颅脑外伤病人的预后判断
作者：兰青 黄强
单位：苏州医学院附属第二医院，江苏苏州215004
关键词：颅脑外伤；预后；评估
现代康复991023 [摘要]颅脑外伤病人的预后评估对病人的康复治疗具有极其重要的意义。以GCS、GOS、DRS评分标准，脑电图、躯体感觉诱发电位等生理反应检测，CT、MRI影像学分析、血液生化指标测定以及颅压监护分析，可为患者的预后康复进行综合的系统评估。
[中图分类号]R651.1+5 [文献标识码]A [文章编号]1007-5496(1999)10-1200-04
颅脑外伤患者存活后，最大问题是致残和后遗症。随着医疗水平的发展，颅脑外伤患者的生存率明显提高，但生存质量却无相应改善，给家庭及社会均造成很大负担。对颅脑损伤严重程度进行早期评估，有利于判断预后，确定有效的治疗及康复计划和提高患者最后的生存质量。因此需要系统的预后判断指标。
, http://www.100md.com
1 格拉斯哥昏迷评分标准(Glasgow coma scale,GCS)及预后评分(Glasgow outcome scale,GOS)
GCS评分简单、实用，是临床实践和研究中最常用、公认的评分方法。脑外伤后24h或72h的GCS评分结果与预后有很大相关性，72hGCS评分更有价值[1]。GCS包括3个方面共15分(见表1)。单项指标以语言及运动反应较睁眼评分更有意义。GOS提供5种不同的预后结果，以规范疗效的评价。
表1 格拉斯哥昏迷评分标准 指令内容
反应情况
积分
睁眼
自动睁眼
, http://www.100md.com 4
呼叫能睁眼
3
疼痛刺激睁眼
2
不能睁眼
1
语言回答
回答切题
5
回答不切题
4
回答错误
, http://www.100md.com 3
只能发音
2
不能发音
1
运动反应
按指示运动
6
对疼痛能定位
5
对疼痛能逃避
4
刺激后四肢屈曲
, 百拇医药
3
刺激后四肢强直
2
对刺激无反应
1
1.1 恢复良好(good recovery,GR) 患者可恢复原有的社会活动和职业活动，尽管可能还遗留有轻微的异常神经症状或体征。
1.2 中度残疾(moderate disability,MD) 患者可独立生活及自理，但仍有欠缺，过去的某些活动(工作或社会生活)已不再可能。
1.3 重度残疾(severe disability,SD) 患者清醒，但日常生活某些活动需他人帮助，不能独立生活。
, 百拇医药 1.4持续性植物状态(persistent vegetative state,PVS) 患者不能作出有意义的反应，但有自主呼吸，有时可自发睁眼，并能随物转动眼睛，肢体有反射性反应(对姿势或疼痛刺激)，可吞咽口中食物。
1.5 死亡(death,D) GCS与GOS间关系见表2。表2 GCS和GOS相关表 严重程度
GCS
GR/MD
SD/V
D
严重
3～8
50%～60%
, 百拇医药 19%
21%～31%
中度
9～12
87%
10%
3%
轻度
13～15
100%
-
-
损伤严重者，GCS7～8分，预后好，5～6分和3～4分者仅75%和45%预后较好。
, 百拇医药
2 残疾分级评分(Disability Rating scale,DRS)
DRS是应用广泛的简便、有效的预后评估方法。包括8个项目4大类：唤醒、意识和反应力：自理活动的认识能力；对他人的依赖性；社会心理适应力。评分方法见表3。残疾分级结果及与最初DRS关系见表4、表5。
表3 DRS表 姓名
头外伤日期
性别
出生日期
年龄
分类
项目
评分日期
, 百拇医药
觉醒力意识和反应力
睁眼
语言
运动反应
对自理活动的认识能力
进食
盥洗
修饰
对他人依赖性
功能水平
社会心理适应力
工作能力
评定
, 百拇医药
总分
睁眼
最好的言语反应
自发睁眼
0
定向、定位
0
语言反应
1
混淆或迟钝
1
疼痛反应
2
, http://www.100md.com
不恰当词句
2
无
3
不可理解
3
无
4
最好的运动反应
对进食、盥洗和
修饰的认识力
执行
0
, 百拇医药
完全
0
疼痛定位
1
(知道如何做
及何时做)
1
肢体回缩
2
部分
2
肢体屈曲
3
, http://www.100md.com 少许
3
肢体伸直
4
无
无
5
功能水平
工作能力
完全自理
0
无限制
0
某些情况下自理
, 百拇医药
1
局限，有竞
争力
1
轻度依赖性
(无共同居住的帮助者)
2
无竞争力的
保护性工作
2
中度依赖性
(需他人在家)
3
, 百拇医药
无工作能力
3
重度依赖性
(主要活动需全时帮助)
4
完全依赖性
(需24小时护理)
5
表4 残废分级结果 DRS总分
残废程度
DRS总分
残废程度
0
, 百拇医药
无
12～16
重度
1
轻
17～21
严重
2～3
部分
22～24
植物状态
4～6
中度
, http://www.100md.com 25～29
极端植物状态
7～11
中重度
30
死亡
表5最终残疾分级与最初DRS的关系
最初评分(均值)
最终评分(均值)
无至部分残
2.43
1.67
中度
, 百拇医药
5.46
2.43
中重度
9.17
3.54
重度
13.45
3.27
严重
19.86
9.55
植物状态
22.82
, 百拇医药
10.27
极端植物状态
26.75
19.09
DRS对发现和评估严重脑外伤后患者的临床变化较GOS更敏感，也可用于筛选最有可能由康复治疗获益者。DRS测定时间为受伤后的前3d，1次/d；以后3周，每周1次；再后每2周1次，至伤后16周。DRS评分20分以下者有望改善和提高。
3 脑电图(EEG)和躯体感觉诱发电位(SEP)
EEG在某些情况下，具有关键性的预后评估作用，可揭示CT、MRI、血管造影、诱发电位等难以显示的异常情况。而且不受患者昏迷、肌松药或镇静剂的使用而影响检查效果。以二分法[2]对脑电图资料评分可对脑外伤患者的预后作出有效的评估(见表6)。
, http://www.100md.com
表6 EEG二分法评分表 项目
有或无*
评分
基本活动
“正常”α波
+10
α昏迷
-4
β波
+2
θ波
+1
θ昏迷
, 百拇医药
-2
δ波(全脑/额部)
-1
δ波(局部、非额部)
-1
纺锤波(对称性)
+4
纺锤波(非对称性或异常)
-2
对称性、反应性和变异性
非对称性(非后部)
-2
, http://www.100md.com 后部抑制
-2
反应性
+3
变异性
+3
其他类型
额或枕部节律性δ波爆发
0
三相波
0
简短的低幅抑制
-3
, 百拇医药
癫痫样波
-1
爆发抑制
-5
低电压
-6
无反应
-10
总评
“正常”α波：反应性基础α波正常分布于头后部，睁眼时阻断
α昏迷：前部广泛无反应性α波
θ昏迷：是以θ波为基本活动，常混有简短抑制波型的昏迷
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反应性：对外刺激可再现的反应，伴有基础波幅或频率改变或出现异常波形
变异性:不依赖于外刺激的基础活动或特异活动波形的变化
*：阴性者不计分，积分高者预后好
GutlingE报告[3]，GCS预后正确率仅72%，对外刺激的EEG反应预后正确率达92%，躯体感觉诱发电位(SEP)的中枢传导时间(CCT)正确率为82%，EEC和CCT二者结合正确率可达98%，因EEG和SEP体现的解剖结构功能不同，二者的结合可使预后评估更为准确，对外部声响或疼痛刺激产生EEG反应者，96%有总体好的结果，无反应者93%预后差。有反应性慢波者90%预后好，EEG扫描在受刺激后变平坦者仅50%有好的预后，另有50%中度残废。78%EEG反应可疑者也可获得良好结果。
CCT延长超过2.5SD(标准差)为病理性，与弥漫性皮质下轴性损伤有关[4]。88%有双侧皮层反应和一侧正常传导者可获得总体上好的结果，84%双侧传导正常者预后好，单侧正常仅43%良好。双侧传导延长或单侧皮层无反应者均达不到好的预后结果，25%预后差，双侧皮层无反应者，病死率90%。
, 百拇医药
SEP可在麻醉或肌松药使用的情况下进行检测[5,6]，对预后差者评估价值较高，对生存者的质量评价较欠缺。患者入院后24～48h内进行SEP检测，并重复测定可提高阳性预报价值。SEP正常者有93%预后良好，异常反应者63%预后好，无反应者92%预后差。
4 CT与MRI(核磁共振)
X-CT已成为当今颅脑外伤后最常规的辅助检查，可从影像上对颅脑损伤程度进行评估，同时可对预后作出判断。主要可从颅内血肿厚度、量及部位、中线移位距离、蛛网膜下腔出血(SAH)情况等方面进行分析[7]。
血肿厚度近18mm，中线移位20mm的患者，存活率仅50%；中线移位超过20mm，患者生存质量明显下降；超过25mm者，病死率近100%。患者中线移位小于12mm，可能可耐受，超过15mm是脑供血动脉可因脑肿胀受压，导致低灌注，预后不良。血肿厚度与中线移位的差值可反映脑肿胀的程度，如移位超过血肿厚度3mm，生存率为50%，如达到5mm，生存率仅25%。
, 百拇医药
SAH量与患者入院时临床严重程度有关，Fisher分级(见表7)低者预后良好。有报告[8]Fisher's1级患者，63.4%预后好，2级者36.1%死亡，22.2%严重残废，有13.9%恢复良好。SAH分布位置与入院时临床严重程度无明显相关性，但与预后结果有关。基底池和脑凸面都有SAH预后不佳(52.4%死亡，19%良好)，仅基底池SAH者病死率为16.7%，良好恢复率为52.8%，仅大脑凸面SAH者，死亡率为20.9%，良好恢复率达59.3%。
表7 SAH患者CT的Fisher分级标准 Fisher级别
分级标准
1级
未发现出血
2级
弥散性或小于1mm厚度的薄层血肿
, 百拇医药
3级
局部有凝血块和/或血肿厚度1mm以上
4级
弥漫性SAH,或无SAH，但有脑室内或脑
内血肿
磁共振波谱分析是近年来迅速发展的体内定位检测组织细胞内代谢信息的无创伤技术，可检测颅内组织的多种化合物，及病理情况下组织内乳酸积聚，可为脑外伤的预后判断提供帮助。
HolshouserBA等报告[9]，采用质子磁共振光谱技术，测定枕部NAA(N-乙酰天门冬氨酸)/Cr(肌酸、磷酸肌酸)，NAA/Ch(胆碱类化合物)，Ch/Cr比值，以及乳酸(lac)积聚，对脑外伤6～12个月后的预后判断准确率在新生儿为87%，婴儿为100%，儿童为93%。对新生儿，结合MRI表现，预后正确率达100%；如结合临床表现，预后正确在儿童可达100%。乳酸的积聚是提示预后不良的最重要参数。NAA/Cr值对婴儿、儿童及NAA/Ch值对新生儿的预后评估有很大的相关性(见表8)。表8 磁共振波谱分析结果与预后关系 组别
, 百拇医药
结果(均值±标准差)
预后好或较好
预后差
新生儿
(22例)
(7例)
NAA/Cr
0.86±0.35
0.87±0.28
NAA/Ch*
0.79±0.33
0.53±0.26
, 百拇医药
Ch/Cr
1.20±0.50
1.93±1.05
Lac(%)*
5
38
婴儿组
(21例)
(15例)
NAA/Cr*
1.16±0.27
0.85±0.36
, 百拇医药
NAA/Ch*
1.37±0.64
0.77±0.22
Ch/Cr
0.98±0.51
1.15±1.46
Lac(%)*
5
87
儿童组
(19例)
(12例)
, 百拇医药
NAA/Cr*
1.34±0.25
0.88±0.22
NAA/Ch
2.38±0.82
1.76±1.00
Ch/Cr
0.60±0.16
0.60±0.24
Lac(%)*
11
58
, http://www.100md.com
*统计学分析有显著差异，P<0.01
5 血液及生化指标
GCS临床分级低者，白细胞计数如大于20×109/L，病死率高达96%，而轻度增高者的病死率仅为23%。白细胞计数对病死率评估的敏感性为96%，特异性为77%[10]。血糖高于200ng/dl者，预后不良[11]。血液中可溶性纤维蛋白水平增高，提示预后不良[12]。达50～150nmol/L者GOS为中或重度残疾，>150nmol/L者处植物状态或死亡。血浆纤维蛋白及纤维蛋白原降解产物(FDP)正常标准<10mg/mL;达10～40mg/mL为中度异常，病死率达7%；超过40mg/mL为重度异常，病死率达44%。NSE(神经元特异烯醇化酶)和MBP(髓磷脂碱基蛋白)在严重脑外伤时显著升高，提示预后不良[13,14]。有一组脑外伤后检测报告，生存者NSE及MBP值分别为(17.6±11.4)ng/mL和(1.4±1.5)ng/mL，而死亡者分别高达(51.3±27.3)ng/mL和(11.3±9.5)ng/mL。
, 百拇医药
入院时GCS3～4分者，均有低T3综合征。对最后死亡的患者，TRH(促甲状腺素释放激素)刺激后，TSH(促甲状腺素)无反应性升高，而存活者可明显升高，在HGHRF(人体生长素释放因子)刺激下，存活者HGH(人体生长素)也可显著提高[15]。
此外，预后不良者，血液三磷酸腺苷酶严重降低[16]，纤溶酶原激活抑制因子-1活性明显升高。
6 讨论
颅内压监护在颅脑损伤患者的治疗中应用日益增多，不仅用于指导治疗方案，还可用于预后评估。颅内压>25mmHg，患者病死率达84%，<25mmHg，病死率仅26%，对于积极进行降颅压治疗者，上述病死率可分别降至69%和15%[17]。
瞳孔反应是临床最常用的神经系统检查，与脑干受损程度密切相关。一组随访6个月的结果[18]表明，91%伤后无瞳孔反应者，最终为持续性植物状态或死亡，有瞳孔光反应者，仅39%预后差。经治疗，瞳孔恢复正常反应者，仍有31.9%预后差。另有报告伤后双侧瞳孔反应正常者，病死率2.8%，一侧或双侧无反应者，病死率分别为35.4%和64.1%。
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[作者简介]兰青(1964-),浙江人,男,主任医师、副教授、医学博士。主要研究方向：脑胶质瘤的基础研究;脑垂体瘤,动脉瘤的手术治疗;颅底外科,微侵袭神经外科(keyhole手术);功能神经外科:持续性植物状态催醒术等。
参考文献
[1] Michaud LJ,Rivara FP,Grady MS,et al:Predictors of sur vival and severity of disability after severe brain injury in childen.Neurosurgery 1992,31:254～264
[2] Rae-Grant AD,Barbour PJReed:Development of a novel EEG rating scale for head injury using dichotomous vari ables.Electroen cephalography and clinical Neurophysiolo gy.1991,79:349～357
, http://www.100md.com
[3] Gutling E,Gonser A,Imhof HG,et al:EEGreactivity in the prognosis of severe head injury. Neurology 1995,45:915～918
[4] Gutling E,Gonser A,Regard M,et al:Dissociation of frontal and parietal components of somatosensory evoked potentials in severs head injury.Electroencephalography and clinical Neu rophysiology.1993,88:369～376
[5] Beca J,Cox PN,Taylor MJ,et al:Somatosensory evoked poten-tials for prediction of outcome in acute severe brain in jury.J Pediatrics.1995,126:44～49
, http://www.100md.com
[6] Ying Z,Schmid UD,Schmid J,et al:Motor and somatosensory evoked potentials in coma:analysis and relation to clinical status and outcome.J Neurology,Neurosurgery,and Psychiatry 1992,55:470～474
[7] Zumkeller M,Behrmann R,Heissler HE,et al;Computed to-mographic criteria and survival rate for patients with acute subdural hematoma.Neurosurgery 1996,39:708～712
[8] Gaetani P,Tancioni F,Tartara F,et al:Prognostic value of the amount of post-traumatic subarachnoid haemorrhage in a six month follow up period.Neurology,Neurosurgery,and Psychiatry 1995,59:635～637
, http://www.100md.com
[9] Holshouser BA,Ashwal S,Luh GY, et al:Proton MR spectros-copy after acute central nervous system injury;outcome prediction in neonates ,infants,an children.Radiology 1997, 202:487～496
[10] Keskil S,Baykaner MK,Ceviker N,et al:Head trauma and leucocytosis.Acta Neurochir Wien 1994,131:211-214
[11] Margulies DR,Hiatt JR,Vinson DJ,et al:Relation of hyper-glycemia and severity of illness to neurologic outcome in head injury patients.American Surgeon 1994,60: 387～390
, http://www.100md.com
[12] Takanashi Y,Shinonaga M, Koh E,et al:Coagutation disorders as early predictor of braininjury.No-To-Shindei 1996,48:1009～1013
[13] Yamazaki Y,Yada K,Morii S,et al:Diagnositc signif-icance of serum neurron-specific enolase and myelin-basic protein as say in patients with acute head injury.Surg Neural 1995,43:267～271
[14] Ross SA,Cunningham RT,Johuston CF,et al:Neuron-specific enolase as an aid to outcome prediction in head injury,Br J Neurosurg 1996,10:471～476
, 百拇医药
[15] Gottardis M,Nigitsch C,Schmutzhard E,et al:The secretion of humangrowth hormone stimulated by human growth hormone releasing factor following severe cranio-cerebral trauma.Intensive Care Med 199016:163～166
[16] Seddik Z,Habib YA,Shamy EE:The prognostic value of the brainsodium-potassium ATPase enzyme conc-entration in head injury.Childs Nerv Syst 1991,7: 135～138
[17] Czosnyka M,Guazzo E,Whitehouse M,et al:Signific-ance of intracranial pressure waveform analysis after head injury.Acta Neurochir Wien 1996,138:531～542
[18] Ellenberg JH,Levin HS,Saydjari C:Post traumatic amnesia as a predictor of outcome after severe closed head injury.Arch Neurol 1996,53:782～791
[收稿日期]1999-03-15[修回日期]1999-06-15, 百拇医药
单位：苏州医学院附属第二医院，江苏苏州215004
关键词：颅脑外伤；预后；评估
现代康复991023 [摘要]颅脑外伤病人的预后评估对病人的康复治疗具有极其重要的意义。以GCS、GOS、DRS评分标准，脑电图、躯体感觉诱发电位等生理反应检测，CT、MRI影像学分析、血液生化指标测定以及颅压监护分析，可为患者的预后康复进行综合的系统评估。
[中图分类号]R651.1+5 [文献标识码]A [文章编号]1007-5496(1999)10-1200-04
颅脑外伤患者存活后，最大问题是致残和后遗症。随着医疗水平的发展，颅脑外伤患者的生存率明显提高，但生存质量却无相应改善，给家庭及社会均造成很大负担。对颅脑损伤严重程度进行早期评估，有利于判断预后，确定有效的治疗及康复计划和提高患者最后的生存质量。因此需要系统的预后判断指标。
, http://www.100md.com
1 格拉斯哥昏迷评分标准(Glasgow coma scale,GCS)及预后评分(Glasgow outcome scale,GOS)
GCS评分简单、实用，是临床实践和研究中最常用、公认的评分方法。脑外伤后24h或72h的GCS评分结果与预后有很大相关性，72hGCS评分更有价值[1]。GCS包括3个方面共15分(见表1)。单项指标以语言及运动反应较睁眼评分更有意义。GOS提供5种不同的预后结果，以规范疗效的评价。
表1 格拉斯哥昏迷评分标准 指令内容
反应情况
积分
睁眼
自动睁眼
, http://www.100md.com 4
呼叫能睁眼
3
疼痛刺激睁眼
2
不能睁眼
1
语言回答
回答切题
5
回答不切题
4
回答错误
, http://www.100md.com 3
只能发音
2
不能发音
1
运动反应
按指示运动
6
对疼痛能定位
5
对疼痛能逃避
4
刺激后四肢屈曲
, 百拇医药
3
刺激后四肢强直
2
对刺激无反应
1
1.1 恢复良好(good recovery,GR) 患者可恢复原有的社会活动和职业活动，尽管可能还遗留有轻微的异常神经症状或体征。
1.2 中度残疾(moderate disability,MD) 患者可独立生活及自理，但仍有欠缺，过去的某些活动(工作或社会生活)已不再可能。
1.3 重度残疾(severe disability,SD) 患者清醒，但日常生活某些活动需他人帮助，不能独立生活。
, 百拇医药 1.4持续性植物状态(persistent vegetative state,PVS) 患者不能作出有意义的反应，但有自主呼吸，有时可自发睁眼，并能随物转动眼睛，肢体有反射性反应(对姿势或疼痛刺激)，可吞咽口中食物。
1.5 死亡(death,D) GCS与GOS间关系见表2。表2 GCS和GOS相关表 严重程度
GCS
GR/MD
SD/V
D
严重
3～8
50%～60%
, 百拇医药 19%
21%～31%
中度
9～12
87%
10%
3%
轻度
13～15
100%
-
-
损伤严重者，GCS7～8分，预后好，5～6分和3～4分者仅75%和45%预后较好。
, 百拇医药
2 残疾分级评分(Disability Rating scale,DRS)
DRS是应用广泛的简便、有效的预后评估方法。包括8个项目4大类：唤醒、意识和反应力：自理活动的认识能力；对他人的依赖性；社会心理适应力。评分方法见表3。残疾分级结果及与最初DRS关系见表4、表5。
表3 DRS表 姓名
头外伤日期
性别
出生日期
年龄
分类
项目
评分日期
, 百拇医药
觉醒力意识和反应力
睁眼
语言
运动反应
对自理活动的认识能力
进食
盥洗
修饰
对他人依赖性
功能水平
社会心理适应力
工作能力
评定
, 百拇医药
总分
睁眼
最好的言语反应
自发睁眼
0
定向、定位
0
语言反应
1
混淆或迟钝
1
疼痛反应
2
, http://www.100md.com
不恰当词句
2
无
3
不可理解
3
无
4
最好的运动反应
对进食、盥洗和
修饰的认识力
执行
0
, 百拇医药
完全
0
疼痛定位
1
(知道如何做
及何时做)
1
肢体回缩
2
部分
2
肢体屈曲
3
, http://www.100md.com 少许
3
肢体伸直
4
无
无
5
功能水平
工作能力
完全自理
0
无限制
0
某些情况下自理
, 百拇医药
1
局限，有竞
争力
1
轻度依赖性
(无共同居住的帮助者)
2
无竞争力的
保护性工作
2
中度依赖性
(需他人在家)
3
, 百拇医药
无工作能力
3
重度依赖性
(主要活动需全时帮助)
4
完全依赖性
(需24小时护理)
5
表4 残废分级结果 DRS总分
残废程度
DRS总分
残废程度
0
, 百拇医药
无
12～16
重度
1
轻
17～21
严重
2～3
部分
22～24
植物状态
4～6
中度
, http://www.100md.com 25～29
极端植物状态
7～11
中重度
30
死亡
表5最终残疾分级与最初DRS的关系
最初评分(均值)
最终评分(均值)
无至部分残
2.43
1.67
中度
, 百拇医药
5.46
2.43
中重度
9.17
3.54
重度
13.45
3.27
严重
19.86
9.55
植物状态
22.82
, 百拇医药
10.27
极端植物状态
26.75
19.09
DRS对发现和评估严重脑外伤后患者的临床变化较GOS更敏感，也可用于筛选最有可能由康复治疗获益者。DRS测定时间为受伤后的前3d，1次/d；以后3周，每周1次；再后每2周1次，至伤后16周。DRS评分20分以下者有望改善和提高。
3 脑电图(EEG)和躯体感觉诱发电位(SEP)
EEG在某些情况下，具有关键性的预后评估作用，可揭示CT、MRI、血管造影、诱发电位等难以显示的异常情况。而且不受患者昏迷、肌松药或镇静剂的使用而影响检查效果。以二分法[2]对脑电图资料评分可对脑外伤患者的预后作出有效的评估(见表6)。
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表6 EEG二分法评分表 项目
有或无*
评分
基本活动
“正常”α波
+10
α昏迷
-4
β波
+2
θ波
+1
θ昏迷
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-2
δ波(全脑/额部)
-1
δ波(局部、非额部)
-1
纺锤波(对称性)
+4
纺锤波(非对称性或异常)
-2
对称性、反应性和变异性
非对称性(非后部)
-2
, http://www.100md.com 后部抑制
-2
反应性
+3
变异性
+3
其他类型
额或枕部节律性δ波爆发
0
三相波
0
简短的低幅抑制
-3
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癫痫样波
-1
爆发抑制
-5
低电压
-6
无反应
-10
总评
“正常”α波：反应性基础α波正常分布于头后部，睁眼时阻断
α昏迷：前部广泛无反应性α波
θ昏迷：是以θ波为基本活动，常混有简短抑制波型的昏迷
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反应性：对外刺激可再现的反应，伴有基础波幅或频率改变或出现异常波形
变异性:不依赖于外刺激的基础活动或特异活动波形的变化
*：阴性者不计分，积分高者预后好
GutlingE报告[3]，GCS预后正确率仅72%，对外刺激的EEG反应预后正确率达92%，躯体感觉诱发电位(SEP)的中枢传导时间(CCT)正确率为82%，EEC和CCT二者结合正确率可达98%，因EEG和SEP体现的解剖结构功能不同，二者的结合可使预后评估更为准确，对外部声响或疼痛刺激产生EEG反应者，96%有总体好的结果，无反应者93%预后差。有反应性慢波者90%预后好，EEG扫描在受刺激后变平坦者仅50%有好的预后，另有50%中度残废。78%EEG反应可疑者也可获得良好结果。
CCT延长超过2.5SD(标准差)为病理性，与弥漫性皮质下轴性损伤有关[4]。88%有双侧皮层反应和一侧正常传导者可获得总体上好的结果，84%双侧传导正常者预后好，单侧正常仅43%良好。双侧传导延长或单侧皮层无反应者均达不到好的预后结果，25%预后差，双侧皮层无反应者，病死率90%。
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SEP可在麻醉或肌松药使用的情况下进行检测[5,6]，对预后差者评估价值较高，对生存者的质量评价较欠缺。患者入院后24～48h内进行SEP检测，并重复测定可提高阳性预报价值。SEP正常者有93%预后良好，异常反应者63%预后好，无反应者92%预后差。
4 CT与MRI(核磁共振)
X-CT已成为当今颅脑外伤后最常规的辅助检查，可从影像上对颅脑损伤程度进行评估，同时可对预后作出判断。主要可从颅内血肿厚度、量及部位、中线移位距离、蛛网膜下腔出血(SAH)情况等方面进行分析[7]。
血肿厚度近18mm，中线移位20mm的患者，存活率仅50%；中线移位超过20mm，患者生存质量明显下降；超过25mm者，病死率近100%。患者中线移位小于12mm，可能可耐受，超过15mm是脑供血动脉可因脑肿胀受压，导致低灌注，预后不良。血肿厚度与中线移位的差值可反映脑肿胀的程度，如移位超过血肿厚度3mm，生存率为50%，如达到5mm，生存率仅25%。
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SAH量与患者入院时临床严重程度有关，Fisher分级(见表7)低者预后良好。有报告[8]Fisher's1级患者，63.4%预后好，2级者36.1%死亡，22.2%严重残废，有13.9%恢复良好。SAH分布位置与入院时临床严重程度无明显相关性，但与预后结果有关。基底池和脑凸面都有SAH预后不佳(52.4%死亡，19%良好)，仅基底池SAH者病死率为16.7%，良好恢复率为52.8%，仅大脑凸面SAH者，死亡率为20.9%，良好恢复率达59.3%。
表7 SAH患者CT的Fisher分级标准 Fisher级别
分级标准
1级
未发现出血
2级
弥散性或小于1mm厚度的薄层血肿
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3级
局部有凝血块和/或血肿厚度1mm以上
4级
弥漫性SAH,或无SAH，但有脑室内或脑
内血肿
磁共振波谱分析是近年来迅速发展的体内定位检测组织细胞内代谢信息的无创伤技术，可检测颅内组织的多种化合物，及病理情况下组织内乳酸积聚，可为脑外伤的预后判断提供帮助。
HolshouserBA等报告[9]，采用质子磁共振光谱技术，测定枕部NAA(N-乙酰天门冬氨酸)/Cr(肌酸、磷酸肌酸)，NAA/Ch(胆碱类化合物)，Ch/Cr比值，以及乳酸(lac)积聚，对脑外伤6～12个月后的预后判断准确率在新生儿为87%，婴儿为100%，儿童为93%。对新生儿，结合MRI表现，预后正确率达100%；如结合临床表现，预后正确在儿童可达100%。乳酸的积聚是提示预后不良的最重要参数。NAA/Cr值对婴儿、儿童及NAA/Ch值对新生儿的预后评估有很大的相关性(见表8)。表8 磁共振波谱分析结果与预后关系 组别
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结果(均值±标准差)
预后好或较好
预后差
新生儿
(22例)
(7例)
NAA/Cr
0.86±0.35
0.87±0.28
NAA/Ch*
0.79±0.33
0.53±0.26
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Ch/Cr
1.20±0.50
1.93±1.05
Lac(%)*
5
38
婴儿组
(21例)
(15例)
NAA/Cr*
1.16±0.27
0.85±0.36
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NAA/Ch*
1.37±0.64
0.77±0.22
Ch/Cr
0.98±0.51
1.15±1.46
Lac(%)*
5
87
儿童组
(19例)
(12例)
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NAA/Cr*
1.34±0.25
0.88±0.22
NAA/Ch
2.38±0.82
1.76±1.00
Ch/Cr
0.60±0.16
0.60±0.24
Lac(%)*
11
58
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*统计学分析有显著差异，P<0.01
5 血液及生化指标
GCS临床分级低者，白细胞计数如大于20×109/L，病死率高达96%，而轻度增高者的病死率仅为23%。白细胞计数对病死率评估的敏感性为96%，特异性为77%[10]。血糖高于200ng/dl者，预后不良[11]。血液中可溶性纤维蛋白水平增高，提示预后不良[12]。达50～150nmol/L者GOS为中或重度残疾，>150nmol/L者处植物状态或死亡。血浆纤维蛋白及纤维蛋白原降解产物(FDP)正常标准<10mg/mL;达10～40mg/mL为中度异常，病死率达7%；超过40mg/mL为重度异常，病死率达44%。NSE(神经元特异烯醇化酶)和MBP(髓磷脂碱基蛋白)在严重脑外伤时显著升高，提示预后不良[13,14]。有一组脑外伤后检测报告，生存者NSE及MBP值分别为(17.6±11.4)ng/mL和(1.4±1.5)ng/mL，而死亡者分别高达(51.3±27.3)ng/mL和(11.3±9.5)ng/mL。
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入院时GCS3～4分者，均有低T3综合征。对最后死亡的患者，TRH(促甲状腺素释放激素)刺激后，TSH(促甲状腺素)无反应性升高，而存活者可明显升高，在HGHRF(人体生长素释放因子)刺激下，存活者HGH(人体生长素)也可显著提高[15]。
此外，预后不良者，血液三磷酸腺苷酶严重降低[16]，纤溶酶原激活抑制因子-1活性明显升高。
6 讨论
颅内压监护在颅脑损伤患者的治疗中应用日益增多，不仅用于指导治疗方案，还可用于预后评估。颅内压>25mmHg，患者病死率达84%，<25mmHg，病死率仅26%，对于积极进行降颅压治疗者，上述病死率可分别降至69%和15%[17]。
瞳孔反应是临床最常用的神经系统检查，与脑干受损程度密切相关。一组随访6个月的结果[18]表明，91%伤后无瞳孔反应者，最终为持续性植物状态或死亡，有瞳孔光反应者，仅39%预后差。经治疗，瞳孔恢复正常反应者，仍有31.9%预后差。另有报告伤后双侧瞳孔反应正常者，病死率2.8%，一侧或双侧无反应者，病死率分别为35.4%和64.1%。
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[作者简介]兰青(1964-),浙江人,男,主任医师、副教授、医学博士。主要研究方向：脑胶质瘤的基础研究;脑垂体瘤,动脉瘤的手术治疗;颅底外科,微侵袭神经外科(keyhole手术);功能神经外科:持续性植物状态催醒术等。
参考文献
[1] Michaud LJ,Rivara FP,Grady MS,et al:Predictors of sur vival and severity of disability after severe brain injury in childen.Neurosurgery 1992,31:254～264
[2] Rae-Grant AD,Barbour PJReed:Development of a novel EEG rating scale for head injury using dichotomous vari ables.Electroen cephalography and clinical Neurophysiolo gy.1991,79:349～357
, http://www.100md.com
[3] Gutling E,Gonser A,Imhof HG,et al:EEGreactivity in the prognosis of severe head injury. Neurology 1995,45:915～918
[4] Gutling E,Gonser A,Regard M,et al:Dissociation of frontal and parietal components of somatosensory evoked potentials in severs head injury.Electroencephalography and clinical Neu rophysiology.1993,88:369～376
[5] Beca J,Cox PN,Taylor MJ,et al:Somatosensory evoked poten-tials for prediction of outcome in acute severe brain in jury.J Pediatrics.1995,126:44～49
, http://www.100md.com
[6] Ying Z,Schmid UD,Schmid J,et al:Motor and somatosensory evoked potentials in coma:analysis and relation to clinical status and outcome.J Neurology,Neurosurgery,and Psychiatry 1992,55:470～474
[7] Zumkeller M,Behrmann R,Heissler HE,et al;Computed to-mographic criteria and survival rate for patients with acute subdural hematoma.Neurosurgery 1996,39:708～712
[8] Gaetani P,Tancioni F,Tartara F,et al:Prognostic value of the amount of post-traumatic subarachnoid haemorrhage in a six month follow up period.Neurology,Neurosurgery,and Psychiatry 1995,59:635～637
, http://www.100md.com
[9] Holshouser BA,Ashwal S,Luh GY, et al:Proton MR spectros-copy after acute central nervous system injury;outcome prediction in neonates ,infants,an children.Radiology 1997, 202:487～496
[10] Keskil S,Baykaner MK,Ceviker N,et al:Head trauma and leucocytosis.Acta Neurochir Wien 1994,131:211-214
[11] Margulies DR,Hiatt JR,Vinson DJ,et al:Relation of hyper-glycemia and severity of illness to neurologic outcome in head injury patients.American Surgeon 1994,60: 387～390
, http://www.100md.com
[12] Takanashi Y,Shinonaga M, Koh E,et al:Coagutation disorders as early predictor of braininjury.No-To-Shindei 1996,48:1009～1013
[13] Yamazaki Y,Yada K,Morii S,et al:Diagnositc signif-icance of serum neurron-specific enolase and myelin-basic protein as say in patients with acute head injury.Surg Neural 1995,43:267～271
[14] Ross SA,Cunningham RT,Johuston CF,et al:Neuron-specific enolase as an aid to outcome prediction in head injury,Br J Neurosurg 1996,10:471～476
, 百拇医药
[15] Gottardis M,Nigitsch C,Schmutzhard E,et al:The secretion of humangrowth hormone stimulated by human growth hormone releasing factor following severe cranio-cerebral trauma.Intensive Care Med 199016:163～166
[16] Seddik Z,Habib YA,Shamy EE:The prognostic value of the brainsodium-potassium ATPase enzyme conc-entration in head injury.Childs Nerv Syst 1991,7: 135～138
[17] Czosnyka M,Guazzo E,Whitehouse M,et al:Signific-ance of intracranial pressure waveform analysis after head injury.Acta Neurochir Wien 1996,138:531～542
[18] Ellenberg JH,Levin HS,Saydjari C:Post traumatic amnesia as a predictor of outcome after severe closed head injury.Arch Neurol 1996,53:782～791
[收稿日期]1999-03-15[修回日期]1999-06-15, 百拇医药