脑外伤术后综合征的康复
作者：徐炳汉 郑学锋
单位：(中国人民解放军第101医院,江苏无锡214044)
关键词：颅脑损伤；激光；针刺；推拿；运动疗法；后遗症；康复
现代康复991013
[摘要]目的：探索脑外伤术后综合征病人有效的康复方案。方法：对42例患者采用He-Ne激光低频脉冲方波电疗、针刺、推拿和运动疗法进行治疗，结合日常生活活动能力Barthel指数(ADL)分级进行评定。结果：经过1～2个月的综合康复治疗，有效率100%，显效率85.7%。结论：上述方案对脑外伤术后综合征的康复是有效可行的。
[中图分类号]R651.1 [文献标识码]A [文章编号]1007-5496(1999)10-1176-03
, 百拇医药
脑外伤血肿清除术后往往遗留功能障碍，如不及时康复治疗，有可能造成残疾。我科近年收治42例，经综合康复治疗收到满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 共42例，其中男35例，女7例。年龄10～58岁，均经脑CT检查有脑挫裂伤颅内血肿，且有脑疝症状出现，作急症开颅探查血肿消除手术。按脑损伤程度分特重型14例，重型28例。血肿位置：硬膜外26例，硬膜下及颅内血肿10例，多部位血肿6例。临床偏瘫37例；单瘫5例。合并伴有面瘫4例；动眼神经损伤2例；吞咽功能障碍3例；失语5例排尿功能障碍5例；忧郁症3例。病程最短14d，最长1.5a。<30d21例；31～60d12例；61～90d6例；>91d3例。
1.2 治疗方法
1.2.1 He～Ne激光照射 用西安激光仪器厂生产的双管He～Ne激光治疗仪，波长632.8nm，输出功率8mW/cm2，照射距离75cm，光斑直径0.5cm。据病人症状体征，选穴照射,重点在头部手术区照射。偏瘫病人选择头皮针运动区作分区照射，每点5～8min。1次/d，10次为1疗程。休息1周，再进行下1疗程。
, 百拇医药
1.2.2 肌电控制肌肉刺激器治疗 用丹麦产AM706肌电控制肌肉刺激器(中风康复仪)对瘫痪肢体进行治疗。波宽0.3ms，频率20～100Hz，通断比4s:8s。将电极置患肢近端肌腹部，刺激电极置于瘫痪肌运动点上。治疗量为使瘫痪肌出现收缩为宜。1次/d，每次30min，10次为1疗程。
1.2.3 针刺治疗 对弛缓期瘫痪病人，采用伸侧(阳经)和屈侧(阴经)穴位交替使用，自患肢远端向近端进行接力针法。每次8～10个穴位，上下肢各用1组电极，刺激量以出现需要的动作为宜，治疗时间为20～30min。常用穴位：上肢瘫选鱼际、八邪、合谷、阳池、列缺、四渎、手三里、曲池、臂月需、肩、肩贞、肩骨禺、肩井。伸指无力配腕骨，握拳无力配后溪。手部肿胀配八邪，抬肩无力配大椎、巨骨、月需会。下肢瘫选用太冲、内庭、申脉、昆仑、三阴交、条口、丰隆、足三里、阳陵泉、梁丘、伏兔、四强、风市、髀关。屈侧选用承山、承筋、委中、殷门、承扶、环跳、环中、秩边。足趾无力配太溪、八凤、阳陵泉、阴陵泉。面瘫病人选百会、头维、阳白透鱼腰、丝竹空透太阳、四白透颧、迎香透地仓、地仓透颊车、下关、牵正穴、风池、医风、合谷、外关。动眼神经损伤引起复现：取患侧睛明、攒竹、鱼腰、丝竹空、球后、太阳。配穴取双侧列缺、合谷、公孙、三阴交。吞咽功能障碍选用廉泉或上廉泉、承浆透地仓、内关、膻中、太溪。失语病人选廉泉、哑门、风府、通里、配合谷、大陵、内关、间使、天突。头皮针语言区，并做舌体操和语言训练。舌僵针金津玉液、廉泉、上廉泉。大小便失禁针百会、气海、关元、中极、天枢、足三里、阳陵泉、三阴交、肾俞、大肠俞、膀胱俞、上、中、次、下。处于痉挛期的病人，则选用拮抗肌部的穴位进行电针。
, http://www.100md.com
1.2.4 推拿和运动疗法 运用运动疗法的基本理论和传统的推拿手法相结合，对脑外伤后功能障碍的病人往往收到立竿见影的效果，即对弛缓期病人患肢作叩击点穴、弹拨通经、向心按摩、被动活节手法。每手法各3～5min，1～2次/d。对已出现自主运动的关节，嘱患者进行主动运动，以增强控制运动的能力。对缺失的成份，采用电针和低频脉冲电治疗。先恢复近端大关节的功能，逐渐向远端的关节延伸。肌力为0～1级时只宜作被动运动，2～3级时，采用助力运动和主动运动，>3级时，做主动运动和抗阻运动。在恢复关节正常活动范围的同时，提高肢体分离运动的能力。并指导病人练习翻身→起坐→站立→行走，纠正不正常姿势。
2 结果
2.1 疗效标准 根据Jenntt.Bond提出的格拉斯哥治疗分级[1]，结合ADL指数进行评定。
基本治愈：症状体征基本消失，CT检查血肿吸收，能独立徒步行走，生活自理，恢复工作能力，脑电图基本正常。BarthelADL指数≥90分。
, 百拇医药
显效：症状体征明显好转，对外界反应、思维能力、记忆力基本正常、言语清晰。肌力提高2～3级，生活部分自理。CT检查病灶有吸收，脑电图有改善，ADL指数提高40分以上。
好转：症状体征有改善，肌力提高1～2级或失语明显好转，生活不能自理，ADL指数提高20分以上。
无效：症状体征无明显改善。
2.2治疗结果经1～2个月的系统康复治疗后，肢体功能及合并症恢复情况见表1、表2。
表1肢体运动功能恢复情况(%)
例数
基本治愈(%)
显效(%)
, 百拇医药 好转(%)
偏瘫
37
18(48.648)
15(40.540)
4(10.811)
单瘫
5
5(100)
0
0
有效率100% 显效率85.7%表2脑外伤合并症治疗结果(%)
, 百拇医药
例数
痊愈(%)
显效(%)
好转(%)
无效(%)
面瘫
4
3(75)
1(25)
0(0)
0(0)
动眼N伤
2
, 百拇医药
1(50)
1(50)
0(0)
0(0)
吞咽障碍
3
3(100)
0(0)
0(0)
0(0)
失语
5
3(60)
, 百拇医药
1(20)
1(20)
0(0)
排尿功能障碍
5
2(40)
1(20)
2(40)
0(0)
忧郁症
3
0(0)
0(0)
, 百拇医药
1(33.33)
2(66.666)
3 讨论
3.1 康复治疗机理探讨 脑外伤病人因颅内血肿致颞叶钩回疝(小脑幕切迹疝)或小脑扁桃疝(枕骨大孔疝)而急诊手术清除血肿及坏死脑组织，虽仔细止血，术后总会有渗出和脑水肿，颅骨切除处头皮紧贴硬脑膜和脑组织，疤痕形成并形成新的压迫。我们采用系列康复治疗取得满意效果，其机理如下：
文献报道[2]低能量He～Ne激光照射能刺激皮肤中蛋白合成，促进增殖过程和代谢过程，加速创伤皮肤的愈合和神经再生过程；提高细胞和体液免疫功能作用。实验照射小鼠顶骨部10min，功率为4.5mW,光斑直径4mm，小鼠软脑膜微血管扩张，血流速度加快，毛细血管开放数增加。说明照射可增加脑组织的血液灌流量，而软脑膜及大脑组织的毛细血管通透性无改变，对血脑屏障无不良影响。
, 百拇医药
肌电控制肌肉刺激器属低频脉冲范畴，其治疗作用有兴奋神经肌肉组织，促进局部血液循环、镇痛等[3]。在弛缓期用该治疗仪，通过肢体感觉神经和本体感觉反射兴奋相关大脑运动神经元，引起相关肌肉神经兴奋，肌肉收缩产生的动作电位促使处于睡眠状态的(暗区)运动神经元觉醒，加强了大脑皮层对肢体运动的控制能力。对处于痉挛期病人应用可加强拮抗肌的治疗方法，达到恢复肌力协调平衡的目的，加快分离运动的建立。
针刺治疗可改变大脑皮层神经细胞的兴奋性，纠正抑制性泛化，使可逆性神经细胞复活或使抑制的神经细胞觉醒，缺血性半暗带的神经元的功能得到改善，并能加强皮层功能之间的协调和代偿作用。研究发现，针刺能对病人的血液流变产生有益的影响，表现在全血粘度及血浆粘度、血小板聚集率下降，改善脑血流，这些作用是通过同侧颈交感神经实现的。针刺提高皮层细胞的电活动，表现在脑电图α波幅升高，α段持续时间延长，慢波活动频率及长度减少。针刺可改善甲皱微循环，有利于肢体功能恢复。
推拿和运动疗法在脑性瘫肢体功能重建中十分重要。当肌肉部分瘫痪时，通过锻炼，加强残留的有功能的肌肉组织或者加强其协同肌的作用，可得到功能代偿。主动运动较之被动运动产生更为丰富的远心和向心冲动，促进神经和肌肉功能恢复。练习方式以等张收缩为主的动力性练习为宜，因以等长收缩为主的静力性练习，易使肌痉挛加重。疲劳能加重偏瘫病人的肌肉痉挛。温热可使痉挛的肌肉松弛，并可增进肢体的血循环。肢体运动再学习训练之所以能取得成效，其生理基础是在中枢的各种神经通路之间，存在着广泛的侧支循环式的轴索突触联系，神经通路传导正常时，这些联系的突触阻力较高，神经冲动不易通过。在训练影响下，可使向心及远心神经冲动在侧支循环式的轴突突触联系中通过。多次反复通过，突触阻力就会下降，冲动的传导就比较畅通。
, http://www.100md.com
3.2 影响康复效果的主要因素 首先脑外伤病人的预后与损伤的严重程度有关；其次医疗康复的介入越早收效越好；三管(气管套管、胃管、导尿管)，拔出时间越早越好；家属的积极配合影响着患者的情绪及预后；经济情况也是影响预后的因素之一；康复医学工作者的技术水平、康复手段和艰苦努力的工作精神都或多或少地也影响到病人的康复效果。
3.3 脑外伤病人“三管”的处理 气管套管的处理：当病人清醒，出现吞咽和咳嗽反射即可堵管，24h不发生呼吸困难，能安静入睡时则可拔管。其次，鼻饲管的处理：留置鼻饲管不仅可进行胃肠道营养支持，还可灌饲药物满足治疗上的需要。但留置过久压迫会厌部可能引起会厌软骨运动功能障碍，导致吞咽障碍、呛食。导尿管的处理：导尿管留置时间长了，易发生泌尿道感染，应尽早拔除。拔管条件是当病人神志清醒；有尿意；试排尿时尿液可从导尿管外溢出时即可。同时进行间断放尿训练，每3～4h1次，以加强膀胱括约肌的功能，指导病人作增加腹压的训练，排尿终末再作Crede手法[4]：用手在小腹部向耳心骨联合下方施压，帮助排出残余尿。
, 百拇医药
[作者简介]徐炳汉(1940-)，男，主任医师，学士。研究方向：心、脑血管病的康复治疗。
参考文献
[1]薛庆澄，王忠诚，史玉泉，等.神经外科学[M].天津：科学出版社，1990.133
[2]鲁焕章.激光医疗手册[M].天津:科技翻译出版公司.1991
[3]缪鸿石.电疗与光疗[M].上海:科学技术出版社,1990.50
[4]赵明伦.脑血管病的抢救与康复[M].北京:人民卫生出版社,1993.255～256
[收稿日期]1999-06-11, 百拇医药
单位：(中国人民解放军第101医院,江苏无锡214044)
关键词：颅脑损伤；激光；针刺；推拿；运动疗法；后遗症；康复
现代康复991013
[摘要]目的：探索脑外伤术后综合征病人有效的康复方案。方法：对42例患者采用He-Ne激光低频脉冲方波电疗、针刺、推拿和运动疗法进行治疗，结合日常生活活动能力Barthel指数(ADL)分级进行评定。结果：经过1～2个月的综合康复治疗，有效率100%，显效率85.7%。结论：上述方案对脑外伤术后综合征的康复是有效可行的。
[中图分类号]R651.1 [文献标识码]A [文章编号]1007-5496(1999)10-1176-03
, 百拇医药
脑外伤血肿清除术后往往遗留功能障碍，如不及时康复治疗，有可能造成残疾。我科近年收治42例，经综合康复治疗收到满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 共42例，其中男35例，女7例。年龄10～58岁，均经脑CT检查有脑挫裂伤颅内血肿，且有脑疝症状出现，作急症开颅探查血肿消除手术。按脑损伤程度分特重型14例，重型28例。血肿位置：硬膜外26例，硬膜下及颅内血肿10例，多部位血肿6例。临床偏瘫37例；单瘫5例。合并伴有面瘫4例；动眼神经损伤2例；吞咽功能障碍3例；失语5例排尿功能障碍5例；忧郁症3例。病程最短14d，最长1.5a。<30d21例；31～60d12例；61～90d6例；>91d3例。
1.2 治疗方法
1.2.1 He～Ne激光照射 用西安激光仪器厂生产的双管He～Ne激光治疗仪，波长632.8nm，输出功率8mW/cm2，照射距离75cm，光斑直径0.5cm。据病人症状体征，选穴照射,重点在头部手术区照射。偏瘫病人选择头皮针运动区作分区照射，每点5～8min。1次/d，10次为1疗程。休息1周，再进行下1疗程。
, 百拇医药
1.2.2 肌电控制肌肉刺激器治疗 用丹麦产AM706肌电控制肌肉刺激器(中风康复仪)对瘫痪肢体进行治疗。波宽0.3ms，频率20～100Hz，通断比4s:8s。将电极置患肢近端肌腹部，刺激电极置于瘫痪肌运动点上。治疗量为使瘫痪肌出现收缩为宜。1次/d，每次30min，10次为1疗程。
1.2.3 针刺治疗 对弛缓期瘫痪病人，采用伸侧(阳经)和屈侧(阴经)穴位交替使用，自患肢远端向近端进行接力针法。每次8～10个穴位，上下肢各用1组电极，刺激量以出现需要的动作为宜，治疗时间为20～30min。常用穴位：上肢瘫选鱼际、八邪、合谷、阳池、列缺、四渎、手三里、曲池、臂月需、肩、肩贞、肩骨禺、肩井。伸指无力配腕骨，握拳无力配后溪。手部肿胀配八邪，抬肩无力配大椎、巨骨、月需会。下肢瘫选用太冲、内庭、申脉、昆仑、三阴交、条口、丰隆、足三里、阳陵泉、梁丘、伏兔、四强、风市、髀关。屈侧选用承山、承筋、委中、殷门、承扶、环跳、环中、秩边。足趾无力配太溪、八凤、阳陵泉、阴陵泉。面瘫病人选百会、头维、阳白透鱼腰、丝竹空透太阳、四白透颧、迎香透地仓、地仓透颊车、下关、牵正穴、风池、医风、合谷、外关。动眼神经损伤引起复现：取患侧睛明、攒竹、鱼腰、丝竹空、球后、太阳。配穴取双侧列缺、合谷、公孙、三阴交。吞咽功能障碍选用廉泉或上廉泉、承浆透地仓、内关、膻中、太溪。失语病人选廉泉、哑门、风府、通里、配合谷、大陵、内关、间使、天突。头皮针语言区，并做舌体操和语言训练。舌僵针金津玉液、廉泉、上廉泉。大小便失禁针百会、气海、关元、中极、天枢、足三里、阳陵泉、三阴交、肾俞、大肠俞、膀胱俞、上、中、次、下。处于痉挛期的病人，则选用拮抗肌部的穴位进行电针。
, http://www.100md.com
1.2.4 推拿和运动疗法 运用运动疗法的基本理论和传统的推拿手法相结合，对脑外伤后功能障碍的病人往往收到立竿见影的效果，即对弛缓期病人患肢作叩击点穴、弹拨通经、向心按摩、被动活节手法。每手法各3～5min，1～2次/d。对已出现自主运动的关节，嘱患者进行主动运动，以增强控制运动的能力。对缺失的成份，采用电针和低频脉冲电治疗。先恢复近端大关节的功能，逐渐向远端的关节延伸。肌力为0～1级时只宜作被动运动，2～3级时，采用助力运动和主动运动，>3级时，做主动运动和抗阻运动。在恢复关节正常活动范围的同时，提高肢体分离运动的能力。并指导病人练习翻身→起坐→站立→行走，纠正不正常姿势。
2 结果
2.1 疗效标准 根据Jenntt.Bond提出的格拉斯哥治疗分级[1]，结合ADL指数进行评定。
基本治愈：症状体征基本消失，CT检查血肿吸收，能独立徒步行走，生活自理，恢复工作能力，脑电图基本正常。BarthelADL指数≥90分。
, 百拇医药
显效：症状体征明显好转，对外界反应、思维能力、记忆力基本正常、言语清晰。肌力提高2～3级，生活部分自理。CT检查病灶有吸收，脑电图有改善，ADL指数提高40分以上。
好转：症状体征有改善，肌力提高1～2级或失语明显好转，生活不能自理，ADL指数提高20分以上。
无效：症状体征无明显改善。
2.2治疗结果经1～2个月的系统康复治疗后，肢体功能及合并症恢复情况见表1、表2。
表1肢体运动功能恢复情况(%)
例数
基本治愈(%)
显效(%)
, 百拇医药 好转(%)
偏瘫
37
18(48.648)
15(40.540)
4(10.811)
单瘫
5
5(100)
0
0
有效率100% 显效率85.7%表2脑外伤合并症治疗结果(%)
, 百拇医药
例数
痊愈(%)
显效(%)
好转(%)
无效(%)
面瘫
4
3(75)
1(25)
0(0)
0(0)
动眼N伤
2
, 百拇医药
1(50)
1(50)
0(0)
0(0)
吞咽障碍
3
3(100)
0(0)
0(0)
0(0)
失语
5
3(60)
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1(20)
1(20)
0(0)
排尿功能障碍
5
2(40)
1(20)
2(40)
0(0)
忧郁症
3
0(0)
0(0)
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1(33.33)
2(66.666)
3 讨论
3.1 康复治疗机理探讨 脑外伤病人因颅内血肿致颞叶钩回疝(小脑幕切迹疝)或小脑扁桃疝(枕骨大孔疝)而急诊手术清除血肿及坏死脑组织，虽仔细止血，术后总会有渗出和脑水肿，颅骨切除处头皮紧贴硬脑膜和脑组织，疤痕形成并形成新的压迫。我们采用系列康复治疗取得满意效果，其机理如下：
文献报道[2]低能量He～Ne激光照射能刺激皮肤中蛋白合成，促进增殖过程和代谢过程，加速创伤皮肤的愈合和神经再生过程；提高细胞和体液免疫功能作用。实验照射小鼠顶骨部10min，功率为4.5mW,光斑直径4mm，小鼠软脑膜微血管扩张，血流速度加快，毛细血管开放数增加。说明照射可增加脑组织的血液灌流量，而软脑膜及大脑组织的毛细血管通透性无改变，对血脑屏障无不良影响。
, 百拇医药
肌电控制肌肉刺激器属低频脉冲范畴，其治疗作用有兴奋神经肌肉组织，促进局部血液循环、镇痛等[3]。在弛缓期用该治疗仪，通过肢体感觉神经和本体感觉反射兴奋相关大脑运动神经元，引起相关肌肉神经兴奋，肌肉收缩产生的动作电位促使处于睡眠状态的(暗区)运动神经元觉醒，加强了大脑皮层对肢体运动的控制能力。对处于痉挛期病人应用可加强拮抗肌的治疗方法，达到恢复肌力协调平衡的目的，加快分离运动的建立。
针刺治疗可改变大脑皮层神经细胞的兴奋性，纠正抑制性泛化，使可逆性神经细胞复活或使抑制的神经细胞觉醒，缺血性半暗带的神经元的功能得到改善，并能加强皮层功能之间的协调和代偿作用。研究发现，针刺能对病人的血液流变产生有益的影响，表现在全血粘度及血浆粘度、血小板聚集率下降，改善脑血流，这些作用是通过同侧颈交感神经实现的。针刺提高皮层细胞的电活动，表现在脑电图α波幅升高，α段持续时间延长，慢波活动频率及长度减少。针刺可改善甲皱微循环，有利于肢体功能恢复。
推拿和运动疗法在脑性瘫肢体功能重建中十分重要。当肌肉部分瘫痪时，通过锻炼，加强残留的有功能的肌肉组织或者加强其协同肌的作用，可得到功能代偿。主动运动较之被动运动产生更为丰富的远心和向心冲动，促进神经和肌肉功能恢复。练习方式以等张收缩为主的动力性练习为宜，因以等长收缩为主的静力性练习，易使肌痉挛加重。疲劳能加重偏瘫病人的肌肉痉挛。温热可使痉挛的肌肉松弛，并可增进肢体的血循环。肢体运动再学习训练之所以能取得成效，其生理基础是在中枢的各种神经通路之间，存在着广泛的侧支循环式的轴索突触联系，神经通路传导正常时，这些联系的突触阻力较高，神经冲动不易通过。在训练影响下，可使向心及远心神经冲动在侧支循环式的轴突突触联系中通过。多次反复通过，突触阻力就会下降，冲动的传导就比较畅通。
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3.2 影响康复效果的主要因素 首先脑外伤病人的预后与损伤的严重程度有关；其次医疗康复的介入越早收效越好；三管(气管套管、胃管、导尿管)，拔出时间越早越好；家属的积极配合影响着患者的情绪及预后；经济情况也是影响预后的因素之一；康复医学工作者的技术水平、康复手段和艰苦努力的工作精神都或多或少地也影响到病人的康复效果。
3.3 脑外伤病人“三管”的处理 气管套管的处理：当病人清醒，出现吞咽和咳嗽反射即可堵管，24h不发生呼吸困难，能安静入睡时则可拔管。其次，鼻饲管的处理：留置鼻饲管不仅可进行胃肠道营养支持，还可灌饲药物满足治疗上的需要。但留置过久压迫会厌部可能引起会厌软骨运动功能障碍，导致吞咽障碍、呛食。导尿管的处理：导尿管留置时间长了，易发生泌尿道感染，应尽早拔除。拔管条件是当病人神志清醒；有尿意；试排尿时尿液可从导尿管外溢出时即可。同时进行间断放尿训练，每3～4h1次，以加强膀胱括约肌的功能，指导病人作增加腹压的训练，排尿终末再作Crede手法[4]：用手在小腹部向耳心骨联合下方施压，帮助排出残余尿。
, 百拇医药
[作者简介]徐炳汉(1940-)，男，主任医师，学士。研究方向：心、脑血管病的康复治疗。
参考文献
[1]薛庆澄，王忠诚，史玉泉，等.神经外科学[M].天津：科学出版社，1990.133
[2]鲁焕章.激光医疗手册[M].天津:科技翻译出版公司.1991
[3]缪鸿石.电疗与光疗[M].上海:科学技术出版社,1990.50
[4]赵明伦.脑血管病的抢救与康复[M].北京:人民卫生出版社,1993.255～256
[收稿日期]1999-06-11, 百拇医药
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