心脏空搏下心内直视手术
作者：陈 龙 林金祥 张荣良 宋昌礼 杨胜生 王文睿
单位：南京军区福州总医院胸心外科，福州，350001
关键词：心脏空搏；心内直视手术
第二军医大学学报991032 摘要 目的：探索心脏空搏下心内直视手术的方法。方法：47例心脏病患者在不使用心脏停搏液于心脏跳动下手术。建立体外循环后，将上、下腔静脉回心血流引入氧合器，使心脏处于空搏状态，维持窦性心律，灌注流量为60～120 ml.kg-1.min-1。平均鼻咽温度维持在34℃。结果：全组病例全部康复，未出现低心排、肾衰、心律失常及空气栓塞等并发症。结论：空搏下心内直视手术是一种可选择的手术方法。
中图分类号 R 654.2 文献标识码：A
, http://www.100md.com
Open heart surgery in empty and beating heart
Chen Long, Lin Jinxiang, Zhang Rongliang, Song Changli, Yang Shengsheng, Wang Wenrui
(Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Fuzhou General Hospital, Nanjing Command, Fuzhou, 350001)
ABSTRACT Objective: To study the method of open heart surgery in empty and beating heart. Methods: Forty-seven patients undergone open heart surgery in beating heart without application of cardioplegia. After cardiopulmonary bypass was instituted, the inferior and superior venae cavae blood was diverted into an extracorporeal circuit (oxygenator). Empty and beating heart of sinus rhythm was maintained. Perfusion flow rate was 60～120 ml.kg-1..min-1. The average nasopharyngeal temperature was maintained at 34℃. Results: All patients recovered smoothly. There were no serious complications such as low heart output syndrome, renal function failure, disthythmias and gas embolism. Conclusion: Open heart surgery in empty and beating heart is an applicable method of cardiac operation.
, 百拇医药
KEY WORDS empty and beating heart; open heart surgery
心内直视手术一般采用中度低温体外循环及心脏局部低温保护心肌，其结果不可避免造成心肌缺血及再灌注损伤。我院于1996年4月起开始进行体外循环心脏空搏下心内直视手术，减轻了心肌缺血再灌注损伤，同时简化了手术，获得满意的临床效果。
1 材料和方法
1.1 临床资料 47例患者中，男28例，女19例，年龄2～28岁，体质量9～64 kg。房间隔缺损9例；室间隔缺损31例，其中合并肺动脉瓣狭窄及右室流出道狭窄各1例；法乐三联症1例；完全型心内膜垫缺损2例，其中1例为术后残余室缺二次手术；主动脉瓣关闭不全1例；二尖瓣后瓣腱索断裂1例；肺动脉瓣狭窄2例。
1.2 方法 41例取前正中切口，6例取右前外侧切口。肝素化后，主动脉插灌注管，右房插上、下腔引流管，建立体外循环。心肺转流后不阻断主动脉，成人灌注流量60～90 ml.kg-1.min-1，儿童灌注流量100～120 ml.kg-1.min-1。本组术中鼻咽温度一般维持在32.0～35.7℃，平均(34±1)℃。收紧上、下腔静脉阻断带后心脏呈空搏状态，为窦性心律，心率一般维持在60～100次/min，在切开心脏进行直视手术时需暂停使用呼吸机直至心内操作结束。心内操作结束时将鼻咽温度恢复至37℃，血流动力学平稳后即可停机，拔除插管，结束手术。
, 百拇医药
9例房间隔缺损均经右房切口显露缺损，在心内吸引器吸引下缝合房缺，打结前缓慢胀肺使左房充盈排气。31例室间隔缺损中，4例取右房切口，2例取主肺动脉切口，25例取右室切口。牵开切口后可见随心脏收缩时缺损处血流喷出，即为缺损位置。心内吸引器持续吸引下29例用带垫片1号尼龙线直接缝闭室缺，2例补片缝合，打结前缓慢胀肺使左心室充盈排气。肺动脉瓣狭窄2例，取右室切口直视下行肺动脉瓣狭窄切开。法乐三联症1例，先切开右房，缝闭房缺，而后疏通右室流出道梗阻，肺动脉跨瓣补片。2例完全型心内膜垫缺损，其中1例为残余室缺，另1例切开右房后见室缺0.2～0.3 cm，直接缝闭，瓣叶成形，补片修补房缺。二尖瓣后瓣腱索断裂1例，经右房房间隔切口显露二尖瓣，在心脏跳动中见二尖瓣后瓣腱索断裂，后瓣脱入左房，以后瓣靠近后内交界处尤为明显，造成二尖瓣关闭不全致大量返流。用编织线在后瓣瓣环逐步环缩，并向大瓣靠拢，使返流消失，然后打结，主动脉根部置排气针。主动脉瓣关闭不全行瓣膜替换1例，阻断主动脉后，从冠状静脉窦逆行灌注氧合血250～300 ml.min-1，切开主动脉根部完成瓣膜替换。
, 百拇医药
2 结 果
9例房缺腔静脉阻断8～25 min，平均(13±5) min，体外转流16～30 min，平均(22±6) min；31例室缺腔静脉阻断7～44 min，平均(17±9) min，转流15～57 min，平均(26±11) min；2例肺动脉瓣狭窄腔静脉阻断9～14 min，转流17～22 min；1例法乐三联症腔静脉阻断82 min，转流123 min；完全型心内膜垫缺损2例，腔静脉阻断35～70 min，转流40～88 min；二尖瓣成形1例，腔静脉阻断41 min，转流54 min；主动脉瓣替换1例，腔静脉阻断46 min，转流76 min。转流期间尿量0～80 ml.kg-1.h-1，平均(13±13) ml.kg-1.h-1。全组病例术中始终维持窦性心律，术后血流动力学状况平稳，心肺功能恢复快。本组病例无低心排、肾功能衰竭、心律紊乱及空气栓塞。转流期间动、静脉血气分析报告正常，冠状静脉窦回流血血气分析结果pH值为7.35～7.45，血氧分压在4.6 kPa以上，静脉血氧饱和度大于65%。
, 百拇医药
3 讨 论
传统心肌保护采用化学性心脏停搏液加局部低温的方法，降低了心肌能量消耗，并在化学性停搏液中加入各种添加剂，以期使心脏停搏时缺血损伤降到最低程度。近10年来，对缺血心肌的再灌注损伤进行了大量的研究，在心肌缺血后恢复正常血液灌注前，适当控制再灌注早期的再灌注液成分和再灌注条件，即控制性再灌注，可减轻再灌注损伤。这些研究的焦点集中在如何减轻心脏停搏时的缺血损伤或复灌后的再灌注损伤。结果表明，化学性停搏加局部低温以及复灌早期的控制性再灌注只能减轻心肌缺血再灌注损伤的程度，并不能完全消除缺血再灌注损伤[1，2]。因为这些方法未从根本上解决心脏停搏期间氧的供需矛盾，心肌缺血、低氧不可避免。而体外循环心脏空搏下手术时仅收紧上、下腔静脉阻断带，阻断回心血流，使心脏处于空搏状态，无需作功；同时，由于主动脉未阻断，心脏有持续的血氧供应，可进行有氧代谢，能有效地维持心肌细胞的内环境稳定，维持酸碱平衡及心肌细胞膜内外的离子平衡，使心肌接近生理状态[3，4]。本组病例术中抽取冠状静脉窦回流血做血气分析，发现其pH值在7.35～7.45之间，血氧分压高于4.6 kPa，血氧饱和度大于65%，提示心肌供氧充分，可避免由于心脏停搏而诱发的心肌缺血、低氧和再灌注损伤，有利于心肌功能的保护。且由于未阻断主动脉，心脏不存在停跳及复跳过程，手术简化，转流时间缩短，术后心肺功能恢复快[5]。
, 百拇医药
本组47例，手术种类包括房室缺修补、肺动脉瓣狭窄直视切开、法乐三联症、完全型心内膜垫缺损纠治、主动脉瓣替换及直视下二尖瓣成形术，转流期间尿量满意，术后全部康复，未出现低心排、肾衰、心律紊乱及空气栓塞等并发症，表明空搏下心内直视手术是一种可供选择的手术方式。
文章编号：0258-879X(1999)10-0807-02
参考文献
1 Byersdorf F, Sarai K, Maul PD, et al. Immediate functional benefits after controlled reperfusion during surgical revascularization for acute coronary occlusion[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1991, 102(2):856
, http://www.100md.com
2 Chen L, Zhang BR, Zhu JL, et al. Protective effect of controlled reperfusion with warm blood cardioplegia containing mannitol on mitochondrial function after myocardial ischemia[J]. J Med Coll PLA, 1994, 9(1):72
3 Rosenkranz ER, Vinten-Jokansen J, Buckberg CD, et al. Benefits of normothermic induction of blood cardioplegia in energy deleted hearts with maintenance of arrest by multidose cold blood cardioplegia infusion[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1982, 84(5): 667
4 林 辉，蒋宗滨，何 巍，等. 经冠状静脉窦逆行灌注法在心脏不停跳瓣膜替换术的应用[J]. 中华麻醉学杂志，1997， 17(6)：347
5 蒋宗滨，胡振快，林 辉，等. 心脏不停跳下心脏换瓣术的麻醉与灌注[J]. 中华麻醉学杂志，1996，16(11)：535
(1999-02-26收稿，1999-07-10修回), http://www.100md.com
单位：南京军区福州总医院胸心外科，福州，350001
关键词：心脏空搏；心内直视手术
第二军医大学学报991032 摘要 目的：探索心脏空搏下心内直视手术的方法。方法：47例心脏病患者在不使用心脏停搏液于心脏跳动下手术。建立体外循环后，将上、下腔静脉回心血流引入氧合器，使心脏处于空搏状态，维持窦性心律，灌注流量为60～120 ml.kg-1.min-1。平均鼻咽温度维持在34℃。结果：全组病例全部康复，未出现低心排、肾衰、心律失常及空气栓塞等并发症。结论：空搏下心内直视手术是一种可选择的手术方法。
中图分类号 R 654.2 文献标识码：A
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Open heart surgery in empty and beating heart
Chen Long, Lin Jinxiang, Zhang Rongliang, Song Changli, Yang Shengsheng, Wang Wenrui
(Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Fuzhou General Hospital, Nanjing Command, Fuzhou, 350001)
ABSTRACT Objective: To study the method of open heart surgery in empty and beating heart. Methods: Forty-seven patients undergone open heart surgery in beating heart without application of cardioplegia. After cardiopulmonary bypass was instituted, the inferior and superior venae cavae blood was diverted into an extracorporeal circuit (oxygenator). Empty and beating heart of sinus rhythm was maintained. Perfusion flow rate was 60～120 ml.kg-1..min-1. The average nasopharyngeal temperature was maintained at 34℃. Results: All patients recovered smoothly. There were no serious complications such as low heart output syndrome, renal function failure, disthythmias and gas embolism. Conclusion: Open heart surgery in empty and beating heart is an applicable method of cardiac operation.
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KEY WORDS empty and beating heart; open heart surgery
心内直视手术一般采用中度低温体外循环及心脏局部低温保护心肌，其结果不可避免造成心肌缺血及再灌注损伤。我院于1996年4月起开始进行体外循环心脏空搏下心内直视手术，减轻了心肌缺血再灌注损伤，同时简化了手术，获得满意的临床效果。
1 材料和方法
1.1 临床资料 47例患者中，男28例，女19例，年龄2～28岁，体质量9～64 kg。房间隔缺损9例；室间隔缺损31例，其中合并肺动脉瓣狭窄及右室流出道狭窄各1例；法乐三联症1例；完全型心内膜垫缺损2例，其中1例为术后残余室缺二次手术；主动脉瓣关闭不全1例；二尖瓣后瓣腱索断裂1例；肺动脉瓣狭窄2例。
1.2 方法 41例取前正中切口，6例取右前外侧切口。肝素化后，主动脉插灌注管，右房插上、下腔引流管，建立体外循环。心肺转流后不阻断主动脉，成人灌注流量60～90 ml.kg-1.min-1，儿童灌注流量100～120 ml.kg-1.min-1。本组术中鼻咽温度一般维持在32.0～35.7℃，平均(34±1)℃。收紧上、下腔静脉阻断带后心脏呈空搏状态，为窦性心律，心率一般维持在60～100次/min，在切开心脏进行直视手术时需暂停使用呼吸机直至心内操作结束。心内操作结束时将鼻咽温度恢复至37℃，血流动力学平稳后即可停机，拔除插管，结束手术。
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9例房间隔缺损均经右房切口显露缺损，在心内吸引器吸引下缝合房缺，打结前缓慢胀肺使左房充盈排气。31例室间隔缺损中，4例取右房切口，2例取主肺动脉切口，25例取右室切口。牵开切口后可见随心脏收缩时缺损处血流喷出，即为缺损位置。心内吸引器持续吸引下29例用带垫片1号尼龙线直接缝闭室缺，2例补片缝合，打结前缓慢胀肺使左心室充盈排气。肺动脉瓣狭窄2例，取右室切口直视下行肺动脉瓣狭窄切开。法乐三联症1例，先切开右房，缝闭房缺，而后疏通右室流出道梗阻，肺动脉跨瓣补片。2例完全型心内膜垫缺损，其中1例为残余室缺，另1例切开右房后见室缺0.2～0.3 cm，直接缝闭，瓣叶成形，补片修补房缺。二尖瓣后瓣腱索断裂1例，经右房房间隔切口显露二尖瓣，在心脏跳动中见二尖瓣后瓣腱索断裂，后瓣脱入左房，以后瓣靠近后内交界处尤为明显，造成二尖瓣关闭不全致大量返流。用编织线在后瓣瓣环逐步环缩，并向大瓣靠拢，使返流消失，然后打结，主动脉根部置排气针。主动脉瓣关闭不全行瓣膜替换1例，阻断主动脉后，从冠状静脉窦逆行灌注氧合血250～300 ml.min-1，切开主动脉根部完成瓣膜替换。
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2 结 果
9例房缺腔静脉阻断8～25 min，平均(13±5) min，体外转流16～30 min，平均(22±6) min；31例室缺腔静脉阻断7～44 min，平均(17±9) min，转流15～57 min，平均(26±11) min；2例肺动脉瓣狭窄腔静脉阻断9～14 min，转流17～22 min；1例法乐三联症腔静脉阻断82 min，转流123 min；完全型心内膜垫缺损2例，腔静脉阻断35～70 min，转流40～88 min；二尖瓣成形1例，腔静脉阻断41 min，转流54 min；主动脉瓣替换1例，腔静脉阻断46 min，转流76 min。转流期间尿量0～80 ml.kg-1.h-1，平均(13±13) ml.kg-1.h-1。全组病例术中始终维持窦性心律，术后血流动力学状况平稳，心肺功能恢复快。本组病例无低心排、肾功能衰竭、心律紊乱及空气栓塞。转流期间动、静脉血气分析报告正常，冠状静脉窦回流血血气分析结果pH值为7.35～7.45，血氧分压在4.6 kPa以上，静脉血氧饱和度大于65%。
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3 讨 论
传统心肌保护采用化学性心脏停搏液加局部低温的方法，降低了心肌能量消耗，并在化学性停搏液中加入各种添加剂，以期使心脏停搏时缺血损伤降到最低程度。近10年来，对缺血心肌的再灌注损伤进行了大量的研究，在心肌缺血后恢复正常血液灌注前，适当控制再灌注早期的再灌注液成分和再灌注条件，即控制性再灌注，可减轻再灌注损伤。这些研究的焦点集中在如何减轻心脏停搏时的缺血损伤或复灌后的再灌注损伤。结果表明，化学性停搏加局部低温以及复灌早期的控制性再灌注只能减轻心肌缺血再灌注损伤的程度，并不能完全消除缺血再灌注损伤[1，2]。因为这些方法未从根本上解决心脏停搏期间氧的供需矛盾，心肌缺血、低氧不可避免。而体外循环心脏空搏下手术时仅收紧上、下腔静脉阻断带，阻断回心血流，使心脏处于空搏状态，无需作功；同时，由于主动脉未阻断，心脏有持续的血氧供应，可进行有氧代谢，能有效地维持心肌细胞的内环境稳定，维持酸碱平衡及心肌细胞膜内外的离子平衡，使心肌接近生理状态[3，4]。本组病例术中抽取冠状静脉窦回流血做血气分析，发现其pH值在7.35～7.45之间，血氧分压高于4.6 kPa，血氧饱和度大于65%，提示心肌供氧充分，可避免由于心脏停搏而诱发的心肌缺血、低氧和再灌注损伤，有利于心肌功能的保护。且由于未阻断主动脉，心脏不存在停跳及复跳过程，手术简化，转流时间缩短，术后心肺功能恢复快[5]。
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本组47例，手术种类包括房室缺修补、肺动脉瓣狭窄直视切开、法乐三联症、完全型心内膜垫缺损纠治、主动脉瓣替换及直视下二尖瓣成形术，转流期间尿量满意，术后全部康复，未出现低心排、肾衰、心律紊乱及空气栓塞等并发症，表明空搏下心内直视手术是一种可供选择的手术方式。
文章编号：0258-879X(1999)10-0807-02
参考文献
1 Byersdorf F, Sarai K, Maul PD, et al. Immediate functional benefits after controlled reperfusion during surgical revascularization for acute coronary occlusion[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1991, 102(2):856
, http://www.100md.com
2 Chen L, Zhang BR, Zhu JL, et al. Protective effect of controlled reperfusion with warm blood cardioplegia containing mannitol on mitochondrial function after myocardial ischemia[J]. J Med Coll PLA, 1994, 9(1):72
3 Rosenkranz ER, Vinten-Jokansen J, Buckberg CD, et al. Benefits of normothermic induction of blood cardioplegia in energy deleted hearts with maintenance of arrest by multidose cold blood cardioplegia infusion[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1982, 84(5): 667
4 林 辉，蒋宗滨，何 巍，等. 经冠状静脉窦逆行灌注法在心脏不停跳瓣膜替换术的应用[J]. 中华麻醉学杂志，1997， 17(6)：347
5 蒋宗滨，胡振快，林 辉，等. 心脏不停跳下心脏换瓣术的麻醉与灌注[J]. 中华麻醉学杂志，1996，16(11)：535
(1999-02-26收稿，1999-07-10修回), http://www.100md.com