喉全切除发音重建术的探讨
作者：杨秀英 郭宏庆 刘明放 祁松岭
单位：杨秀英、郭宏庆、刘明放：宁夏医学院附属医院，宁夏 银川 750004；祁松岭：河北省保定市第二中心医院耳科，河北 保定 071000
关键词：喉肿瘤；喉切除术；发音重建
宁夏医学杂志/991003 【摘要】 目的 分析24例全喉切除瓣膜式气管食管分流发音重建术的临床资料帮助患者恢复发音功能。方法 对1982～1998年作喉全切除瓣膜式气管食管分流发音重建术24例，采用全喉切除后，在气管后壁距断端约1cm处，切透气管食管粘膜全层，缝合三角形粘膜组织瓣，形成帽状，发声时以此阻挡气流，使空气经气管食管瘘孔冲入食管内。结果 22例发音功能良好，2例因咽瘘缝合瘘口改食管发音，收到满意效果。结论 无喉瓣膜式气管食管分流发音，吐字清晰，语言连贯性好，保持了患者原来语言特点，而且有效防止了术后唾液漏，值得在临床中推广。
, 百拇医药
【中图分类号】 R767.91 【文献标识码】 A
Recraeting artificial speech after total laryngectomy
YANG Xiu-ying，GUO Hong-qing，LUI Ming-fang (Dept.of Otolaryngology，Affiliated Hosp.of Ningxia Med.Coll.，Yinchuan 750004，China)
【Abstract】 Objectives To disouss the clinical characteristics of the recreating artificial speech with tracheoesophageal parting phonation in prosthetic valve after total laryngectomy and improve the speech of patients with this technique.Methods The artificial speech of 24 cases were created with tracheoesophageal parting phonation in prosthetic valve after total laryngectomy from 1982～1998.There were male 22 cases，female 2 cases；age 37～71，mean 58；clinical stage Ⅱ 4 cases，stage Ⅲ 15 cases，stageⅣ 5 cases.The technique of operation dealed mainly with，after total laryngectomy，cutting through the total layer of tracheoesophageal mucosa in 1 cmaway from the margin of the trochea posterior wall，stitching and forming a triagle mucous valve wich looked like a cap and obstructed air in speech to make air to go into esophagus through trocheosophageal fistula.Results 22 cases showed the good function of speech and 2 cases did the esophageal speech resulting from pharyn fistula and stitching fistula.Conclusions The tracheoesphageal parting phonation in prosthetic valve after laryngectomy indicatd speeching clearly and coherenly，keeping the character of primary speech and preventing the qaliva fistula after operation.Therefore，it is benificial to be recommended in clinic
, 百拇医药
【Key words】 Laryngeal carcinoma；Laryngectomy；Recreating artificial speech
喉癌晚期首选治疗仍是常规全喉切除术。但是全喉切除术造成患者丧失发音功能，术后生活质量受到了严重影响，所以喉癌切除术后语音恢复已成为重要的研究课题。我院从1982年8月～1998年12月间共行全喉切除发音重建术30例，其中瓣膜式气管食管分流术24例，人工发音钮安装2例，训练食管发音4例。故本文将瓣膜式气管食管分流术发音重建术24例的临床资料加以总结和分析讨论。
1 资料与方法
1.1 临床资料：24例中男22例，女2例；年龄最大71岁，最小37岁，平均年龄58岁。按UICC1987年临床分期标准：Ⅱ期4例，Ⅲ期15例，Ⅳ期15例。TNM分期：T3N0M015例，T3N1M02例，T4N0M07例。
, 百拇医药
1.2 病灶部位及病理类型：声门上癌8例，声门癌14例，跨声门癌2例。鳞状细胞癌22例，乳头状瘤癌变2例。本组病例中，5例接受术后放射治疗，放疗剂量为50～60GY。
1.3 适应症及治疗方法：全喉切除重发音重建术的适应症各家报道不一，根据临床实践与探讨，可考虑以下几点：①凡适合做全喉切除术者，均适宜这种手术；②声门下区侵犯不得超过1.5cm，即累及边缘与环状软骨下缘相距不应小于0.5cm；③喉肿瘤无明显向后侵犯喉后区和环后区域者；④根治性放射治疗后3个月，且放疗剂量不超过70GY者；⑤肺功能尚好，无严重的肺部疾病患者。方法：按常规进行喉全切除后，自气管断端沿中线纵行分开第1～3气管环，在4～5气管环之间行气管切开。仅保留气管后壁约2.5～3cm，注意不损伤环后区粘膜。在气管后壁距气管断端约1cm处做一个长约1.5cm之三角形粘膜组织瓣，其基底位于上方、尖端向下，切开气管后壁的全层及其下面的食管粘膜，并将气管粘膜与食管粘膜缝合，形成两面为粘膜的三角形组织瓣，自下而上缝合食管前壁粘膜1.0cm，同时缝合气管后壁粘膜约1.0cm，缩小气管、食管瘘孔。通过该瘘孔将三角形组织瓣送入食管腔内，然后将气管和食管粘膜全层缝合1针，仅留直径约0.5cm之气管食管瘘孔。这个瘘孔即为气管食管分路。将已切开的气管壁修剪成三角形状，缝合闭锁其上端，便可形成帽状。发声时以此阻挡气流，使空气经气管食管瘘孔冲入食管内。喉咽成形后，气管造口固定于颈前皮肤[4]。
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2 结果
24例病例作了随访，随访时间最长为7年，最短为1年6个月，其中3例因全身转移而死亡。术后喉功能恢复情况采用听距法对发音效果予以评价[2]。听距法将发音效果分为四级，Ⅰ级讲话清、音量大、音质好，相距5米能对话；Ⅱ级讲话清、音量略小、音质满意，相距3米能对话；Ⅲ级声音嘶哑、音量小、相距0.5米能对话；Ⅳ级不能发音。对本组24例患者进行评价，其中21例产生了近似正常人语言，并且保留了他们原来正常语言的特点。仅有1例因年迈体弱对术后语言训练没有信心，放弃练习发音。2例因有严重的咽瘘而缝合瘘口，改为食管发音。粘膜组织瓣气管食管分流发音，其基本音色似食管语言，但音强明显高于食管音，而且吐字清晰，语言连贯性好，讲话流利自如不费力。根据对本组21例发音功能恢复情况观察，其中17例术后平均24天发音，4例因瘘管口分泌物阻塞训练发音时间推迟。术后3个月，分路语言逐渐改善，此点有别于其它术式获得的无喉发音。本组24例患者，获得满意发音功能21例，发音重建成功率为87.5%，与文献[4]报告相比较，效果相当满意。
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3 讨论
喉癌的发病率是头颈部恶性肿瘤的首位，占全身恶性肿瘤的5.1%～7.6%。在我国东北地区，其发病率更高(10.5%)，且有逐年增高的趋势。因晚期喉癌仍然多见，故喉全切除术亦占多数。喉全切除后恢复喉的功能，尤其是恢复语言功能，使患者进行正常的社交活动，是耳鼻喉科和头颈外科医生的一大课题。自Billtoth一百多年前成功的施行第一例全喉切除术开始，就有不少学者为解决术后发音问题而进行研究。用各种发音重建术进行语言康复治疗，其方法正日臻完善。
全喉切除发音重建的方法概括起来分为：食管发音、人工喉、电子喉、新喉再造、气管食管分流发音等。一般来讲，食管发音不需任何器具，也不需要用手指堵气管口，声音也接近正常音，是最有效的最经济的发音方法。如患者有信心，经过训练，大多数能够掌握。但是食管发音训练一般需要经过6～9个月的时间。据有关资料显示，食管发音成功率，在美国约为50%，在日本约为40%[3]。
, 百拇医药
人工喉、包括电子喉，需要经常携带器具，而且新发出的非生理性机械声很不自然。由于价格昂贵和产生的语音音色不佳等缺点，而不易被广大患者所接受。
用手术方法进行发音重建的尝试，从1837年Billroth首例喉切除术后就已开始。1927年Bedk曾用烧热的锥穿刺气管后壁和食管前壁，使3例无喉患者发音成功。1969年Stoffier首次在意大利耳鼻喉科学会上报告了全喉切除新声门重建术。七十年代初较为广泛施行过的Arslan和vega等术式，应用喉切除后咽气管吻合功能重建术获得成功。但在临床上应用范围局限，而且在许多情况下不能解决用鼻呼吸问题，呛咳及误咽亦较严重，甚至可并发肺部感染。
我们采用的术式，全喉切除粘膜瓣气管食管分流法，在喉切除发音重建中，是近年来做的较多的术式。此法成功后能帮助患者恢复发音功能，而且有效的防止了术后唾液漏，术式简单，是无喉患者乐于接受的语音重建方法。本组24例患者中，发音成功率87.5%。发生瘘口狭窄4例(16.6%)，其中包括分泌物阻塞瘘口者，但经扩张或清理分泌物后仍能发声。2例因为术后放疗，局部感染使瘘孔扩大，形成唾液瘘不能发声，以后缝合瘘口，改为食管发音。1例年迈体弱者，对术后恢复语言功能信心不足，未做常规发音训练，结果术后不能发音。对此类手术应持慎重态度，对这些病例，必须延长手术与术后放疗间隔时间。一般为4～5周，不超过6周，让气管食管粘膜充分愈合，避免放疗后伤口重新裂开。其次放疗剂量不应超过70GY，训练时间亦相应推迟到放疗结束后一月进行。开始对患者进行发音训练的方法对能否恢复发音功能影响较大。我们总结本术式的优点为：①不改变喉全切除的固有术式及范围，不影响根治性切除肿瘤；②手术操作简单，创伤小，一期完成，不给患者增加负担和痛苦；③发音比较容易，声音宏亮，讲话清晰，接近正常；④防止误咽及通道变窄优于其它术式。本术式的缺点是如果瘘口过大或局部发生感染易发生误咽，瘘口过小或有分泌物阻塞，则发音不易成功。
, 百拇医药
4 参考文献
[1] 孙保祥.全喉切除盖瓣式发音管成形术[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31：203
[2] 曾宇渊，李振权，区深明，等.喉癌全切除加喉重建术7例报告[J].新医学，1979，10：
19
[3] 卜国铉.各种喉癌手术后发声效果的比较[J].临床耳鼻咽喉科杂志，1988，23：14
[4] 李树春，徐成钧.全喉切除一期发音重建术[J].中华耳鼻喉科杂志，1989，24：26
责编：马兴忠
收稿：1999—04—28, 百拇医药
单位：杨秀英、郭宏庆、刘明放：宁夏医学院附属医院，宁夏 银川 750004；祁松岭：河北省保定市第二中心医院耳科，河北 保定 071000
关键词：喉肿瘤；喉切除术；发音重建
宁夏医学杂志/991003 【摘要】 目的 分析24例全喉切除瓣膜式气管食管分流发音重建术的临床资料帮助患者恢复发音功能。方法 对1982～1998年作喉全切除瓣膜式气管食管分流发音重建术24例，采用全喉切除后，在气管后壁距断端约1cm处，切透气管食管粘膜全层，缝合三角形粘膜组织瓣，形成帽状，发声时以此阻挡气流，使空气经气管食管瘘孔冲入食管内。结果 22例发音功能良好，2例因咽瘘缝合瘘口改食管发音，收到满意效果。结论 无喉瓣膜式气管食管分流发音，吐字清晰，语言连贯性好，保持了患者原来语言特点，而且有效防止了术后唾液漏，值得在临床中推广。
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【中图分类号】 R767.91 【文献标识码】 A
Recraeting artificial speech after total laryngectomy
YANG Xiu-ying，GUO Hong-qing，LUI Ming-fang (Dept.of Otolaryngology，Affiliated Hosp.of Ningxia Med.Coll.，Yinchuan 750004，China)
【Abstract】 Objectives To disouss the clinical characteristics of the recreating artificial speech with tracheoesophageal parting phonation in prosthetic valve after total laryngectomy and improve the speech of patients with this technique.Methods The artificial speech of 24 cases were created with tracheoesophageal parting phonation in prosthetic valve after total laryngectomy from 1982～1998.There were male 22 cases，female 2 cases；age 37～71，mean 58；clinical stage Ⅱ 4 cases，stage Ⅲ 15 cases，stageⅣ 5 cases.The technique of operation dealed mainly with，after total laryngectomy，cutting through the total layer of tracheoesophageal mucosa in 1 cmaway from the margin of the trochea posterior wall，stitching and forming a triagle mucous valve wich looked like a cap and obstructed air in speech to make air to go into esophagus through trocheosophageal fistula.Results 22 cases showed the good function of speech and 2 cases did the esophageal speech resulting from pharyn fistula and stitching fistula.Conclusions The tracheoesphageal parting phonation in prosthetic valve after laryngectomy indicatd speeching clearly and coherenly，keeping the character of primary speech and preventing the qaliva fistula after operation.Therefore，it is benificial to be recommended in clinic
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【Key words】 Laryngeal carcinoma；Laryngectomy；Recreating artificial speech
喉癌晚期首选治疗仍是常规全喉切除术。但是全喉切除术造成患者丧失发音功能，术后生活质量受到了严重影响，所以喉癌切除术后语音恢复已成为重要的研究课题。我院从1982年8月～1998年12月间共行全喉切除发音重建术30例，其中瓣膜式气管食管分流术24例，人工发音钮安装2例，训练食管发音4例。故本文将瓣膜式气管食管分流术发音重建术24例的临床资料加以总结和分析讨论。
1 资料与方法
1.1 临床资料：24例中男22例，女2例；年龄最大71岁，最小37岁，平均年龄58岁。按UICC1987年临床分期标准：Ⅱ期4例，Ⅲ期15例，Ⅳ期15例。TNM分期：T3N0M015例，T3N1M02例，T4N0M07例。
, 百拇医药
1.2 病灶部位及病理类型：声门上癌8例，声门癌14例，跨声门癌2例。鳞状细胞癌22例，乳头状瘤癌变2例。本组病例中，5例接受术后放射治疗，放疗剂量为50～60GY。
1.3 适应症及治疗方法：全喉切除重发音重建术的适应症各家报道不一，根据临床实践与探讨，可考虑以下几点：①凡适合做全喉切除术者，均适宜这种手术；②声门下区侵犯不得超过1.5cm，即累及边缘与环状软骨下缘相距不应小于0.5cm；③喉肿瘤无明显向后侵犯喉后区和环后区域者；④根治性放射治疗后3个月，且放疗剂量不超过70GY者；⑤肺功能尚好，无严重的肺部疾病患者。方法：按常规进行喉全切除后，自气管断端沿中线纵行分开第1～3气管环，在4～5气管环之间行气管切开。仅保留气管后壁约2.5～3cm，注意不损伤环后区粘膜。在气管后壁距气管断端约1cm处做一个长约1.5cm之三角形粘膜组织瓣，其基底位于上方、尖端向下，切开气管后壁的全层及其下面的食管粘膜，并将气管粘膜与食管粘膜缝合，形成两面为粘膜的三角形组织瓣，自下而上缝合食管前壁粘膜1.0cm，同时缝合气管后壁粘膜约1.0cm，缩小气管、食管瘘孔。通过该瘘孔将三角形组织瓣送入食管腔内，然后将气管和食管粘膜全层缝合1针，仅留直径约0.5cm之气管食管瘘孔。这个瘘孔即为气管食管分路。将已切开的气管壁修剪成三角形状，缝合闭锁其上端，便可形成帽状。发声时以此阻挡气流，使空气经气管食管瘘孔冲入食管内。喉咽成形后，气管造口固定于颈前皮肤[4]。
, http://www.100md.com
2 结果
24例病例作了随访，随访时间最长为7年，最短为1年6个月，其中3例因全身转移而死亡。术后喉功能恢复情况采用听距法对发音效果予以评价[2]。听距法将发音效果分为四级，Ⅰ级讲话清、音量大、音质好，相距5米能对话；Ⅱ级讲话清、音量略小、音质满意，相距3米能对话；Ⅲ级声音嘶哑、音量小、相距0.5米能对话；Ⅳ级不能发音。对本组24例患者进行评价，其中21例产生了近似正常人语言，并且保留了他们原来正常语言的特点。仅有1例因年迈体弱对术后语言训练没有信心，放弃练习发音。2例因有严重的咽瘘而缝合瘘口，改为食管发音。粘膜组织瓣气管食管分流发音，其基本音色似食管语言，但音强明显高于食管音，而且吐字清晰，语言连贯性好，讲话流利自如不费力。根据对本组21例发音功能恢复情况观察，其中17例术后平均24天发音，4例因瘘管口分泌物阻塞训练发音时间推迟。术后3个月，分路语言逐渐改善，此点有别于其它术式获得的无喉发音。本组24例患者，获得满意发音功能21例，发音重建成功率为87.5%，与文献[4]报告相比较，效果相当满意。
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3 讨论
喉癌的发病率是头颈部恶性肿瘤的首位，占全身恶性肿瘤的5.1%～7.6%。在我国东北地区，其发病率更高(10.5%)，且有逐年增高的趋势。因晚期喉癌仍然多见，故喉全切除术亦占多数。喉全切除后恢复喉的功能，尤其是恢复语言功能，使患者进行正常的社交活动，是耳鼻喉科和头颈外科医生的一大课题。自Billtoth一百多年前成功的施行第一例全喉切除术开始，就有不少学者为解决术后发音问题而进行研究。用各种发音重建术进行语言康复治疗，其方法正日臻完善。
全喉切除发音重建的方法概括起来分为：食管发音、人工喉、电子喉、新喉再造、气管食管分流发音等。一般来讲，食管发音不需任何器具，也不需要用手指堵气管口，声音也接近正常音，是最有效的最经济的发音方法。如患者有信心，经过训练，大多数能够掌握。但是食管发音训练一般需要经过6～9个月的时间。据有关资料显示，食管发音成功率，在美国约为50%，在日本约为40%[3]。
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人工喉、包括电子喉，需要经常携带器具，而且新发出的非生理性机械声很不自然。由于价格昂贵和产生的语音音色不佳等缺点，而不易被广大患者所接受。
用手术方法进行发音重建的尝试，从1837年Billroth首例喉切除术后就已开始。1927年Bedk曾用烧热的锥穿刺气管后壁和食管前壁，使3例无喉患者发音成功。1969年Stoffier首次在意大利耳鼻喉科学会上报告了全喉切除新声门重建术。七十年代初较为广泛施行过的Arslan和vega等术式，应用喉切除后咽气管吻合功能重建术获得成功。但在临床上应用范围局限，而且在许多情况下不能解决用鼻呼吸问题，呛咳及误咽亦较严重，甚至可并发肺部感染。
我们采用的术式，全喉切除粘膜瓣气管食管分流法，在喉切除发音重建中，是近年来做的较多的术式。此法成功后能帮助患者恢复发音功能，而且有效的防止了术后唾液漏，术式简单，是无喉患者乐于接受的语音重建方法。本组24例患者中，发音成功率87.5%。发生瘘口狭窄4例(16.6%)，其中包括分泌物阻塞瘘口者，但经扩张或清理分泌物后仍能发声。2例因为术后放疗，局部感染使瘘孔扩大，形成唾液瘘不能发声，以后缝合瘘口，改为食管发音。1例年迈体弱者，对术后恢复语言功能信心不足，未做常规发音训练，结果术后不能发音。对此类手术应持慎重态度，对这些病例，必须延长手术与术后放疗间隔时间。一般为4～5周，不超过6周，让气管食管粘膜充分愈合，避免放疗后伤口重新裂开。其次放疗剂量不应超过70GY，训练时间亦相应推迟到放疗结束后一月进行。开始对患者进行发音训练的方法对能否恢复发音功能影响较大。我们总结本术式的优点为：①不改变喉全切除的固有术式及范围，不影响根治性切除肿瘤；②手术操作简单，创伤小，一期完成，不给患者增加负担和痛苦；③发音比较容易，声音宏亮，讲话清晰，接近正常；④防止误咽及通道变窄优于其它术式。本术式的缺点是如果瘘口过大或局部发生感染易发生误咽，瘘口过小或有分泌物阻塞，则发音不易成功。
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4 参考文献
[1] 孙保祥.全喉切除盖瓣式发音管成形术[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31：203
[2] 曾宇渊，李振权，区深明，等.喉癌全切除加喉重建术7例报告[J].新医学，1979，10：
19
[3] 卜国铉.各种喉癌手术后发声效果的比较[J].临床耳鼻咽喉科杂志，1988，23：14
[4] 李树春，徐成钧.全喉切除一期发音重建术[J].中华耳鼻喉科杂志，1989，24：26
责编：马兴忠
收稿：1999—04—28, 百拇医药