提高难治性类风湿性关节炎中医疗效的思路
作者：陈纪藩，沈晓燕，刘晓玲
单位：广州中医药大学 第一附属医院，广东 广州 510405
关键词：难治病；类风湿性关节炎；中医药疗法
中国中医基础医学杂志990906 难治性类风湿性关节炎(RRA)患者多表现为持续的全身中小关节对称性肿痛、活动不利、晨僵明显、持久；其病理进展快，关节进行性受损，多在类风湿性关节炎(RA)Ⅱ～Ⅲ期，X线可见明显的软骨及骨破坏，大多数已用过至少2个以上二线抗风湿药无效，伴有并发症和由RA本身或以往治疗引起的器官损伤，其风湿活动往往持续不能缓解。对此中医药治疗具有一定的优势，认为本病乃禀赋薄弱，正气不足，外受风寒湿侵袭，湿瘀痹阻，留伏骨节所致。深入研究中医治疗难治性RA的辨治思路与方药选择，是提高疗效的关键。
1 把握扶正与祛邪的尺度
, 百拇医药
难治性RA一方面在整体上表现为气血不足、肝肾两亏虚的一面，另一方面在局部，又表现为湿瘀痹阻实的一面。因此其治疗总的原则宜扶正祛邪，标本兼顾。如何把握扶正与祛邪的尺度是临床选方择药，提高疗效的关键。根据我们长期观察的经验，察舌验苔在判断虚实的程度上具有重要意义。可见有以下几种表现：
1.1 舌质淡或淡暗苔薄者，以扶正为主兼以祛邪。其中舌淡见气血不足者宜补中益气汤或黄芪桂枝五物汤加减，见肝肾不足者宜独活寄生汤加减；如舌淡且暗可用桃红四物汤加味；
1.2 舌质淡苔厚者，扶正与祛邪并重。祛邪如苔黄者宜四妙丸加味，苔白者宜桂枝芍药知母汤加减，扶正宜四君子汤加减：如舌淡暗苔白厚者，宜乌头汤加味；
1.3 舌红(或暗红)苔少或薄者，以扶正为主兼以祛邪，扶正宜六味地黄汤加味，祛邪宜二妙丸加味。
1.4 舌质红(或暗红)苔厚者，无论苔白或黄均以祛邪为主兼以扶正，祛邪以四妙丸加味，扶正以四君子汤为主加减。在扶正药的使用上尤其重用北芪，凡舌苔不厚者均可选用，其可振奋阳气，旺盛气血，使人身之气血环流不息，无所阻滞。
, 百拇医药
2 贯彻维护中气的思想
难治性RA患者往往出现胃脘胀痛、嗳气恶心、食欲减退，甚至大便隐血等消化道症状。析其原因约有四端：其一，病势缠绵，脾胃受伤；其二，调摄不当，误补多忌；其三，久服损脾伤胃之药，如非甾体抗炎药、糖皮质激素、金制剂、雷公藤等；其四，久病不愈，情志不遂，肝郁脾虚。脾胃是后天之本，气血生化之源，肾之精气、肝之阴血均有赖于水谷精微的不断充养，而且药物的吸收、输布也有赖于脾胃的运化。所以在难治性RA的治疗中，维护中气、调补脾胃非常重要。只有脾健胃强，才能生化有源，药物才能吸收，因而从某种意义上讲，多一分胃气亦即多一线生机。因此，临床治病、处方用药时，必须贯彻维护中气的思想。对证属脾气虚弱型者我们多用四君子汤加减；脾胃阴虚者多选用麦门冬汤加减；如寒热错杂者选用半夏泻心汤加减；如肝郁脾虚者选用丹桅逍遥散加减。调补脾胃，不仅可以改善患者的全身情况，同时也可以明显减轻一些抗风湿药对胃肠道的副作用，使患者能够坚持服药治疗。
3 平调阴阳的盛衰
, 百拇医药
难治性RA由于病程、病理的特点，临床表现常常是虚实并存、寒热错杂，但其基本病理变化不外阴阳失调。所以治疗之时当谨察阴阳所在，施以相应方药，调之以平为期。无论清热散寒还是滋阴温阳都应着重整体调治，切不可有所偏颇。一方面忌大剂苦寒清热，因此即使有明显的关节红肿热痛也不同于RA早期的湿热蕴结型，而向湿瘀互结型转化，切不可受局部炎症、热象的束缚，单以热论，忽视证的变化，在组方上过于偏重于清热，应注意到苦寒克伐每多易耗伤阳气，反增其害。可配合局部关节外敷清热解毒药如双柏散(黄柏、侧柏叶等组成)等方法内外合治每收良效。另一方面也忌一味温补，即使有典型的阳虚表现如局部关节肿痛不红、不热，遇寒痛甚等，也应注意到本病在阳虚内寒的同时还存在阴血不足的一面，在用乌附温补的同时，宜配用阴柔之品，如玉竹、石斛、白芍、生地之类，既可防其辛散太过，又可制燥伤阴，相互配伍，起燥而不伤，滋而不腻，相得益彰之效。正如张景岳所云“治痹之法最宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去，若过用风湿等药，再伤阴气，必反增其病矣。”总之，清热温阳均以平调阴阳为准则，使阴阳维持低水平的平衡，不可偏颇，否则矫枉过正，反致新的更严重的阴阳失衡。
, 百拇医药
4 祛湿化瘀通络药的使用
在难治性RA中湿瘀既是致病因素又是病理产物，对本病发生、发展及预后的作用是不容忽视的。早期由于风寒湿三邪侵袭机体，阻滞经络筋脉，滞涩气血而成湿瘀。随着正虚日益明显，湿瘀痹阻日益加重，所以祛湿化瘀是难治性RA治疗的基本方法，贯彻本病治疗的始终。在祛湿药的使用上，我们主张以淡渗利湿为主，如茯苓、生薏仁、泽泻、川萆解、茵陈蒿等，而慎用辛燥之品。因为多数难治性RA多有筋脉拘急不舒等筋脉受损表现，辛燥走窜之品易燥伤筋脉，以致湿虽去而津已伤，不利于关节功能的恢复。此外祛湿之时切勿过用苦寒，每多碍湿，而宜健运脾胃，流通气血，以利于湿邪的化解。在化瘀药物的使用上，我们一般少用破血逐瘀之峻剂，而选用活血化瘀之缓品，取宿邪宜缓攻(叶天士语)之意，常用的有当归、川芎、丹参、姜黄、赤芍、田七、泽兰、乳香、桃仁、川红花等。在通络药的使用上，因本病邪深病久，关节长久肿痛，功能障碍，故多选用虫类搜风剔络之品。叶天士云：虫蚁之类有“迅速飞走之灵，俾飞者升，走者降，血无凝者，气可宣通”；“搜剔经络之风寒痰瘀莫如虫类”。故临床常用全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、乌梢蛇、穿山甲等。但此类药物若过剂久服则有破气耗血之弊，所以临证选用宜1～2味，不宜繁杂、过量，须注意“衰其大半而止”，如需久服则应与滋阴养血之品相伍。还需注意到，使用化湿祛瘀通络药同时配以黄芪等补气药，不仅可使虫类药物更易发挥搜剔逐邪作用，又可促进归、芍、乳、没等活血化瘀药物修复病损组织。
, http://www.100md.com
难治性RA由于风湿活动难以控制，试用多种抗风湿药无效以致于拖延病情，因此往往出现关节畸形、僵直、屈伸不利，有的生活难以自理，对于已破坏的关节无论从形态学抑或功能的改变是一种不可逆转的病理状态，治疗颇为棘手，重点应当着眼于控制风湿活动，减轻诱发因素的影响，减少复发率，保护尚存失节，改善病变失节功能，提高病人的生活质量。治疗本病应以提高疗效为前题，尚可开展综合疗法如熏洗、离子透入、磁疗、药物注射、针灸按摩、蜡疗等，充分发挥中医药的优势以提高疗效。
作者简介：陈纪藩，男，57岁，教授，博士生导师，学科带头人。广州中医药大学第一临床医学院院长，第一附属医院院长，广东省中西医结合学会理事，广东省中西结合学会风湿类疾病专业委员会主任委员，中南六省风湿病防治协作组副组长。主要从事风湿类疾病的临床和实验研究，承担或主要参加部(局)、省级以上科研项目8项，先后负责主持国家级项目1项，部级2项，省级2项，中日合作研究课题2项。
通讯地址：广州中医药大学金匮教研室，邮政编码：510405，电话：(020)-86591233-6347。
(收稿日期 1999—07—11 修回日期 1999—08—02), http://www.100md.com
单位：广州中医药大学 第一附属医院，广东 广州 510405
关键词：难治病；类风湿性关节炎；中医药疗法
中国中医基础医学杂志990906 难治性类风湿性关节炎(RRA)患者多表现为持续的全身中小关节对称性肿痛、活动不利、晨僵明显、持久；其病理进展快，关节进行性受损，多在类风湿性关节炎(RA)Ⅱ～Ⅲ期，X线可见明显的软骨及骨破坏，大多数已用过至少2个以上二线抗风湿药无效，伴有并发症和由RA本身或以往治疗引起的器官损伤，其风湿活动往往持续不能缓解。对此中医药治疗具有一定的优势，认为本病乃禀赋薄弱，正气不足，外受风寒湿侵袭，湿瘀痹阻，留伏骨节所致。深入研究中医治疗难治性RA的辨治思路与方药选择，是提高疗效的关键。
1 把握扶正与祛邪的尺度
, 百拇医药
难治性RA一方面在整体上表现为气血不足、肝肾两亏虚的一面，另一方面在局部，又表现为湿瘀痹阻实的一面。因此其治疗总的原则宜扶正祛邪，标本兼顾。如何把握扶正与祛邪的尺度是临床选方择药，提高疗效的关键。根据我们长期观察的经验，察舌验苔在判断虚实的程度上具有重要意义。可见有以下几种表现：
1.1 舌质淡或淡暗苔薄者，以扶正为主兼以祛邪。其中舌淡见气血不足者宜补中益气汤或黄芪桂枝五物汤加减，见肝肾不足者宜独活寄生汤加减；如舌淡且暗可用桃红四物汤加味；
1.2 舌质淡苔厚者，扶正与祛邪并重。祛邪如苔黄者宜四妙丸加味，苔白者宜桂枝芍药知母汤加减，扶正宜四君子汤加减：如舌淡暗苔白厚者，宜乌头汤加味；
1.3 舌红(或暗红)苔少或薄者，以扶正为主兼以祛邪，扶正宜六味地黄汤加味，祛邪宜二妙丸加味。
1.4 舌质红(或暗红)苔厚者，无论苔白或黄均以祛邪为主兼以扶正，祛邪以四妙丸加味，扶正以四君子汤为主加减。在扶正药的使用上尤其重用北芪，凡舌苔不厚者均可选用，其可振奋阳气，旺盛气血，使人身之气血环流不息，无所阻滞。
, 百拇医药
2 贯彻维护中气的思想
难治性RA患者往往出现胃脘胀痛、嗳气恶心、食欲减退，甚至大便隐血等消化道症状。析其原因约有四端：其一，病势缠绵，脾胃受伤；其二，调摄不当，误补多忌；其三，久服损脾伤胃之药，如非甾体抗炎药、糖皮质激素、金制剂、雷公藤等；其四，久病不愈，情志不遂，肝郁脾虚。脾胃是后天之本，气血生化之源，肾之精气、肝之阴血均有赖于水谷精微的不断充养，而且药物的吸收、输布也有赖于脾胃的运化。所以在难治性RA的治疗中，维护中气、调补脾胃非常重要。只有脾健胃强，才能生化有源，药物才能吸收，因而从某种意义上讲，多一分胃气亦即多一线生机。因此，临床治病、处方用药时，必须贯彻维护中气的思想。对证属脾气虚弱型者我们多用四君子汤加减；脾胃阴虚者多选用麦门冬汤加减；如寒热错杂者选用半夏泻心汤加减；如肝郁脾虚者选用丹桅逍遥散加减。调补脾胃，不仅可以改善患者的全身情况，同时也可以明显减轻一些抗风湿药对胃肠道的副作用，使患者能够坚持服药治疗。
3 平调阴阳的盛衰
, 百拇医药
难治性RA由于病程、病理的特点，临床表现常常是虚实并存、寒热错杂，但其基本病理变化不外阴阳失调。所以治疗之时当谨察阴阳所在，施以相应方药，调之以平为期。无论清热散寒还是滋阴温阳都应着重整体调治，切不可有所偏颇。一方面忌大剂苦寒清热，因此即使有明显的关节红肿热痛也不同于RA早期的湿热蕴结型，而向湿瘀互结型转化，切不可受局部炎症、热象的束缚，单以热论，忽视证的变化，在组方上过于偏重于清热，应注意到苦寒克伐每多易耗伤阳气，反增其害。可配合局部关节外敷清热解毒药如双柏散(黄柏、侧柏叶等组成)等方法内外合治每收良效。另一方面也忌一味温补，即使有典型的阳虚表现如局部关节肿痛不红、不热，遇寒痛甚等，也应注意到本病在阳虚内寒的同时还存在阴血不足的一面，在用乌附温补的同时，宜配用阴柔之品，如玉竹、石斛、白芍、生地之类，既可防其辛散太过，又可制燥伤阴，相互配伍，起燥而不伤，滋而不腻，相得益彰之效。正如张景岳所云“治痹之法最宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去，若过用风湿等药，再伤阴气，必反增其病矣。”总之，清热温阳均以平调阴阳为准则，使阴阳维持低水平的平衡，不可偏颇，否则矫枉过正，反致新的更严重的阴阳失衡。
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4 祛湿化瘀通络药的使用
在难治性RA中湿瘀既是致病因素又是病理产物，对本病发生、发展及预后的作用是不容忽视的。早期由于风寒湿三邪侵袭机体，阻滞经络筋脉，滞涩气血而成湿瘀。随着正虚日益明显，湿瘀痹阻日益加重，所以祛湿化瘀是难治性RA治疗的基本方法，贯彻本病治疗的始终。在祛湿药的使用上，我们主张以淡渗利湿为主，如茯苓、生薏仁、泽泻、川萆解、茵陈蒿等，而慎用辛燥之品。因为多数难治性RA多有筋脉拘急不舒等筋脉受损表现，辛燥走窜之品易燥伤筋脉，以致湿虽去而津已伤，不利于关节功能的恢复。此外祛湿之时切勿过用苦寒，每多碍湿，而宜健运脾胃，流通气血，以利于湿邪的化解。在化瘀药物的使用上，我们一般少用破血逐瘀之峻剂，而选用活血化瘀之缓品，取宿邪宜缓攻(叶天士语)之意，常用的有当归、川芎、丹参、姜黄、赤芍、田七、泽兰、乳香、桃仁、川红花等。在通络药的使用上，因本病邪深病久，关节长久肿痛，功能障碍，故多选用虫类搜风剔络之品。叶天士云：虫蚁之类有“迅速飞走之灵，俾飞者升，走者降，血无凝者，气可宣通”；“搜剔经络之风寒痰瘀莫如虫类”。故临床常用全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、乌梢蛇、穿山甲等。但此类药物若过剂久服则有破气耗血之弊，所以临证选用宜1～2味，不宜繁杂、过量，须注意“衰其大半而止”，如需久服则应与滋阴养血之品相伍。还需注意到，使用化湿祛瘀通络药同时配以黄芪等补气药，不仅可使虫类药物更易发挥搜剔逐邪作用，又可促进归、芍、乳、没等活血化瘀药物修复病损组织。
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难治性RA由于风湿活动难以控制，试用多种抗风湿药无效以致于拖延病情，因此往往出现关节畸形、僵直、屈伸不利，有的生活难以自理，对于已破坏的关节无论从形态学抑或功能的改变是一种不可逆转的病理状态，治疗颇为棘手，重点应当着眼于控制风湿活动，减轻诱发因素的影响，减少复发率，保护尚存失节，改善病变失节功能，提高病人的生活质量。治疗本病应以提高疗效为前题，尚可开展综合疗法如熏洗、离子透入、磁疗、药物注射、针灸按摩、蜡疗等，充分发挥中医药的优势以提高疗效。
作者简介：陈纪藩，男，57岁，教授，博士生导师，学科带头人。广州中医药大学第一临床医学院院长，第一附属医院院长，广东省中西医结合学会理事，广东省中西结合学会风湿类疾病专业委员会主任委员，中南六省风湿病防治协作组副组长。主要从事风湿类疾病的临床和实验研究，承担或主要参加部(局)、省级以上科研项目8项，先后负责主持国家级项目1项，部级2项，省级2项，中日合作研究课题2项。
通讯地址：广州中医药大学金匮教研室，邮政编码：510405，电话：(020)-86591233-6347。
(收稿日期 1999—07—11 修回日期 1999—08—02), http://www.100md.com