论无症状疾病的辨证施治
作者：李秀玉
单位：海军总医院 中医科，北京 100037
关键词：
中国中医基础医学杂志990912 无症状疾病是指化验检查有异常发现而病人无明显自觉症状的一类疾病。随着医学研究的不断深入及诊疗手段的日臻完善，无症状疾病在中医临床业已成为一种客观存在，且呈逐渐增多趋势。在人们生活水平普遍提高及对健康日益关注的今天，探讨无症状疾病的辨证施治规律，以提高该类疾病的辨治效果，无疑成为当前中医临床研究的重要课题之一。本文拟就此作一讨论。
1 问题的提出
无症状疾病在今天绝大多数是由各种健康查体发现的。尽管此类疾病在一定阶段内缺乏症状，但诊断一旦确立，其客观现实性也就不容置疑，其中有些疾病甚至还相当严重，预后也颇为凶险。中医对此类疾病早有认识，如早在公元前一世纪左右，司马迁就曾在《史记.扁鹊仓公列传》记载，扁鹊由望诊而知齐桓公有病在身，并言明病之深浅及不药的后果，齐桓公因无自觉症状而不以为然，且再三拒绝治疗，结果不治而死。此为中医有关无症状疾病诊治的较早记载。中医不但可以通过望诊，而且可以通过闻诊，尤其通过切诊以知疾病，中医古籍中有关切诊知病的例子可谓不胜枚举。但是，在传统中医的临床实践中，绝大多数是病人有所病即有某种或某几种症状而就诊，医生以症状为中心，通过望闻问切四诊合参，辨明疾病的寒热虚实、气血表里、在脏在腑，分别不同情况予以相应的治疗，而上述扁鹊诊治无症状疾病的例子，毕竟属于个别情况而已。我们可以想见，在科技相对落后、无健康查体制度可言的古代，一个患有某种疾病而无任何症状的病人，是极少可能主动就诊的。因此，尽管在症状缺乏的情况下，中医能在一定程度上通过望、切诊等以知疾病，但却较少有实践的机会。换言之，中医在数千年的发展历史中，就无症状疾病而言，无论是在理论探讨方面还是在临床经验积累方面，都是相对欠缺的。况且，从客观上讲，尽管中医通过望、切诊对无症状疾病能有一定程度的了解，但在对该类疾病的认识水平上，中医运用四诊与现代医学通过化验检查之间是有一定差距的。因此，应该说，无症状疾病虽然古已有之，但实为当今医学发展水平下中医所遇到的、有待解决的新问题。
, http://www.100md.com
2 辨治思路与方法
就一般疾病(有症状疾病)而言，中医辨治过程是将四诊所得的资料进行综合、分析，以辨别疾病的原因、性质、部位及邪正关系，并予以相应治疗的过程。无症状疾病以症状缺乏而有别于一般疾病，其特殊性就在于望、闻、问、切四诊之中，以症状为中心进行的问诊受到限制。在此情况下，结合中医本身的特点，考虑从以下几个方面入手，对该类疾病进行辨治：第一，发挥中医整体辨证的优势，着眼于局部病变所引起的整体病理反映，充分利用阴阳五行学说及中医所特有的望、切诊等手段，来观察、分析病情。第二，将化验检查结果作为四诊的补充和延伸，结合中、西医理论，对其进行微观辨证，以拓宽思路。如影像学手段可作为中医望诊之补充，某些化验指标(如血流变等)可用于辨证之参考等，以使先进的医疗技术为我所用。第三，结合病程及现代医学有关疾病发展规律的认识等进行辨治。总之，既要遵循中医理论体系及辨证论治的特点，用中医四诊方法全面搜集病史资料，宏观上以脏腑辨证和八纲辨证为主，对疾病作出相应的中医定位定性诊断，又要结合现代医学的化验检查指标，从微观上对疾病的发展规律进行深层次的剖析，以期在缺乏症状、四诊资料有所欠缺的情况下，仍能准确地对病人进行辨证施治。以下从六个方面进行讨论：>dr|
, 百拇医药
2.1 中医诊病强调望、闻、问、切四诊合参，四诊各有其独特的作用，不能相互取代。无症状疾病的问诊无疑受到限制，因为中医问诊亦是以主诉为核心、围绕主诉而进行的。在此情况下，要着力于望、切(主要是脉诊)二诊，更好地发挥中医察色、按脉、辨舌的优势，以补问诊之不足。“望而知之谓之神”，望诊的重点为神、色、形、态，其中又以神、色为主，因“色者气之华”，“血气者人之神”。通过对病人神、色、形、态的细致观察，获得对病人的初步印象，为进一步诊察提供线索。辨舌为望诊中至关重要的一环，是辨证施治不可缺少的客观依据。五脏六腑都直接或间接地通过经脉、经筋与舌相连，其中又以心及脾胃与舌的关系最为密切，因舌为心之苗，又为脾之外候。脏腑的精气上荣于舌，脏腑的病变亦必然反映于舌。故《临证验舌法》曰：“凡内外杂证，亦无一不呈其形。著其色于舌。”舌诊中，舌质主要反映正气的虚实，而舌苔主要反映邪气的盛衰。正所谓“辨舌质，可决五脏之虚实，视舌苔，可察六淫之浅深”(《辨舌指南》)。脉诊是中医诊断学之精华，“脉者血之府”，脉象能客观反映五脏六腑、四肢百骸气血运行、渗灌及人体气机升降出入的情况。故《内经》曰：“微妙在脉，不可不察。”总之，通过色、脉及舌诊这些中医独具特色的诊法，在症状缺乏的情况下，仍可测知内脏的坚脆、阴阳的消长，了解邪正的盛衰和病情的轻重，分辨病位的深浅、病性的寒热等等与疾病有关的情况，从而为辨证施治提供依据。如子宫肌瘤常于查体时由B超发现确诊，其中一部分病人可无任何自觉不适，为临床常见的无症状疾病。结合中医有关文献记载，该病属中医“FDA6瘕”、“石瘕”范围，病机以瘀血阻滞为主，但具体治疗时需细察患者之形、色、舌、脉，分别寒凝血瘀、气滞血瘀、痰瘀互结等不同情况，分别予以温经散寒、行气活血、化痰祛瘀等治疗，并需结合患者气血的盛衰，阴阳的消长、体质的强弱而对方药加减化裁。再如高脂血症，为另一临床常见的无症状疾病，实验研究及临床均表明，该病以痰瘀并治效果最佳[1]，但不加分析，不予辨证，凡高脂血症，千篇一律予以相同的化痰祛瘀方药，就违背了中医辨证施治原则。同为高脂血症，中医辨证有寒热的不同，治疗有攻补的差别，而辨证治疗的依据，对无症状之高脂血症来说，亦主要来自对形、色、舌、脉的诊察。如形盛、面白、舌胖、苔白腻、脉濡缓者，化痰祛瘀之中，应注意健脾运湿，而舌红、面赤、苔黄腻、脉弦滑者，又当以清热化痰，活血祛瘀为法。
, 百拇医药
2.2 中西医理论相会通
中医和西医所实践的对象虽然都是病人，实践的目的虽然都是解决患者的疾病，但二者是两种完全不同的理论体系，有人将中医与西医分别比喻为现代控制论之黑箱与白箱。无症状疾病基本可以说是一种西医理论范畴内的疾病，中医诊治此类疾病，应坚持中西医理论相会通的原则，既要重视西医有关疾病的病因、病理等方面的研究成果，又要以中医理论为指导，以西医化验检查为中医望、闻、问、切的延伸和补充。如慢性肝炎为临床常见之无症状疾病，尤其慢性迁延性肝炎，症状、体征多不明显，常由各种查体发现。辨治此类疾病，既要从西医理论出发，着眼于病毒及肝功指标的异常，注意清热解毒，活血祛湿，以改善肝功能，又要结合中医脏腑表里、五行生克之学说，着眼于整体的失调，注意肝肾同治、疏肝利胆及调和肝脾等。再如，肺癌虽预后极差，但部分病人尤其周围型肺癌(其中以腺癌最为常见)患者早期往往无任何症状[2]，而常由查体发现确诊。遇此情况，X线所见可作为中医望诊之延伸。参考中医有关文献记载，五脏肿瘤应属于中医“积证”范围。如《金匮.五脏风寒积聚病脉证并治》曰“积者，脏病也，终不移。”《难经.五十五难》亦曰“故积者，五脏所生，……上下有所始终，左右有所穷处。”因“积证以瘀血凝滞为主[3]”，临床亦可见“肺癌患者均有不同程度舌黯、瘀斑、舌下静脉延伸扩张等瘀血征象和症状。[4]”故中医治疗肺癌当以活血化瘀为大法。大法仅为治疗原则，具体用药还当因邪正盛衰、瘀血程度、兼证多少等等因素的不同而不同。首先，中医认为气之与血关系密切，气虚、气滞均可致瘀，而痰凝、湿阻与瘀血又可互为因果，故活血化瘀又有理气活血、补气活血、化痰或祛湿活血之不同；其次，仅就活血一法而言，因瘀血程度轻重不一，又当有化瘀、逐瘀、破血之别；第三，“邪之所凑，其气必虚”，西医亦认为肺癌的发生与机体免疫力低弱有关[4]，在攻邪之中，又当扶正，且应权衡攻补之先后轻重；第四，肺居上焦，职司呼吸，喜润恶燥，又为贮痰之器。癌居于肺，日后必宣肃失常而现咳嗽、咳痰、喘憋、咯血等证，故又应注意加用宣肃、润肺、化痰、止咳之品。上述诸因素往往交叉重叠，相互并存，故实际治疗时多行气活血、化痰止咳、消积软坚、补气养血、清泄肺热等数法并进，攻补兼施。另外，肺与大肠相表里，肺的肃降功能有赖于大肠传导的正常，故治疗中病人大便通畅与否，亦应时时注意。
, 百拇医药
2.3 参照化验结果
在某些无症状疾病的治疗中，病人的化验检查结果可作为辨证用药的重要参考。另一方面，中药的现代药理研究成果亦不失为传统中药药性理论的补充。如无症状之慢性肝炎丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高者为临床常见，辨证施治时可酌情选用经药理研究及临床证明有降低ALT作用的药物，但需注意以中医理论为指导，在辨证的基础上辨证选药，不能抛开中医理论，将有降酶作用的药物无原则地堆砌。如辨证属湿热者，可在辨证方中加虎杖、草河车、垂盆草；辨证属肝郁者，在辨证方中加木香、枳壳、郁金等；持续低酶不降者，又可酌选木瓜、旱莲草、五味子、乌梅等酸味中药(酸味中药多被证实有降酶的作用)[5]。再如慢性肾盂肾炎，急性发作时患有多有发热、腰痛、尿频、急、热、痛及舌苔黄腻、脉滑数等明显下焦湿热症状，尿检呈以白细胞增高为主(并可见少量蛋白及红细胞等)之显著异常，具体到慢性肾盂肾炎可以认为，下焦湿热与尿检异常之间有一定的对应关系。至缓解期虽大多症状已不明显，但尿检往往仍有轻度异常，结合急性期该病的证候特点，此异常可视之为湿热余邪未尽。实际上，此正为慢性肾孟肾炎反复发作、迁延不愈的主要原因，故治疗仍需继续清利湿热(祛邪)，只是祛邪应寓于扶正之中，或扶正以祛邪。总之，应祛邪务尽，以绝后患。当然，临证处方时，还应根据具体病情，灵活掌握祛邪扶正的分寸，以免犯虚虚实实之戒。
, 百拇医药
化验检查结果除可作为无症状疾病辨证用药的参考外，又是判断该类疾病疗效的客观指标。因无症状疾病的诊断是建立在化验检查基础之上的，症状的缺乏，使医生无法利用治疗前后症状的变化来推断疗效的好坏，虽然舌脉可资参考。但一般而言，症状终究是传统中医判定疗效的最重要指标。在症状缺乏并从舌脉等角度判定疗效受到限制时，西医之化验检查结果不失为疗效判断的客观凭据。实践亦证明，绝大多数情况下指标的好转，意味着疾病的向愈。况且就无症状疾病的患者而言，其就诊的惟一原因即为指标的异常，故其最为关心的亦是指标的好转而非舌脉的改善。因此，在无症状疾病治疗过程中，化验检查结果是不可或缺的指标。实际上，无论有症状疾病抑或无症状疾病，西医的各种化验检查均丰富了中医四诊的内容，用之得法，必将有助于中医临床疗效的提高。
2.4 参照体质学说
中医历来重视体质与发病、用药的关系。体质反映了人体的自我调节能力和对外界环境的适应能力。有人认为，所谓中医辨证“主要就是辨别不同体质在病理状态中的应变规律[6]”。体质不同，感邪之后首先有病与不病的本质差异，如《素问.经脉别论》曰：“勇者气行则已，怯者则著而为病也。”其次，既病之后，病情又有轻重缓急之分，而预后自然也有优劣。可见体质因素在疾病过程中的重要性。故“经脉别论”又言：“诊病之道，观人勇怯骨肉皮肤，能知其情，以为诊法也。”现代医学认为，个体体质结构在一定程度上决定了疾病的易感性和趋向性[6]，中医对此亦早有认识。如《灵枢.五变》云：“小骨弱肉者，善病寒热”，“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。既然相同体质易患相同类型的疾病，反之，同类疾病的患者在体质上应有较大的共性，这就为中医辨治某些无症状疾病提供了类比的依据。如甲乙同患结石性慢性胆囊炎(均由B超确诊)，甲方表现出胁痛、脘胀、厌油、纳差等此类疾病最常见的症状，而乙方却毫无感觉。但由B超所见可以推测，日后乙方极有可能出现类似甲方的症状，故辨治乙方时，甲方肝胃失和、湿热阻滞为主的病机可资参考。但另一方面，甲乙虽所患疾病相同，但二者之间必然存在年龄、禀赋、胖瘦、病程、性格、嗜好、饮食、居处、习惯、有无他病及/或性别等方面的差异，种种因素均对治疗或多或少起制约作用，故二者处方用药必然同中有异，这就需要结合各自体质详加辨证，找出甲乙间的异同，而分别予以相应的治疗。另外，中医又有“同病异治”、“异病同治”之说，甲乙双方虽西医诊断完全相同，但由于疾病阶段性不同、邪正消长各异，中医通过辨证，有可能予以完全不同的治疗，如甲方以通为用，而乙方以涩为法等，总之，应以辨证为准绳。
, 百拇医药
2.5 从整体观念入手
整体开放观是中医两个最基本的特点之一。该观念认为，人体自身是一个有机整体，组成机体的各个脏腑、组织、器官之间，生理上相互为用，病理上相互影响。机体统一性的形成，是以五脏为中心，配以六腑，通过经络系统“内属于脏腑，外络于肢节”的作用而实现的。因此，人体某一局部的疾病，是整体功能失调的局部反映，反之，局部的疾病又时时影响着整体的功能。故中医治病首先着眼于整体，着眼于整体的失调，故有观点认为：中医治病是针对有病之人，相对而言，西医治病是针对人体之病。运用整体思维方法，结合脏腑表里、五行生克理论等，将局部疾病与全身表现进行综合分析，从调整全身入手而使局部疾病得到康复，正是中医特色之一。如以五脏配属五行，每一脏都因“生我”、“我生”、“克我”、“我克”而与其他四脏直接发生联系。再如脏腑之间，因生理上互为表里，病理上则往往脏病及腑，腑病及脏，而脏腑表里同病。治疗用药时，应充分利用五脏之间、脏腑之间的广泛联系，全面进行调整。再以上述无症状之肺癌为例，从脏腑表里言，肺与大肠相表里，故治肺勿忘调整大肠；从五行生克言，肺之虚，除应直接补肺外，还可根据“虚则补其母”的原则，“培土”(补脾)以“生金”(补肺)。而肺之热，若属“木火刑金”者，除直接清泻肺热外，更应泻肝以清肺。再如无症状之乳腺增生症，从经脉络属关系分析，因乳头属足厥阴肝经，乳房属足阳明胃经，故治疗可从肝、胃着手。又肝肾精血同源(肾水生肝木)，脾胃脏腑相表里，故治疗乳疾，又需调理脾肾。临床资料亦表明，该病从肾入手，以补肾、调摄冲任为主论治，效果满意[7]。
, 百拇医药
2.6 参照病程情况
化验检查异常而病人无自觉症状只是暂时的，随着病程的进展，症状会逐渐显现出来，也有一些疾病，表现为有症状与无症状阶段循环往复，交替出现。一般而言，疾病由无症状向有症状的转化过程，是疾病逐渐加重的过程，因而，如果能在无症状阶段予以积极治疗，无疑会起到事半功倍的效果，符合中医“未病先防”、“既病防变”的预防思想。前者如隐匿性冠心病、心电图有心肌缺血改变而病人无明显自觉症状，但是，我们由心电图结果可以推断，随着病情的加重，该类病人会逐渐出现胸闷、胸痛等中医“胸痹”的表现。故在症状出现之前，亦应根据心电图表现，按中医“胸痹”的辨治原则予以治疗。或行气活血，或益气温阳，或痰瘀并治，或数法并行而有所侧重等，以阻止或延缓病情发展。后者如慢性肝炎，尤其慢性活动性肝炎，随着肝功的波动，症状可时有时无。疾病进入无症状阶段，并不意味着疾病痊愈，实则其内在的肝脏损害仍在继续，一定时间以后必然还会出现与以前大致相同的症状。在此无症状阶段，可在一定程度上参照前一阶段有症可辨时的病情予以施治，此将有助于推迟下次病情波动的时间，减轻病情波动的程度，起到稳定病情并在此基础上促使病情逐渐好转即防传截变的作用。
, 百拇医药
一门学科只有不断结合实际对所遇到的新问题进行理论和实践探索，才能有所发展，中医自然也不例外。以上我们从六个方面讨论了无症状疾病的辨证施治。从讨论中可以看出，该类疾病的辨治过程实际上是西医辨病与中医辨证紧密结合的过程。抛开西医，有些疾病对中医来说甚至难以成立，而忽视中医，处方用药又极可能囿于化验检查结果而沦为“中药西用”。如何正确处理二者之间的关系，是值得重视的问题。
作者简介：李秀玉，女，37岁，毕业于北京中医学院中医系，现为海军总医院中医科主治医师，先后在多种学术刊物上发表论文10余篇，1996年被确立为中医师承制学员。
参考文献
[1] 周瑕青，等.中医不同治法对实验性高脂血症兔主动脉内膜脂斑形成的影响.中医杂志，1996，37(3)：174.
[2] 陈国桢，等.内科学.第2版，北京：人民卫生出版社，1987.109.
, http://www.100md.com
[3] 张伯臾，等.中医内科学，第1版，上海：上海科技出版社，1986.187.
[4] 赵凤达.洪广祥治疗慢性肺癌的经验.新中医，1996，28(3)：3.
[5] 李秀玉.谈病毒性肝炎的辨病辨证与治疗.山东中医学院学报，1994，18(5)：339.
[6] 朱晓蕾.体质差异与个体病质辨析.中国中医基础医学杂志，1998，4(8)：3.
[7] 李显成，等.乳癖愈胶囊治疗乳腺增生症的临床研究.江苏中医，1997，18(2):39.
(收稿日期 1999-07-27 修回日期 1999-08-20), 百拇医药
单位：海军总医院 中医科，北京 100037
关键词：
中国中医基础医学杂志990912 无症状疾病是指化验检查有异常发现而病人无明显自觉症状的一类疾病。随着医学研究的不断深入及诊疗手段的日臻完善，无症状疾病在中医临床业已成为一种客观存在，且呈逐渐增多趋势。在人们生活水平普遍提高及对健康日益关注的今天，探讨无症状疾病的辨证施治规律，以提高该类疾病的辨治效果，无疑成为当前中医临床研究的重要课题之一。本文拟就此作一讨论。
1 问题的提出
无症状疾病在今天绝大多数是由各种健康查体发现的。尽管此类疾病在一定阶段内缺乏症状，但诊断一旦确立，其客观现实性也就不容置疑，其中有些疾病甚至还相当严重，预后也颇为凶险。中医对此类疾病早有认识，如早在公元前一世纪左右，司马迁就曾在《史记.扁鹊仓公列传》记载，扁鹊由望诊而知齐桓公有病在身，并言明病之深浅及不药的后果，齐桓公因无自觉症状而不以为然，且再三拒绝治疗，结果不治而死。此为中医有关无症状疾病诊治的较早记载。中医不但可以通过望诊，而且可以通过闻诊，尤其通过切诊以知疾病，中医古籍中有关切诊知病的例子可谓不胜枚举。但是，在传统中医的临床实践中，绝大多数是病人有所病即有某种或某几种症状而就诊，医生以症状为中心，通过望闻问切四诊合参，辨明疾病的寒热虚实、气血表里、在脏在腑，分别不同情况予以相应的治疗，而上述扁鹊诊治无症状疾病的例子，毕竟属于个别情况而已。我们可以想见，在科技相对落后、无健康查体制度可言的古代，一个患有某种疾病而无任何症状的病人，是极少可能主动就诊的。因此，尽管在症状缺乏的情况下，中医能在一定程度上通过望、切诊等以知疾病，但却较少有实践的机会。换言之，中医在数千年的发展历史中，就无症状疾病而言，无论是在理论探讨方面还是在临床经验积累方面，都是相对欠缺的。况且，从客观上讲，尽管中医通过望、切诊对无症状疾病能有一定程度的了解，但在对该类疾病的认识水平上，中医运用四诊与现代医学通过化验检查之间是有一定差距的。因此，应该说，无症状疾病虽然古已有之，但实为当今医学发展水平下中医所遇到的、有待解决的新问题。
, http://www.100md.com
2 辨治思路与方法
就一般疾病(有症状疾病)而言，中医辨治过程是将四诊所得的资料进行综合、分析，以辨别疾病的原因、性质、部位及邪正关系，并予以相应治疗的过程。无症状疾病以症状缺乏而有别于一般疾病，其特殊性就在于望、闻、问、切四诊之中，以症状为中心进行的问诊受到限制。在此情况下，结合中医本身的特点，考虑从以下几个方面入手，对该类疾病进行辨治：第一，发挥中医整体辨证的优势，着眼于局部病变所引起的整体病理反映，充分利用阴阳五行学说及中医所特有的望、切诊等手段，来观察、分析病情。第二，将化验检查结果作为四诊的补充和延伸，结合中、西医理论，对其进行微观辨证，以拓宽思路。如影像学手段可作为中医望诊之补充，某些化验指标(如血流变等)可用于辨证之参考等，以使先进的医疗技术为我所用。第三，结合病程及现代医学有关疾病发展规律的认识等进行辨治。总之，既要遵循中医理论体系及辨证论治的特点，用中医四诊方法全面搜集病史资料，宏观上以脏腑辨证和八纲辨证为主，对疾病作出相应的中医定位定性诊断，又要结合现代医学的化验检查指标，从微观上对疾病的发展规律进行深层次的剖析，以期在缺乏症状、四诊资料有所欠缺的情况下，仍能准确地对病人进行辨证施治。以下从六个方面进行讨论：>dr|
, 百拇医药
2.1 中医诊病强调望、闻、问、切四诊合参，四诊各有其独特的作用，不能相互取代。无症状疾病的问诊无疑受到限制，因为中医问诊亦是以主诉为核心、围绕主诉而进行的。在此情况下，要着力于望、切(主要是脉诊)二诊，更好地发挥中医察色、按脉、辨舌的优势，以补问诊之不足。“望而知之谓之神”，望诊的重点为神、色、形、态，其中又以神、色为主，因“色者气之华”，“血气者人之神”。通过对病人神、色、形、态的细致观察，获得对病人的初步印象，为进一步诊察提供线索。辨舌为望诊中至关重要的一环，是辨证施治不可缺少的客观依据。五脏六腑都直接或间接地通过经脉、经筋与舌相连，其中又以心及脾胃与舌的关系最为密切，因舌为心之苗，又为脾之外候。脏腑的精气上荣于舌，脏腑的病变亦必然反映于舌。故《临证验舌法》曰：“凡内外杂证，亦无一不呈其形。著其色于舌。”舌诊中，舌质主要反映正气的虚实，而舌苔主要反映邪气的盛衰。正所谓“辨舌质，可决五脏之虚实，视舌苔，可察六淫之浅深”(《辨舌指南》)。脉诊是中医诊断学之精华，“脉者血之府”，脉象能客观反映五脏六腑、四肢百骸气血运行、渗灌及人体气机升降出入的情况。故《内经》曰：“微妙在脉，不可不察。”总之，通过色、脉及舌诊这些中医独具特色的诊法，在症状缺乏的情况下，仍可测知内脏的坚脆、阴阳的消长，了解邪正的盛衰和病情的轻重，分辨病位的深浅、病性的寒热等等与疾病有关的情况，从而为辨证施治提供依据。如子宫肌瘤常于查体时由B超发现确诊，其中一部分病人可无任何自觉不适，为临床常见的无症状疾病。结合中医有关文献记载，该病属中医“FDA6瘕”、“石瘕”范围，病机以瘀血阻滞为主，但具体治疗时需细察患者之形、色、舌、脉，分别寒凝血瘀、气滞血瘀、痰瘀互结等不同情况，分别予以温经散寒、行气活血、化痰祛瘀等治疗，并需结合患者气血的盛衰，阴阳的消长、体质的强弱而对方药加减化裁。再如高脂血症，为另一临床常见的无症状疾病，实验研究及临床均表明，该病以痰瘀并治效果最佳[1]，但不加分析，不予辨证，凡高脂血症，千篇一律予以相同的化痰祛瘀方药，就违背了中医辨证施治原则。同为高脂血症，中医辨证有寒热的不同，治疗有攻补的差别，而辨证治疗的依据，对无症状之高脂血症来说，亦主要来自对形、色、舌、脉的诊察。如形盛、面白、舌胖、苔白腻、脉濡缓者，化痰祛瘀之中，应注意健脾运湿，而舌红、面赤、苔黄腻、脉弦滑者，又当以清热化痰，活血祛瘀为法。
, 百拇医药
2.2 中西医理论相会通
中医和西医所实践的对象虽然都是病人，实践的目的虽然都是解决患者的疾病，但二者是两种完全不同的理论体系，有人将中医与西医分别比喻为现代控制论之黑箱与白箱。无症状疾病基本可以说是一种西医理论范畴内的疾病，中医诊治此类疾病，应坚持中西医理论相会通的原则，既要重视西医有关疾病的病因、病理等方面的研究成果，又要以中医理论为指导，以西医化验检查为中医望、闻、问、切的延伸和补充。如慢性肝炎为临床常见之无症状疾病，尤其慢性迁延性肝炎，症状、体征多不明显，常由各种查体发现。辨治此类疾病，既要从西医理论出发，着眼于病毒及肝功指标的异常，注意清热解毒，活血祛湿，以改善肝功能，又要结合中医脏腑表里、五行生克之学说，着眼于整体的失调，注意肝肾同治、疏肝利胆及调和肝脾等。再如，肺癌虽预后极差，但部分病人尤其周围型肺癌(其中以腺癌最为常见)患者早期往往无任何症状[2]，而常由查体发现确诊。遇此情况，X线所见可作为中医望诊之延伸。参考中医有关文献记载，五脏肿瘤应属于中医“积证”范围。如《金匮.五脏风寒积聚病脉证并治》曰“积者，脏病也，终不移。”《难经.五十五难》亦曰“故积者，五脏所生，……上下有所始终，左右有所穷处。”因“积证以瘀血凝滞为主[3]”，临床亦可见“肺癌患者均有不同程度舌黯、瘀斑、舌下静脉延伸扩张等瘀血征象和症状。[4]”故中医治疗肺癌当以活血化瘀为大法。大法仅为治疗原则，具体用药还当因邪正盛衰、瘀血程度、兼证多少等等因素的不同而不同。首先，中医认为气之与血关系密切，气虚、气滞均可致瘀，而痰凝、湿阻与瘀血又可互为因果，故活血化瘀又有理气活血、补气活血、化痰或祛湿活血之不同；其次，仅就活血一法而言，因瘀血程度轻重不一，又当有化瘀、逐瘀、破血之别；第三，“邪之所凑，其气必虚”，西医亦认为肺癌的发生与机体免疫力低弱有关[4]，在攻邪之中，又当扶正，且应权衡攻补之先后轻重；第四，肺居上焦，职司呼吸，喜润恶燥，又为贮痰之器。癌居于肺，日后必宣肃失常而现咳嗽、咳痰、喘憋、咯血等证，故又应注意加用宣肃、润肺、化痰、止咳之品。上述诸因素往往交叉重叠，相互并存，故实际治疗时多行气活血、化痰止咳、消积软坚、补气养血、清泄肺热等数法并进，攻补兼施。另外，肺与大肠相表里，肺的肃降功能有赖于大肠传导的正常，故治疗中病人大便通畅与否，亦应时时注意。
, 百拇医药
2.3 参照化验结果
在某些无症状疾病的治疗中，病人的化验检查结果可作为辨证用药的重要参考。另一方面，中药的现代药理研究成果亦不失为传统中药药性理论的补充。如无症状之慢性肝炎丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高者为临床常见，辨证施治时可酌情选用经药理研究及临床证明有降低ALT作用的药物，但需注意以中医理论为指导，在辨证的基础上辨证选药，不能抛开中医理论，将有降酶作用的药物无原则地堆砌。如辨证属湿热者，可在辨证方中加虎杖、草河车、垂盆草；辨证属肝郁者，在辨证方中加木香、枳壳、郁金等；持续低酶不降者，又可酌选木瓜、旱莲草、五味子、乌梅等酸味中药(酸味中药多被证实有降酶的作用)[5]。再如慢性肾盂肾炎，急性发作时患有多有发热、腰痛、尿频、急、热、痛及舌苔黄腻、脉滑数等明显下焦湿热症状，尿检呈以白细胞增高为主(并可见少量蛋白及红细胞等)之显著异常，具体到慢性肾盂肾炎可以认为，下焦湿热与尿检异常之间有一定的对应关系。至缓解期虽大多症状已不明显，但尿检往往仍有轻度异常，结合急性期该病的证候特点，此异常可视之为湿热余邪未尽。实际上，此正为慢性肾孟肾炎反复发作、迁延不愈的主要原因，故治疗仍需继续清利湿热(祛邪)，只是祛邪应寓于扶正之中，或扶正以祛邪。总之，应祛邪务尽，以绝后患。当然，临证处方时，还应根据具体病情，灵活掌握祛邪扶正的分寸，以免犯虚虚实实之戒。
, 百拇医药
化验检查结果除可作为无症状疾病辨证用药的参考外，又是判断该类疾病疗效的客观指标。因无症状疾病的诊断是建立在化验检查基础之上的，症状的缺乏，使医生无法利用治疗前后症状的变化来推断疗效的好坏，虽然舌脉可资参考。但一般而言，症状终究是传统中医判定疗效的最重要指标。在症状缺乏并从舌脉等角度判定疗效受到限制时，西医之化验检查结果不失为疗效判断的客观凭据。实践亦证明，绝大多数情况下指标的好转，意味着疾病的向愈。况且就无症状疾病的患者而言，其就诊的惟一原因即为指标的异常，故其最为关心的亦是指标的好转而非舌脉的改善。因此，在无症状疾病治疗过程中，化验检查结果是不可或缺的指标。实际上，无论有症状疾病抑或无症状疾病，西医的各种化验检查均丰富了中医四诊的内容，用之得法，必将有助于中医临床疗效的提高。
2.4 参照体质学说
中医历来重视体质与发病、用药的关系。体质反映了人体的自我调节能力和对外界环境的适应能力。有人认为，所谓中医辨证“主要就是辨别不同体质在病理状态中的应变规律[6]”。体质不同，感邪之后首先有病与不病的本质差异，如《素问.经脉别论》曰：“勇者气行则已，怯者则著而为病也。”其次，既病之后，病情又有轻重缓急之分，而预后自然也有优劣。可见体质因素在疾病过程中的重要性。故“经脉别论”又言：“诊病之道，观人勇怯骨肉皮肤，能知其情，以为诊法也。”现代医学认为，个体体质结构在一定程度上决定了疾病的易感性和趋向性[6]，中医对此亦早有认识。如《灵枢.五变》云：“小骨弱肉者，善病寒热”，“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。既然相同体质易患相同类型的疾病，反之，同类疾病的患者在体质上应有较大的共性，这就为中医辨治某些无症状疾病提供了类比的依据。如甲乙同患结石性慢性胆囊炎(均由B超确诊)，甲方表现出胁痛、脘胀、厌油、纳差等此类疾病最常见的症状，而乙方却毫无感觉。但由B超所见可以推测，日后乙方极有可能出现类似甲方的症状，故辨治乙方时，甲方肝胃失和、湿热阻滞为主的病机可资参考。但另一方面，甲乙虽所患疾病相同，但二者之间必然存在年龄、禀赋、胖瘦、病程、性格、嗜好、饮食、居处、习惯、有无他病及/或性别等方面的差异，种种因素均对治疗或多或少起制约作用，故二者处方用药必然同中有异，这就需要结合各自体质详加辨证，找出甲乙间的异同，而分别予以相应的治疗。另外，中医又有“同病异治”、“异病同治”之说，甲乙双方虽西医诊断完全相同，但由于疾病阶段性不同、邪正消长各异，中医通过辨证，有可能予以完全不同的治疗，如甲方以通为用，而乙方以涩为法等，总之，应以辨证为准绳。
, 百拇医药
2.5 从整体观念入手
整体开放观是中医两个最基本的特点之一。该观念认为，人体自身是一个有机整体，组成机体的各个脏腑、组织、器官之间，生理上相互为用，病理上相互影响。机体统一性的形成，是以五脏为中心，配以六腑，通过经络系统“内属于脏腑，外络于肢节”的作用而实现的。因此，人体某一局部的疾病，是整体功能失调的局部反映，反之，局部的疾病又时时影响着整体的功能。故中医治病首先着眼于整体，着眼于整体的失调，故有观点认为：中医治病是针对有病之人，相对而言，西医治病是针对人体之病。运用整体思维方法，结合脏腑表里、五行生克理论等，将局部疾病与全身表现进行综合分析，从调整全身入手而使局部疾病得到康复，正是中医特色之一。如以五脏配属五行，每一脏都因“生我”、“我生”、“克我”、“我克”而与其他四脏直接发生联系。再如脏腑之间，因生理上互为表里，病理上则往往脏病及腑，腑病及脏，而脏腑表里同病。治疗用药时，应充分利用五脏之间、脏腑之间的广泛联系，全面进行调整。再以上述无症状之肺癌为例，从脏腑表里言，肺与大肠相表里，故治肺勿忘调整大肠；从五行生克言，肺之虚，除应直接补肺外，还可根据“虚则补其母”的原则，“培土”(补脾)以“生金”(补肺)。而肺之热，若属“木火刑金”者，除直接清泻肺热外，更应泻肝以清肺。再如无症状之乳腺增生症，从经脉络属关系分析，因乳头属足厥阴肝经，乳房属足阳明胃经，故治疗可从肝、胃着手。又肝肾精血同源(肾水生肝木)，脾胃脏腑相表里，故治疗乳疾，又需调理脾肾。临床资料亦表明，该病从肾入手，以补肾、调摄冲任为主论治，效果满意[7]。
, 百拇医药
2.6 参照病程情况
化验检查异常而病人无自觉症状只是暂时的，随着病程的进展，症状会逐渐显现出来，也有一些疾病，表现为有症状与无症状阶段循环往复，交替出现。一般而言，疾病由无症状向有症状的转化过程，是疾病逐渐加重的过程，因而，如果能在无症状阶段予以积极治疗，无疑会起到事半功倍的效果，符合中医“未病先防”、“既病防变”的预防思想。前者如隐匿性冠心病、心电图有心肌缺血改变而病人无明显自觉症状，但是，我们由心电图结果可以推断，随着病情的加重，该类病人会逐渐出现胸闷、胸痛等中医“胸痹”的表现。故在症状出现之前，亦应根据心电图表现，按中医“胸痹”的辨治原则予以治疗。或行气活血，或益气温阳，或痰瘀并治，或数法并行而有所侧重等，以阻止或延缓病情发展。后者如慢性肝炎，尤其慢性活动性肝炎，随着肝功的波动，症状可时有时无。疾病进入无症状阶段，并不意味着疾病痊愈，实则其内在的肝脏损害仍在继续，一定时间以后必然还会出现与以前大致相同的症状。在此无症状阶段，可在一定程度上参照前一阶段有症可辨时的病情予以施治，此将有助于推迟下次病情波动的时间，减轻病情波动的程度，起到稳定病情并在此基础上促使病情逐渐好转即防传截变的作用。
, 百拇医药
一门学科只有不断结合实际对所遇到的新问题进行理论和实践探索，才能有所发展，中医自然也不例外。以上我们从六个方面讨论了无症状疾病的辨证施治。从讨论中可以看出，该类疾病的辨治过程实际上是西医辨病与中医辨证紧密结合的过程。抛开西医，有些疾病对中医来说甚至难以成立，而忽视中医，处方用药又极可能囿于化验检查结果而沦为“中药西用”。如何正确处理二者之间的关系，是值得重视的问题。
作者简介：李秀玉，女，37岁，毕业于北京中医学院中医系，现为海军总医院中医科主治医师，先后在多种学术刊物上发表论文10余篇，1996年被确立为中医师承制学员。
参考文献
[1] 周瑕青，等.中医不同治法对实验性高脂血症兔主动脉内膜脂斑形成的影响.中医杂志，1996，37(3)：174.
[2] 陈国桢，等.内科学.第2版，北京：人民卫生出版社，1987.109.
, http://www.100md.com
[3] 张伯臾，等.中医内科学，第1版，上海：上海科技出版社，1986.187.
[4] 赵凤达.洪广祥治疗慢性肺癌的经验.新中医，1996，28(3)：3.
[5] 李秀玉.谈病毒性肝炎的辨病辨证与治疗.山东中医学院学报，1994，18(5)：339.
[6] 朱晓蕾.体质差异与个体病质辨析.中国中医基础医学杂志，1998，4(8)：3.
[7] 李显成，等.乳癖愈胶囊治疗乳腺增生症的临床研究.江苏中医，1997，18(2):39.
(收稿日期 1999-07-27 修回日期 1999-08-20), 百拇医药