糖尿病对大肠癌术后并发症的影响
作者：陈伟强 凌飞海 邓小耿
单位：陈伟强 邓小耿 中山医科大学孙逸仙纪念医院外科(510120)；凌飞海 中山市人民医院肿瘤外科(528400)
关键词：大肠癌；糖尿病；并发症
广东医学991011 【摘要】 目的 探讨大肠癌围手术期糖尿病的影响及处理。方法 对63例大肠癌并存糖尿病患者围手术期诊断与治疗进行回顾性分析。结果 63例病人均行择期手术，糖尿病以2型多见，术后并发症发生率：切口感染13例(20.6%)，吻合口瘘3例，骶前积脓2例，肺部感染2例，腹腔脓肿1例，泌尿系感染3例，高渗性非酮症昏迷2例并随后死亡，酮症酸中毒1例，术后平均住院23 d。结论 糖尿病可增加大肠癌患者围手术期并发症的发生，严格控制围手术期血糖，选择合理术式，有利于安全渡过围手术期。
Influence of diabetes mellitus on operation of large bowel cancer
, 百拇医药
Chen Weiqiang, Ling Feihai, Deng Xiaogeng.
Department of General Surgery, Sun Yat-sen Memorial Hospital, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510120
【Abstract】 Objective To study the effect and management of diabetes mellitus in perioperative period of large bowel cancer. Methods 63 cases of diabetic patients with large bowel cancer underwent varous surgical procedured were analyzed retrospectively.Results All 63 cases received selective operations. The associated diabetes occurred frequently in type 2. The morbidity of postoperative complications: 13 cases of wound infection (20.6%), three cases of anastomotic leak, two cases of presacral space abscess, two cases of pneumonia, one cases of intra-abdominal abscess, three cases of urinary tract infection, two cases of hyperosmolar coma who finally died and one case of postoperative diabetic ketoacidosis. The patients in wards after operation were mean 23 days. Conclusion This study shows that diabetes mellitus can increase postperative complications. If the patient's blood-glucose concentration can be well controlled and operations are selected reasonable, it will be benefitial and safe to the patients in the perioperative period.
, 百拇医药
【Key words】 Large bowel cancer Diabetes melitus Complication
糖尿病是外科手术的危险因素之一，大肠癌同时罹患糖尿病时，外科治疗棘手[1]。但有关糖尿病对大肠癌手术的影响，国内报道较少，而且结果很不一致。本文总结了我院1988～1998年间接受大肠癌手术的63例糖尿病患者围手术期并发症和死亡情况，并与同期非糖尿病大肠癌手术患者进行对比，探讨糖尿病对大肠癌手术的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1988～1998年，我院收治的资料完整的大肠癌患者，其中合并糖尿病(糖尿病组)63例，占同期大肠癌病7.23%，男39例，女24例，年龄36～78岁，平均56.9岁。随机抽取同期非糖尿病大肠癌患者(非糖尿病组)63例作对照，男41例，女22例，年龄34～76岁，平均55.6岁。两组患者平均年龄、性别构成、病程及大肠癌分型具可比性。
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1.2 糖尿病的诊断、病情及治疗情况 入院时已明确糖尿病者37例，占58.7%(37/63)，其中1型2例，2型35例，采用胰岛素治疗2例，长期口服降糖药19例，间断服药治疗8例，单纯饮食控制6例，记载不清2例。
入院时无糖尿病病史者26例，占41.3%(26/63)，住院检查发现空腹血糖(FBG)升高而确诊糖尿病者17例，术前漏诊者9例。
术前确诊的54例糖尿病患者均予以治疗，控制血糖，无论既往采用何种治疗方式，均予以皮下注射胰岛素3 d以上，具体剂量依据血糖情况控制，使术前血糖维持在6.5～8 mmol/L范围。术后补液严格按1∶(3～5)(胰岛素∶糖)的比例控制血糖，同时皮下给予胰岛素，1周内每天监测血糖水平以调整胰岛素的剂量，恢复半流饮食后过渡为术前的治疗方式，围手术期间血糖力争控制在11.0 mmol/L以下。
2 结果
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2.1 糖尿病组的手术结果 63例大肠癌合并糖尿病患者均行择期手术，其中直肠癌 37例，乙状结肠癌6例，升结肠癌11例，降结肠癌7例，横结肠癌2例。术式方面：行Miles术15例，Dixon手术12例，拖下式结肠肛管吻合术13例，乙状结肠切除术4例，左半结肠切除术6例，右结肠切除术11例，横结肠切除术2例。术后病理发现Dukes A期9例，B期23例，C期31例。
2.2 两组术后并发症发生率比较 糖尿病组患者术中稳定，术后发生并发症27例次，与非糖尿病大肠癌患者术后并发症比较见表1。糖尿病组除2例死亡外，其余患者平均住院23 d(13～56 d)；非糖尿病组无死亡病例，平均住院时间19 d(10～35 d)。
表1 同期糖尿病与非糖尿病大肠癌患者术后并发症比较 (例) 并发症
糖尿病组
(n=63)
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非糖尿病组
(n=63)
切口感染
13
4
吻合口瘘
3
1
骶前积脓
2
0
肺部感染
2
, 百拇医药 1
腹腔脓肿
1
0
泌尿系统感染
3
2
高渗性非酮症昏迷
2
0
酮症酸中毒
1
0
合计
, 百拇医药
27
8
3 讨论
3.1 大肠癌患者并存糖尿病的特点 糖尿病是外科手术的危险因素，大量研究表明，并存糖尿病将大大增加手术的风险。临床上具有典型“三多一少”症状者或明显糖尿病史者，易引起外科医生的注意，但部分患者病情隐匿，既往亦无糖尿病症状，因而容易漏诊，部分患者常因伤口感染不愈才考虑糖尿病存在的可能，部分患者也可能由于手术、感染等机体的应激状态，使原有潜伏的代谢紊乱加重而成为糖尿病诊断线索[2]。本组63例中，37例入院时确诊，17例入院后发现，9例术前漏诊，因术后复查生化，伤口不愈合，肺部感染，腹腔脓肿等才发现并存糖尿病。
从本组资料中可见，1型糖尿病患者仅2例，其余均为非胰岛素依赖型即2型，2型患者常伴有高脂血症和高胰岛素血症，由于胰岛素受体结合能力下降或敏感性降低，表现为胰岛素抵抗[1，3]。另外手术应激、感染等使肾上腺皮质活动增强，儿茶酚胺、类固醇激素、生长激素等分泌增加，使肌体利用葡萄糖功能下降，脂肪蛋白分解代谢和糖异生作用增强，加重胰岛素抵抗，诱发酮症酸中毒和高渗性昏迷产生。另外，2型糖尿病多为老年患者，这类患者多伴有心脑血管疾病，手术耐受性较低，成为老年糖尿病患者手术死亡的主要原因之一[4]。
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此外，糖尿病患者术后易发生感染，并发症较多。糖尿病患者细胞免疫功能低下，中性粒细胞趋化功能和吞噬功能降低，同时由于心血管功能不全，能量供应不足等情况，造成全身和局部抵抗力下降，容易发生感染，而感染又进一步加重病情，使血糖难以控制，甚至诱导高渗性昏迷和酮症酸中毒产生[5]。本组11例次术后并发严重感染，术后血糖控制不稳定，FBG波动于11.1～28.6 mmol/L之间，1例发生酮症酸中毒，2例发生高渗性非酮症昏迷抢救无效死亡。
3.2 大肠癌并存糖尿病患者围手术期并发症的防治 近年来，大肠癌合并糖尿病患者越来越多，处理的重点在于有效地控制围手术期血糖水平，维持机体内环境稳定，促进伤口愈合，防止感染，降低术后并发症发生率[6，7]。择期手术患者应详细询问病史，明确糖尿病类型，以往治疗情况，是否并存感染及其程度，术前控制血糖，一旦发现FBG大于6.30 mmol/L，必须进行血糖监测，必要时作OGTT测试，确诊合并糖尿病后，无论何种类型及以往采用何种治疗，均应术前3～7 d使用或改用正规胰岛素餐前皮下注射或静脉滴注，并遵循“小剂量，个体化”的原则，控制血糖接近正常水平。我们认为，FBG控制在7.0～11.0 mmol/L间，尿糖(±)～(+)，无酮症酸中毒等即可进行手术。
, 百拇医药
麻醉对糖尿病患者的生理有一定的干扰，针对大肠癌的特点，我们多采用持续硬外麻，尽可能减少对糖尿病患者的生理干扰，由于某些麻醉药能改变糖代谢，手术应激反应致血糖升高，因此在进手术室前应先测血糖，以便术中随时调整胰岛素用量[2，6]。
高血糖大肠癌以老年人多见，合并症多，如何选择合理的术式是一个复杂有争议的问题。有学者认为应尽可能进行根治性切除，其次考虑功能重建；也有学者认为以切除原发灶，防止梗阻，改善生活质量为原则[2，3]。我们认为应考虑综合因素，包括患者年龄、糖尿病病史、一般情况、糖尿病类型、术前血糖、尿糖及全身各系统功能情况。对于年龄超过65岁，病史超过10 a，或合并心、脑、肝、肾等功能不良及1型糖尿病患者，应以切除病灶，防止梗阻，改善生活质量为原则，而不在于进行彻底根治，更不宜作扩大根治术。对年龄稍轻，各系统功能良好，术前血糖控制良好或不需要长期服药治疗者，可考虑作根治性治疗，但也不宜行扩大根治术。抗生素治疗方面从麻醉诱导期开始预防性使用，并选择广谱抗生素为主。
, 百拇医药
术后血糖监测极其重要，应随时调整胰岛素用量。术后早期胰岛素管理最安全的方式是静脉用药，术后禁食期间，每天输糖量控制在150～200 g，使血糖控制在11.0 mmol/L以下，恢复进食后采用胰岛素静滴或皮下注射，并监测餐前血糖和四段尿糖进行调整，伤口愈合后逐渐过渡至术前的治疗方式。
由于糖尿病患者常伴有微血管病变及淋巴管硬化，创面渗液较多，应加强引流，放置引流时间应超过发生感染及吻合口漏的危险期，一般术后7～14 d拔除，如渗血渗液较多，也可采用抗生素溶液灌洗、引流，并勤换敷料，减少细菌感染机会[1，2]。 4 参考文献
1 Eldridge AJ, Sear JW. Perioperative management of diabetic patients. Anaesthesia, 1996, 51(1):45
2 Babineau TJ, Bothe AJ. General surgery considerations in the diabetic patient. Infect Dis Clin North Am, 1995, 9(1):183
, 百拇医药
3 Currie CJ, Williams DR, Peters JR. Patterns of in and out-patient activity for diabetes: a district survey. Diabetic Medicine, 1996, 13(3):273
4 Raucoules-Aime M, Lugrin D, Boussofara M, et al. Intraoperative glycaemic control in non-insulin-dependent and insulin-dependent diabetes. British Jorunal of Anaesthesia, 1994, 73(4):443
5 Veligoskii NN, Florikian AK, Bashura GS, et al. The comprehesive prevention of suppurative wound infection in the postoperative period in diabetic patients. [Russian] Klinichna Khirurhiia, 1998, 1:17
, http://www.100md.com
6 Verhofstad MH, Hendriks T. Complete prevention of impaired anastomotic healing in diabetic rats requires preoperative blood glucose control. British Jounal of Surgery, 1996, 83(12):1717
7 Peters A, Kerner W. Peioperative management of the diabetic patient. Expreimental & Clinical Endocrinology & Diabetes, 1995, 103(4):213, http://www.100md.com
单位：陈伟强 邓小耿 中山医科大学孙逸仙纪念医院外科(510120)；凌飞海 中山市人民医院肿瘤外科(528400)
关键词：大肠癌；糖尿病；并发症
广东医学991011 【摘要】 目的 探讨大肠癌围手术期糖尿病的影响及处理。方法 对63例大肠癌并存糖尿病患者围手术期诊断与治疗进行回顾性分析。结果 63例病人均行择期手术，糖尿病以2型多见，术后并发症发生率：切口感染13例(20.6%)，吻合口瘘3例，骶前积脓2例，肺部感染2例，腹腔脓肿1例，泌尿系感染3例，高渗性非酮症昏迷2例并随后死亡，酮症酸中毒1例，术后平均住院23 d。结论 糖尿病可增加大肠癌患者围手术期并发症的发生，严格控制围手术期血糖，选择合理术式，有利于安全渡过围手术期。
Influence of diabetes mellitus on operation of large bowel cancer
, 百拇医药
Chen Weiqiang, Ling Feihai, Deng Xiaogeng.
Department of General Surgery, Sun Yat-sen Memorial Hospital, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510120
【Abstract】 Objective To study the effect and management of diabetes mellitus in perioperative period of large bowel cancer. Methods 63 cases of diabetic patients with large bowel cancer underwent varous surgical procedured were analyzed retrospectively.Results All 63 cases received selective operations. The associated diabetes occurred frequently in type 2. The morbidity of postoperative complications: 13 cases of wound infection (20.6%), three cases of anastomotic leak, two cases of presacral space abscess, two cases of pneumonia, one cases of intra-abdominal abscess, three cases of urinary tract infection, two cases of hyperosmolar coma who finally died and one case of postoperative diabetic ketoacidosis. The patients in wards after operation were mean 23 days. Conclusion This study shows that diabetes mellitus can increase postperative complications. If the patient's blood-glucose concentration can be well controlled and operations are selected reasonable, it will be benefitial and safe to the patients in the perioperative period.
, 百拇医药
【Key words】 Large bowel cancer Diabetes melitus Complication
糖尿病是外科手术的危险因素之一，大肠癌同时罹患糖尿病时，外科治疗棘手[1]。但有关糖尿病对大肠癌手术的影响，国内报道较少，而且结果很不一致。本文总结了我院1988～1998年间接受大肠癌手术的63例糖尿病患者围手术期并发症和死亡情况，并与同期非糖尿病大肠癌手术患者进行对比，探讨糖尿病对大肠癌手术的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1988～1998年，我院收治的资料完整的大肠癌患者，其中合并糖尿病(糖尿病组)63例，占同期大肠癌病7.23%，男39例，女24例，年龄36～78岁，平均56.9岁。随机抽取同期非糖尿病大肠癌患者(非糖尿病组)63例作对照，男41例，女22例，年龄34～76岁，平均55.6岁。两组患者平均年龄、性别构成、病程及大肠癌分型具可比性。
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1.2 糖尿病的诊断、病情及治疗情况 入院时已明确糖尿病者37例，占58.7%(37/63)，其中1型2例，2型35例，采用胰岛素治疗2例，长期口服降糖药19例，间断服药治疗8例，单纯饮食控制6例，记载不清2例。
入院时无糖尿病病史者26例，占41.3%(26/63)，住院检查发现空腹血糖(FBG)升高而确诊糖尿病者17例，术前漏诊者9例。
术前确诊的54例糖尿病患者均予以治疗，控制血糖，无论既往采用何种治疗方式，均予以皮下注射胰岛素3 d以上，具体剂量依据血糖情况控制，使术前血糖维持在6.5～8 mmol/L范围。术后补液严格按1∶(3～5)(胰岛素∶糖)的比例控制血糖，同时皮下给予胰岛素，1周内每天监测血糖水平以调整胰岛素的剂量，恢复半流饮食后过渡为术前的治疗方式，围手术期间血糖力争控制在11.0 mmol/L以下。
2 结果
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2.1 糖尿病组的手术结果 63例大肠癌合并糖尿病患者均行择期手术，其中直肠癌 37例，乙状结肠癌6例，升结肠癌11例，降结肠癌7例，横结肠癌2例。术式方面：行Miles术15例，Dixon手术12例，拖下式结肠肛管吻合术13例，乙状结肠切除术4例，左半结肠切除术6例，右结肠切除术11例，横结肠切除术2例。术后病理发现Dukes A期9例，B期23例，C期31例。
2.2 两组术后并发症发生率比较 糖尿病组患者术中稳定，术后发生并发症27例次，与非糖尿病大肠癌患者术后并发症比较见表1。糖尿病组除2例死亡外，其余患者平均住院23 d(13～56 d)；非糖尿病组无死亡病例，平均住院时间19 d(10～35 d)。
表1 同期糖尿病与非糖尿病大肠癌患者术后并发症比较 (例) 并发症
糖尿病组
(n=63)
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非糖尿病组
(n=63)
切口感染
13
4
吻合口瘘
3
1
骶前积脓
2
0
肺部感染
2
, 百拇医药 1
腹腔脓肿
1
0
泌尿系统感染
3
2
高渗性非酮症昏迷
2
0
酮症酸中毒
1
0
合计
, 百拇医药
27
8
3 讨论
3.1 大肠癌患者并存糖尿病的特点 糖尿病是外科手术的危险因素，大量研究表明，并存糖尿病将大大增加手术的风险。临床上具有典型“三多一少”症状者或明显糖尿病史者，易引起外科医生的注意，但部分患者病情隐匿，既往亦无糖尿病症状，因而容易漏诊，部分患者常因伤口感染不愈才考虑糖尿病存在的可能，部分患者也可能由于手术、感染等机体的应激状态，使原有潜伏的代谢紊乱加重而成为糖尿病诊断线索[2]。本组63例中，37例入院时确诊，17例入院后发现，9例术前漏诊，因术后复查生化，伤口不愈合，肺部感染，腹腔脓肿等才发现并存糖尿病。
从本组资料中可见，1型糖尿病患者仅2例，其余均为非胰岛素依赖型即2型，2型患者常伴有高脂血症和高胰岛素血症，由于胰岛素受体结合能力下降或敏感性降低，表现为胰岛素抵抗[1，3]。另外手术应激、感染等使肾上腺皮质活动增强，儿茶酚胺、类固醇激素、生长激素等分泌增加，使肌体利用葡萄糖功能下降，脂肪蛋白分解代谢和糖异生作用增强，加重胰岛素抵抗，诱发酮症酸中毒和高渗性昏迷产生。另外，2型糖尿病多为老年患者，这类患者多伴有心脑血管疾病，手术耐受性较低，成为老年糖尿病患者手术死亡的主要原因之一[4]。
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此外，糖尿病患者术后易发生感染，并发症较多。糖尿病患者细胞免疫功能低下，中性粒细胞趋化功能和吞噬功能降低，同时由于心血管功能不全，能量供应不足等情况，造成全身和局部抵抗力下降，容易发生感染，而感染又进一步加重病情，使血糖难以控制，甚至诱导高渗性昏迷和酮症酸中毒产生[5]。本组11例次术后并发严重感染，术后血糖控制不稳定，FBG波动于11.1～28.6 mmol/L之间，1例发生酮症酸中毒，2例发生高渗性非酮症昏迷抢救无效死亡。
3.2 大肠癌并存糖尿病患者围手术期并发症的防治 近年来，大肠癌合并糖尿病患者越来越多，处理的重点在于有效地控制围手术期血糖水平，维持机体内环境稳定，促进伤口愈合，防止感染，降低术后并发症发生率[6，7]。择期手术患者应详细询问病史，明确糖尿病类型，以往治疗情况，是否并存感染及其程度，术前控制血糖，一旦发现FBG大于6.30 mmol/L，必须进行血糖监测，必要时作OGTT测试，确诊合并糖尿病后，无论何种类型及以往采用何种治疗，均应术前3～7 d使用或改用正规胰岛素餐前皮下注射或静脉滴注，并遵循“小剂量，个体化”的原则，控制血糖接近正常水平。我们认为，FBG控制在7.0～11.0 mmol/L间，尿糖(±)～(+)，无酮症酸中毒等即可进行手术。
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麻醉对糖尿病患者的生理有一定的干扰，针对大肠癌的特点，我们多采用持续硬外麻，尽可能减少对糖尿病患者的生理干扰，由于某些麻醉药能改变糖代谢，手术应激反应致血糖升高，因此在进手术室前应先测血糖，以便术中随时调整胰岛素用量[2，6]。
高血糖大肠癌以老年人多见，合并症多，如何选择合理的术式是一个复杂有争议的问题。有学者认为应尽可能进行根治性切除，其次考虑功能重建；也有学者认为以切除原发灶，防止梗阻，改善生活质量为原则[2，3]。我们认为应考虑综合因素，包括患者年龄、糖尿病病史、一般情况、糖尿病类型、术前血糖、尿糖及全身各系统功能情况。对于年龄超过65岁，病史超过10 a，或合并心、脑、肝、肾等功能不良及1型糖尿病患者，应以切除病灶，防止梗阻，改善生活质量为原则，而不在于进行彻底根治，更不宜作扩大根治术。对年龄稍轻，各系统功能良好，术前血糖控制良好或不需要长期服药治疗者，可考虑作根治性治疗，但也不宜行扩大根治术。抗生素治疗方面从麻醉诱导期开始预防性使用，并选择广谱抗生素为主。
, 百拇医药
术后血糖监测极其重要，应随时调整胰岛素用量。术后早期胰岛素管理最安全的方式是静脉用药，术后禁食期间，每天输糖量控制在150～200 g，使血糖控制在11.0 mmol/L以下，恢复进食后采用胰岛素静滴或皮下注射，并监测餐前血糖和四段尿糖进行调整，伤口愈合后逐渐过渡至术前的治疗方式。
由于糖尿病患者常伴有微血管病变及淋巴管硬化，创面渗液较多，应加强引流，放置引流时间应超过发生感染及吻合口漏的危险期，一般术后7～14 d拔除，如渗血渗液较多，也可采用抗生素溶液灌洗、引流，并勤换敷料，减少细菌感染机会[1，2]。 4 参考文献
1 Eldridge AJ, Sear JW. Perioperative management of diabetic patients. Anaesthesia, 1996, 51(1):45
2 Babineau TJ, Bothe AJ. General surgery considerations in the diabetic patient. Infect Dis Clin North Am, 1995, 9(1):183
, 百拇医药
3 Currie CJ, Williams DR, Peters JR. Patterns of in and out-patient activity for diabetes: a district survey. Diabetic Medicine, 1996, 13(3):273
4 Raucoules-Aime M, Lugrin D, Boussofara M, et al. Intraoperative glycaemic control in non-insulin-dependent and insulin-dependent diabetes. British Jorunal of Anaesthesia, 1994, 73(4):443
5 Veligoskii NN, Florikian AK, Bashura GS, et al. The comprehesive prevention of suppurative wound infection in the postoperative period in diabetic patients. [Russian] Klinichna Khirurhiia, 1998, 1:17
, http://www.100md.com
6 Verhofstad MH, Hendriks T. Complete prevention of impaired anastomotic healing in diabetic rats requires preoperative blood glucose control. British Jounal of Surgery, 1996, 83(12):1717
7 Peters A, Kerner W. Peioperative management of the diabetic patient. Expreimental & Clinical Endocrinology & Diabetes, 1995, 103(4):213, http://www.100md.com