溶栓药物进展及溶栓治疗的监测
作者：陆 化 盛瑞兰
单位：南京医科大学第一附属医院血液科(210029)
关键词：
江苏医药991020 溶栓药是在纤维蛋白支架上通过蛋白水解作用溶解已形成的血栓，用于治疗血栓栓塞性疾病，如急性心肌梗塞、深静脉血栓、脑血栓形成、闭塞性脉管炎等。目前临床上广泛应用的第一、第二代溶栓剂疗效是肯定的，但也有许多副反应有待改进。近年来高敏、特异、安全的第三代溶栓剂制，显示出良好的应用前景。
目前用于临床的溶栓剂主要有链激酶(SK)、酰基纤溶酶原SK活化剂复合物(APSAC)、组织型纤溶酶原活化剂(t-ΡΑ)和尿激酶型纤溶酶原活化剂(u-ΡΑ)，后者又分为前尿激酶(pro-UK)或单链u-ΡΑ和尿激酶(UK)或双链u-ΡΑ，这五种溶栓剂都是纤溶酶原活化剂。其中SK和UK为第一代溶栓剂，主要特征是无选择性降解纤维蛋白。另三种为第二代溶栓剂，共同特征是具有相对选择性降解纤维蛋白的作用。其中t-ΡΑ为一种天然酶的激活物，现已可用重组体DNA技术生产(rt-ΡΑ)。t-ΡΑ在靠近纤维蛋白-纤溶酶原相结合的部位，与纤维蛋白结合，使纤溶酶原转变为纤溶酶，而对于循环血中游离型纤溶酶原激活的程度小于SK。
, 百拇医药
上述溶栓剂应用时的主要问题为(1)出血是最常见、最危险的并发症，穿刺、血管造影插管等引起的出血发生率为15%～20%，最具威胁性的脑出血发生率为0.5%～1%[1]。(2)当前各种溶栓剂从治疗开始到实现再灌注，平均需45分钟以上[2]，即使能够在梗塞极早期即给予溶栓治疗，仍有部分心肌继续坏死，最终约有25%的病人不能实现初始再灌注。(3)溶栓治疗后的残留血栓表面吸附大量凝血酶，启动凝血过程，可致再梗塞的发生。
第三代溶栓剂经临床试验已显示出良好的应用前景，其中葡萄球菌激酶(葡激酶，Sak)研究较多，现将其介绍如下。
葡激酶系金黄色葡萄球菌产生的含136个氨基酸残基的蛋白质，早在40年代末就已被证明有促血纤维蛋白溶解作用。80年代日本学者采用重组质粒转染大肠杆菌的方法生产Sak。90年代有学者报道，Sak具有与rt-ΡΑ类似的纤维蛋白选择性溶栓能力[1，3]。Sak不是一种酶，不能直接使纤溶酶原转变为纤溶酶，而是与纤溶酶原按1∶1的分子比例形成复合物，导致纤溶酶原活性部位暴露，纤溶酶原由单链变为双链的纤溶酶，形成有活性的葡激酶-纤溶酶复合物，后者再激活纤溶酶原[1，4～10]。
, 百拇医药
Sakai等比较Sak和SK对纤溶酶原的激活作用，发现Sak对正常人血浆中纤溶酶原激活作用小。当血浆中出现纤维蛋白时，Sak活性显著增加，但SK的活性不受纤维蛋白的影响[10]。Lijinen等的研究也支持上述发现。欲使I-标记的纤维蛋白人血浆血栓达50%溶解，需要Sak17nM，伴有5%纤维蛋白原降解；而SK需要68nM，伴有90%纤维蛋白原降解。缺乏纤维蛋白时，达到同样程度的血栓溶解需要Sak和SK分别为79nM和4.4nM。这表明缺乏纤维蛋白时，葡激酶-纤溶酶复合物活性受α2-抗纤溶酶抑制，阻止系统纤溶被激活；存在纤维蛋白时，葡激酶-纤溶酶复合物结合到纤维蛋白(血栓)上，α2-抗纤溶酶的抑制被解除，激活位于纤维蛋白(血栓)表面上的纤溶酶原[7，8]。Mastsuo曾提出纤维蛋白可增加Sak的活性，缺乏纤维蛋白时纤溶酶原的激活速度减慢，加入纤维蛋白可使Sak活性提高20倍[3]。这解释了Sak的纤维蛋白特异性，即只对血栓有作用，对血中的纤维蛋白原无作用。Silence等发现，葡激酶-纤溶酶复合物受α2-抗纤溶酶抑制后，Sak可从复合物中解离，又与新的纤溶酶原形成复合物，这种解离、循环使用过程解释了为什么人血浆中存在高浓度的α2-抗纤溶酶而Sak仍保持很高活性[11]。
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Collen等认为Sak作为纤维蛋白选择剂对收缩血栓的溶解能力明显强于非纤维蛋白选择剂(UK，SK)，UK、SK增加了系统性纤溶酶原的激活，阻断了外周纤溶酶原向血栓表面的补充，从而使纤溶能力降低，而血小板介导的血栓收缩使未与纤维蛋白结合的纤溶酶原从血栓表面挤斥开来，导致血栓表面纤溶酶原浓度降低，血栓表面的α2-抗纤溶酶与纤溶酶原的比例升高，抑制了其溶栓活性。相反Sak由于不存在系统纤溶酶原激活，故活性降低也少[12，13]。Sak对富含血小板的血浆有强大的溶栓能力。Collen等在动物试验中发现，Sak溶解贫血小板血栓的能力与SK相近，而溶解富血小板血栓能力为SK的5倍[13]。Suehiro认为血小板可增强Sak的纤维蛋白溶解活性是由于完整形态的血小板其表面为纤溶的催化部位[14]。Collen等用Sak10mg30分钟内静注治疗急性心梗患者10例，9/10例冠脉获再通，8例达TIMI-3级，1例为TIMI-2级，除1例外冠脉开放时间均持续24小时以上。无明显的纤维蛋白原和α2-抗纤溶酶水平下降，仅1例于血管造影穿刺处发生血肿并伴发低血压[15]。Vanderschuerend等用Sak和t-ΡΑ治疗100例急性心梗，出血发生率Sak(21%)低于rt-ΡΑ(31%)；出血多发生于造影穿刺部位，未见颅内出血发生。再梗塞Sak4/29例，rt-ΡΑ7/28例。
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Sak虽具抗原性，但并不引起变态反应，血抗Sak活性水平于治疗后2～3周升高，较高的抗体滴度可持续数月。Collen等已获抗原性降低的变异株[15]，使Sak具有更好的应用前景。
作为新的溶栓药Sak(1)对纤维蛋白特异性高，溶栓效果好，特别是对富含血小板的动脉血栓，是治疗急性心梗的有潜力的药物。(2)有一定免疫原性，但不引起变态反应，其变异株免疫原性降低，而溶栓效力不变。(3)不激活系统性纤溶，出血的危险小。所以Sak有着广泛的临床应用价值。
溶栓治疗的主要并发症是出血、再梗塞。故溶栓治疗时需每日作以下监测：纤维蛋白原(Fg)、凝血酶时间(TT)和纤维蛋白(原)降解产物(DFPs)检测。血浆Fg>1.5g/L，TT<正常对照的1.5倍，FDPs<300mg/L，提示纤溶活性不足；而Fg<1.5g/L，TT>正常3倍，FDPs>400mg/L时，其临床出血并发症增加3倍。因此，多数学者认为，维持Fg在1.2～1.5g/L，TT在正常的1.5～2.5倍，FDPs在300～400mg/L最为适宜。
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参考文献
[1] Collen D.Nature medicine 1998；4(3)：280.
[2] Haber E.Fibrinolysis 1995；9(suppl 1)：100.
[3] Mastsuo O，et al.Blood 1990；76：925.
[4] Schlott B，et al.Biol Chem 1997；272：6067.
[5] Collen D.Biol Chem 1993；268：8284.
[6] Sakharov DV，et al.Biol Chem 1996；271：27912.
, 百拇医药
[7] Lijinen HR，et al.Biol Chem 1991；266：11826.
[8] Lijinen HR，et al.Fibrinolysis 1992；6：214.
[9] Sabovic M，et al.Thromb Haemost 1989；62：1083.
[10] Sakai M，et al.Biochem Biophys Res Commun 1989；162：830.
[11] Silence K，et al.Blood 1993；1175.
[12] Collen D，et al.Blood 1994；84：680.
[13] Collen D，et al.Circulation 1993；87：996.
[14] Suehiro A，et al.Thromb Res 1995；80(2)：135.
[15] Collen D，et al.Circulation 1993；87：1850.
[16] Vanderschueren S，et al.Circulation 1995；92：2044., 百拇医药
单位：南京医科大学第一附属医院血液科(210029)
关键词：
江苏医药991020 溶栓药是在纤维蛋白支架上通过蛋白水解作用溶解已形成的血栓，用于治疗血栓栓塞性疾病，如急性心肌梗塞、深静脉血栓、脑血栓形成、闭塞性脉管炎等。目前临床上广泛应用的第一、第二代溶栓剂疗效是肯定的，但也有许多副反应有待改进。近年来高敏、特异、安全的第三代溶栓剂制，显示出良好的应用前景。
目前用于临床的溶栓剂主要有链激酶(SK)、酰基纤溶酶原SK活化剂复合物(APSAC)、组织型纤溶酶原活化剂(t-ΡΑ)和尿激酶型纤溶酶原活化剂(u-ΡΑ)，后者又分为前尿激酶(pro-UK)或单链u-ΡΑ和尿激酶(UK)或双链u-ΡΑ，这五种溶栓剂都是纤溶酶原活化剂。其中SK和UK为第一代溶栓剂，主要特征是无选择性降解纤维蛋白。另三种为第二代溶栓剂，共同特征是具有相对选择性降解纤维蛋白的作用。其中t-ΡΑ为一种天然酶的激活物，现已可用重组体DNA技术生产(rt-ΡΑ)。t-ΡΑ在靠近纤维蛋白-纤溶酶原相结合的部位，与纤维蛋白结合，使纤溶酶原转变为纤溶酶，而对于循环血中游离型纤溶酶原激活的程度小于SK。
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上述溶栓剂应用时的主要问题为(1)出血是最常见、最危险的并发症，穿刺、血管造影插管等引起的出血发生率为15%～20%，最具威胁性的脑出血发生率为0.5%～1%[1]。(2)当前各种溶栓剂从治疗开始到实现再灌注，平均需45分钟以上[2]，即使能够在梗塞极早期即给予溶栓治疗，仍有部分心肌继续坏死，最终约有25%的病人不能实现初始再灌注。(3)溶栓治疗后的残留血栓表面吸附大量凝血酶，启动凝血过程，可致再梗塞的发生。
第三代溶栓剂经临床试验已显示出良好的应用前景，其中葡萄球菌激酶(葡激酶，Sak)研究较多，现将其介绍如下。
葡激酶系金黄色葡萄球菌产生的含136个氨基酸残基的蛋白质，早在40年代末就已被证明有促血纤维蛋白溶解作用。80年代日本学者采用重组质粒转染大肠杆菌的方法生产Sak。90年代有学者报道，Sak具有与rt-ΡΑ类似的纤维蛋白选择性溶栓能力[1，3]。Sak不是一种酶，不能直接使纤溶酶原转变为纤溶酶，而是与纤溶酶原按1∶1的分子比例形成复合物，导致纤溶酶原活性部位暴露，纤溶酶原由单链变为双链的纤溶酶，形成有活性的葡激酶-纤溶酶复合物，后者再激活纤溶酶原[1，4～10]。
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Sakai等比较Sak和SK对纤溶酶原的激活作用，发现Sak对正常人血浆中纤溶酶原激活作用小。当血浆中出现纤维蛋白时，Sak活性显著增加，但SK的活性不受纤维蛋白的影响[10]。Lijinen等的研究也支持上述发现。欲使I-标记的纤维蛋白人血浆血栓达50%溶解，需要Sak17nM，伴有5%纤维蛋白原降解；而SK需要68nM，伴有90%纤维蛋白原降解。缺乏纤维蛋白时，达到同样程度的血栓溶解需要Sak和SK分别为79nM和4.4nM。这表明缺乏纤维蛋白时，葡激酶-纤溶酶复合物活性受α2-抗纤溶酶抑制，阻止系统纤溶被激活；存在纤维蛋白时，葡激酶-纤溶酶复合物结合到纤维蛋白(血栓)上，α2-抗纤溶酶的抑制被解除，激活位于纤维蛋白(血栓)表面上的纤溶酶原[7，8]。Mastsuo曾提出纤维蛋白可增加Sak的活性，缺乏纤维蛋白时纤溶酶原的激活速度减慢，加入纤维蛋白可使Sak活性提高20倍[3]。这解释了Sak的纤维蛋白特异性，即只对血栓有作用，对血中的纤维蛋白原无作用。Silence等发现，葡激酶-纤溶酶复合物受α2-抗纤溶酶抑制后，Sak可从复合物中解离，又与新的纤溶酶原形成复合物，这种解离、循环使用过程解释了为什么人血浆中存在高浓度的α2-抗纤溶酶而Sak仍保持很高活性[11]。
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Collen等认为Sak作为纤维蛋白选择剂对收缩血栓的溶解能力明显强于非纤维蛋白选择剂(UK，SK)，UK、SK增加了系统性纤溶酶原的激活，阻断了外周纤溶酶原向血栓表面的补充，从而使纤溶能力降低，而血小板介导的血栓收缩使未与纤维蛋白结合的纤溶酶原从血栓表面挤斥开来，导致血栓表面纤溶酶原浓度降低，血栓表面的α2-抗纤溶酶与纤溶酶原的比例升高，抑制了其溶栓活性。相反Sak由于不存在系统纤溶酶原激活，故活性降低也少[12，13]。Sak对富含血小板的血浆有强大的溶栓能力。Collen等在动物试验中发现，Sak溶解贫血小板血栓的能力与SK相近，而溶解富血小板血栓能力为SK的5倍[13]。Suehiro认为血小板可增强Sak的纤维蛋白溶解活性是由于完整形态的血小板其表面为纤溶的催化部位[14]。Collen等用Sak10mg30分钟内静注治疗急性心梗患者10例，9/10例冠脉获再通，8例达TIMI-3级，1例为TIMI-2级，除1例外冠脉开放时间均持续24小时以上。无明显的纤维蛋白原和α2-抗纤溶酶水平下降，仅1例于血管造影穿刺处发生血肿并伴发低血压[15]。Vanderschuerend等用Sak和t-ΡΑ治疗100例急性心梗，出血发生率Sak(21%)低于rt-ΡΑ(31%)；出血多发生于造影穿刺部位，未见颅内出血发生。再梗塞Sak4/29例，rt-ΡΑ7/28例。
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Sak虽具抗原性，但并不引起变态反应，血抗Sak活性水平于治疗后2～3周升高，较高的抗体滴度可持续数月。Collen等已获抗原性降低的变异株[15]，使Sak具有更好的应用前景。
作为新的溶栓药Sak(1)对纤维蛋白特异性高，溶栓效果好，特别是对富含血小板的动脉血栓，是治疗急性心梗的有潜力的药物。(2)有一定免疫原性，但不引起变态反应，其变异株免疫原性降低，而溶栓效力不变。(3)不激活系统性纤溶，出血的危险小。所以Sak有着广泛的临床应用价值。
溶栓治疗的主要并发症是出血、再梗塞。故溶栓治疗时需每日作以下监测：纤维蛋白原(Fg)、凝血酶时间(TT)和纤维蛋白(原)降解产物(DFPs)检测。血浆Fg>1.5g/L，TT<正常对照的1.5倍，FDPs<300mg/L，提示纤溶活性不足；而Fg<1.5g/L，TT>正常3倍，FDPs>400mg/L时，其临床出血并发症增加3倍。因此，多数学者认为，维持Fg在1.2～1.5g/L，TT在正常的1.5～2.5倍，FDPs在300～400mg/L最为适宜。
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