仙方活命饮加减配合局部刮治治疗放射性骨坏死★
作者：古向生* 蔡剑波** 沈强* 高燕*
单位：
关键词：辐射损伤；中西医结合疗法；骨坏死；中西医结合疗法；仙方活命饮；治疗应用；刮除术
新中医991009 提要 对42例颌骨放射性骨坏死患者采用仙方活命饮加减与手术刮治相结合进行治疗，痊愈23例，好转14例，无效5例。认为本症属中医血瘀证，对早中期病例采用清热解毒、活血化瘀法配合及时手术清理病灶有良好的效果。
头颈部肿瘤放疗后较常见的严重并发症是颌骨放射性骨坏死。广东省是鼻咽癌高发区，故该病症极常见。患者常表现为重度张口受限、颌骨剧痛、死骨脓瘘等。常规的抗感染疗法效果甚微，近年来备受推崇的大范围颌骨切除与高压氧治疗〔1〕则因毁容严重和预后不良等令人难以接受。因此，许多患者因求医无门而导致病情逐日恶化，部分患者后期可因全身衰竭而死亡。根据中医辨证，本病归属热毒血瘀证范畴，因此，我们以清热解毒，活血化瘀法结合局部刮治治疗本病42例，获得较好效果，兹报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共42例，其中男31例，女11例；年龄最小27岁，最大62岁。病程为1～4年。患病部位上颌骨12例，下颌骨36例(有6例患者为上下颌骨均发病)；单侧发病9例，双侧发病33例。
1.2 临床表现与诊断标准 本组病例除全部具有头颈部癌瘤放疗病史外，均不同程度地具备下列临床表现4项以上。包括：①张口受限(开口度<1.5cm)；②颌骨深部渐进性疼痛；③腮腺咬肌区紫瘀、硬实而压痛；④口腔恶臭，牙齿松动、溢脓或死骨暴露；⑤早中期患者的X线摄片见颌骨呈弥散性疏松与破坏，其间有增粗的骨小梁与小块死骨，病变区主要位于牙槽突。晚期病例见颌骨大范围骨质破坏，波及下颌角、升支区或上颌窦底，病灶区内有大块死骨或出现病理性骨折；⑥中医辨证患者舌质暗红或紫瘀、苔少或无；脉象多弦滑，部分患者出现结代脉。颌面部皮肤紫瘀或有黑褐色斑纹。
2 治疗方法
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2.1 口腔洁治与药物含漱 患者就诊后即作全口牙超声波洁治，病灶区3%双氧水冲洗，再给予0.2%洗必泰液每天含漱数次。
2.2 中药治疗 以仙方活命饮为基本方，处方：当归、穿山甲各12g，金银花、天花粉、白芷、防风、皂角刺、陈皮、浙贝母各10g，乳香、没药各9g，赤芍、甘草各8g。
加减：无脓者去穿山甲、皂角刺；红肿疼痛严重者加升麻、蒲公英、连翘；病程较长，体质虚弱者去赤芍，加黄芪、党参。
用法：每天1剂，水煎服，分早餐前与睡前2次服用，7天为1疗程，一般服用3～4疗程。
2.3 局部理疗 病灶区以频谱治疗仪照射，每次半小时，每天2～3次。
2.4 手术刮治 上述治疗3～4周后，作口腔内切口，拔除松动Ⅱ°以上的病灶牙，咬除病变骨质，彻底搔刮清理病灶区后拉拢缝合，碘仿纱包缝扎固定，1周拆线。拆线后仍以上方去穿山甲、皂角刺、浙贝母、乳香、没药，加川芎、黄芪、党参、白术、丹参再服用2～3周。
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3 疗效标准与治疗结果
3.1 疗效标准 痊愈：疼痛消失，病变区愈合，X线摄片示病灶区有新骨生长。好转：疼痛基本消失，病灶区缩小，张口度增大至0.3cm以上。无效：病情无明显好转或继续发展。
3.2 治疗结果 本组病例经上述方法治疗后半年复查，统计治疗结果，痊愈23例，好转14例，无效5例。痊愈与好转者绝大多数为病程1年以内，病灶区主要限于牙槽突的早、中期病例(34/37)。无效者均为病变范围大、侵及下颌角与升支等区的晚期病例。
4 病案举例
黄某，男，42岁，1997年10月初诊。主诉：因鼻咽癌放疗现已3年。近半年来双侧下颌区自发性胀痛日渐严重，张口受限，牙齿松动，进食困难，在当地医院多次口服及输注抗生素，并经高压氧治疗均无效。诊见：形体极消瘦，双侧咬肌区皮肤紫瘀，压痛明显，张口度1cm，口腔恶臭，齿松Ⅱ°～Ⅲ°，局部牙槽突破坏，病灶区达3.5cm×2.5cm及3cm×2cm大，边缘有钙化带。舌质青紫有瘀点、口底区舌脉粗张迂曲、舌面无苔，脉弦涩。诊为双侧下颌骨放射性骨坏死，中医辨证为气滞血瘀，毒热瘀结。确诊后先作口腔洁治与患部清洁冲洗，服用仙方活命饮(去穿山甲、皂角刺，加蒲公英、升麻)3个疗程，并配合使用频谱治疗仪，每天2次照射。患者自觉疼痛明显减轻，张口度增大至1.5 cm。遂于门诊局麻下口内切口分次作双侧病灶牙拔除与死骨清理手术。术后用碘仿纱块缝扎固定，1周拆线，拆线后继续服用中药(上方去赤芍、乳香、没药，加川芎、丹参、黄芪、女贞子、麦冬等)。3个月后复查，疼痛消失，伤口愈合，可进软食。6个月后复查，症状完全消失，口内手术区生长平满，X线摄片示有新骨生长。
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5 讨论
恶性肿瘤患者大多数有气血亏损、气滞血瘀、热毒内结的病理改变。若进行放疗与化疗，则可因放化疗的毒副作用而使原有的血瘀症加重〔2〕。如头颈肿瘤患者经放疗后，放射性“热毒”灼伤机体，热毒内蕴，气滞血瘀，致使颌面部微循环障碍，再生修复能力大大下降，故发生损伤或牙源性感染时便极易出现放射性骨坏死而经久不愈，病变类似附骨疽、朽骨疽。该症因发生率高和治疗效果差〔1，3〕而使许多患者备受折磨。
仙方活命饮为治疗外科疮疡的著名古方，具有活血止痛消瘀，清热解毒散结的作用。根据异病同治之理，将仙方活命饮加减用治本病。方以金银花、甘草清热解毒；当归、赤芍、乳香、没药活血祛瘀，消肿止痛；白芷散风消肿；浙贝母、天花粉化痰散结；穿山甲、皂角刺消肿溃坚排脓；陈皮理气化滞。对红肿痛甚者加升麻、连翘、蒲公英以升阳散火，加强清热解毒之功。当病情缓解，局部瘀毒症状减轻，微循环功能改善后，及时清理病灶，拔除病源牙。术后再加黄芪托毒生肌，川芎理气活血，党参、白术补气健脾。如此分阶段标本兼顾，中西并举，遂收理想之效果。
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★广东省中医药管理局资助课题(编号：95120)
参考文献
1 唐友盛，邱蔚六.放射性颌面骨坏死的临床和治疗.中华口腔医学杂志，1985，20(3)∶133
2 郁仁存.活血化瘀与肿瘤治疗.北京中医，1992，23(1)∶21
3 Marx R. A new concept in the treatment of osteoradionecrosis. J Oral Marxillofac Surg.1983，41∶351
(收稿日期：1999-03-30), 百拇医药(古向生* 蔡剑波** 沈强* 高燕*)
单位：
关键词：辐射损伤；中西医结合疗法；骨坏死；中西医结合疗法；仙方活命饮；治疗应用；刮除术
新中医991009 提要 对42例颌骨放射性骨坏死患者采用仙方活命饮加减与手术刮治相结合进行治疗，痊愈23例，好转14例，无效5例。认为本症属中医血瘀证，对早中期病例采用清热解毒、活血化瘀法配合及时手术清理病灶有良好的效果。
头颈部肿瘤放疗后较常见的严重并发症是颌骨放射性骨坏死。广东省是鼻咽癌高发区，故该病症极常见。患者常表现为重度张口受限、颌骨剧痛、死骨脓瘘等。常规的抗感染疗法效果甚微，近年来备受推崇的大范围颌骨切除与高压氧治疗〔1〕则因毁容严重和预后不良等令人难以接受。因此，许多患者因求医无门而导致病情逐日恶化，部分患者后期可因全身衰竭而死亡。根据中医辨证，本病归属热毒血瘀证范畴，因此，我们以清热解毒，活血化瘀法结合局部刮治治疗本病42例，获得较好效果，兹报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组共42例，其中男31例，女11例；年龄最小27岁，最大62岁。病程为1～4年。患病部位上颌骨12例，下颌骨36例(有6例患者为上下颌骨均发病)；单侧发病9例，双侧发病33例。
1.2 临床表现与诊断标准 本组病例除全部具有头颈部癌瘤放疗病史外，均不同程度地具备下列临床表现4项以上。包括：①张口受限(开口度<1.5cm)；②颌骨深部渐进性疼痛；③腮腺咬肌区紫瘀、硬实而压痛；④口腔恶臭，牙齿松动、溢脓或死骨暴露；⑤早中期患者的X线摄片见颌骨呈弥散性疏松与破坏，其间有增粗的骨小梁与小块死骨，病变区主要位于牙槽突。晚期病例见颌骨大范围骨质破坏，波及下颌角、升支区或上颌窦底，病灶区内有大块死骨或出现病理性骨折；⑥中医辨证患者舌质暗红或紫瘀、苔少或无；脉象多弦滑，部分患者出现结代脉。颌面部皮肤紫瘀或有黑褐色斑纹。
2 治疗方法
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2.1 口腔洁治与药物含漱 患者就诊后即作全口牙超声波洁治，病灶区3%双氧水冲洗，再给予0.2%洗必泰液每天含漱数次。
2.2 中药治疗 以仙方活命饮为基本方，处方：当归、穿山甲各12g，金银花、天花粉、白芷、防风、皂角刺、陈皮、浙贝母各10g，乳香、没药各9g，赤芍、甘草各8g。
加减：无脓者去穿山甲、皂角刺；红肿疼痛严重者加升麻、蒲公英、连翘；病程较长，体质虚弱者去赤芍，加黄芪、党参。
用法：每天1剂，水煎服，分早餐前与睡前2次服用，7天为1疗程，一般服用3～4疗程。
2.3 局部理疗 病灶区以频谱治疗仪照射，每次半小时，每天2～3次。
2.4 手术刮治 上述治疗3～4周后，作口腔内切口，拔除松动Ⅱ°以上的病灶牙，咬除病变骨质，彻底搔刮清理病灶区后拉拢缝合，碘仿纱包缝扎固定，1周拆线。拆线后仍以上方去穿山甲、皂角刺、浙贝母、乳香、没药，加川芎、黄芪、党参、白术、丹参再服用2～3周。
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3 疗效标准与治疗结果
3.1 疗效标准 痊愈：疼痛消失，病变区愈合，X线摄片示病灶区有新骨生长。好转：疼痛基本消失，病灶区缩小，张口度增大至0.3cm以上。无效：病情无明显好转或继续发展。
3.2 治疗结果 本组病例经上述方法治疗后半年复查，统计治疗结果，痊愈23例，好转14例，无效5例。痊愈与好转者绝大多数为病程1年以内，病灶区主要限于牙槽突的早、中期病例(34/37)。无效者均为病变范围大、侵及下颌角与升支等区的晚期病例。
4 病案举例
黄某，男，42岁，1997年10月初诊。主诉：因鼻咽癌放疗现已3年。近半年来双侧下颌区自发性胀痛日渐严重，张口受限，牙齿松动，进食困难，在当地医院多次口服及输注抗生素，并经高压氧治疗均无效。诊见：形体极消瘦，双侧咬肌区皮肤紫瘀，压痛明显，张口度1cm，口腔恶臭，齿松Ⅱ°～Ⅲ°，局部牙槽突破坏，病灶区达3.5cm×2.5cm及3cm×2cm大，边缘有钙化带。舌质青紫有瘀点、口底区舌脉粗张迂曲、舌面无苔，脉弦涩。诊为双侧下颌骨放射性骨坏死，中医辨证为气滞血瘀，毒热瘀结。确诊后先作口腔洁治与患部清洁冲洗，服用仙方活命饮(去穿山甲、皂角刺，加蒲公英、升麻)3个疗程，并配合使用频谱治疗仪，每天2次照射。患者自觉疼痛明显减轻，张口度增大至1.5 cm。遂于门诊局麻下口内切口分次作双侧病灶牙拔除与死骨清理手术。术后用碘仿纱块缝扎固定，1周拆线，拆线后继续服用中药(上方去赤芍、乳香、没药，加川芎、丹参、黄芪、女贞子、麦冬等)。3个月后复查，疼痛消失，伤口愈合，可进软食。6个月后复查，症状完全消失，口内手术区生长平满，X线摄片示有新骨生长。
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5 讨论
恶性肿瘤患者大多数有气血亏损、气滞血瘀、热毒内结的病理改变。若进行放疗与化疗，则可因放化疗的毒副作用而使原有的血瘀症加重〔2〕。如头颈肿瘤患者经放疗后，放射性“热毒”灼伤机体，热毒内蕴，气滞血瘀，致使颌面部微循环障碍，再生修复能力大大下降，故发生损伤或牙源性感染时便极易出现放射性骨坏死而经久不愈，病变类似附骨疽、朽骨疽。该症因发生率高和治疗效果差〔1，3〕而使许多患者备受折磨。
仙方活命饮为治疗外科疮疡的著名古方，具有活血止痛消瘀，清热解毒散结的作用。根据异病同治之理，将仙方活命饮加减用治本病。方以金银花、甘草清热解毒；当归、赤芍、乳香、没药活血祛瘀，消肿止痛；白芷散风消肿；浙贝母、天花粉化痰散结；穿山甲、皂角刺消肿溃坚排脓；陈皮理气化滞。对红肿痛甚者加升麻、连翘、蒲公英以升阳散火，加强清热解毒之功。当病情缓解，局部瘀毒症状减轻，微循环功能改善后，及时清理病灶，拔除病源牙。术后再加黄芪托毒生肌，川芎理气活血，党参、白术补气健脾。如此分阶段标本兼顾，中西并举，遂收理想之效果。
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★广东省中医药管理局资助课题(编号：95120)
参考文献
1 唐友盛，邱蔚六.放射性颌面骨坏死的临床和治疗.中华口腔医学杂志，1985，20(3)∶133
2 郁仁存.活血化瘀与肿瘤治疗.北京中医，1992，23(1)∶21
3 Marx R. A new concept in the treatment of osteoradionecrosis. J Oral Marxillofac Surg.1983，41∶351
(收稿日期：1999-03-30), 百拇医药(古向生* 蔡剑波** 沈强* 高燕*)