单次结合持续硬膜外注药用于剖宫产术后镇痛
作者：孙来保 肖亮灿 黄文起 陈秉学
单位：中山医科大学附属第一医院麻醉科(510080)
关键词：剖宫产术；术后镇痛；注射，硬膜外
广东医学991015 【摘要】 目的 观察单次结合持续硬膜外注药用于剖宫产术后镇痛的效能。方法 100例病人术毕随机分两组，A组首量单次注药0.25%布比卡因、吗啡2 mg及氟哌啶2 mg共6 mL；B组单次注药0.25%布比卡因、吗啡2 mg及麻黄素10 mg共6 mL。以后两组持续以2 mL/h注药0.25%布比卡因、吗啡4 mg及氟哌啶3 mg共48 mL，维持24 h。结果 两组病人镇痛效果良好，相比P>0.05，调查满意度98%，A组镇静效果术后短期相对较强；用药后30 min内循环轻度抑制(P<0.05)，寒颤发生率较高(P<0.05)；B组病人循环则轻度兴奋(P<0.05)。结论 以上两种方法均是剖宫产术后镇痛可行方法，但B组方法安全性相对提高。
, 百拇医药
80年代以来硬膜外吗啡用于剖宫产术后镇痛非常广泛，但多数是单次注药，我们证实术毕一次性硬膜外注入吗啡3 mg,氟哌淀2.5 mg及生理盐水5 mL，用于妇产科术后镇痛，可达到50%病人术后无疼痛[2]，但剩余50%病人镇痛时间毕竟有一限度，反复追加药物可引起药物浓度及镇痛效果波动，不利于术后安全管理。为了维持良好的镇痛效果，预防及减少副作用，作者1996年以来采用两种不同的硬膜外单次结合相同持续注药用于剖宫产术后镇痛共1 250例，取得了良好的效果。本文仅录用资料完整病例100例进行分析比较，以探求临床安全实用的镇痛方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 剖宫产病例100例，年龄23～37岁，体重57～84 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级，常规术前用药。全部手样采用硬膜外阻滞，穿刺为L2～3间隙，向上置管3 cm，术中局麻药用1.6%利多卡因，含1∶20万肾上腺素，麻醉平面维持于T5～S1，术中不辅加其他麻醉镇痛药。
, http://www.100md.com
1.2 分组方法 全部病人术毕随机行不同的硬膜外单次注药各50例，观察30 min后留管连接一次性自动持续注药泵(美国Bater-Ⅰ型)送返，持续2 mL/h。A组首量单次注射0.25%布比卡因、吗啡2 mg及氟哌啶2 mg共6 mL;B组单次注药0.25%布比卡因、吗啡2 mg及麻黄素10 mg共6 mL。以后两组持续注药均为0.25%布比卡因、吗啡4 mg及氟哌啶3 mg共48 mL，维持24 h。
1.3 评定及统计 镇痛效果采取视觉模拟评分法(VAS)间接评估，分为安静下VAS(R-VAS)，运动时VAS(M-VAS)，如咳嗽、改变体位。镇静评分标准：0分，无镇静(清醒)；1分，轻度镇静(偶尔想睡，易于唤醒)；2分，中度镇静(经常想睡，易于唤醒)；3分，重度镇静(嗜睡，难以唤醒)。记录术后4，8，12， 24 h镇痛镇静效果、术后副反应发生情况、两组病人单次注药后30 min呼吸、循环的变化，调查术后镇痛满意度、母亲哺乳及婴儿情况。收集数据以
±s表示，并进行统计学t检验和χ2检验，P<0.05为差异有显著性。
, http://www.100md.com
2 结果
2.1 术后24 h镇痛、镇静效果 见表1。两组病人一般情况相似(P>0.05)，镇痛效果均令人满意，无明显差别(P>0.05)，100例调查满意度达98%，仅2例回答镇痛一般。全部产妇产后30 min哺乳、与婴儿接触，无一例出现严重并发症。
表1 病人术后镇痛和镇静评分结果 (
±s，n=50)(分)
组别
术后4 h
8 h
12 h
24 h
, 百拇医药
镇静
A
1.30±0.35**
0.53±0.25*
0
0
B
0.50±0.15
0.32±0.20
0
0
安静
, http://www.100md.com A
1.26±0.34
1.10±0.21
1.51±0.37
1.73±0.42
镇痛
B
1.30±0.35
1.21±0.32
1.61±0.41
1.68±0.49
运动
, 百拇医药
A
2.12±0.31
2.35±0.43
2.41±0.27
2.16±0.32
镇痛
B
2.23±0.47
2.27±0.39
2.57±0.39
2.31±0.42
注：组间比较*P<0.05,**P<0.01
, 百拇医药
2.2 两组病人首量注药后30 min循环变化情况 见表2。表2 病人单次注药后30 min循环变化 (±s,n=50) 项目
组别
用药前
用药后时间(min)
5
10
20
30
MAP
A
11.7±1.1
, 百拇医药
10.1±1.3*
9.5±1.6**
11.4±1.7
12.1±1.8
(kPa)
B
11.2±1.2
12.2±1.3*
13.3±1.5**
11.9±1.8
12.0±1.3
, http://www.100md.com
HR
A
90.1±10.5
93.1±12.6*
94.5±10.1*
91.2±13.3
89.4±9.2
(次/min)
B
85.1±11.5
88.7±13.1*
, http://www.100md.com
91.3±10.2*
89.3±9.7*
86.1±8.9
SpO2
A
97.7±0.20
97.4±0.11
97.1±0.23
97.2±0.16
97.3±0.18
(%)
, 百拇医药
B
97.2±0.15
97.4±0.23
97.1±0.17
97.0±0.15
96.8±0.27
注：与药前比较*P<0.05,**P<0.01
2.3 两组病人术后镇痛副作用发生情况 见表3，4。临床上无一例呼吸抑制发生，尿潴留因产妇术后保留尿管24 h未作观察，A组病人寒颤发生率明显高于B组(P<0.05)，发生时间多在5～20 min，其余无明显差异(P>0.05)。 表3 病人镇痛后的副作用 [例(%)] 组别
恶心、呕吐
, 百拇医药
瘙痒
头晕、头昏
寒颤
A(n=50)
8(16)
4(8)
7(14)
16(32)*
B(n=50)
9(18)
5(10)
6(12)
, 百拇医药 6(12)
注：组间比较*P<0.05
表4 不同时间寒颤发生率 [例(%)] 组别
用药前
用药后时间(min)
5
10
20
30
A(n=50)
0
8(16)
, 百拇医药 14(28)
16(32)
16(32)
B(n=50)
0
2(4)
5(10)
6(12)
6(12)
3 讨论
剖宫产术后镇痛方法很多，从单剂量按需给药、鞘内给药发展至今PCA技术，已经取得了明显的进步。现多不主张单次反复注药，资料显示[5]国人PCA单位时间用药量偏低，而VAS评分较高，除国人对疼痛忍耐性较强外，与顾虑心理及不能完全理解密切相关，Paul等[3]总结连续硬膜外注药镇痛有许多优点。基于以上理论，作者采用两组不同硬膜外单次注药结合持续恒定注药用于剖宫产术后镇痛取得了良好的镇痛效果，病人满意度达98%，安静和运动时VAS评分极低，副作用与以往报道[1]相同，是临床上值得推荐的术后镇痛方法。
, http://www.100md.com
硬膜外吗啡复合氟哌啶镇痛优势早已被人们认识，而本研究B组病人首量加麻黄素的理由有：①麻黄素可能有增强吗啡的镇痛作用，还能预防吗啡恶心呕吐、镇静等副作用[4]；②避免单次注药后的循环可能抑制，降低寒颤的发生；③减少首量及维持中氟哌啶的镇静作用，而不影响预防恶心呕吐等副作用的效果[5]。通过比较，证明该法首量含麻黄素的B组病人镇痛的综合效应优于含氟哌啶的A组病人，见表1～4，表现镇痛后4～8 h无明显镇静嗜睡，首量药后短期循环无明显抑制，且有轻度兴奋效应，术后寒颤发生率明显降低，以上均提高了病人的安全性。
本研究A组病人首量单次注药后尽管循环有短暂轻度抑制，但仍在正常范围内波动，对于妊娠高血压产妇可建议应用，有利于维持循环于正常范围。另外，病人寒颤多发生于5～20 min之间，轻度一般于1 h左右自行缓解，重者应用哌替啶50 mg肌注即可。
4 参考文献
, http://www.100md.com
1 孙来保，陈秉学，邓天忠.硬膜外吗啡复合氟哌啶术后镇痛.临床麻醉学杂志，1995，11：290
2 王 玲，黄宇光，葛朱敏，等.三种不同单次剂量吗啡用于术后病人自控镇痛.中华麻醉学杂志，1997，17：301
3 Paul G, Barash H. Post anesthesia and consultant practice. Clinical Anesthesia. third edition. New York: Churchill Livingstone Inc, 1990. 1332
4 Tekol Y, Tercan E, Esmaoglu A. Ephedrine enhances analgesic effect of morphine. Acta Anaesthesiol Scand, 1994, 38:396
5 Gan TJ, Alexander R, Fennelly M, et al. Comparison of different methods of administering droperdol in patient controlled analgesia in the prevention of postoperative nausea and vomting. Anesth Analg, 1995, 80:81, http://www.100md.com
单位：中山医科大学附属第一医院麻醉科(510080)
关键词：剖宫产术；术后镇痛；注射，硬膜外
广东医学991015 【摘要】 目的 观察单次结合持续硬膜外注药用于剖宫产术后镇痛的效能。方法 100例病人术毕随机分两组，A组首量单次注药0.25%布比卡因、吗啡2 mg及氟哌啶2 mg共6 mL；B组单次注药0.25%布比卡因、吗啡2 mg及麻黄素10 mg共6 mL。以后两组持续以2 mL/h注药0.25%布比卡因、吗啡4 mg及氟哌啶3 mg共48 mL，维持24 h。结果 两组病人镇痛效果良好，相比P>0.05，调查满意度98%，A组镇静效果术后短期相对较强；用药后30 min内循环轻度抑制(P<0.05)，寒颤发生率较高(P<0.05)；B组病人循环则轻度兴奋(P<0.05)。结论 以上两种方法均是剖宫产术后镇痛可行方法，但B组方法安全性相对提高。
, 百拇医药
80年代以来硬膜外吗啡用于剖宫产术后镇痛非常广泛，但多数是单次注药，我们证实术毕一次性硬膜外注入吗啡3 mg,氟哌淀2.5 mg及生理盐水5 mL，用于妇产科术后镇痛，可达到50%病人术后无疼痛[2]，但剩余50%病人镇痛时间毕竟有一限度，反复追加药物可引起药物浓度及镇痛效果波动，不利于术后安全管理。为了维持良好的镇痛效果，预防及减少副作用，作者1996年以来采用两种不同的硬膜外单次结合相同持续注药用于剖宫产术后镇痛共1 250例，取得了良好的效果。本文仅录用资料完整病例100例进行分析比较，以探求临床安全实用的镇痛方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 剖宫产病例100例，年龄23～37岁，体重57～84 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级，常规术前用药。全部手样采用硬膜外阻滞，穿刺为L2～3间隙，向上置管3 cm，术中局麻药用1.6%利多卡因，含1∶20万肾上腺素，麻醉平面维持于T5～S1，术中不辅加其他麻醉镇痛药。
, http://www.100md.com
1.2 分组方法 全部病人术毕随机行不同的硬膜外单次注药各50例，观察30 min后留管连接一次性自动持续注药泵(美国Bater-Ⅰ型)送返，持续2 mL/h。A组首量单次注射0.25%布比卡因、吗啡2 mg及氟哌啶2 mg共6 mL;B组单次注药0.25%布比卡因、吗啡2 mg及麻黄素10 mg共6 mL。以后两组持续注药均为0.25%布比卡因、吗啡4 mg及氟哌啶3 mg共48 mL，维持24 h。
1.3 评定及统计 镇痛效果采取视觉模拟评分法(VAS)间接评估，分为安静下VAS(R-VAS)，运动时VAS(M-VAS)，如咳嗽、改变体位。镇静评分标准：0分，无镇静(清醒)；1分，轻度镇静(偶尔想睡，易于唤醒)；2分，中度镇静(经常想睡，易于唤醒)；3分，重度镇静(嗜睡，难以唤醒)。记录术后4，8，12， 24 h镇痛镇静效果、术后副反应发生情况、两组病人单次注药后30 min呼吸、循环的变化，调查术后镇痛满意度、母亲哺乳及婴儿情况。收集数据以
±s表示，并进行统计学t检验和χ2检验，P<0.05为差异有显著性。, http://www.100md.com
2 结果
2.1 术后24 h镇痛、镇静效果 见表1。两组病人一般情况相似(P>0.05)，镇痛效果均令人满意，无明显差别(P>0.05)，100例调查满意度达98%，仅2例回答镇痛一般。全部产妇产后30 min哺乳、与婴儿接触，无一例出现严重并发症。
表1 病人术后镇痛和镇静评分结果 (
±s，n=50)(分)组别
术后4 h
8 h
12 h
24 h
, 百拇医药
镇静
A
1.30±0.35**
0.53±0.25*
0
0
B
0.50±0.15
0.32±0.20
0
0
安静
, http://www.100md.com A
1.26±0.34
1.10±0.21
1.51±0.37
1.73±0.42
镇痛
B
1.30±0.35
1.21±0.32
1.61±0.41
1.68±0.49
运动
, 百拇医药
A
2.12±0.31
2.35±0.43
2.41±0.27
2.16±0.32
镇痛
B
2.23±0.47
2.27±0.39
2.57±0.39
2.31±0.42
注：组间比较*P<0.05,**P<0.01
, 百拇医药
2.2 两组病人首量注药后30 min循环变化情况 见表2。表2 病人单次注药后30 min循环变化 (
±s,n=50) 项目组别
用药前
用药后时间(min)
5
10
20
30
MAP
A
11.7±1.1
, 百拇医药
10.1±1.3*
9.5±1.6**
11.4±1.7
12.1±1.8
(kPa)
B
11.2±1.2
12.2±1.3*
13.3±1.5**
11.9±1.8
12.0±1.3
, http://www.100md.com
HR
A
90.1±10.5
93.1±12.6*
94.5±10.1*
91.2±13.3
89.4±9.2
(次/min)
B
85.1±11.5
88.7±13.1*
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91.3±10.2*
89.3±9.7*
86.1±8.9
SpO2
A
97.7±0.20
97.4±0.11
97.1±0.23
97.2±0.16
97.3±0.18
(%)
, 百拇医药
B
97.2±0.15
97.4±0.23
97.1±0.17
97.0±0.15
96.8±0.27
注：与药前比较*P<0.05,**P<0.01
2.3 两组病人术后镇痛副作用发生情况 见表3，4。临床上无一例呼吸抑制发生，尿潴留因产妇术后保留尿管24 h未作观察，A组病人寒颤发生率明显高于B组(P<0.05)，发生时间多在5～20 min，其余无明显差异(P>0.05)。 表3 病人镇痛后的副作用 [例(%)] 组别
恶心、呕吐
, 百拇医药
瘙痒
头晕、头昏
寒颤
A(n=50)
8(16)
4(8)
7(14)
16(32)*
B(n=50)
9(18)
5(10)
6(12)
, 百拇医药 6(12)
注：组间比较*P<0.05
表4 不同时间寒颤发生率 [例(%)] 组别
用药前
用药后时间(min)
5
10
20
30
A(n=50)
0
8(16)
, 百拇医药 14(28)
16(32)
16(32)
B(n=50)
0
2(4)
5(10)
6(12)
6(12)
3 讨论
剖宫产术后镇痛方法很多，从单剂量按需给药、鞘内给药发展至今PCA技术，已经取得了明显的进步。现多不主张单次反复注药，资料显示[5]国人PCA单位时间用药量偏低，而VAS评分较高，除国人对疼痛忍耐性较强外，与顾虑心理及不能完全理解密切相关，Paul等[3]总结连续硬膜外注药镇痛有许多优点。基于以上理论，作者采用两组不同硬膜外单次注药结合持续恒定注药用于剖宫产术后镇痛取得了良好的镇痛效果，病人满意度达98%，安静和运动时VAS评分极低，副作用与以往报道[1]相同，是临床上值得推荐的术后镇痛方法。
, http://www.100md.com
硬膜外吗啡复合氟哌啶镇痛优势早已被人们认识，而本研究B组病人首量加麻黄素的理由有：①麻黄素可能有增强吗啡的镇痛作用，还能预防吗啡恶心呕吐、镇静等副作用[4]；②避免单次注药后的循环可能抑制，降低寒颤的发生；③减少首量及维持中氟哌啶的镇静作用，而不影响预防恶心呕吐等副作用的效果[5]。通过比较，证明该法首量含麻黄素的B组病人镇痛的综合效应优于含氟哌啶的A组病人，见表1～4，表现镇痛后4～8 h无明显镇静嗜睡，首量药后短期循环无明显抑制，且有轻度兴奋效应，术后寒颤发生率明显降低，以上均提高了病人的安全性。
本研究A组病人首量单次注药后尽管循环有短暂轻度抑制，但仍在正常范围内波动，对于妊娠高血压产妇可建议应用，有利于维持循环于正常范围。另外，病人寒颤多发生于5～20 min之间，轻度一般于1 h左右自行缓解，重者应用哌替啶50 mg肌注即可。
4 参考文献
, http://www.100md.com
1 孙来保，陈秉学，邓天忠.硬膜外吗啡复合氟哌啶术后镇痛.临床麻醉学杂志，1995，11：290
2 王 玲，黄宇光，葛朱敏，等.三种不同单次剂量吗啡用于术后病人自控镇痛.中华麻醉学杂志，1997，17：301
3 Paul G, Barash H. Post anesthesia and consultant practice. Clinical Anesthesia. third edition. New York: Churchill Livingstone Inc, 1990. 1332
4 Tekol Y, Tercan E, Esmaoglu A. Ephedrine enhances analgesic effect of morphine. Acta Anaesthesiol Scand, 1994, 38:396
5 Gan TJ, Alexander R, Fennelly M, et al. Comparison of different methods of administering droperdol in patient controlled analgesia in the prevention of postoperative nausea and vomting. Anesth Analg, 1995, 80:81, http://www.100md.com