辨证论治新解
作者：胡 欣，葛秀梅
单位：中国中医研究院 研究生部，北京 100091
关键词：辨证论治；诊断时空性；治疗个体化；理论应用说
中国中医基础医学杂志990903 辨证论治是中医诊治疾病的主要方法，也是中医学最富特色、具有明显优越性的内容之一，其价值已为世人所公认。然而，何谓辨证论治?其精神实质究竟是什么?迄今为止，并无一个令人满意的理论阐释，临床应用方面也存在着明显问题。笔者在潜心辨证论治理论和临床应用研究十余年的基础上，愿就此问题谈些心得和认识。
1 普遍的解释及存在的问题
说起辨证论治，最普遍的解释是“证候说”。即辨证论治中的证，是指证候。[1]所谓证候，则是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括。这一概括包含了病变的部位、原因、性质，以及邪正关系，反映出疾病发展过程中某一阶段病理变化的本质。辨证就是将四诊所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。论治是根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。[2]
, http://www.100md.com
证候说目前居于主导地位，影响很大。中医临床各科教课书对具体病症的辨证论治阐述，就是在这种观点指导下进行的。现代有关辨证论治的实验研究，也是立足于辨证论治的这种解释之上的。
由于证候说把辨论论治这一专有术语割裂开来予以阐释，认识事物的视野就比较局限，对辨证论治的理解仅仅以“证”为核心，因而存在着诸多问题，最突出的表现是：证候说强调的是辨证结果，而对辨证过程和方法讨论得较少；对患者症状和体征注意得多，对时间、环境、地域和人的因素考虑得少；因而易于造成一组相对固定的证候群即为某种证的认识结论，常常形成辨证论治简单化的倾向。事实上，这种简单化倾向在现有的大学教课书中已有明显反映。最典型的例子就是：中医临床教课书中关于具体病症的辨证论治阐述，普遍做法是在证型之下，罗列一组由症状和体征组成的证候群，作为辨证的主要依据(许多时候甚至是惟一依据)，并附以治法方药。而在《中医基础理论》等基础课程中反复强调的整体衡动观念和三因制宜思想，则缺乏体现。由于证候诊断过分依赖症状和体征，当患者症状和体征没有明显表现出来时，又往往陷入“无证可辨”的窘境。
, 百拇医药
2 新的视角，新的解释
辨证论治，历史悠久，中医典籍对其有丰富论述。《素问.至真要大论》提出：“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也。[3]”《伤寒论》主张：面对错综复杂的病情变化，医者要“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。两者所论，均是辨证论治。从文献和临床两个方面来看，辨证论治的精神实质主要体现在诊断结论的时空性和治疗方案的个体化上。
诊断结论的时空性是指辨证诊断结论具有明显的时间和空间特点，随着时间的推移，病程的演变，以及患者个体情况的差异，诊断结论也随之发生变化。对此，中医文献有大量描述。如《素问.热论》“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛腰脊强。二日阳明受之，阳明主肉，其脉侠鼻络于目，故身热目痛而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。四日太阴受之，太阴脉布胃中络于嗌，故腹满而嗌干。五日少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。[3]”《素问.咳论》：“五脏之久咳，乃移于六腑。脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗矢。心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失。肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮。[3]”这两段文字阐发的精神实质，就是诊断结论所具有的时间性特点。而《医宗金鉴.伤寒心法要诀》“天之六气，感人为病同也，人受六气生病异也。推原其人，形之厚薄，藏之虚实非一也。感受邪气虽一，因其形藏不同，或从寒化，或从热化，或从虚化，或从实化，故多端不齐也。[4]”则明确表达了辨证结论具备的空间性特点。
, http://www.100md.com
对于辨证论治而言，治疗方案的个体化，不仅是指同病异治，更重要的是强调：相同的辨证诊断结论，治疗方案却因患者的年龄、性别、体质、职业、生活地区、工作环境、时间季节、对药物的敏感性和耐受能力等等因素的差异而不同。《素问.五常政大论》“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药也[3]”；“西北之气，散而寒之，东南之气，收而温之，所谓同病异治也。[3]”《医学源流论.病同人异论》“天下有同此一病，同治此则效，治彼则不效，且不惟不效，而反有大害者，何也?则以病同人异也。夫七情、六淫之感不殊，而受感之人各殊，或气体有强弱，质性有阴阳，生长有南北，性情有刚柔，筋骨有坚脆，肢体有劳逸，年力有老少，奉养有膏粱藜藿之殊，心境有忧劳和乐之别，更加天时有寒暖之不同，受病有深浅之各异，一概施治，则病情虽中，而于人之气体，迥乎相反，则利害也相反矣。”这些论述所强调的就是治疗方案的个体化特点。为此，《医门法律》郑重申明：“凡治病，不察五方风气，服食居处，各不相同，一概施治，药不中窍，医之过也。”
, 百拇医药
辨证结论的时空性和治疗方案的个体化，突出体现了中医理论的基本特点——整体衡动观念和三因制宜思想，充分展示了中医在临床诊治方面的优越性，这正是辨证论治的精髓所在。
辨证论治是一个有机的整体，这一整体主要由下列要素所构成，即：审察病因，分析病位，判断性质，识别证候的真假同异，把握病情的轻重缓急，辨析病证的动态变化(内容包括病证的原发继发、传变趋热和预后转归等)，选择治疗手段和具体治法，处方遣药(或选取穴位等)，给出医嘱(内容涉及药物煎煮方法、服法、忌口、摄养方法、等等)。临证时分析、判断、贯彻、实施上述要素的过程，就是辨证论治的过程。在这一过程中，医者只有自觉地、主动地以中医药理论为指导，把握好每个具体环节的操作，才能充分体现出辨证结论的时空性和治疗方案的个体化。因此，如果从宏观的角度，从理论和临床相结合的角度来看， 所谓辨证论治，实质上是中医药理论在诊治疾病时的具体应用过程。这一新的阐释，我们将其概括为“理论应用说”。
3 理论应用说的特点及优越性
, 百拇医药
通过以上论述，不难看出，理论应用说具有两个重要的特点，并由此而形成自身独有的优越性。
3.1 理论与临床的高度统一，使理论对实践的指导变得更为具体
既然辨证论治是中医药理论在诊治疾病时的具体应用过程，那么，诊治疾病的每个环节，都应在理论的指导下进行，这样就使中医药理论对临床实践的指导，变得具体化，从而避免了理论与临床的脱节问题。例如分析病位，我们可以藏象学说为指导，根据脏腑的各自功能特点，脏腑与五官、九窍、五体、八虚、五液、五志、五声、五味等的关系，结合患者的临床表现，分析其病位；可以依据经络学说，把患者症状、体征出现的部位与经络循行分布路线结合起来，分析判断其病位；可以利用病因对病位的侵袭具有相对选择性的特点(如风邪袭上，湿邪犯下，大怒伤肝，悲哀伤肺，思虑伤脾，房劳伤肾，饮食不节损伤脾胃等等，均是其例)，运用病因定位诊断法判断其病位；当病证的发作与缓解，加重与减轻，呈现明显的时间节律时，可以依据脏腑经脉主时理论，运用时间定位诊断法判断其病位。许多诊法均有定位诊断内容，如面部色诊中，面部不同区域由不同脏腑所主；舌诊中，舌上不同部位与不同脏腑相关；脉诊中，不同部位的脉象反映不同脏腑病变；等等。因此，我们还可以利用各种诊法进行病位判断[5]。再如处方遣药，不仅要与诊断一致，而且要遵循治则理论，体现治法要求。具体操作时，还必须在君臣佐使、四气五味、升降沉浮、七情和合、药物归经等方剂和中药理论的指导下，进行方药化裁。总之，辨证论治的每个环节，都不应该脱离理论的指导。
, http://www.100md.com
3.2 视野开阔，可以避免“无证可辨”的窘境
所谓“无证可辨”，是指患者没有明显的不适症状和阳性体征可供医者分析判断。理论应用说阐释辨证论治，不再以“证”为核心，而是从整体上把握其精神实质，辨析其病因、病位、性质等。也不仅仅依赖患者的症状和体征，强调要在中医理论的指导下，用整体的动态的观点去分析处理问题，重视时间、环境、地域和人的个体因素在辨证论治中的价值，因而视角比较宽广，视野较为开阔。由于患者的一些客观情况，如年龄、性别、体型、性格、体质、职业、饮食和生活习惯、工作和居处环境、既往病史等等，都可能与病变有关，都可以作为辨析病因、病位、性质等的线索和依据，从而避免了“无证可辨”的窘境[5]。
作者简介：胡欣，男，43岁，中国中医研究院研究生部副研究员。主要从事辨证论治理论与临床应用研究。通讯地址：北京西苑，邮编100091，电话：62886823。
葛秀梅，女，43岁，中国中医研究院研究生部副主任医师，电话：62875599-6476。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] 邓铁涛，郭振球.中医诊断学.上海：上海科技出版社，1984.6.
[2] 印会河，张伯讷.中医基础理论.上海：上海科技出版社，1984.8.
[3] 黄帝内经素问.北京：人民卫生出版社，1963.529；183-185；216；454；445.
[4] 吴谦，等.医宗金鉴.北京：中医古籍出版社，1995.449.
[4] 胡欣，葛秀梅.中医辨证论治教程.北京：华艺出版社，1994.117-145；253-254.
(收稿日期 1999—06—08 修回日期 1999—07—13), http://www.100md.com
单位：中国中医研究院 研究生部，北京 100091
关键词：辨证论治；诊断时空性；治疗个体化；理论应用说
中国中医基础医学杂志990903 辨证论治是中医诊治疾病的主要方法，也是中医学最富特色、具有明显优越性的内容之一，其价值已为世人所公认。然而，何谓辨证论治?其精神实质究竟是什么?迄今为止，并无一个令人满意的理论阐释，临床应用方面也存在着明显问题。笔者在潜心辨证论治理论和临床应用研究十余年的基础上，愿就此问题谈些心得和认识。
1 普遍的解释及存在的问题
说起辨证论治，最普遍的解释是“证候说”。即辨证论治中的证，是指证候。[1]所谓证候，则是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括。这一概括包含了病变的部位、原因、性质，以及邪正关系，反映出疾病发展过程中某一阶段病理变化的本质。辨证就是将四诊所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。论治是根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。[2]
, http://www.100md.com
证候说目前居于主导地位，影响很大。中医临床各科教课书对具体病症的辨证论治阐述，就是在这种观点指导下进行的。现代有关辨证论治的实验研究，也是立足于辨证论治的这种解释之上的。
由于证候说把辨论论治这一专有术语割裂开来予以阐释，认识事物的视野就比较局限，对辨证论治的理解仅仅以“证”为核心，因而存在着诸多问题，最突出的表现是：证候说强调的是辨证结果，而对辨证过程和方法讨论得较少；对患者症状和体征注意得多，对时间、环境、地域和人的因素考虑得少；因而易于造成一组相对固定的证候群即为某种证的认识结论，常常形成辨证论治简单化的倾向。事实上，这种简单化倾向在现有的大学教课书中已有明显反映。最典型的例子就是：中医临床教课书中关于具体病症的辨证论治阐述，普遍做法是在证型之下，罗列一组由症状和体征组成的证候群，作为辨证的主要依据(许多时候甚至是惟一依据)，并附以治法方药。而在《中医基础理论》等基础课程中反复强调的整体衡动观念和三因制宜思想，则缺乏体现。由于证候诊断过分依赖症状和体征，当患者症状和体征没有明显表现出来时，又往往陷入“无证可辨”的窘境。
, 百拇医药
2 新的视角，新的解释
辨证论治，历史悠久，中医典籍对其有丰富论述。《素问.至真要大论》提出：“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也。[3]”《伤寒论》主张：面对错综复杂的病情变化，医者要“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。两者所论，均是辨证论治。从文献和临床两个方面来看，辨证论治的精神实质主要体现在诊断结论的时空性和治疗方案的个体化上。
诊断结论的时空性是指辨证诊断结论具有明显的时间和空间特点，随着时间的推移，病程的演变，以及患者个体情况的差异，诊断结论也随之发生变化。对此，中医文献有大量描述。如《素问.热论》“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛腰脊强。二日阳明受之，阳明主肉，其脉侠鼻络于目，故身热目痛而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。四日太阴受之，太阴脉布胃中络于嗌，故腹满而嗌干。五日少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。[3]”《素问.咳论》：“五脏之久咳，乃移于六腑。脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗矢。心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失。肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮。[3]”这两段文字阐发的精神实质，就是诊断结论所具有的时间性特点。而《医宗金鉴.伤寒心法要诀》“天之六气，感人为病同也，人受六气生病异也。推原其人，形之厚薄，藏之虚实非一也。感受邪气虽一，因其形藏不同，或从寒化，或从热化，或从虚化，或从实化，故多端不齐也。[4]”则明确表达了辨证结论具备的空间性特点。
, http://www.100md.com
对于辨证论治而言，治疗方案的个体化，不仅是指同病异治，更重要的是强调：相同的辨证诊断结论，治疗方案却因患者的年龄、性别、体质、职业、生活地区、工作环境、时间季节、对药物的敏感性和耐受能力等等因素的差异而不同。《素问.五常政大论》“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药也[3]”；“西北之气，散而寒之，东南之气，收而温之，所谓同病异治也。[3]”《医学源流论.病同人异论》“天下有同此一病，同治此则效，治彼则不效，且不惟不效，而反有大害者，何也?则以病同人异也。夫七情、六淫之感不殊，而受感之人各殊，或气体有强弱，质性有阴阳，生长有南北，性情有刚柔，筋骨有坚脆，肢体有劳逸，年力有老少，奉养有膏粱藜藿之殊，心境有忧劳和乐之别，更加天时有寒暖之不同，受病有深浅之各异，一概施治，则病情虽中，而于人之气体，迥乎相反，则利害也相反矣。”这些论述所强调的就是治疗方案的个体化特点。为此，《医门法律》郑重申明：“凡治病，不察五方风气，服食居处，各不相同，一概施治，药不中窍，医之过也。”
, 百拇医药
辨证结论的时空性和治疗方案的个体化，突出体现了中医理论的基本特点——整体衡动观念和三因制宜思想，充分展示了中医在临床诊治方面的优越性，这正是辨证论治的精髓所在。
辨证论治是一个有机的整体，这一整体主要由下列要素所构成，即：审察病因，分析病位，判断性质，识别证候的真假同异，把握病情的轻重缓急，辨析病证的动态变化(内容包括病证的原发继发、传变趋热和预后转归等)，选择治疗手段和具体治法，处方遣药(或选取穴位等)，给出医嘱(内容涉及药物煎煮方法、服法、忌口、摄养方法、等等)。临证时分析、判断、贯彻、实施上述要素的过程，就是辨证论治的过程。在这一过程中，医者只有自觉地、主动地以中医药理论为指导，把握好每个具体环节的操作，才能充分体现出辨证结论的时空性和治疗方案的个体化。因此，如果从宏观的角度，从理论和临床相结合的角度来看， 所谓辨证论治，实质上是中医药理论在诊治疾病时的具体应用过程。这一新的阐释，我们将其概括为“理论应用说”。
3 理论应用说的特点及优越性
, 百拇医药
通过以上论述，不难看出，理论应用说具有两个重要的特点，并由此而形成自身独有的优越性。
3.1 理论与临床的高度统一，使理论对实践的指导变得更为具体
既然辨证论治是中医药理论在诊治疾病时的具体应用过程，那么，诊治疾病的每个环节，都应在理论的指导下进行，这样就使中医药理论对临床实践的指导，变得具体化，从而避免了理论与临床的脱节问题。例如分析病位，我们可以藏象学说为指导，根据脏腑的各自功能特点，脏腑与五官、九窍、五体、八虚、五液、五志、五声、五味等的关系，结合患者的临床表现，分析其病位；可以依据经络学说，把患者症状、体征出现的部位与经络循行分布路线结合起来，分析判断其病位；可以利用病因对病位的侵袭具有相对选择性的特点(如风邪袭上，湿邪犯下，大怒伤肝，悲哀伤肺，思虑伤脾，房劳伤肾，饮食不节损伤脾胃等等，均是其例)，运用病因定位诊断法判断其病位；当病证的发作与缓解，加重与减轻，呈现明显的时间节律时，可以依据脏腑经脉主时理论，运用时间定位诊断法判断其病位。许多诊法均有定位诊断内容，如面部色诊中，面部不同区域由不同脏腑所主；舌诊中，舌上不同部位与不同脏腑相关；脉诊中，不同部位的脉象反映不同脏腑病变；等等。因此，我们还可以利用各种诊法进行病位判断[5]。再如处方遣药，不仅要与诊断一致，而且要遵循治则理论，体现治法要求。具体操作时，还必须在君臣佐使、四气五味、升降沉浮、七情和合、药物归经等方剂和中药理论的指导下，进行方药化裁。总之，辨证论治的每个环节，都不应该脱离理论的指导。
, http://www.100md.com
3.2 视野开阔，可以避免“无证可辨”的窘境
所谓“无证可辨”，是指患者没有明显的不适症状和阳性体征可供医者分析判断。理论应用说阐释辨证论治，不再以“证”为核心，而是从整体上把握其精神实质，辨析其病因、病位、性质等。也不仅仅依赖患者的症状和体征，强调要在中医理论的指导下，用整体的动态的观点去分析处理问题，重视时间、环境、地域和人的个体因素在辨证论治中的价值，因而视角比较宽广，视野较为开阔。由于患者的一些客观情况，如年龄、性别、体型、性格、体质、职业、饮食和生活习惯、工作和居处环境、既往病史等等，都可能与病变有关，都可以作为辨析病因、病位、性质等的线索和依据，从而避免了“无证可辨”的窘境[5]。
作者简介：胡欣，男，43岁，中国中医研究院研究生部副研究员。主要从事辨证论治理论与临床应用研究。通讯地址：北京西苑，邮编100091，电话：62886823。
葛秀梅，女，43岁，中国中医研究院研究生部副主任医师，电话：62875599-6476。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] 邓铁涛，郭振球.中医诊断学.上海：上海科技出版社，1984.6.
[2] 印会河，张伯讷.中医基础理论.上海：上海科技出版社，1984.8.
[3] 黄帝内经素问.北京：人民卫生出版社，1963.529；183-185；216；454；445.
[4] 吴谦，等.医宗金鉴.北京：中医古籍出版社，1995.449.
[4] 胡欣，葛秀梅.中医辨证论治教程.北京：华艺出版社，1994.117-145；253-254.
(收稿日期 1999—06—08 修回日期 1999—07—13), http://www.100md.com