脚肿为水，乃风湿所致。”《医学入门》说：“阳水……或疮痍所致。”《金匮要略》云：“风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。又云：”寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。”外邪入侵，有两个途径，一是腠理毛窍，一是口鼻。从腠理毛窍入者，因“阳强不能密”，因卫气出于下焦，生于肾，长于脾，赖肺之宣发而主于外，肾气实则卫气强，卫气强则营气弱，卫强营弱，使毛窍玄府开阖失司，或多汗，或无汗，多汗入水，露雾沾之，湿气袭之，或无汗受寒，皆使卫气被郁，不得宣发，逆还于肾，使肾的蒸腾气化失常而导致水液的代谢失常，肺失宣发，亦随之失去肃降之功，通调三焦水道失职，而使水肿发生。另外因卫气本弱，不能固护于外，使外邪从腠理毛窍而入，使卫气失宣于腠理，四肢，而逆还入肾，使肾气相对有余，而奋起抗争，邪正交争剧烈，肾气呈亢奋实象，使肾的气化失常，水液代谢失调，而致水肿发生。《素问.举痛论》云：“恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣”，正是此义。从口鼻入者，循经而入下焦，足少阴经，其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本，外邪入侵，循经入里，肾气实，拒邪不得入，邪正交争于咽喉，而见咽痛红肿，久之肾气稍伤，邪正交争之战场由咽喉转入肾中，使肾的气化失常，而致水肿。此时肾气尚无大虚，如肾气大虚，则邪入下焦甚易，且不会邪正交争剧烈，而肾位皆为邪伏，则发为严重的水肿，那又当是它病矣。
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1.1.4 从临床症状看
中医对急性肾炎的症状描述较多。如《灵枢.水胀》：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣”。《金匮要略》：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水”。又云：“皮水其脉亦浮，外证肘肿，按之没指。”上述症状的产生，皆是因肾气实而导致肾气化失常所致。肾为封藏之本，肾气实则封藏太过，犹如天寒地冻，江河滞流。肾司二便，封藏太过则二便开阖失度，而致小便不利或大便秘结等症状产生。小便不利，则水不得出，卫气失司则水亦不得上宣从玄府而出，停蓄于体内，随气而逆，则产生水肿。肾气实，气有余，便是火，化火伤阴，煎迫阴精，使阴精下流，故出现蛋白尿，热伤肾络，而见血尿。肾属水，水克火，肾气实则乘其所胜，侵犯于心，心主血脉，故使心主之血脉受累，而出现高血压、血尿等证候。肾气实则侮其所不胜，使脾的运化失常，土不制水，致水湿泛于脾所主领地：目窠、四肢、大腹等水肿，继而泛滥成灾，波及全身。颜面为阳明胃土所主，水盛侮土，故肿见于面。
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1.1.5 从治疗看
对急性肾炎的治疗，《内经》谓“开鬼门，洁净府”，即上启玄府，下通水道，发汗利小便也。《金匮要略》提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”上述治则，皆宗“其高者，因而越之”，“其下者，引而竭之”之意，顺其病势而为之也。上发其汗，下引其流。发汗，能使在上之水从玄府而出，汗出须卫气之助，故汗出卫气亦泄，水气俱去，故发汗病愈。引流能使在下之水得出，水出有赖肾气之化，故引流亦可使在下之水气俱出，而病得痊。可见，发汗、利小便，不但去其水，亦泄其气也。若肾气不足，断不能用。误用发汗则卫气大伤，不得肾气后助，而汗大泄不止，则“筋惕肉FDB6，此为逆也”，误用利小便，若肾气不足，用之非但不利，且小便不利之证更盛。岳美中老曾指出：“急性肾炎，多取发汗或峻下的方法。”可谓中的之言，许多临床家亦常用此二法治疗急性肾炎。
1.1.6 从常用方药看
治急性肾炎常用方药有仲景所创的越婢汤，防己茯苓汤，蒲灰散等。上述方剂所用药皆克伐有余之辈，而无救补之品。如麻黄，《本经》谓“破FDA6坚积聚”；茯苓，《本经》谓“利小便”；防己，《本经》谓“利大小便”；桂枝，《本草疏证》谓“利水，下气”；蒲黄，《本经》谓“利小便”；滑石，《本经》谓“利小便”；石膏，《别录》谓“除……三焦大热”，实除气之有余也。岳美中老认为，发汗用越婢加术汤，峻下用FDB6川散，方中大黄、牵牛、芒硝、甘遂等，皆克伐峻逐之品，无一补益之药。泻实而不扶正，缘无虚耶。贵阳中医学院附属医院内科根据临床治疗观察得出结论，认为急性肾炎即使在恢复期也不宜采用补法，尤其不宜用温补法，恐其“灰中有火，死灰复燃”。补后常引起水肿、尿少、腰痛、高血压等症状和体征加重，非蛋白氨升高，促使咽部病灶活动。病非由虚所致，补虚焉可愈?病属实明矣。
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今将因肾气实演变本病的病机示意图标识如下：
1.2 肾阴虚
由于肾阴不足，而使肾的气化失常，也是导致急性肾炎发生的一个主要原因。在生理过程中，肾气必须不断依赖肾阴精(实质是五脏六腑之精，因五脏六腑之精，皆下藏于肾)的滋养，才能维持其正常的气化功能，肾阴精还可制约和潜藏肾气，使肾气不致太过，而维持其正常的气化功能。肾阴虚导致肾气化功能失常的原因如下：
1.2.1 肾阴虚致肾气虚不化水
当肾阴不足，使肾气不得助而生化乏源，导致肾气虚，不但不能完成其正常气化功能，而使卫气不足而失其卫外功能，致邪气侵入，开阖失常，使水液代谢通路之一的玄府不能排泄水液，随之气亦受滞，水气停留于肌腠而发为水肿。另一方面，由于肾气虚，使膀胱气化失职，水液停留于膀胱，随气上逆而发生水肿。肾气化失常，封藏之功不足，致使阴精下流而出现蛋白尿。
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1.2.2 肾阴虚生内热致气化失常
由于肾阴不足，阴虚则生内热，使肾气失去制约，载虚热上浮而致咽痛热肿，所谓“是主肾所生病者，口热，舌干，咽肿、上逆、嗌干咽痛”(《灵枢.经脉》)。关于《内经》的“是动病”、“所生病”，张志聪说：“夫是动者，病因于外，所生者，病因于内”。《难经.二十二难》认为：“邪在气，气为是动，邪在血，血为所生病。”总之，所生病者，不属于外邪，而属于内因，不属于阳分而属于阴分也。虚热上浮，若外受客热，“同气相求”，内外之热相引，使热更盛，阴更虚，热毒内犯使肾气化失常，主水之功废用，发为水肿。热迫阴精下流出现蛋白尿，热伤肾络出现血尿。
另一方面，由于肾阴、肾气不及，而使脾土克伐太过，脾土相对过盛，脾主湿，脾土盛则湿亦盛，湿与热互结，蕴于内，则酿成湿热之证，阴已本虚，再有湿热，更碍气化，使水肿之证加重。
1.2.3 水不涵木而致肝阴虚损
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由于肾阴不足，水不涵木，而使肝阴虚损，阴不制阳，导致肝阳上亢，而出现眩晕、高血压证候。肝阳亢生火，上侮肺金，而使肺之宣肃之功失用，导致水液代谢失调，发为水肿。另一方面使肺阴耗损，不能滋生肾水，使肾阴更虚，恶性循环，加速病证发展。木旺乘土，使脾土受累，制水无权，而水湿泛滥于所属领地：目窠，四肢、大腹，波及全身。
1.2.4 肾阴虚上不济心阴
肾阴不足，不能上济心阴，心火暴盛，下移热小肠，使其主液和泌别清浊之功失用，小便不利，发为水肿。火盛伤阴，肾气化失常，封藏失职，致阴精下流，出现蛋白尿，火迫下焦血分，络脉受损，出现血尿。
从上述几方面所见，肾阴虚亦是急性肾炎的主要原因之一。故明代虞搏在《医学正传》中指出：“丹溪治肿之大法曰：必须养肺以制木，使脾无贼邪之虑，滋肾以制火，使肺得清化之源，断妄想以保母气，抑盐味以防助邪”，实为中肯之论。
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兹将因肾阴虚致肾气化失常而演变本病的病机示意图标识如下：
综上所述，可得出以下结论：肾气的气化失常是导致急性肾炎发病的主要病机，其主要原因是由肾气实和肾阴虚所致。如果肾气不实，肾阴不虚，即使感受风寒湿热疮毒之邪，亦不会导致本病的发生，但只有肾气实，肾阴虚，而肾的气化不失常，也不会导致本病发生。本病是否发生，关键在于肾的气化是否正常。
2 五行乘侮规律是急性肾炎的基本传变规律
五行乘侮规律是因五行中任何一行在太过或不及的情况下而使“克我”、“我克”两行产生直接的异常变化，间接影响任何一行的病机传变规律，是中医的基本病机传变规律。仲景在《金匮要略》开卷即明示：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”并曰“余脏准此”。吴谦等对《内经》、《难经》的五行生克乘侮原理，作了补述：“上工不但知肝实必传脾虚之病，而且知肝虚不传脾，虚反受肺邪之病，故治肝虚脾虚之病，则用酸入肝，以补已病之肝；用焦苦入心，以助不病之心；甘入脾，以益不实之脾，使火生土，使土制水，水弱则火旺，火旺则制金，金被制则木不受邪，而肝病自愈矣。”从上述观点，我们知急性肾炎的病机传变规律如下：
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2.1 因肾气实所致的急性肾炎的病机传变规律
肾属水，胜我者为脾土，我胜者为心火，当肾气实，为太过则传其所胜而侮其所不胜，即传心侮脾。
2.1.1 传其所胜
因肾气实而使肾气化失常，发为急性肾炎，见小便不利、水肿等证侯。肾水胜心火，心主血脉，肾病传其所胜，而见高血压、血尿等。但若心火不虚，则不能受其传，心不受邪，又因肾病不能制火，而使心火自旺，上乘于肺金，肺金受邪而病，则肾肺母子俱病，故治宜肺肾同调。
2.1.2 侮其所不胜
正常情况下是脾土胜肾水，因肾气实而发病后，非但不受其制，反侮脾土，使脾土受病，不能制水，则使水湿泛滥成灾，随气而逆，全身任何一处，包括内脏器官，都可见水肿证候。从而更加重了急性肾炎的证候，故治宜脾肾同理。
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以上是因肾气实而导致的急性肾炎早期的中医病机传变规律。若既病已久，则受病各脏又各有所传，五脏六腑俱受其病。
2.1.3 自愈
当急性肾炎发生后，因肾气实而正不虚，邪正交争，邪不胜正，脏邪还腑，留于膀胱，肾气实逐步得到机体内阴阳互调的纠正，而使肾之气化趋于正常，将蓄于膀光之水气排出，而病自愈。
2.2 因肾阴虚所致的急性肾炎的传变规律
肾阴虚，使肾的气化失常而导致急性肾炎的发生，总的病机表现为不及，不及则不能传其所胜，而反被已所胜者之。被已所不胜者乘之，其病机演变规律如下：
2.2.1 被已所胜者侮之
肾阴虚导致肾的气化失常而发生急性肾炎后，不能上传于心，而反因肾阴虚不能上济心阴，而使心火暴盛，火迫肾阴，导致煎迫阴精下流，出现蛋白尿、血尿等证候。一方面因水不制火，火旺乘金，金不生水，水更弱，火更盛，在临床上出现一派火热阴虚之证。
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2.2.2 被已所不胜者乘之
由于肾阴虚不及，使已所不胜之脾土相对太盛，制水太过，加重了急性肾炎病证。另一方面，脾主湿，脾盛则湿盛，肾阴虚不足则生内热，内热与湿相结，蕴成湿热之证。临床出现一派本虚标实的湿热之证，此时化湿则助热，滋阴则又碍化湿，实属难解之候。贵阳中医学院附属医院内科对此立清化一法。叶天士立滋肺清热化湿之方，行益金生水清热化湿法，药用飞滑石、大杏仁、薏苡仁、白通草、鲜枇杷叶、茯苓皮、淡豆鼓、黑山桅壳等，可以。
2.2.3 母病累子
肾属水，水生木，当肾阴不足时，不能滋养肝木，使肝阳上亢，而发为眩晕，高血压证候。肝阳上亢又下窃肾阴，子夺母气，致肾阴更虚，加重病情。故临床见此者，当注意补肝阴，潜肝阳，予能令母实，缓解原发病。
掌握以上基本传变规律后，当临床发生急性肾炎时，我们就可以大致预测病机的演变和发展，在进行发汗、利小便、泄其水气的治疗同时，实其病机可能传及的脏器，而使病无所传，向愈发展。
3 结语
就中医的整体观来看，急性肾炎的发生虽与肾、肺、脾三脏关系密切，但在其中起主要和直接作用者，当是肾的气化功能，而肾的气化功能失常又与肾气实和肾阴虚有直接关系。只要抓住这个主要矛盾，就能使我们论有所据，治有所依，而加强了治疗的针对性，为该病的预防和治疗开拓了明朗的前景。
作者简介：高中祖，男，41岁，云南省中医学院温病教研室主任，副教授，硕士生导师，主要从事中医基础理论、藏象研究。
(收稿日期 1999-05-15 修回日期 1999-06-27), 百拇医药