靶控输注异丙酚利多卡因全静脉麻醉的临床应用
作者：张兴安 王若松 吴群林 聂 煌
单位：广州军区广州总医院麻醉科(510010)
关键词：麻醉，静脉内；异丙酚；药理学；利多卡因；药理学；微型计算机
实用医学杂志991017 摘 要 目的：探讨异丙酚复合利多卡因靶控输注全静脉麻醉临床应用的情况。方法：对108例择期手术患者行异丙酚复合利多卡因靶控输注全静脉麻醉，观察术中血流动力学改变和麻醉后恢复情况，采用高效液相色谱法测定异丙酚和利多卡因血药浓度。结果：麻醉诱导后心率、平均动脉压(MAP)降低，气管插管、切皮后轻度升高，其后恢复正常。麻醉诱导后脑电双频指数(BIS)从90～95降至45～60，气管插管、切皮前后无明显改变。平均利多卡因给药时间177min，第1小时平均用药量260 mg，第2小时与第3小时平均各用185 mg。异丙酚平均给药时间为192.3 min，第1小时平均用550 mg，以后每小时用量约350 mg，术毕睁眼时异丙酚、利多卡因血浆药物浓度分别为1.86±0.39 mg/L和1.33±0.52 mg/L。麻醉苏醒过程中呛咳、躁动与呕吐发生率极低。结论：异丙酚复合利多卡因靶控输注全静脉麻醉过程平稳，苏醒迅速平顺。
, 百拇医药
静脉麻醉药具有起效快、对呼吸道无刺激、苏醒过程平顺和无空气污染等优点，常用于全身麻醉的诱导与小手术的麻醉。但是由于目前给药方法的单一，对麻醉深度难以控制，限制了临床应用。本研究应用靶控输注(Target Controlled Infus ion,TCI)的方法对108例不同种类择期手术病人进行异丙酚与利多卡因全静脉麻醉。总结了临床麻醉经验并且测定实际血药浓度与目标浓度值的区别，观察其对气管插管、切皮、术中血流动力学改变及术终麻醉恢复的情况。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择108例ASAⅠ～Ⅱ级外科择期手术患者，其中脑胶质瘤46例，肺叶切除手术36例，腹腔镜胆囊或卵巢切除手术19例，其它7例；男∶女为58∶50；平均年龄35岁，体重48±8.6kg。所有病人肝、肾、心功能无明显异常，无高血压或神经精神病史，无嗜烟或嗜酒史。
1.2 监测项目 术前肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1 g。入手术室后监测血压、心率、血氧饱和度。脑电监护仪(美国Aspect A 1000型)监测麻醉诱导前、后脑电双频指数(BIS)的变化。记录导电极放置在F7与F8，FP2与Fz为参考电极，脱脂使皮肤阻抗小于5k，滤波范围0～30 kz，采样频率200Hz。异丙酚参数是：V1＝0.32 L/kg，K10＝0.0827/min，K12＝0.105，K21＝0.064，K13＝0.022，K31＝0.0034，Keo＝0.291；利多卡因参数是：V1＝0.08 L/kg，K10＝0.2273/min，K12＝0.6364，K21＝0.14。
, 百拇医药
1.3 研究方法 靶控输注应用486 PC微机控制二台，Graseby 3500输液泵静脉注射异丙酚和利多卡因，以血浆药物浓度为靶浓度。麻醉诱导与维持连续进行。首先输注利多卡因，给予负荷剂量后血浆达到目标浓度，维持目标浓度10 min以上，待达到效应室的基本平衡后开始输注异丙酚，异丙酚采用以效应室为目标浓度靶控输注。利多卡因的目标浓度为2.5～7.0 mg/L，异丙酚的目标浓度为3.0～5.0 mg/L，目标浓度的采用由麻醉医师依临床需要调整。麻醉中同时应用维库溴铵维持肌松。
1.4 药物浓度测定 选择29例患者在麻醉诱导前行颈内静脉穿刺，分别于麻醉前(空白对照)、睫毛反射消失、意识消失、切皮后和睁眼时取颈内静脉血4 ml，分离血浆测定异丙酚和利多卡因浓度。异丙酚和利多卡因血药浓度采用高效液相色谱法(紫外检测器)检测，异丙酚和利多卡因标准品分别由捷利康公司和江苏武进制药厂提供。所有病人记录麻醉期间心率(HR)、平均动脉压(MAP)、BIS和目标浓度、给药时间、剂量以及苏醒后情况。预测误差(PE)用于表示靶浓度的准确性，其计算公式：PE(%)＝[(Cm-Ct)/Ct]×100。
, 百拇医药
1.5 统计学处理 数据以
±s表示，采用SPSS统计软件进行统计学处理，前后比较采用配对t检验，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 麻醉、切皮前后HR、MAP、BIS变化 麻醉诱导后心率无明显改变，气管插管和切皮后心率均有升高。麻醉达到平稳后平均动脉压较基础值下降，气管插管和切皮后升高，术中维持平稳。麻醉诱导后BIS明显下降，手术中保持在50%左右。气管插管、切皮对BIS无明显影响。
表1 108例病人气管插管、切皮前后HR、MAP、BIS比较(±s) 组别
麻醉前
, 百拇医药
气管插
管前
气管插
管后
切皮前
切皮后
HR(次/分)
89±21
92±19
101±18**
85±16
88±15*
, 百拇医药
MAP(mmHg)
94±12
83±18
104±16**
91±17
102±15**
BIS(%)
93±11
53±13
55±15△
53±10
54±18△
, 百拇医药
气管插管前后及切皮前后比较，**P<0.01，*P<0.05，△P>0.05 2.2 异丙酚给药时间、给药量 本组108例，平均利多卡因给药时间177min，平均用药量631mg，第1小时平均应用260mg，第2小时与第3小时平均各应用185mg。异丙酚平均给药时间为192.3 min，平均用药量1355.6 mg，第1小时平均应用550 mg，以后每小时用量约350 mg。
2.3 不同利多卡因浓度对气管插管、切皮前后HR、MAP变化百分率 见表2。
表2 不同利多卡因血药浓度对气管插管、切皮前后MAP、HR变化百分率的影响(±s) 组别
(例)
气 管 插 管
, 百拇医药
切 皮
给药时间(min)
剂量(mg)
HR(次/分)
MAP(mmHg)
给药时间(min)
剂量(mg)
HR(次/分)
MAP(mmHg)
A(20)
0
0
, http://www.100md.com 16±8
35±10
0
0
9±4
21±8
B(19)
15±4
55±13
13±6△
43±16△
36±12
135±12
, 百拇医药
10±4△
22±10△
C(25)
14±5
76±26
14±6△
33±18△
33±10
101±32
9±2△
20±11△
, http://www.100md.com
D(23)
18±2
102±50
16±8△
38±13△
30±8
182±60
9±4△
16±5△
E(21)
14±2
160±33
, 百拇医药
12±7△
36±12△
28±10
277±110
10±5△
20±8△
与A组比较，△P>0.05 2.4 异丙酚、利多卡因目标值与实测值的关系 见表3。异丙酚、利多卡因PE分别为-20%和22.7%，停药至吞咽反射出现和呼之能睁眼时间分别为7.7±4.2min和15.2±9.1 min，睁眼时血药浓度分别为1.86±0.39mg/L和1.33±0.52 mg/L。麻醉后呛咳、躁动发生4例(3.7%)，无呕吐、术中记忆史。
, http://www.100md.com
表3 不同阶段血浆实测药物浓度(±s，mg/ml)
例
数
异丙酚
利多卡因
目标浓度
实测浓度
目标浓度
实测浓度
睫毛反射消失
29
, 百拇医药 2.64±0.56
2.46±0.47
1.61±0.88
1.89±0.96
意识消失
27
3.29±0.68
3.08±0.54
2.52±1.24
2.74±1.56
切皮
28
, 百拇医药
4.15±0.84
3.76±0.66
3.75±1.17
4.03±1.75
睁眼
26
2.09±0.60
1.86±0.39
1.20±0.24
1.33±0.52
3 讨论
目前，国内全静脉麻醉应用逐渐增多，并逐渐开展微机控制靶控输注静脉麻醉药[1]，以避免分次静脉注射和静脉恒速滴注造成的血药浓度波动。已证实利多卡因有镇痛、预防气管刺激时的心血管反应和脑保护作用[2]，本组与异丙酚复合应用，微机控制靶控输注全静脉麻醉，收到较好效果。
, 百拇医药
利多卡因浓度和剂量增加后，气管插管和切皮前后MAP、HR仍有升高，说明静脉应用利多卡因不能完全防止心血管反应，此与芬太尼有明显不同[3]。但是心率与血压的变化并不明显，很快恢复到正常水平。麻醉诱导后BIS明显降低，气管插管和切皮前、后无明显改变，说明BIS为反映麻醉镇静深度较敏感的效应指标。
异丙酚、利多卡因血药浓度测定值与靶浓度值两者有良好的相关性，其与靶浓度的变化相一致，异丙酚实测值约较靶浓度低20%，利多卡因实测值则较靶浓度值高22.7%，表明用异丙酚、利多卡因的目标血浆药物浓度能反应血浆实际药物浓度，其差异可能为参数来自健康人群和种族差异所致，但在临床应用允许误差范围内。
靶控输注由于可以使血浆药物浓度随时调整，提高静脉麻醉的可控性与安全性。从本研究中可以看到，停药后约15.2±9.1min睁眼，清醒彻底，麻醉后平稳，呛咳、躁动发生率低(3.7%)，均无呕吐、术中记忆史，明显优于吸入麻醉。
4 参考文献
1 王若松，张兴安，陈宇柯，等.异丙酚复合芬太尼靶控输注全静脉麻醉.中华麻醉学杂志，1998，18(12)：645～648.
2 沈七襄.普鲁卡因和利多卡因镇痛作用比较.临床麻醉学杂志，1995，11(6)：324～325.
3 张兴安，王若松，王小春.不同血浆芬太尼浓度对七氟醚MAC的影响.中华麻醉学杂志，1998，18(4)：206～208., 百拇医药
单位：广州军区广州总医院麻醉科(510010)
关键词：麻醉，静脉内；异丙酚；药理学；利多卡因；药理学；微型计算机
实用医学杂志991017 摘 要 目的：探讨异丙酚复合利多卡因靶控输注全静脉麻醉临床应用的情况。方法：对108例择期手术患者行异丙酚复合利多卡因靶控输注全静脉麻醉，观察术中血流动力学改变和麻醉后恢复情况，采用高效液相色谱法测定异丙酚和利多卡因血药浓度。结果：麻醉诱导后心率、平均动脉压(MAP)降低，气管插管、切皮后轻度升高，其后恢复正常。麻醉诱导后脑电双频指数(BIS)从90～95降至45～60，气管插管、切皮前后无明显改变。平均利多卡因给药时间177min，第1小时平均用药量260 mg，第2小时与第3小时平均各用185 mg。异丙酚平均给药时间为192.3 min，第1小时平均用550 mg，以后每小时用量约350 mg，术毕睁眼时异丙酚、利多卡因血浆药物浓度分别为1.86±0.39 mg/L和1.33±0.52 mg/L。麻醉苏醒过程中呛咳、躁动与呕吐发生率极低。结论：异丙酚复合利多卡因靶控输注全静脉麻醉过程平稳，苏醒迅速平顺。
, 百拇医药
静脉麻醉药具有起效快、对呼吸道无刺激、苏醒过程平顺和无空气污染等优点，常用于全身麻醉的诱导与小手术的麻醉。但是由于目前给药方法的单一，对麻醉深度难以控制，限制了临床应用。本研究应用靶控输注(Target Controlled Infus ion,TCI)的方法对108例不同种类择期手术病人进行异丙酚与利多卡因全静脉麻醉。总结了临床麻醉经验并且测定实际血药浓度与目标浓度值的区别，观察其对气管插管、切皮、术中血流动力学改变及术终麻醉恢复的情况。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择108例ASAⅠ～Ⅱ级外科择期手术患者，其中脑胶质瘤46例，肺叶切除手术36例，腹腔镜胆囊或卵巢切除手术19例，其它7例；男∶女为58∶50；平均年龄35岁，体重48±8.6kg。所有病人肝、肾、心功能无明显异常，无高血压或神经精神病史，无嗜烟或嗜酒史。
1.2 监测项目 术前肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1 g。入手术室后监测血压、心率、血氧饱和度。脑电监护仪(美国Aspect A 1000型)监测麻醉诱导前、后脑电双频指数(BIS)的变化。记录导电极放置在F7与F8，FP2与Fz为参考电极，脱脂使皮肤阻抗小于5k，滤波范围0～30 kz，采样频率200Hz。异丙酚参数是：V1＝0.32 L/kg，K10＝0.0827/min，K12＝0.105，K21＝0.064，K13＝0.022，K31＝0.0034，Keo＝0.291；利多卡因参数是：V1＝0.08 L/kg，K10＝0.2273/min，K12＝0.6364，K21＝0.14。
, 百拇医药
1.3 研究方法 靶控输注应用486 PC微机控制二台，Graseby 3500输液泵静脉注射异丙酚和利多卡因，以血浆药物浓度为靶浓度。麻醉诱导与维持连续进行。首先输注利多卡因，给予负荷剂量后血浆达到目标浓度，维持目标浓度10 min以上，待达到效应室的基本平衡后开始输注异丙酚，异丙酚采用以效应室为目标浓度靶控输注。利多卡因的目标浓度为2.5～7.0 mg/L，异丙酚的目标浓度为3.0～5.0 mg/L，目标浓度的采用由麻醉医师依临床需要调整。麻醉中同时应用维库溴铵维持肌松。
1.4 药物浓度测定 选择29例患者在麻醉诱导前行颈内静脉穿刺，分别于麻醉前(空白对照)、睫毛反射消失、意识消失、切皮后和睁眼时取颈内静脉血4 ml，分离血浆测定异丙酚和利多卡因浓度。异丙酚和利多卡因血药浓度采用高效液相色谱法(紫外检测器)检测，异丙酚和利多卡因标准品分别由捷利康公司和江苏武进制药厂提供。所有病人记录麻醉期间心率(HR)、平均动脉压(MAP)、BIS和目标浓度、给药时间、剂量以及苏醒后情况。预测误差(PE)用于表示靶浓度的准确性，其计算公式：PE(%)＝[(Cm-Ct)/Ct]×100。
, 百拇医药
1.5 统计学处理 数据以
±s表示，采用SPSS统计软件进行统计学处理，前后比较采用配对t检验，P<0.05为有统计学意义。2 结果
2.1 麻醉、切皮前后HR、MAP、BIS变化 麻醉诱导后心率无明显改变，气管插管和切皮后心率均有升高。麻醉达到平稳后平均动脉压较基础值下降，气管插管和切皮后升高，术中维持平稳。麻醉诱导后BIS明显下降，手术中保持在50%左右。气管插管、切皮对BIS无明显影响。
表1 108例病人气管插管、切皮前后HR、MAP、BIS比较(
±s) 组别麻醉前
, 百拇医药
气管插
管前
气管插
管后
切皮前
切皮后
HR(次/分)
89±21
92±19
101±18**
85±16
88±15*
, 百拇医药
MAP(mmHg)
94±12
83±18
104±16**
91±17
102±15**
BIS(%)
93±11
53±13
55±15△
53±10
54±18△
, 百拇医药
气管插管前后及切皮前后比较，**P<0.01，*P<0.05，△P>0.05 2.2 异丙酚给药时间、给药量 本组108例，平均利多卡因给药时间177min，平均用药量631mg，第1小时平均应用260mg，第2小时与第3小时平均各应用185mg。异丙酚平均给药时间为192.3 min，平均用药量1355.6 mg，第1小时平均应用550 mg，以后每小时用量约350 mg。
2.3 不同利多卡因浓度对气管插管、切皮前后HR、MAP变化百分率 见表2。
表2 不同利多卡因血药浓度对气管插管、切皮前后MAP、HR变化百分率的影响(
±s) 组别(例)
气 管 插 管
, 百拇医药
切 皮
给药时间(min)
剂量(mg)
HR(次/分)
MAP(mmHg)
给药时间(min)
剂量(mg)
HR(次/分)
MAP(mmHg)
A(20)
0
0
, http://www.100md.com 16±8
35±10
0
0
9±4
21±8
B(19)
15±4
55±13
13±6△
43±16△
36±12
135±12
, 百拇医药
10±4△
22±10△
C(25)
14±5
76±26
14±6△
33±18△
33±10
101±32
9±2△
20±11△
, http://www.100md.com
D(23)
18±2
102±50
16±8△
38±13△
30±8
182±60
9±4△
16±5△
E(21)
14±2
160±33
, 百拇医药
12±7△
36±12△
28±10
277±110
10±5△
20±8△
与A组比较，△P>0.05 2.4 异丙酚、利多卡因目标值与实测值的关系 见表3。异丙酚、利多卡因PE分别为-20%和22.7%，停药至吞咽反射出现和呼之能睁眼时间分别为7.7±4.2min和15.2±9.1 min，睁眼时血药浓度分别为1.86±0.39mg/L和1.33±0.52 mg/L。麻醉后呛咳、躁动发生4例(3.7%)，无呕吐、术中记忆史。
, http://www.100md.com
表3 不同阶段血浆实测药物浓度(
±s，mg/ml)例
数
异丙酚
利多卡因
目标浓度
实测浓度
目标浓度
实测浓度
睫毛反射消失
29
, 百拇医药 2.64±0.56
2.46±0.47
1.61±0.88
1.89±0.96
意识消失
27
3.29±0.68
3.08±0.54
2.52±1.24
2.74±1.56
切皮
28
, 百拇医药
4.15±0.84
3.76±0.66
3.75±1.17
4.03±1.75
睁眼
26
2.09±0.60
1.86±0.39
1.20±0.24
1.33±0.52
3 讨论
目前，国内全静脉麻醉应用逐渐增多，并逐渐开展微机控制靶控输注静脉麻醉药[1]，以避免分次静脉注射和静脉恒速滴注造成的血药浓度波动。已证实利多卡因有镇痛、预防气管刺激时的心血管反应和脑保护作用[2]，本组与异丙酚复合应用，微机控制靶控输注全静脉麻醉，收到较好效果。
, 百拇医药
利多卡因浓度和剂量增加后，气管插管和切皮前后MAP、HR仍有升高，说明静脉应用利多卡因不能完全防止心血管反应，此与芬太尼有明显不同[3]。但是心率与血压的变化并不明显，很快恢复到正常水平。麻醉诱导后BIS明显降低，气管插管和切皮前、后无明显改变，说明BIS为反映麻醉镇静深度较敏感的效应指标。
异丙酚、利多卡因血药浓度测定值与靶浓度值两者有良好的相关性，其与靶浓度的变化相一致，异丙酚实测值约较靶浓度低20%，利多卡因实测值则较靶浓度值高22.7%，表明用异丙酚、利多卡因的目标血浆药物浓度能反应血浆实际药物浓度，其差异可能为参数来自健康人群和种族差异所致，但在临床应用允许误差范围内。
靶控输注由于可以使血浆药物浓度随时调整，提高静脉麻醉的可控性与安全性。从本研究中可以看到，停药后约15.2±9.1min睁眼，清醒彻底，麻醉后平稳，呛咳、躁动发生率低(3.7%)，均无呕吐、术中记忆史，明显优于吸入麻醉。
4 参考文献
1 王若松，张兴安，陈宇柯，等.异丙酚复合芬太尼靶控输注全静脉麻醉.中华麻醉学杂志，1998，18(12)：645～648.
2 沈七襄.普鲁卡因和利多卡因镇痛作用比较.临床麻醉学杂志，1995，11(6)：324～325.
3 张兴安，王若松，王小春.不同血浆芬太尼浓度对七氟醚MAC的影响.中华麻醉学杂志，1998，18(4)：206～208., 百拇医药