RF系统治疗胸腰段骨折并脊髓神经损伤13例
作者：黄建凯 丘德赞 平国兴 陈烈
单位：南海市平洲医院创伤骨科(528251)
关键词：脊柱骨折；脊髓损伤；RF系统；神经减压
广东医学991028 【摘要】 目的 探讨RF系统手术在胸腰椎骨折并脊髓损伤治疗的意义。方法 对13例胸腰椎不稳定骨折并脊髓神经损伤患者使用RF系统复位内固定，同时进行椎管探查，并通过探查骨窗进一步复位减压椎管，术后植骨融合伤椎，并进行6个月～1 a的随访。结果 椎管减压彻底，神经功能恢复良好，椎体形态及生理前凸恢复满意，无严重并发症。结论 使用RF系统能安全有效地进行复位固定胸腰椎骨折，配合经后外侧椎管彻底减压，使脊髓神经功能得到最大程度的恢复。
胸腰椎骨折常伴随椎管狭窄、脊髓神经损伤，治疗的首要任务是减压神经通道，将骨折解剖复位，并维持固定，为脊髓神经的康复创造条件。我院自1996年5月～1998年12月采用RF系统手术治疗胸腰段骨折合并神经损伤，得到随访的患者13例，疗效满意。现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 本组13例，男8例，女5例，年龄17～39岁，平均28岁。损伤节段T12 3例，L1 7例，L2 2例，L3 1例。致伤原因：坠落伤7例，压砸伤4例，交通事故伤2例。神经系统功能用Frankel法评定：A级0例，B级2例，C级4例，D级7例。X线平片示：椎体前缘高度压缩40%～75%，平均50%；椎体后缘高度压缩0～30%，平均10%；Cobb's角5～30°，平均23°。CT检查显示：椎管均有不同程度受压，部分病例有游离碎骨块突入椎管。骨折分型按Mcaffee分型：爆裂骨折7例，压缩骨折5例，Chance骨折1例，均为不稳定型。本组除1例伤后第9天手术外，均在3 d内手术。随访6个月～1 a。
1.2 手术方法 患者常规麻醉，俯卧位，以患椎为中心后正中入路，暴露患椎及上下共三个椎体的椎板、小关节突及横突。腰椎采用Weinstein法定位，胸椎入点位于上方关节缘的下方，距小关节中心外侧3 mm靠近横突基底部位。定位器定位后，用椎弓根探子凭手感徐徐探入。根据解剖个体差异、患者及术者体位、伤后畸形等具体情况，调整探子进入方向的矢状角及横切面角。矢状角应与椎体终极平行或向下有一定角度。一般情况下，在胸椎为向中线成7～10°，并向尾侧倾斜10～20°；在胸腰段部位应向中线倾斜5°，自腰2至腰5则倾斜10～15°。4个进钉孔确定后，置入克氏针，C臂X线监视器正侧位透视，确定钉孔的方向及深度，椎弓根丝锥攻丝，植入术前测定的角度椎弓根螺钉。L1以上骨折者，切除狭窄明显或有游离碎骨块的一侧椎弓根，进行后外侧减压；L2以下骨折者，作半椎板减压；同时修补破裂的硬膜。初步减压后，安放螺棍、旋转螺棍两端螺帽进行复位。C臂X线透视证实复位满意后，用田氏花刀经减压骨窗将椎体后突骨块和后纵韧带压向前面复位。由此，直视下复位扩大椎管。最后放置横向连杆，固锁，对侧椎板至横突间侧后方植骨融合。术后置负压引流48 h拔除。
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2 结果
2.1 椎管内减压和神经功能恢复 术后CT复查，突入椎管内的骨块得到复位或已被摘除，椎体及椎管形态恢复，神经管得到彻底减压。神经功能在3 d～2周开始恢复。6个月～1 a后随访复查，用Frankel评分评价。术前B级2例恢复到D级、E级各1例；C级4例恢复到D级1例，E级3例；D级7例均恢复到E级。
2.2 椎体形态和生理前凸的恢复 术后复查X线正侧位片，椎体前缘高度平均压缩5%(0～10%)，复位率达95%；椎体后缘高度压缩0°，复位率达100%；Cobb's角为0°。
2.3 并发症 本组未出现感染；2例定位时穿破椎弓根外侧骨皮质，重新定位，探测椎弓根后再植入椎弓螺丝钉，无不良后果。未出现因螺钉误植而造成的并发症；没有出现断钉。
2.4 术后腰痛 本组患者均在术后4～6周起床。腰痛按Denis分级，本组9例P1级，4例P2级。
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3 讨论
椎弓根螺丝钉固定是根据Denis的脊柱三柱理论而设计的一种技术，其力学优越性已被多数学者认识和接受。目前对脊椎骨折的治疗，短节段脊柱运动单元的固定已成为首选[1]。RF系统具备椎弓根系统短节三维固定的特点外，其螺钉的U形开口尾端与钉体成一定角度，当螺钉U形口与螺棍结合，由两个螺母夹紧后，螺钉前部呈扇形张开而恢复生理前凸，两螺帽同向旋转发挥轴向撑开作用。邹德威通过实验比较，认为RF系统复位固定效果优于Dick及Steffee[2]。本组术中X线显示椎体前后缘高度及生理弯曲均能得到完全恢复。
RF系统复位内固定后，是通过恢复椎体高度和生理前凸，后纵韧带、纤维环、前纵韧带等软组织紧张，间接使后凸椎体骨质复位。因此，后凸椎体骨块很难达到完全解剖复位，特别是在有游离骨块及后纵韧带不完整的情况下。我们在器械复位前常规进行椎管探查，通过初步减压，清除血肿，取出突入椎管的游离骨块，避免复位时可能造成脊髓神经进一步损伤，同时修补破损的硬膜。器械撑开固定后，通过探查骨窗嵌压或取出后壁骨折块进一步减压。成人脊髓圆椎一般位于L1椎体下缘平面以上，故L1以上的骨折，神经减压由后外侧入路，切除半侧椎板和一侧椎弓根，避免探查椎管前壁时脊髓的牵拉和挤压。在有效的固定下进行植骨融合，以免切除一侧椎弓根可能导致脊柱不稳定。
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椎弓根是短的圆椎形管状结构，其断面呈卵圆形，内侧壁距脊髓或马尾仅2～3 mm的距离，下缘有神经根通过，固定螺钉是通过椎弓根的中心到达椎体内，若螺钉穿破椎弓根的内侧或下壁，容易造成神经根损伤。RF钉直径较粗(5.75～7 mm)。因此，术前必须熟悉椎弓根的解剖，手术时注意进针点的准确定位及椎弓根探测器推进方向有松质骨阻力感。使用C臂X线监视器定位手术，可确保每一枚螺钉植入的准确性。
根据脊柱三柱理论及力学杠杆原理，螺钉必须固定脊柱的前、中、后三柱，才能将纵向撑开力均匀传导至脊柱三柱；纵向撑开固定螺棍越靠近人体的重心力线，力臂越短，螺钉所受的剪力就越小。因此植入的螺钉深度至少要超过椎体后1/3份，但绝对不可穿出前缘，以免损伤椎体前方重要的大血管。一般认为螺钉深度达椎体矢径75%～80%为安全有效长度[3]。为了减少螺钉折断的机会，应根据椎弓根的长短及椎体的大小，选用规格合适的螺钉，螺钉尾部尽量埋入椎弓根。我们多数使用长40～45 mm的螺钉。
4 参考文献
1 关 骅，池永龙，贾连顺，等.第四届全国脊柱脊髓损伤学术会议纪要.中国脊柱脊髓杂志，1998，8(6)：1
2 邹德威.胸腰段脊柱爆裂骨折解剖复位的机理探讨.中华外科杂志，1991，29(8)：479
3 徐南伟，顾华庆，承耀东.RF系统在胸腰段不稳定骨折中的应用.江苏医药，1997，23(7)：480, http://www.100md.com
单位：南海市平洲医院创伤骨科(528251)
关键词：脊柱骨折；脊髓损伤；RF系统；神经减压
广东医学991028 【摘要】 目的 探讨RF系统手术在胸腰椎骨折并脊髓损伤治疗的意义。方法 对13例胸腰椎不稳定骨折并脊髓神经损伤患者使用RF系统复位内固定，同时进行椎管探查，并通过探查骨窗进一步复位减压椎管，术后植骨融合伤椎，并进行6个月～1 a的随访。结果 椎管减压彻底，神经功能恢复良好，椎体形态及生理前凸恢复满意，无严重并发症。结论 使用RF系统能安全有效地进行复位固定胸腰椎骨折，配合经后外侧椎管彻底减压，使脊髓神经功能得到最大程度的恢复。
胸腰椎骨折常伴随椎管狭窄、脊髓神经损伤，治疗的首要任务是减压神经通道，将骨折解剖复位，并维持固定，为脊髓神经的康复创造条件。我院自1996年5月～1998年12月采用RF系统手术治疗胸腰段骨折合并神经损伤，得到随访的患者13例，疗效满意。现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 本组13例，男8例，女5例，年龄17～39岁，平均28岁。损伤节段T12 3例，L1 7例，L2 2例，L3 1例。致伤原因：坠落伤7例，压砸伤4例，交通事故伤2例。神经系统功能用Frankel法评定：A级0例，B级2例，C级4例，D级7例。X线平片示：椎体前缘高度压缩40%～75%，平均50%；椎体后缘高度压缩0～30%，平均10%；Cobb's角5～30°，平均23°。CT检查显示：椎管均有不同程度受压，部分病例有游离碎骨块突入椎管。骨折分型按Mcaffee分型：爆裂骨折7例，压缩骨折5例，Chance骨折1例，均为不稳定型。本组除1例伤后第9天手术外，均在3 d内手术。随访6个月～1 a。
1.2 手术方法 患者常规麻醉，俯卧位，以患椎为中心后正中入路，暴露患椎及上下共三个椎体的椎板、小关节突及横突。腰椎采用Weinstein法定位，胸椎入点位于上方关节缘的下方，距小关节中心外侧3 mm靠近横突基底部位。定位器定位后，用椎弓根探子凭手感徐徐探入。根据解剖个体差异、患者及术者体位、伤后畸形等具体情况，调整探子进入方向的矢状角及横切面角。矢状角应与椎体终极平行或向下有一定角度。一般情况下，在胸椎为向中线成7～10°，并向尾侧倾斜10～20°；在胸腰段部位应向中线倾斜5°，自腰2至腰5则倾斜10～15°。4个进钉孔确定后，置入克氏针，C臂X线监视器正侧位透视，确定钉孔的方向及深度，椎弓根丝锥攻丝，植入术前测定的角度椎弓根螺钉。L1以上骨折者，切除狭窄明显或有游离碎骨块的一侧椎弓根，进行后外侧减压；L2以下骨折者，作半椎板减压；同时修补破裂的硬膜。初步减压后，安放螺棍、旋转螺棍两端螺帽进行复位。C臂X线透视证实复位满意后，用田氏花刀经减压骨窗将椎体后突骨块和后纵韧带压向前面复位。由此，直视下复位扩大椎管。最后放置横向连杆，固锁，对侧椎板至横突间侧后方植骨融合。术后置负压引流48 h拔除。
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2 结果
2.1 椎管内减压和神经功能恢复 术后CT复查，突入椎管内的骨块得到复位或已被摘除，椎体及椎管形态恢复，神经管得到彻底减压。神经功能在3 d～2周开始恢复。6个月～1 a后随访复查，用Frankel评分评价。术前B级2例恢复到D级、E级各1例；C级4例恢复到D级1例，E级3例；D级7例均恢复到E级。
2.2 椎体形态和生理前凸的恢复 术后复查X线正侧位片，椎体前缘高度平均压缩5%(0～10%)，复位率达95%；椎体后缘高度压缩0°，复位率达100%；Cobb's角为0°。
2.3 并发症 本组未出现感染；2例定位时穿破椎弓根外侧骨皮质，重新定位，探测椎弓根后再植入椎弓螺丝钉，无不良后果。未出现因螺钉误植而造成的并发症；没有出现断钉。
2.4 术后腰痛 本组患者均在术后4～6周起床。腰痛按Denis分级，本组9例P1级，4例P2级。
, http://www.100md.com
3 讨论
椎弓根螺丝钉固定是根据Denis的脊柱三柱理论而设计的一种技术，其力学优越性已被多数学者认识和接受。目前对脊椎骨折的治疗，短节段脊柱运动单元的固定已成为首选[1]。RF系统具备椎弓根系统短节三维固定的特点外，其螺钉的U形开口尾端与钉体成一定角度，当螺钉U形口与螺棍结合，由两个螺母夹紧后，螺钉前部呈扇形张开而恢复生理前凸，两螺帽同向旋转发挥轴向撑开作用。邹德威通过实验比较，认为RF系统复位固定效果优于Dick及Steffee[2]。本组术中X线显示椎体前后缘高度及生理弯曲均能得到完全恢复。
RF系统复位内固定后，是通过恢复椎体高度和生理前凸，后纵韧带、纤维环、前纵韧带等软组织紧张，间接使后凸椎体骨质复位。因此，后凸椎体骨块很难达到完全解剖复位，特别是在有游离骨块及后纵韧带不完整的情况下。我们在器械复位前常规进行椎管探查，通过初步减压，清除血肿，取出突入椎管的游离骨块，避免复位时可能造成脊髓神经进一步损伤，同时修补破损的硬膜。器械撑开固定后，通过探查骨窗嵌压或取出后壁骨折块进一步减压。成人脊髓圆椎一般位于L1椎体下缘平面以上，故L1以上的骨折，神经减压由后外侧入路，切除半侧椎板和一侧椎弓根，避免探查椎管前壁时脊髓的牵拉和挤压。在有效的固定下进行植骨融合，以免切除一侧椎弓根可能导致脊柱不稳定。
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椎弓根是短的圆椎形管状结构，其断面呈卵圆形，内侧壁距脊髓或马尾仅2～3 mm的距离，下缘有神经根通过，固定螺钉是通过椎弓根的中心到达椎体内，若螺钉穿破椎弓根的内侧或下壁，容易造成神经根损伤。RF钉直径较粗(5.75～7 mm)。因此，术前必须熟悉椎弓根的解剖，手术时注意进针点的准确定位及椎弓根探测器推进方向有松质骨阻力感。使用C臂X线监视器定位手术，可确保每一枚螺钉植入的准确性。
根据脊柱三柱理论及力学杠杆原理，螺钉必须固定脊柱的前、中、后三柱，才能将纵向撑开力均匀传导至脊柱三柱；纵向撑开固定螺棍越靠近人体的重心力线，力臂越短，螺钉所受的剪力就越小。因此植入的螺钉深度至少要超过椎体后1/3份，但绝对不可穿出前缘，以免损伤椎体前方重要的大血管。一般认为螺钉深度达椎体矢径75%～80%为安全有效长度[3]。为了减少螺钉折断的机会，应根据椎弓根的长短及椎体的大小，选用规格合适的螺钉，螺钉尾部尽量埋入椎弓根。我们多数使用长40～45 mm的螺钉。
4 参考文献
1 关 骅，池永龙，贾连顺，等.第四届全国脊柱脊髓损伤学术会议纪要.中国脊柱脊髓杂志，1998，8(6)：1
2 邹德威.胸腰段脊柱爆裂骨折解剖复位的机理探讨.中华外科杂志，1991，29(8)：479
3 徐南伟，顾华庆，承耀东.RF系统在胸腰段不稳定骨折中的应用.江苏医药，1997，23(7)：480, http://www.100md.com