铜绿假单胞菌在下呼吸道感染中的分离、药敏及意义
作者：陈吉泉 罗文侗 修清玉 沈 策 颜泽敏
单位：第二军医大学长征医院呼吸内科，上海，200003
关键词：铜绿假单胞菌；下呼吸道感染；药物敏感性
铜绿假单胞菌为重要的条件致病菌 铜绿假单胞菌为重要的条件致病菌，普通条件下不致病。但随着人群老龄化、抗生素广泛使用、器官移植、免疫抑制[1]、化疗等因素的存在，铜绿假单胞菌在感染中的作用越发重要，可引起呼吸病房、烧伤病房、ICU等病区感染的爆发流行[2]。由于该菌耐药性广、感染者机体抵抗力下降、病情危重等因素，临床一旦发生铜绿假单胞菌感染，治疗极为困难，部分患者感染可反复迁延。近年来该菌引起的呼吸道感染不断增加[3,4]，为了解铜绿假单胞菌在呼吸道感染中的作用，我们对从下呼吸道感染患者痰标本中分离的574株铜绿假单胞菌进行了药物敏感性测定，并探讨了其意义。
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 标本 1990～1997年间我院普通病房下呼吸道感染住院患者的痰标本或经支气管镜无菌毛刷采取的标本。留取前先漱口，留后立即送检。培养前先行涂片，镜检示白细胞与上皮细胞的比例大于2.5者为合格痰，不合格者重留。
1.2 分离及鉴定 合格痰接种至血琼脂培养基行细菌培养，可疑阳性且为优势者行分离纯化及常规生化鉴定，必要时以API系统及Vitek系统鉴定。
1.3 药敏试验 药品：(1)药敏纸片，购自北京生物制品检定所，共17种；(2)抗生素标准品，部分购自北京药物生物制品检定所，部分为上海天丰制药厂赠送。方法：以纸片(K-B)法对分离株行药物敏感试验，部分以二倍稀释法测定细菌的最小抑菌浓度，结果判断根据NCCLS 1993，质控菌为ATCC27853和ATCC25922。
2 结 果
, 百拇医药
2.1 分离率 从各种下呼吸道感染患者7 432份痰标本中分离到阳性菌3 175株，其中铜绿假单胞菌574株，占18.08%，总分离率为7.72%，占呼吸道分离病原菌的第1位。
2.2 药物敏感性 由表1可见，铜绿假单胞菌对所测各种抗生素均有不同程度的耐药，耐药率在0.25%～85.02% ，许多菌株表现出多重耐药。其中较为敏感的抗生素为多粘菌素B、头孢噻甲羧肟、环丙沙星、哌拉西林、亚胺配南，其他各种抗生素的耐药率则均在25%以上，羧苄青霉素、氯霉素、复方新诺明、头孢噻肟、卡那霉素的耐药率则均在45%以上，部分在85%以上。
表1 574株铜绿假单胞菌对17种抗生素的敏感性
抗生素
百分率(%)
敏感
, 百拇医药
中敏
耐药
头孢噻甲羧肟
64.29
15.51
20.20
头孢三嗪
32.92
31.18
35.70
头孢噻肟
20.98
34.46
, 百拇医药
44.56
头孢哌酮
42.98
19.69
37.33
哌拉西林
70.75
7.32
21.93
羧苄西林
41.44
13.24
45.32
, http://www.100md.com
妥布霉素
63.80
10.87
25.33
庆大霉素
60.22
10.45
29.33
卡那霉素
10.80
4.18
85.02
阿米卡星
, 百拇医药
55.75
9.93
34.32
环丙沙星
78.92
6.95
20.22
氧氟沙星
63.07
0.69
36.60
诺氟沙星
53.92
, 百拇医药
4.88
41.20
多粘菌素B
98.61
0.87
0.52
氯霉素
14.91
19.86
75.23
复方新诺明
15.79
2.79
, 百拇医药
81.42
亚胺培南
60.88
16.87
22.25
3 讨 论
铜绿假单胞菌为重要的机会致病菌，近年来由于其在各种标本中的分离率不断增加，且多出现在有感染征象的标本中，逐渐受到临床工作者的重视[3]。由其引起的各种感染不断有报道[1,5]，且多为院内感染，有广泛应用抗生素、机械通气[2]、激素和免疫抑制剂等引起的机体抵抗力下降情况存在，病情多危重，死亡率极高，又由于其高度的耐药性以及细菌本身的特点等，药物治疗后细菌的消除极为困难。
呼吸道铜绿假单胞菌多分离于COPD、支气管扩张、慢性肺脓肿、肺部囊性纤维化(CF)[4]、HIV[1]等慢性患者，病情多反复迁延，使用多种抗生素仍不易消除，且其抗生素敏感性易发生变迁，对其正确处理已成为肺科医师面临的难题[3]。我们从呼吸道标本中分离到574株铜绿假单胞菌，占同期阳性菌中的18.08%，总的分离率为7.72%，占本组呼吸道标本分离病原菌的第1位，高于以前的报道[3]，表明该菌在临床上的分离率不断增加，在临床呼吸道感染中的地位愈发重要。
, http://www.100md.com
对17种抗生素的药物敏感试验发现，除多粘菌素外，该菌对其他抗生素均有较高比例的耐药，并见多重耐药。其中较敏感抗生素为多粘菌素B、头孢噻甲羧肟、环丙沙星、哌拉西林、亚胺培南，其他抗生素的耐药率则几乎均在25%以上，部分在45%以上，提示该菌的高度多重耐药性，高于以往报道[3]，给临床治疗带来困难。本组资料中，铜绿假单胞菌对第3代头孢菌素、氨基糖甙类、喹诺酮类抗生素已产生较高比例的耐药；而对哌拉西林则保持相当高的敏感性，可能系近年来临床广泛使用新一代的头孢菌素、喹诺酮类抗生素，而某些抗生素使用相对减少而使敏感性恢复。
研究发现，该菌的耐药机制主要包括：(1)诱导修饰酶的产生；(2)抗生素靶位的改变；(3)胞质膜通透性的改变；(4)药物的主动外排系统的存在；(5)耐药基因的传播。研究表明其外膜微孔数量的减少及药物主动外排在该菌的耐药中起重要作用。前三者与抗生素的使用有关，而耐药基因的传播则与环境密切相关。比较ICU病房和普通病房分离的铜绿假单胞菌的耐药性，我们发现ICU中的耐药率明显高于普通呼吸道病房，多重耐药更加明显，表明耐药性的产生与抗生素的广泛使用和用药环境密切相关。合理使用抗生素及采用洗手、消毒隔离等手段阻断耐药的产生与传播有重要意义，进一步研究铜绿假单胞菌的耐药机制及其对策是目前的迫切任务[3]。
, 百拇医药
中图分类号 R 378.991 文献标识码：B
文章编号：0258-879X(1999)10-0815-03
参考文献
1 Santain-Cerezalwa M, Aranda-Sanchez M, Podzamczer-Palter D， et al. The spectrum of bronchopulmonary infecton caused by Pseudomonas aeruginosa in patients infected with the human immunodeficiency virus[J]. Rev Clin Esp, 1996, 196(10): 692
2 Cobben NA, Drent M, Jonkers M， et al. Outbreak of severe Pseudomonas aeruginosa respiratory infections due to contaminated nebulizers[J]. J Hosp Infect, 1996, 33(1): 63
, 百拇医药
3 Ciofu O, Giwercman B, Pedersen SS， et al. Development of antibiotic resistance in Pseudomonas aeruginosa during two decades of antipseudomonal treatment at the Danish CF Center[J]. APMIS, 1994, 102(9): 647
4 Tummler B, Bosshammer J, Breitenstein S， et al. Infections with Pseudomonas aeruginosa in patients with cystic fibrosis[J]. Behring Inst Mitt, 1997,(98): 249
5 Azghani AO. Pseudomonas aeruginosa and epithelial permeability: role of virulence factors elastase and exotoxin A[J]. Am J Respir Cell Mol Biol，1996, 15(1): 132
文章编号：0258-879X(1999)10-0817-02
(1999-03-27收稿，1999-08-17修回), 百拇医药
单位：第二军医大学长征医院呼吸内科，上海，200003
关键词：铜绿假单胞菌；下呼吸道感染；药物敏感性
铜绿假单胞菌为重要的条件致病菌 铜绿假单胞菌为重要的条件致病菌，普通条件下不致病。但随着人群老龄化、抗生素广泛使用、器官移植、免疫抑制[1]、化疗等因素的存在，铜绿假单胞菌在感染中的作用越发重要，可引起呼吸病房、烧伤病房、ICU等病区感染的爆发流行[2]。由于该菌耐药性广、感染者机体抵抗力下降、病情危重等因素，临床一旦发生铜绿假单胞菌感染，治疗极为困难，部分患者感染可反复迁延。近年来该菌引起的呼吸道感染不断增加[3,4]，为了解铜绿假单胞菌在呼吸道感染中的作用，我们对从下呼吸道感染患者痰标本中分离的574株铜绿假单胞菌进行了药物敏感性测定，并探讨了其意义。
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 标本 1990～1997年间我院普通病房下呼吸道感染住院患者的痰标本或经支气管镜无菌毛刷采取的标本。留取前先漱口，留后立即送检。培养前先行涂片，镜检示白细胞与上皮细胞的比例大于2.5者为合格痰，不合格者重留。
1.2 分离及鉴定 合格痰接种至血琼脂培养基行细菌培养，可疑阳性且为优势者行分离纯化及常规生化鉴定，必要时以API系统及Vitek系统鉴定。
1.3 药敏试验 药品：(1)药敏纸片，购自北京生物制品检定所，共17种；(2)抗生素标准品，部分购自北京药物生物制品检定所，部分为上海天丰制药厂赠送。方法：以纸片(K-B)法对分离株行药物敏感试验，部分以二倍稀释法测定细菌的最小抑菌浓度，结果判断根据NCCLS 1993，质控菌为ATCC27853和ATCC25922。
2 结 果
, 百拇医药
2.1 分离率 从各种下呼吸道感染患者7 432份痰标本中分离到阳性菌3 175株，其中铜绿假单胞菌574株，占18.08%，总分离率为7.72%，占呼吸道分离病原菌的第1位。
2.2 药物敏感性 由表1可见，铜绿假单胞菌对所测各种抗生素均有不同程度的耐药，耐药率在0.25%～85.02% ，许多菌株表现出多重耐药。其中较为敏感的抗生素为多粘菌素B、头孢噻甲羧肟、环丙沙星、哌拉西林、亚胺配南，其他各种抗生素的耐药率则均在25%以上，羧苄青霉素、氯霉素、复方新诺明、头孢噻肟、卡那霉素的耐药率则均在45%以上，部分在85%以上。
表1 574株铜绿假单胞菌对17种抗生素的敏感性
抗生素
百分率(%)
敏感
, 百拇医药
中敏
耐药
头孢噻甲羧肟
64.29
15.51
20.20
头孢三嗪
32.92
31.18
35.70
头孢噻肟
20.98
34.46
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44.56
头孢哌酮
42.98
19.69
37.33
哌拉西林
70.75
7.32
21.93
羧苄西林
41.44
13.24
45.32
, http://www.100md.com
妥布霉素
63.80
10.87
25.33
庆大霉素
60.22
10.45
29.33
卡那霉素
10.80
4.18
85.02
阿米卡星
, 百拇医药
55.75
9.93
34.32
环丙沙星
78.92
6.95
20.22
氧氟沙星
63.07
0.69
36.60
诺氟沙星
53.92
, 百拇医药
4.88
41.20
多粘菌素B
98.61
0.87
0.52
氯霉素
14.91
19.86
75.23
复方新诺明
15.79
2.79
, 百拇医药
81.42
亚胺培南
60.88
16.87
22.25
3 讨 论
铜绿假单胞菌为重要的机会致病菌，近年来由于其在各种标本中的分离率不断增加，且多出现在有感染征象的标本中，逐渐受到临床工作者的重视[3]。由其引起的各种感染不断有报道[1,5]，且多为院内感染，有广泛应用抗生素、机械通气[2]、激素和免疫抑制剂等引起的机体抵抗力下降情况存在，病情多危重，死亡率极高，又由于其高度的耐药性以及细菌本身的特点等，药物治疗后细菌的消除极为困难。
呼吸道铜绿假单胞菌多分离于COPD、支气管扩张、慢性肺脓肿、肺部囊性纤维化(CF)[4]、HIV[1]等慢性患者，病情多反复迁延，使用多种抗生素仍不易消除，且其抗生素敏感性易发生变迁，对其正确处理已成为肺科医师面临的难题[3]。我们从呼吸道标本中分离到574株铜绿假单胞菌，占同期阳性菌中的18.08%，总的分离率为7.72%，占本组呼吸道标本分离病原菌的第1位，高于以前的报道[3]，表明该菌在临床上的分离率不断增加，在临床呼吸道感染中的地位愈发重要。
, http://www.100md.com
对17种抗生素的药物敏感试验发现，除多粘菌素外，该菌对其他抗生素均有较高比例的耐药，并见多重耐药。其中较敏感抗生素为多粘菌素B、头孢噻甲羧肟、环丙沙星、哌拉西林、亚胺培南，其他抗生素的耐药率则几乎均在25%以上，部分在45%以上，提示该菌的高度多重耐药性，高于以往报道[3]，给临床治疗带来困难。本组资料中，铜绿假单胞菌对第3代头孢菌素、氨基糖甙类、喹诺酮类抗生素已产生较高比例的耐药；而对哌拉西林则保持相当高的敏感性，可能系近年来临床广泛使用新一代的头孢菌素、喹诺酮类抗生素，而某些抗生素使用相对减少而使敏感性恢复。
研究发现，该菌的耐药机制主要包括：(1)诱导修饰酶的产生；(2)抗生素靶位的改变；(3)胞质膜通透性的改变；(4)药物的主动外排系统的存在；(5)耐药基因的传播。研究表明其外膜微孔数量的减少及药物主动外排在该菌的耐药中起重要作用。前三者与抗生素的使用有关，而耐药基因的传播则与环境密切相关。比较ICU病房和普通病房分离的铜绿假单胞菌的耐药性，我们发现ICU中的耐药率明显高于普通呼吸道病房，多重耐药更加明显，表明耐药性的产生与抗生素的广泛使用和用药环境密切相关。合理使用抗生素及采用洗手、消毒隔离等手段阻断耐药的产生与传播有重要意义，进一步研究铜绿假单胞菌的耐药机制及其对策是目前的迫切任务[3]。
, 百拇医药
中图分类号 R 378.991 文献标识码：B
文章编号：0258-879X(1999)10-0815-03
参考文献
1 Santain-Cerezalwa M, Aranda-Sanchez M, Podzamczer-Palter D， et al. The spectrum of bronchopulmonary infecton caused by Pseudomonas aeruginosa in patients infected with the human immunodeficiency virus[J]. Rev Clin Esp, 1996, 196(10): 692
2 Cobben NA, Drent M, Jonkers M， et al. Outbreak of severe Pseudomonas aeruginosa respiratory infections due to contaminated nebulizers[J]. J Hosp Infect, 1996, 33(1): 63
, 百拇医药
3 Ciofu O, Giwercman B, Pedersen SS， et al. Development of antibiotic resistance in Pseudomonas aeruginosa during two decades of antipseudomonal treatment at the Danish CF Center[J]. APMIS, 1994, 102(9): 647
4 Tummler B, Bosshammer J, Breitenstein S， et al. Infections with Pseudomonas aeruginosa in patients with cystic fibrosis[J]. Behring Inst Mitt, 1997,(98): 249
5 Azghani AO. Pseudomonas aeruginosa and epithelial permeability: role of virulence factors elastase and exotoxin A[J]. Am J Respir Cell Mol Biol，1996, 15(1): 132
文章编号：0258-879X(1999)10-0817-02
(1999-03-27收稿，1999-08-17修回), 百拇医药