心房按需型起搏器治疗病态窦房结综合征5例观察
作者：叶金 吉文庆 张荣林 曹巧兰
单位：南京市鼓楼医院心脏科(210008)
关键词：
江苏医药991032叶金
吉文庆 张荣林 曹巧兰
我院自1991～1997年对5例病态窦房结综合征(病窦，SSS)患者予安置心房按需型起搏器(AAI)治疗，现报告如下。
临床资料
对象：5例中男3女2，年龄48～72岁，平均59.5岁。病窦史2～10年，伴晕厥3例。合并冠心病2例，高血压2例，扩张型心肌病1例。心电图P-P均≥2.0秒，最长达6.0秒，房早、室早各1例，阵发性房颤2例，无房室传导阻滞。经食道调搏文氏阻滞点均超过120bpm。
, 百拇医药
方法：取左锁骨下静脉穿刺，置入心房电极导管，选用预先成形的翼状J型或螺旋钉型，钩住右心房壁，一般于2点或11点处为最稳定。本组1例螺旋电极固定在11点处，导管尖端钻入心房壁2.0mm以防脱位；4例J型翼状电极，用直或C型稍弯曲导引钢丝引入心房中部，旋动导管使前端向前、向左上方，缓缓抽出导引钢丝，导管前端4～5cm处逐渐由C变为L或U状，拉牵导管，随深吸气时膈肌下降导管呈L形，呼气时呈J形。拨出导引钢丝后测定心房腔内A波幅度、心肌阻抗、感知、起搏阈值并接起搏器，观察起搏功能正常，导管电极位置稳定后，固定好导管血管外端，埋置起搏器于囊袋中。
结果：本组安置过程顺利，起搏参数：A波幅1.5～2.4mv，文氏阻滞点120～170bpm，阻抗500～630Ω，不应期400～405ms，阈值1.0～1.5mA，0.5～1.0V。术后均无大出血、感染、栓塞等严重并发症。1例扩张型心肌病患者右心房较大，螺旋电极固定于11点处，第三天感知不良，部分起搏脱漏，考虑电极固定较浅，即重予手术固定，旋紧顶端螺旋后起搏正常。另1例手术一周后发生类似情况，X线下见电极由2点处脱出，即予重新复位，经过顺逆时针旋转360°，导管电极不移位，校位后起搏良好。
, 百拇医药
随访：经6个月～6年随访，5例患者安置AAI均正常工作，未再发生脱位等并发症，病情明显改善，生活质量提高。
讨 论
AAI是治疗病窦有效简便的生理性起搏。适应证为有症状的病窦患者其房室传导功能正常、文氏点≥130bpm；无束支及室内阻滞的窦缓伴偶尔窦性停搏者；相对适应证为文氏点120bpm，房室传导功能基本正常；偶发房速房颤的病窦患者。禁忌症为心房静止无应激或心房阈值过高(起搏电压>1.5V)，文氏点<120bpm，房室及室内阻滞，或确诊为双结退行性病变者。
AAI的起搏使房室顺序收缩，恢复了心脏生理的排血。Witte等对照研究表明比用VVI的排血量近期与远期分别高17.4%与35.4%；AAI有利消除心房肌不应期离散性、缩短不应期，对产生房性心律失常的这一环节控制作用可起到预防和治疗作用。本组5例随访临床症状明显好转，2例伴房早房颤患者自觉症状消失，动态心电图未再查到发作情况。由于AAI没有VVI房室逆传产生起搏综合征(PS)的缺点，其房颤、脑血栓发生率、死亡率相对低，已有原使用VVI，因不适应而改为AAI的报道。
, 百拇医药
AAI置入的阈值参数与心房电极稳定固定是临床安置的关键。腔内心电图P波振幅(A波)一般要求2.0～2.5mv，电压阈值<1.5v，让起搏器有效感知心房激动，产生按需的刺激发放。现代起搏器已可靠地感知0.5～0.6mv，故可降低P波振幅达1.5～1.8mv。本组2例P波1.5mv、1.7mv，感知良好，随访中起搏器工作正常。起搏电极顶端翼状J型倒刺钩住心耳梳状肌，耐受心脏舒缩及血流冲击导管，与呼吸运动相适应，在心腔内不易移位。螺旋电极主动固定作用使AAI脱位率偏高难题解决了。
复习文献，病窦患者多数使用VVI，而使用AAI约5.5%左右，我院仅达1.0%。AAI是最佳血液动力学效果，近期或远期并发症少、病死率低，且价格适合、操作方便，是单导管生理型起搏，仍值得提倡。, 百拇医药
单位：南京市鼓楼医院心脏科(210008)
关键词：
江苏医药991032叶金
吉文庆 张荣林 曹巧兰我院自1991～1997年对5例病态窦房结综合征(病窦，SSS)患者予安置心房按需型起搏器(AAI)治疗，现报告如下。
临床资料
对象：5例中男3女2，年龄48～72岁，平均59.5岁。病窦史2～10年，伴晕厥3例。合并冠心病2例，高血压2例，扩张型心肌病1例。心电图P-P均≥2.0秒，最长达6.0秒，房早、室早各1例，阵发性房颤2例，无房室传导阻滞。经食道调搏文氏阻滞点均超过120bpm。
, 百拇医药
方法：取左锁骨下静脉穿刺，置入心房电极导管，选用预先成形的翼状J型或螺旋钉型，钩住右心房壁，一般于2点或11点处为最稳定。本组1例螺旋电极固定在11点处，导管尖端钻入心房壁2.0mm以防脱位；4例J型翼状电极，用直或C型稍弯曲导引钢丝引入心房中部，旋动导管使前端向前、向左上方，缓缓抽出导引钢丝，导管前端4～5cm处逐渐由C变为L或U状，拉牵导管，随深吸气时膈肌下降导管呈L形，呼气时呈J形。拨出导引钢丝后测定心房腔内A波幅度、心肌阻抗、感知、起搏阈值并接起搏器，观察起搏功能正常，导管电极位置稳定后，固定好导管血管外端，埋置起搏器于囊袋中。
结果：本组安置过程顺利，起搏参数：A波幅1.5～2.4mv，文氏阻滞点120～170bpm，阻抗500～630Ω，不应期400～405ms，阈值1.0～1.5mA，0.5～1.0V。术后均无大出血、感染、栓塞等严重并发症。1例扩张型心肌病患者右心房较大，螺旋电极固定于11点处，第三天感知不良，部分起搏脱漏，考虑电极固定较浅，即重予手术固定，旋紧顶端螺旋后起搏正常。另1例手术一周后发生类似情况，X线下见电极由2点处脱出，即予重新复位，经过顺逆时针旋转360°，导管电极不移位，校位后起搏良好。
, 百拇医药
随访：经6个月～6年随访，5例患者安置AAI均正常工作，未再发生脱位等并发症，病情明显改善，生活质量提高。
讨 论
AAI是治疗病窦有效简便的生理性起搏。适应证为有症状的病窦患者其房室传导功能正常、文氏点≥130bpm；无束支及室内阻滞的窦缓伴偶尔窦性停搏者；相对适应证为文氏点120bpm，房室传导功能基本正常；偶发房速房颤的病窦患者。禁忌症为心房静止无应激或心房阈值过高(起搏电压>1.5V)，文氏点<120bpm，房室及室内阻滞，或确诊为双结退行性病变者。
AAI的起搏使房室顺序收缩，恢复了心脏生理的排血。Witte等对照研究表明比用VVI的排血量近期与远期分别高17.4%与35.4%；AAI有利消除心房肌不应期离散性、缩短不应期，对产生房性心律失常的这一环节控制作用可起到预防和治疗作用。本组5例随访临床症状明显好转，2例伴房早房颤患者自觉症状消失，动态心电图未再查到发作情况。由于AAI没有VVI房室逆传产生起搏综合征(PS)的缺点，其房颤、脑血栓发生率、死亡率相对低，已有原使用VVI，因不适应而改为AAI的报道。
, 百拇医药
AAI置入的阈值参数与心房电极稳定固定是临床安置的关键。腔内心电图P波振幅(A波)一般要求2.0～2.5mv，电压阈值<1.5v，让起搏器有效感知心房激动，产生按需的刺激发放。现代起搏器已可靠地感知0.5～0.6mv，故可降低P波振幅达1.5～1.8mv。本组2例P波1.5mv、1.7mv，感知良好，随访中起搏器工作正常。起搏电极顶端翼状J型倒刺钩住心耳梳状肌，耐受心脏舒缩及血流冲击导管，与呼吸运动相适应，在心腔内不易移位。螺旋电极主动固定作用使AAI脱位率偏高难题解决了。
复习文献，病窦患者多数使用VVI，而使用AAI约5.5%左右，我院仅达1.0%。AAI是最佳血液动力学效果，近期或远期并发症少、病死率低，且价格适合、操作方便，是单导管生理型起搏，仍值得提倡。, 百拇医药