血压的测量和临床评估
作者：高柏青 孙淼 王丽琴
单位：高柏青 王丽琴(沈阳军区总医院，辽宁沈阳110015)；孙淼(中国医科大学)
关键词：血压测量；动态血压监测技术
现代康复991029 [摘要]血压的各种测量方法中，听诊法器械价廉，方法简便，在临床流行病学血压评价中起着重要作用；手腕和手指血压测定仪，其测定部位比右心房高度低，故而读数偏高。ABPM技术取得了突破性进展，并提供了从其它技术不能获得的信息，但其精确度也有欠缺，其取样值仅为1d内血压变动值的1%。
[中图分类号]R544.1 [文献标识码]B
[文章编号]1007-5496(1999)10-1216-02
听诊法是最常见的血压(BP)测量方法之一，但随着24h动态血压监测技术(ABPM)的问世，一些新的问题也接连而来，每位患者每天BP变化和波动都很大，同一患者不同时间的BP是不相同的，用某一时间的某次静态BP来反应患者全部BP状态是很有片面性的，现仅就常见的几种BP检测方法展开讨论。
, 百拇医药
这里所说的BP为动脉内压，在环境因素和调节功能异常的影响下非常容易变动，首先从循环生理学的角度来说明一下血压的性质。
1 动脉内压及其变化
听诊法所测定的BP实际是动脉内压对血管壁所产生的侧压。把血管看作一根管，根据理想状态下无粘滞性的液体在管中流动的Bernoulli定律(实际上血液是有粘性的)；(血液----)：动脉内压(total pressure=P)为静压(static pressure=P1)、动压(dynamic pressure:PU2/2)及静水压(hydro static pressure=Pgh)三者之和即：P=P1+PV2/2+Pgh1(p液体密度，V为血液流速，g为重力加速度，h为基点以上的高度)
这里的动压对于向着血流方向开口的血管来说可以忽略不计，但是，当所测动脉十分细且流速较快时则不可忽略。而静水压Pgh对测定值的影响较大，随Hcm(以右房为基点，h为高于右房的高度)增高而增大。Pgh=1.055×980×h(dyne/cm2)=0.775×h(mmHg)2………②
, 百拇医药
最近市场上出售的用手腕和手指测定血压的机器，其测定部位比右心房的高度低，故而所测血压比值偏高，如果测量部位低10cm，则所测值要偏高0.775×10=7.8mmHg，这一点应该引起注意。
实际的血压(BP)是由于心脏的泵功能即搏动产生脉动血流(puslsatile flow)，在心室收缩期(Ps)时达最大，在心室的舒张期(Pd)最小。理想状态下心室内压在舒张期时接近0，但实际测出的Pd值却偏高，其理由为末梢血管抵抗(peripheral vascular resistance R)和主动脉容积弹性(elastic modulus E)，产生的Windkessel作用。
这个Windkessel理论忽略了动脉压反射(wavereflex)的影响，由主动脉瓣关闭后的舒张期血压递减曲线所得的理论值和实际值非常接近，设舒张期某血压值为Pt(t为此值距Pd的时间)，则下式成立：A=loge(Pt/Pd)/t.........④
, 百拇医药
A值相当于动脉弹性E和末梢血管抵抗R的比值E/R。
为了维持日常的头脑思维和体力活动所需的血流供给，血压的变化很大，根据Windkessdmodel可把其变动的基本要素整理的单纯的形式，这里不再介绍具体内容。设慢波睡眠时的最低稳定BP作为基础血压，心率为基础心率(Pso、Pdo、HRo，此时的RR间期设为RRo)，则1d中的各时刻的Pd、Ps可用下式表示：
Pd=Pdo×φ=Pdo×[FI+a1BI+b1]..........⑤
FI=e E/ R(RRo-RR)=心血管反应系数..........⑥
BI=Pd×RR/Pdo×RRo-1=压力感受器激动系数.........⑦
此式中a1约为1，b约为0。
, http://www.100md.com
因1d中Ps/Pd(=n)几乎为定值，故下式成立：Ps=n×φ×Pdo........⑧
基础平均血压和×有很大的关系，和基础血压上升或夜间降压的调节机制中动脉病变的发展有很密切的关系。
2 听诊法的血压评价
听诊法测BP装置价廉，方法简便，是较优的BP测量方法。在临床和流行病学中都起很大作用，其评价标准也已是确定的，但是听诊法有以下几种局限：
首先，听诊法是通过Korotokov音(测BP时听到的动脉扩张音，因放松袖带突然膨胀而产生)判定BP，而本质上讲BP和Korotokov音是不同的，使测得的Ps偏低，Pd偏高。对某些人群(肥胖者、高度动脉硬化症、儿童、妊娠、主动脉瓣关闭不全和血流亢进状态)用此法测得的BP则不十分准确。
在最近JNCIV次报告中又提出了高正常血压病以下几个成分(由式⑤、⑧)：小动脉病变(小动脉硬化引起的R的上升)和主动脉病变(动脉粥状硬化引的E的上升)等血管病变的发展造成的Pd0的上升的成分，外因刺激引起的功能性的心血管反应上升的成分(FI)，以及压力感受器调节机能低下伴随的成分(BI)。为此，评价随机BP的增高有必要考虑以下三点：第1，血压的升高是否为血管病变发展的结果，第2，BP升高是否是因为心血管系统反射亢进(FI的成分大)，第3，是否是由于血压调节机能低下(FI的成分大)造成的。即使是相同的随机BP值，年轻人的高血压中FI成分较大，而老年人高血压中E和BI成分较大，若是重度的高血压，则由于血管病变的发展基础BP(Pd0)也增高。
, 百拇医药
3 收缩压和舒张压的评价
以前的WHO分类中较重视Pd，JNCⅥ的血压分类中Ps也受重视(表1)，这种分类法有以下的优点：
表1 18岁以上的成人血压分类(JNC-VI) 分类
收缩压(mmHg)
舒张压(mmHg)
理想水平
<120
和
<80
正常血压
<130
, 百拇医药
和
<85
高正常血压
130~139
或
85-89
高血压
第1者
140~159
或
90-99
第2者
160~179
, 百拇医药
或
100-109
第3者
≥180
或
≤110
第1：听诊法中Pd的测定比Ps为准确，特别是年轻人的Pd用第五点判定时所测值往往偏低，第Ⅳ相的开始(Muffling点)较接近Pd，而Ps的测定则很少有产生这种误差的因素。第2，Ps的测定比Pd的测定变动幅度大，正常高BP和高BP的差别较大，在血压评价时可以比较清楚的判定。顺便提一下，JNC-Ⅵ的判定法中Pd的判定范围为85～110mmHg(波动的范围：25),Ps的判定范围为130～180mmHg(波动范围：50),从误差论的角度分析Ps的测定于Pd。(表1)。第3,最近，高龄高BP患者增加，高龄者的Ps较Pd与予后有更密切的关系,这一点用Windkessel理论解释大略可获得下式：Pd=Ps/eE/R.D(D为在舒张期的时间)...........⑨也就是说，当R为定值时，E越大，Pd越低，动脉粥状硬化程度不能简单地用Pd来评价，并且Ps与左室肥大的程度也有很密切的关系。另一方面Ps的上升使动脉分枝部和弯曲部易产生端流和反射波，从而易引起动脉壁病变。流行病学调查显示，Ps和Pd相比，前者与冠脉疾病的发病率和死亡率密切相关。
, 百拇医药
4 脉压的评价
脉压的评价和前项的论述有关，脉压在血压评价中并不太受重视，它和心率同时评价时可判断动脉弹性程度，由⑨式可行：(E/R).D=loge(Ps/Pd)，因为D为RR间期，R和Pd有一定的比例关系，故可推出如下关系式：E=Pd/RR.loge(Ps/Pd)=Pd×(HR/60)×loge(Ps/Pd).........⑩
各个人在1d中Ps/Pd为定值，即一定的PdF,Ps/Pd越大，E也越大(由⑩式推出)，把此值设为Ep，用得颈总动脉部位的动脉弹性指数[△P÷(△P×100)mmHg/%,]△P=脉压，D=颈总动脉内径，△P=脉压引起的管径变化，经统计分析，两者有着相关关系(r=0.73,P<0.001)。当然，用这样一个简单的式子求出动脉容积弹性率较为勉强，但是可是推论出，高龄者的Ps/Pd的上升和动脉硬化的病程发展是相关的。
5 家庭测血压和ABPM技术评价
, 百拇医药
JMCVI对于ABPM技术也进行了论述。尽管ABPM技术已经取得了很大进步[4]，但还存在不完善的地方，其精度不够高，并且所得的样本值也仅为1d内血压变动值的0.1%，故而此方法所测得的BP不宜于看作BP的日内变动测定值。但是听诊法所测的随机血压可能为1d中的高值，而ABPM法所测得的BP可能为1d内低值，但后者对于临床血压评价同样是很重要的信息。
由⑤式所得的随机血压的升高成分可包含以下三个：外部环境和机体内部调节影响心血管反射(FI)和压力感受器反射(BI)等所引起的功能性升高的成分；小动脉硬化(R的升高)和动脉粥样硬化(E的升高)等器质性病变引起的BP升高(反应基础BP的水平)；尽可能在没有或很少外因影响的条件下测得BP是很重要的。
此处要特别强调的是，对于高龄高血压患者1d内BP低值的处理也很重要。高龄高血压患者在诊所测量的BP往往含有应激性升高(BI成分的上升)，在日常生活中约有30%正常人(又称白大衣高血压)存在这种现象，对于这样的患者如果只依据就诊时所测得的BP而进行降压药治疗，有可能会引起过度降压。从这一点出发，可以看出家庭血压和ABPM测定对血压评价也很起作用。
, 百拇医药
参考文献
[1] Tochikubo O et al.Relationship between blood pressure and heart rat white asleep in patients with mild essential hyper- tension [J]. J Circ J,1993,57:1128
[2] Minamisaw k et al.Systemic hemodynamics during sleep in young or middle-age and eldeily patients with essential hy pertension [J].Hypertension,1994,23:167
[3] National heait、 lung and blood institute:The sixth report of the joint national committee on prevention,detection,evalua- tion and treament of hight blood pressure[M] .[JNC VI] 1997； 1
[4] 王宏，高双燕.动态血压监测对高血压病靶器官损害的评价[J].现代康复，1999，3：1096
[收稿日期]1999-07-01, http://www.100md.com
单位：高柏青 王丽琴(沈阳军区总医院，辽宁沈阳110015)；孙淼(中国医科大学)
关键词：血压测量；动态血压监测技术
现代康复991029 [摘要]血压的各种测量方法中，听诊法器械价廉，方法简便，在临床流行病学血压评价中起着重要作用；手腕和手指血压测定仪，其测定部位比右心房高度低，故而读数偏高。ABPM技术取得了突破性进展，并提供了从其它技术不能获得的信息，但其精确度也有欠缺，其取样值仅为1d内血压变动值的1%。
[中图分类号]R544.1 [文献标识码]B
[文章编号]1007-5496(1999)10-1216-02
听诊法是最常见的血压(BP)测量方法之一，但随着24h动态血压监测技术(ABPM)的问世，一些新的问题也接连而来，每位患者每天BP变化和波动都很大，同一患者不同时间的BP是不相同的，用某一时间的某次静态BP来反应患者全部BP状态是很有片面性的，现仅就常见的几种BP检测方法展开讨论。
, 百拇医药
这里所说的BP为动脉内压，在环境因素和调节功能异常的影响下非常容易变动，首先从循环生理学的角度来说明一下血压的性质。
1 动脉内压及其变化
听诊法所测定的BP实际是动脉内压对血管壁所产生的侧压。把血管看作一根管，根据理想状态下无粘滞性的液体在管中流动的Bernoulli定律(实际上血液是有粘性的)；(血液----)：动脉内压(total pressure=P)为静压(static pressure=P1)、动压(dynamic pressure:PU2/2)及静水压(hydro static pressure=Pgh)三者之和即：P=P1+PV2/2+Pgh1(p液体密度，V为血液流速，g为重力加速度，h为基点以上的高度)
这里的动压对于向着血流方向开口的血管来说可以忽略不计，但是，当所测动脉十分细且流速较快时则不可忽略。而静水压Pgh对测定值的影响较大，随Hcm(以右房为基点，h为高于右房的高度)增高而增大。Pgh=1.055×980×h(dyne/cm2)=0.775×h(mmHg)2………②
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最近市场上出售的用手腕和手指测定血压的机器，其测定部位比右心房的高度低，故而所测血压比值偏高，如果测量部位低10cm，则所测值要偏高0.775×10=7.8mmHg，这一点应该引起注意。
实际的血压(BP)是由于心脏的泵功能即搏动产生脉动血流(puslsatile flow)，在心室收缩期(Ps)时达最大，在心室的舒张期(Pd)最小。理想状态下心室内压在舒张期时接近0，但实际测出的Pd值却偏高，其理由为末梢血管抵抗(peripheral vascular resistance R)和主动脉容积弹性(elastic modulus E)，产生的Windkessel作用。
这个Windkessel理论忽略了动脉压反射(wavereflex)的影响，由主动脉瓣关闭后的舒张期血压递减曲线所得的理论值和实际值非常接近，设舒张期某血压值为Pt(t为此值距Pd的时间)，则下式成立：A=loge(Pt/Pd)/t.........④
, 百拇医药
A值相当于动脉弹性E和末梢血管抵抗R的比值E/R。
为了维持日常的头脑思维和体力活动所需的血流供给，血压的变化很大，根据Windkessdmodel可把其变动的基本要素整理的单纯的形式，这里不再介绍具体内容。设慢波睡眠时的最低稳定BP作为基础血压，心率为基础心率(Pso、Pdo、HRo，此时的RR间期设为RRo)，则1d中的各时刻的Pd、Ps可用下式表示：
Pd=Pdo×φ=Pdo×[FI+a1BI+b1]..........⑤
FI=e E/ R(RRo-RR)=心血管反应系数..........⑥
BI=Pd×RR/Pdo×RRo-1=压力感受器激动系数.........⑦
此式中a1约为1，b约为0。
, http://www.100md.com
因1d中Ps/Pd(=n)几乎为定值，故下式成立：Ps=n×φ×Pdo........⑧
基础平均血压和×有很大的关系，和基础血压上升或夜间降压的调节机制中动脉病变的发展有很密切的关系。
2 听诊法的血压评价
听诊法测BP装置价廉，方法简便，是较优的BP测量方法。在临床和流行病学中都起很大作用，其评价标准也已是确定的，但是听诊法有以下几种局限：
首先，听诊法是通过Korotokov音(测BP时听到的动脉扩张音，因放松袖带突然膨胀而产生)判定BP，而本质上讲BP和Korotokov音是不同的，使测得的Ps偏低，Pd偏高。对某些人群(肥胖者、高度动脉硬化症、儿童、妊娠、主动脉瓣关闭不全和血流亢进状态)用此法测得的BP则不十分准确。
在最近JNCIV次报告中又提出了高正常血压病以下几个成分(由式⑤、⑧)：小动脉病变(小动脉硬化引起的R的上升)和主动脉病变(动脉粥状硬化引的E的上升)等血管病变的发展造成的Pd0的上升的成分，外因刺激引起的功能性的心血管反应上升的成分(FI)，以及压力感受器调节机能低下伴随的成分(BI)。为此，评价随机BP的增高有必要考虑以下三点：第1，血压的升高是否为血管病变发展的结果，第2，BP升高是否是因为心血管系统反射亢进(FI的成分大)，第3，是否是由于血压调节机能低下(FI的成分大)造成的。即使是相同的随机BP值，年轻人的高血压中FI成分较大，而老年人高血压中E和BI成分较大，若是重度的高血压，则由于血管病变的发展基础BP(Pd0)也增高。
, 百拇医药
3 收缩压和舒张压的评价
以前的WHO分类中较重视Pd，JNCⅥ的血压分类中Ps也受重视(表1)，这种分类法有以下的优点：
表1 18岁以上的成人血压分类(JNC-VI) 分类
收缩压(mmHg)
舒张压(mmHg)
理想水平
<120
和
<80
正常血压
<130
, 百拇医药
和
<85
高正常血压
130~139
或
85-89
高血压
第1者
140~159
或
90-99
第2者
160~179
, 百拇医药
或
100-109
第3者
≥180
或
≤110
第1：听诊法中Pd的测定比Ps为准确，特别是年轻人的Pd用第五点判定时所测值往往偏低，第Ⅳ相的开始(Muffling点)较接近Pd，而Ps的测定则很少有产生这种误差的因素。第2，Ps的测定比Pd的测定变动幅度大，正常高BP和高BP的差别较大，在血压评价时可以比较清楚的判定。顺便提一下，JNC-Ⅵ的判定法中Pd的判定范围为85～110mmHg(波动的范围：25),Ps的判定范围为130～180mmHg(波动范围：50),从误差论的角度分析Ps的测定于Pd。(表1)。第3,最近，高龄高BP患者增加，高龄者的Ps较Pd与予后有更密切的关系,这一点用Windkessel理论解释大略可获得下式：Pd=Ps/eE/R.D(D为在舒张期的时间)...........⑨也就是说，当R为定值时，E越大，Pd越低，动脉粥状硬化程度不能简单地用Pd来评价，并且Ps与左室肥大的程度也有很密切的关系。另一方面Ps的上升使动脉分枝部和弯曲部易产生端流和反射波，从而易引起动脉壁病变。流行病学调查显示，Ps和Pd相比，前者与冠脉疾病的发病率和死亡率密切相关。
, 百拇医药
4 脉压的评价
脉压的评价和前项的论述有关，脉压在血压评价中并不太受重视，它和心率同时评价时可判断动脉弹性程度，由⑨式可行：(E/R).D=loge(Ps/Pd)，因为D为RR间期，R和Pd有一定的比例关系，故可推出如下关系式：E=Pd/RR.loge(Ps/Pd)=Pd×(HR/60)×loge(Ps/Pd).........⑩
各个人在1d中Ps/Pd为定值，即一定的PdF,Ps/Pd越大，E也越大(由⑩式推出)，把此值设为Ep，用得颈总动脉部位的动脉弹性指数[△P÷(△P×100)mmHg/%,]△P=脉压，D=颈总动脉内径，△P=脉压引起的管径变化，经统计分析，两者有着相关关系(r=0.73,P<0.001)。当然，用这样一个简单的式子求出动脉容积弹性率较为勉强，但是可是推论出，高龄者的Ps/Pd的上升和动脉硬化的病程发展是相关的。
5 家庭测血压和ABPM技术评价
, 百拇医药
JMCVI对于ABPM技术也进行了论述。尽管ABPM技术已经取得了很大进步[4]，但还存在不完善的地方，其精度不够高，并且所得的样本值也仅为1d内血压变动值的0.1%，故而此方法所测得的BP不宜于看作BP的日内变动测定值。但是听诊法所测的随机血压可能为1d中的高值，而ABPM法所测得的BP可能为1d内低值，但后者对于临床血压评价同样是很重要的信息。
由⑤式所得的随机血压的升高成分可包含以下三个：外部环境和机体内部调节影响心血管反射(FI)和压力感受器反射(BI)等所引起的功能性升高的成分；小动脉硬化(R的升高)和动脉粥样硬化(E的升高)等器质性病变引起的BP升高(反应基础BP的水平)；尽可能在没有或很少外因影响的条件下测得BP是很重要的。
此处要特别强调的是，对于高龄高血压患者1d内BP低值的处理也很重要。高龄高血压患者在诊所测量的BP往往含有应激性升高(BI成分的上升)，在日常生活中约有30%正常人(又称白大衣高血压)存在这种现象，对于这样的患者如果只依据就诊时所测得的BP而进行降压药治疗，有可能会引起过度降压。从这一点出发，可以看出家庭血压和ABPM测定对血压评价也很起作用。
, 百拇医药
参考文献
[1] Tochikubo O et al.Relationship between blood pressure and heart rat white asleep in patients with mild essential hyper- tension [J]. J Circ J,1993,57:1128
[2] Minamisaw k et al.Systemic hemodynamics during sleep in young or middle-age and eldeily patients with essential hy pertension [J].Hypertension,1994,23:167
[3] National heait、 lung and blood institute:The sixth report of the joint national committee on prevention,detection,evalua- tion and treament of hight blood pressure[M] .[JNC VI] 1997； 1
[4] 王宏，高双燕.动态血压监测对高血压病靶器官损害的评价[J].现代康复，1999，3：1096
[收稿日期]1999-07-01, http://www.100md.com