高血压病合并脑血管疾病的处理
作者：赵永光
单位：沈阳军区总医院，辽宁沈阳110015
关键词：
现代康复991043
脑血管可分为发作性和非发作性两种，前一类主要是脑出血和脑梗塞等，后一类包括无症状脑缺血和血管性痴呆。本文仅讨论高血压病合并发作性脑血管病时的处理，对这类患者的治疗目的主要是预防脑卒中的再发作，其主要治疗方法类似于普通高血压病患者，但由于脑卒中的病理生理和发病时的脑血管变化与一般高血压病差异很大，在治疗方面常常存在特殊性。
1 降压治疗的必要性
高血压合并脑血管病的患者也常伴有心肾血管病变，事实上这些都是由于持续性血压升高而引起的靶器官损害。把过高的血压降下来，不仅仅能预防脑卒中的复发，而且对心脏和肾脏的动脉硬化性疾病也有很好的保护作用。临床实践证明，适当的降压治疗，对于预防和延缓心、脑、肾血管疾病的发生和进展是非常重要的。
, http://www.100md.com
脑卒中时脑部病灶通常都是局部的，其神经系统定位的症状和体征也是局限的，这部分患者常有脑动脉硬化，后者则不是局部的，常常是大部分脑血管被累及，脑卒中发生时脑血流减少不仅仅局限在病灶处，也包括周围组织，甚至累及对侧半球，这些改变为降压治疗增加了难度。
2 高血压与脑卒中的复发
许多资料介绍了高血压病合并脑血管疾病的处理和治疗。对降压能预防脑卒中发作的结论是肯定的，Caiter等对97例脑梗塞患者进行2～5a的随访，他们全部是高血压病患者，收缩压>160mmHg，舒张压>110mmHg，随访发现降压治疗组的脑卒中复发率为20%左右，而非降压组的复发率高达40%以上。
对162例高血压病合并脑卒中的患者观察结果：降压效果差组(舒张压>110mmHg)脑卒中复发率为55%，降压效果尚可组[舒张压在(100～109)mmHg]复发率为32%，而降压效果好组(舒张压<100mmHg)复发率为16%，这表明通过适当的降压治疗，脑卒中的复发率是可以控制的。一些报道发现在脑卒中再发危险因素中，高血压病人相对危险系数为1.01，既往脑梗塞史为1.74，糖尿病为1.66，这说明在预防脑卒中复发方面，不能仅单纯地控制血压。
, http://www.100md.com
3 降压治疗的方法
如上所述高血压病对脑卒中患者的存活和生活质量有着更大影响，有研究证实，这种影响对年青人超过老年人，采取积极的降压治疗是很有必要的。
3.1 降压目标的设定 一方面为了防止脑卒中的发生需要把高血压病患者的血压降到正常，另一方面这些高血压患者又都伴有脑动脉硬化和脑供血不足，过低的血压又会诱发脑缺血的发生，这是对高血压病合并脑血管疾病患者设定降压目标的一对矛盾。Jensen观察了一组缺血性脑卒中患者，发现血压下降率(%)与年龄呈负相关，即年龄愈大，血压下降幅度小，也会引起脑缺血，提示在降压治疗中，首先要考虑到年龄问题。一般的降压目标应设定为收缩压为150～170mmHg或年龄+100mmHg，舒张压为95～100mmHg。在磁共振显像中也发现85%脑出血患者常伴有无症状的脑梗塞病灶，这表明既便是脑出血患者也要避免过度降压治疗。
3.2 有关降压速度问题 对于多年病史的高血压患者无需立即降血压到正常。应采取缓慢而平稳的降压速度，逐渐地达到设定的降压目标。这不仅能避免和减少各类心脑血管事件的发生，也能够减轻降压过程中的患者的各种不适感。有人主张从开始降压到达到治疗目标至少需要2个月(高血压病急症不可少于1个月)，而更多的作者建议降压治疗应慢慢来，其时间过程可以几个月到1a以上，时间延长不仅能增强病人的适应性，而且还有助于恢复其血管调节能力。
, http://www.100md.com
3.3 降压药物的选择选 择原则是作用柔和、波动幅度小、副作用少的最为理想。常规的种类有钙拮抗剂、血管转换酶抑制剂、α-受体阻滞剂和具有扩张血管作用的β-受体阻滞剂，我们重点讨论常用的前两类药物：
3.3.1 钙拮抗剂 大部分钙拮抗剂均有扩张脑血管，增加脑血流量的作用。硝苯吡啶类降压作用较强，会使脑血流量减少，而尼卡地平等类药物以增加脑血流量，改善脑循环而在临床大量使用，近期的研究表明，在脑缺血时钙拮抗剂对防止脑细胞坏死有保护作用。
3.3.2 血管转换酶抑制剂 以卡托普利为代表的血管转换酶抑制剂降血压的同时，不会对脑血流有影响，长期服用可使脑血管的自动调节功能得以改善，脑血管阻力下降。也有作者观察到在服药初期表现为脑血管量增加，而在脑卒中恢复期长期服药，脑血流量不会受到影响。恩那普利不仅可以改善患者的脑血管的自动调节功能，而且对硬化的动脉血管管壁也有改善作用。
4 使用降压药应该注意的问题
, 百拇医药
过度降压或急速降压引起脑梗塞的病例多有报告，其病变部位多在大脑皮层与深层组织的交界部。这些病人多有主干(颈内动脉、大脑中动脉起始部)病变，脑血管高度狭窄。当血压较高时，脑血管血供得到保证，一旦血压降低，就会引起供血不足或梗塞。因此对经颈部超声检查证实有主干病变的患者，降压治疗尤为慎重。
降压药服用应从小剂量开始，如果出现眩晕、直立性头晕等症，应考虑有脑供血不足的可能。这时应该减量或停药。部分高血压病合并脑卒中的患者虽然日夜血压波动较小，但在夜间睡眠状态下血压下降明显。据研究，睡眠中生理性脑血流量可降低20%左右，脑代谢率可降低40%左右，对于这种血压日昼节律大的患者如何服药，还有待于进一步研究，但有一点可以肯定，过度降压是危险的。
[收稿日期]1999-06-21, 百拇医药
单位：沈阳军区总医院，辽宁沈阳110015
关键词：
现代康复991043
脑血管可分为发作性和非发作性两种，前一类主要是脑出血和脑梗塞等，后一类包括无症状脑缺血和血管性痴呆。本文仅讨论高血压病合并发作性脑血管病时的处理，对这类患者的治疗目的主要是预防脑卒中的再发作，其主要治疗方法类似于普通高血压病患者，但由于脑卒中的病理生理和发病时的脑血管变化与一般高血压病差异很大，在治疗方面常常存在特殊性。
1 降压治疗的必要性
高血压合并脑血管病的患者也常伴有心肾血管病变，事实上这些都是由于持续性血压升高而引起的靶器官损害。把过高的血压降下来，不仅仅能预防脑卒中的复发，而且对心脏和肾脏的动脉硬化性疾病也有很好的保护作用。临床实践证明，适当的降压治疗，对于预防和延缓心、脑、肾血管疾病的发生和进展是非常重要的。
, http://www.100md.com
脑卒中时脑部病灶通常都是局部的，其神经系统定位的症状和体征也是局限的，这部分患者常有脑动脉硬化，后者则不是局部的，常常是大部分脑血管被累及，脑卒中发生时脑血流减少不仅仅局限在病灶处，也包括周围组织，甚至累及对侧半球，这些改变为降压治疗增加了难度。
2 高血压与脑卒中的复发
许多资料介绍了高血压病合并脑血管疾病的处理和治疗。对降压能预防脑卒中发作的结论是肯定的，Caiter等对97例脑梗塞患者进行2～5a的随访，他们全部是高血压病患者，收缩压>160mmHg，舒张压>110mmHg，随访发现降压治疗组的脑卒中复发率为20%左右，而非降压组的复发率高达40%以上。
对162例高血压病合并脑卒中的患者观察结果：降压效果差组(舒张压>110mmHg)脑卒中复发率为55%，降压效果尚可组[舒张压在(100～109)mmHg]复发率为32%，而降压效果好组(舒张压<100mmHg)复发率为16%，这表明通过适当的降压治疗，脑卒中的复发率是可以控制的。一些报道发现在脑卒中再发危险因素中，高血压病人相对危险系数为1.01，既往脑梗塞史为1.74，糖尿病为1.66，这说明在预防脑卒中复发方面，不能仅单纯地控制血压。
, http://www.100md.com
3 降压治疗的方法
如上所述高血压病对脑卒中患者的存活和生活质量有着更大影响，有研究证实，这种影响对年青人超过老年人，采取积极的降压治疗是很有必要的。
3.1 降压目标的设定 一方面为了防止脑卒中的发生需要把高血压病患者的血压降到正常，另一方面这些高血压患者又都伴有脑动脉硬化和脑供血不足，过低的血压又会诱发脑缺血的发生，这是对高血压病合并脑血管疾病患者设定降压目标的一对矛盾。Jensen观察了一组缺血性脑卒中患者，发现血压下降率(%)与年龄呈负相关，即年龄愈大，血压下降幅度小，也会引起脑缺血，提示在降压治疗中，首先要考虑到年龄问题。一般的降压目标应设定为收缩压为150～170mmHg或年龄+100mmHg，舒张压为95～100mmHg。在磁共振显像中也发现85%脑出血患者常伴有无症状的脑梗塞病灶，这表明既便是脑出血患者也要避免过度降压治疗。
3.2 有关降压速度问题 对于多年病史的高血压患者无需立即降血压到正常。应采取缓慢而平稳的降压速度，逐渐地达到设定的降压目标。这不仅能避免和减少各类心脑血管事件的发生，也能够减轻降压过程中的患者的各种不适感。有人主张从开始降压到达到治疗目标至少需要2个月(高血压病急症不可少于1个月)，而更多的作者建议降压治疗应慢慢来，其时间过程可以几个月到1a以上，时间延长不仅能增强病人的适应性，而且还有助于恢复其血管调节能力。
, http://www.100md.com
3.3 降压药物的选择选 择原则是作用柔和、波动幅度小、副作用少的最为理想。常规的种类有钙拮抗剂、血管转换酶抑制剂、α-受体阻滞剂和具有扩张血管作用的β-受体阻滞剂，我们重点讨论常用的前两类药物：
3.3.1 钙拮抗剂 大部分钙拮抗剂均有扩张脑血管，增加脑血流量的作用。硝苯吡啶类降压作用较强，会使脑血流量减少，而尼卡地平等类药物以增加脑血流量，改善脑循环而在临床大量使用，近期的研究表明，在脑缺血时钙拮抗剂对防止脑细胞坏死有保护作用。
3.3.2 血管转换酶抑制剂 以卡托普利为代表的血管转换酶抑制剂降血压的同时，不会对脑血流有影响，长期服用可使脑血管的自动调节功能得以改善，脑血管阻力下降。也有作者观察到在服药初期表现为脑血管量增加，而在脑卒中恢复期长期服药，脑血流量不会受到影响。恩那普利不仅可以改善患者的脑血管的自动调节功能，而且对硬化的动脉血管管壁也有改善作用。
4 使用降压药应该注意的问题
, 百拇医药
过度降压或急速降压引起脑梗塞的病例多有报告，其病变部位多在大脑皮层与深层组织的交界部。这些病人多有主干(颈内动脉、大脑中动脉起始部)病变，脑血管高度狭窄。当血压较高时，脑血管血供得到保证，一旦血压降低，就会引起供血不足或梗塞。因此对经颈部超声检查证实有主干病变的患者，降压治疗尤为慎重。
降压药服用应从小剂量开始，如果出现眩晕、直立性头晕等症，应考虑有脑供血不足的可能。这时应该减量或停药。部分高血压病合并脑卒中的患者虽然日夜血压波动较小，但在夜间睡眠状态下血压下降明显。据研究，睡眠中生理性脑血流量可降低20%左右，脑代谢率可降低40%左右，对于这种血压日昼节律大的患者如何服药，还有待于进一步研究，但有一点可以肯定，过度降压是危险的。
[收稿日期]1999-06-21, 百拇医药